Membuat Prioritas

dalam Pelayanan

Kesehatan

Yulita Hendrartini

Pendahuluan

Bab ini memuat isu yang luas tentang

bagaimana sumber daya digunakan

dalam sektor kesehatan dan

menfokuskan pada efisiensi alokasi

(menempatkan sumber daya untuk

digunakan dalam cara yang dapat

memaksimalkan tujuan kesehatan dan

sosial yang lain).

Ada berbagai pertanyaan

penting dalam menetapkan

prioritas: Siapa yang harus dikonsultasi untuk

prioritas pelayanan?

Bagaimana menggabungkan berbagai input yang berbeda untuk menghasilkan rencana pelayanan?

Bagaimana sumber daya dan program dialokasikan antar daerah?

Dan ketika sumberdaya tidak cukup untuk membiayai pelayanan yang cost-effective, bagaimana keputusan rasional yang harus diambil?

Priority setting: siapa yang

harus diprioritaskan?

Ada berbagai kelompok : Individual dan keluarga Organisasi masyarakat Staf kesehatan Administrator kesehatan regional dan

kabupaten Pembuat kebijakan di tingkat nasional,

pada Depkes atau departemen yang lain

Setiap kelompok mempengaruhi prioritas kesehatan di berbagai cara dan masing-masing mempunyai perspektif yang berbeda pada pelayanan kesehatan

Bagaimana cara melakukan

prioritas secara benar?

Penetapan prioritas terjadi di berbagai tingkat sistem dan di berbagai cara. Tidak ada cara yang paling benar untuk membuat prioritas, karena prioritas adalah subjektif dan relatif.

Penetapan prioritas melibatkankeseimbangan antara berbagai tujuan dan berbagai sudut pandang.

Perspektif Pengguna

Demand untuk pelayanan kesehatan oleh individual dan keluarga dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk:

Kebutuhan objektif mereka

Persepsi mereka akan sakit, apa penyebabnya, pengobatan apa yang sesuai

Akses terhadap pelayanan kesehatan, secara geografis

Daya jangkau pelayanan (kemampuan membayar pelayanan kesehatan)

Penerimaan terhadap pelayanan

Bagaimana para perencana

mengetahui prioritas?

Data epidemiologis tentang mortalitas dan morbiditas

Metode survei kualitatif

Akses (dalam hal fisik)

Daya Jangkau (Affordability)

Isu tentang equity yang umum juga terkait

Perspektif masyarakat

Meminta kelompok perwakilan masyarakat untuk membuat prioritas antara berbagai pelayanan. Ini dapat dikombinasi dengan informasi epidemiologi dan data cost-effectiveness untuk menghasilkan semacam rangking lokal.

Berikan kelompok tersebut pilihan tentang pelayanan mana yang harus dihentikan atau dilanjutkan dalam hambatan situasi anggaran.

Konsultasi pada kelompok user tentang pelayanan tertentu.

Perspektif staf medis

Kelompok ini meliputi dokter, perawat, bidan, dokter gigi: semua orang yang memberikan pelayanan langsung kepasien.

Mereka memainkan peran dalam penentuan prioritas karena mereka mendistribusikan pelayanan kesehatan misalnya memutuskan jenis tindakan

atau obat ; memutuskan siapa pasien yang akan dilayani dalam suatu situasi dimana demand melebihi suplai

Catatan tentang staf medik

Mereka adalah agen yang tidak sempurna

Sebagai agen pasien, mereka juga agen bagi mereka sendiri dan faktor seperti kenyamanan dan keuntungan memainkan peran. conflict of interest ; supplyinduced demand

Dapat mengabaikan tugas publiknya untuk mempengaruhi utilisasi pada klinik praktek sore adalah contoh lain dari dokter sebagai profit-maximiser.

Secara umum , dokter mempunyai sedikit kesadaran tentang biaya (daripada kesadaran tentang mereka sendiri). kurang peduli terhadap cost containment

Model Quasi Market

provider (self governing organisationsyang menyediakan pelayanan seperti rumah sakit dan dokter umum) dan

purchaser (health authorities dan dokter umum pemegang dana (dokter puskesmas) yang bertanggung jawab untuk menentukan pelayanan apa yang dibeli dari provider).

Selain terintegrasi secara vertikal dalam birokrasi organisasi dengan historicbudget, provider diharapkan untuk berkompetisi mendapat kontrak dari purchaser.

