PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN 2015

199003272014031003

I. DATA UTAMA

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

AMK

RAHMAT HIDAYAT

TMT CPNS

TMT PNS

II/c / 01-03-2014

PENDIDIKAN TERAKHIR

NIP BARU

Aktif

GELAR DEPAN

NAMA

GELAR BELAKANG

AGAMA

JENIS KELAMIN

MAMUJU

27-03-1990

Islam

Pria

01-03-2014

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

Diploma III/Sarjana Muda

2012

KEDUDUKAN HUKUM

JENIS KEPEGAWAIAN

ALAMAT

NIK

NPWP

KARPEG

JL. PELITA NO. 147 KEL. KALUKKU KEC. KALUKKU KAB. MAMUJUSULAWESI BARAT

TAHUN LULUS

7602032703900001

Nomor Telepon/ HP 085342217909

1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

Keterangan:

10

KolomPerbaikan

II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan

JENIS JABATAN TERAKHIR

Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat

Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

FUNGSIONAL_UMUM

01-03-2014

PERAWAT

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

PNS NO. BPJS KESEHATANTANGGAL CERAITANGGAL MENINGGALTANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*

Istri ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

0 null

NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMA JENISKELAMIN

STATUSANAK

STATUSPENDIDIKAN ANAK

PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH

Anak dariIstri *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

- Anak Kandung = AK

- Anak Tiri = AT

- Anak Angkat = AA

STATUS ANAK :

NIP BARU*

KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 02. PAUD/ TK

- 03 . Masih Sekolah

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK

1

RIWAYAT SUAMI ISTRI

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO GELARDEPANNAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal

Pengangkatan CPNSGELAR

BELAKANGNOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH

1 X D-III KEPERAWATAN 13-08-2012 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAMUJU AMK0036/2012

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWALPENGANGKATAN CPNS

MASA KERJA

TAHUN BULAN

X 3 01-03-2014 AG-27600000062 Gol. dari Pengadaan CPNS/PNS1 0 11-03-2014II/c

NO NOMOR SKTANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA

= 1- STRUKTURAL

- FUNGSIONAL TERTENTU

JENIS JABATAN :

- FUNGSIONAL UMUM = 4

= 2VI. DATA RIWAYAT JABATAN

KETERANGAN

1 11-03-2014 11-03-2014 AG-276000000624 PERAWATPemerintah Provinsi Sulawesi Barat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO INSTITUSI PENYELENGGARAINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE

DIKLAT * TANGGAL DIKLAT

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1

KETERANGAN

- NON FORMAL

- FORMAL

TIPE DIKLAT :

= 2

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

*) Centang salah satu

*) Centang salah satu

VI. DATA RIWAYAT GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

YA

BELUM

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?

1.

APAKAH ANDA PERNAHMEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?

2.

BELUM

YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri(TBM)

3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?

BELUM

IDENTITAS

DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?

ABSENSI

ATM

3.

YA

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

RUSAK

BAIK

HILANG

BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?

3B.