Pengaturan “gate keeper”

Dan rujukan berjenjang

Alokasi sumber daya secara

geografis

Teori tentang alokasi sumber daya ( atau reccurent funds) untuk provinsi dan kabupaten mengikuti hal berikut:

Uang dan sumber daya lain seperti staf, harus dialokasikan menurut kebutuhan

Proses harus sederhana, menggunakan data yang tersedia, yang di up datesecara reguler dan terpercaya (reliabel)

Perhitungan harus objektif dan transparan sehingga tidak ada yang merasa telah diperlakukan tidak adil

Harus dihindari untuk membuat ‘insentif yang tidak baik’ penetapan indikator berbasis “keadilan”

Pada prakteknya, bagaimana

menghitung kebutuhan?

pengukuran pertama yang umumnya dipakai adalah ukuran populasi dan kemampuan daerah yang memberi indikasi tentang kebutuhan pelayanan.

Rumus-rumus yang menggunakan data populasi harus mengantisipasi perubahan dalam ukuran populasi selama periode tertentu, yaitu kelahiran, kematian dan migrasi.

Jika data tersedia, ini dapat

disesuaikan untuk sejumlah

faktor lain, seperti:

Profil umur dan jenis kelamin pada populasi.

morbidity

Indikator social deprivation.

Biaya untuk penyediaan pelayanan.

Infra struktur

Ada sejumlah isu lain yang dipertimbangkan

dalam menetapkan rumus alokasi sumber daya.

Bagaimana menggunakannya. Jika penggunaan sistem pengalokasian sumberdaya yang baru akan merubah pembayaran ke tiap wilayah saat ini, perlu waktu untuk menyesuaikan dengan memberi peringatan dan adaptasi dalam sistem yang baru pada tahun-tahun ke depan.

cross boundary flows. Umumnya penduduk pada satu wilayah menggunakan pelayanan di daerah lain

Memperhitungkan sumber dana yang lain. Salah satu masalah utama untuk negara berkembang dalam usaha mencapai alokasi sumber daya yang adil dan rasional adalah bahwa banyak saluran dana yang sulit dikontrol. Satu-satunya pilihan mungkin adalah dengan menaikkan pembobotan deprivasi dalam rumus dasar untuk menghitung besarnya perbedaan status ekonomi di berbagai wilayah di suatu negara.

Perbedaan kapasitas antar

daerah.

Alokasi sumber daya merupakan salah satu alat utama dalam mencapai equity dalam penyelenggaraaan pelayanan kesehatan di berbagai daerah.

Bobot daerah DPTPK

Ketersediaan infrastruktur

Rasio pembiayaan dll

Syarat utama adalah bahwa data tersedia dan dapat dipercaya (misalnya, tidak mudah dirubah atau dipalsukan).

Rationing dan Paket esensial

Kriteria yang tidak diberi subsidi

Kriteria yang diberi subsidi.

Menggunakan konsep paket

esensial.

Kriteria yang tidak diberi

subsidi:

Program yang tidak efektif

Pelayanan bersifat private goods

Supply berlebih

Terkadang ada kondisi ekstrim dimana

para perokok tidak boleh disubsidi.

Yang diberi subsidi :

Immunisasi (UKM)

Pelayanan kesehatan sekolah

Promosi kesehatan (gizi dan KB)

Pengurangan alkohol dan merokok

Regulasi, informasi dan investasi terbatas di rumahtangga

Pencegahan AIDS.

KIA

KB

dll

Yang diberi subsidi (klinik)

Perawatan terkait dengan kehamilan

Pelayanan Keluarga Berencana

Pengendalian TB

Pengendalian penyakit menular

Penanganan penyakit anak serious seperti diare, Infeksi Saluran Pernapasan, campak, malaria dan malnutrisi.

Untuk ahli ekonomi kesehatan, ide menggeser sumber

daya dari aktivitas yang relatif rendah manfaatnya ke

suatu investasi ke aktivitas yang lebih cost effective

betul betul menarik. Namun demikian, ada berbagai

poin penting yang perlu diperhatikan:

1.Prioritas dan informasi lokal

2. Keterbatasan sumberdaya

3.Perspektif sistem kesehatan

4.Menjaga keuntungan yang ada sekarang

5.Tren penyakit ke depan

6. Kolaborasi intersektoral7. Penerimaan publik/politis

Apa yang diperlukan untuk

negara sedang berkembang?

Dengan keterbatasan sumber daya, jumlah strategi yang sesuai:

meningkatkan sumber daya, menggunakan kriteria seperti equity

meningkatkan efisiensi teknis dengan memperbaiki manajemen

melakukan alokasi

The « Five Steps » in Priority Setting

What is the burden

of disease?

Why does the

burden persist?

How cost-effective

are present

interventions?

How cost-effective

could future

interventions be?

What is the present

resource flow for that

disease/risk?

Stages in a PBMA (program budgeting marginal

analysis ) priority setting processPBMA Stages

1) Determine the aim and scope of the priority setting exercise

2) Compile a program budget (i.e. map of current activity and expenditure)

3) Form marginal analysis advisory panel

4) Determinie locally relevant decision making criteria

a. Decision maker input

b. Board of Director input

c. Public input

5) Advisory panel to identify options in terms of:

a. areas for service growth

b. areas for resource release through producing same level of output (or

outcomes) but with less resources

c. areas for resource release through scaling back or stopping some services

6) Advisory panel to make recommendations in terms of:

a. funding growth areas with new resources

b. decisions to move resources from (5b) into (5a)

c. trade-off decisions to move resources from (5c) to (5a) if relative value in (5c)

is deemed greater than that in (5a)

7) Validity checks with additional stakeholders and final decisions to inform budget

planning process

Specific points to consider when applying PBMA

Point to consider Ideal time to address

Rationale

Strategically select the first PBMA exercise in a health organization in an area where there is a confirmed champion and an 'easy-win'

Prior to specific applications being selected

Need champion for group buy-in and follow-through of recommendations; early success will aid in the organizational uptake of the approach

Use an introductory session to communicate underlying economic concepts and specifically what the application plan is

At the outset of the process

Panel members have to understand opportunity cost for buy-in; provides opportunity to adjust the plan early on

Advisory panel meetings held at 2–4 week intervals

Throughout the PBMA process

Need adequate time to review literature and do background work but do not want a drawn out process; complete in < 6 months

Consider using one-on-one meetings with advisory panel members to identify options for resource release

When discussing options for resource release

Not all members will feel comfortable presenting a view in the larger group

Put less emphasis on having all the 'data' to support a decision and more on drawing out opinions from the expert group

Particularly in the later sessions of the process

Data can only take the group so far and can be used as a crutch not to make a decision; ultimately group need to have confidence in making their own recommendations

Earmark resources (i.e. staff time) to enact the panel recommendations

Stated at the outset, carried out following the exercise

Recommendations by themselves will not see action without dedicated resources to move them forward

Reliance on 'softer' forms of evidence to support process such as expert opinions and qualitative research, particularly when 'hard' evidence is not available

Throughout PBMA process

This is the type of information decision makers are familiar with and which is often available in practice

Tap into public for development of criteria on which decisions are to be based

At the outset of the process

Public may not have technical knowledge to make specific trade-offs but certainly can offer valuable insight on values and specific criteria

Conditions of Accountability for

Reasonableness framework

Condition Description

Publicity Limit-setting decisions and their rationales must be publicly accessible.

Relevance

These rationales must rest on evidence, reasons, and principles that fair-

minded parties (managers, clinicians, patients, and consumers in general)

can agree are relevant to deciding how to meet the diverse needs of a

covered population under necessary resource constraints.

Appeals

There is a mechanism for challenge and dispute resolution regarding limit-

setting decisions, including the opportunity for revising decisions in light of

further evidence or arguments.

Enforcement There is either voluntary or public regulation of the process to ensure that

the first three conditions are met.

Barriers and facilitators for explicit

priority setting

Barriers Facilitators

- lack of trust between stakeholders - senior level managerial and clinical

champions

- physicians not on board - strong leadership

- advisory panel lacking health economic

knowledge and/ or allocation experience - culture to learn and change

- politics preventing program evaluation - integrated budgets

- discontinuity of personnel - resources earmarked for process itself and

follow-up on recommendations

- too many administrative demands leaving

priority setting as a low priority activity

- built in incentives for appropriate and

efficient spending

KESIMPULAN

Penetapan Prioritas harus dilakukan dalam

setiap implementasi program karena

“KETERBATASAN SUMBER DAYA”

Perlu komunikasi dan advocacy antar

stakeholder untuk menetapkan program

prioritas

Prioritas Program ditetapkan secara nasional,

namun harus mempertimbangkan faktor lokal

dalam implementasinya