Mekanisme Prosedur Cashless

7/18/2019 Mekanisme Prosedur Cashless

http://slidepdf.com/reader/full/mekanisme-prosedur-cashless 1/27

03Mekanisme Prosedur

Cashless



• RI : Rawat Inap & Bedah

• RB : Rawat Bersalin /Persalinan• RJ : Rawat Jalan

• RG : Rawat Gigi

• KM : Kacamata

Keterangan manfaat asuransi pada Kartu Peserta:



Tampak DEPAN

Tampak BELAKANG

Contoh KARTU PESERTA ASURANSI



Fasilitas Cashless

• Benefit yang MENDAPATKAN fasilitas ”CASHLESS”

Swipe and Show Card

• Rawat Jalan (Cashless):

• Peserta Asuransi AIA -ADMEDIKA Prosedur AdMedika

(Swipe card)

• Peserta Asuransi Direct AIA Prosedur AIA

(Show Card)

•

Rawat Inap (Cashless):• Peserta Asuransi AIA - ADMEDIKA Prosedur AdMedika

• Peserta Asuransi AIA (direct) Prosedur AIA



Kartu AIA – Admedika

(Swipe Card)

Peserta yang membawa kartu AIA - AdMedika akan mengikuti standar prosedur sesuai dengan prosedur AdMedika.

Benefit : (sesuai benefit yang tertera di kartu)

• Rawat Jalan / Gigi, Kacamata

• Rawat Inap / Melahirkan

Surat Jaminan: untuk Rawat Inap akan dikeluarkan oleh AdMedika

Tagihan beserta dokumen lengkap di kirim ke ADMEDIKA dan AIA yang akanmelakukan pembayaran ke Rumah Sakit



Present membershipcard and ID card

Receipt ofRegistration printed

out

Undergo medical

treatment

Card swiped on EDCTerminal machine

Call Center staffsassist of any

problem in

admission

On-line and real

time system

Go to provider

hospital -

admission

1

2 3

4 5

Prosedur

Mendapatkan

Pelayanan

di

Fasilitas

Provider



Penting untuk di Ingat!•

Bila kartu peserta masih Valid dan benefit masih tersedia maka dapat diberikancashless untuk rawat jalan

• Bila kartu peserta sudah tidak memiliki benefit atau sudah tidak menjadi peserta AIA

maka fasilitas cashless tidak bisa diberikan

• Sementara Peserta melakukan perawatan, Petugas Rumah Sakit melakukan

penggesakan kartu peserta sekali lagi untuk memvalidasi transaksi dan memasukan

kode diagnosa• Jika diagnosa termasuk dalam benefit dan tidak terjadi kelebihan biaya, maka

petugas RS akan memproses fasilitas cashless (peserta tidak perlu mengeluarkan

biaya)

• Jika terjadi kelebihan biaya klaim, petugas RS akan menagihkan ekses tersebut di

tempat, kecuali terdapat petunjuk lainnya di kertas/struk Admedika.

•Jika diagnosa termasuk dalam pengecualian (tidak ditanggung oleh Asuransi), makapetugas RS akan meminta langsung ekses tersebut ditempat kecuali terdapat

petunjuk lainnya di kertas / struk Admedika.



Pelayanan Rawat Inap bagi Peserta harus sesuai dengan plan /

kelas kamar yang tercantum pada kartu peserta asuransi dan /atau Surat Jaminan

Jika kelas Kamar yang sesuai plan / hak Peserta PENUH atauTIDAK TERSEDIA, maka Peserta akan ditempatkan di kelas yanglebih rendah daripada haknya

Jika Peserta dirawat di kelas kamar yang lebih tinggi (Naik Kelas),karena alasan:

1. Kamar yang menjadi haknya TIDAK TERSEDIA

2. Kamar yang menjadi haknya PENUH

maka selisih biaya yang timbul harus ditagihkan di Provider sebelumpeserta pulang (kecuali Surat Jaminan menyatakan lain)

3. Atas Permintaan Sendiri

maka peserta akan diperlakukan sebagai pasien umum

Penting untuk di Ingat!



On-line and real

time system

details cost sent toCall Center by fax

Card swiped again

Call Center staffs

verify the claim and

benefits

OUTPATIENT INPATIENT

OUTPATIENT INPATIENT

Pay excess ofbenefit before

leave the

hospital

Letter of Approval

Prosedur saat akan keluar dari Fasi l i tas Provider

dengan sisi tem Admedika

1 2

3

4 Hospital cashierprepare detail

cost



Kartu peserta AIA (Show Card)

Peserta yang membawa kartu Direct AIA (tanpa logo Admedika) akanmengikuti standar prosedur sesuai dengan prosedur AIA.

Benefit : (sesuai benefit yang tertera di kartu)

• Rawat Jalan / Gigi, Kacamata

• Rawat Inap / Melahirkan

Surat Jaminan: untuk Rawat Inap akan dikeluarkan oleh AIA

Tagihan dan dokumen lengkap dikirim ke AIA dan AIA yang akan memprosespembayaran tersebut.



Ketentuan penerimaan dan penjaminan Peserta Direct AIAKadaluarsa klaim adalah 30 hari sejak lepas berobat / rawat

Provider harus melakukan konfirmasi atas biaya rawat:

1. Jika Rawat Inap telah mencapai Rp. 50.000.000 dan selanjutnyakelipatannya

2. Jika pada saat Rawat Jalan terdapat:

* pemeriksaan dengan biaya melebihi Rp. 1.000.000

* obat dengan harga satuan melebihi Rp. 500.000

Ketentuan pemberian obat – obatan untuk Peserta DirectAIA dan AIA - Admedika

1. Pembelian obat harus ditempat berobat, bila obat diresepkan dari luar, pasien

diharuskan reimbursemen

2. Vitamin diberikan selama ada obat utamanya dan jumlah hari pemberiannya

sama dengan obat utama “harus atas rekomendasi dan diresepkan oleh

dokter”

3. Food supplemen, obat herbal, dan Fitofarmaka tidak dijamin.



Defenisi Rawat Inap: Adalah suatu program asuransi yang memberikan

jaminan perlindungan keuangan untuk mengganti

biaya-biaya Rawat inap di RS baik untuk suatu

penyakit, pembedahan atau kecelakaan.”

“Benefit RAWAT INAP adalahHANYA UNTUK INDIKASI RAWAT

INAP!”



Case Monitoring: AIA Financial akan melakukan

monitoring terhadap perawatan inap yang sedang

dilakukan oleh Peserta setiap 2-3 hari sekali

tergantung kondisi penyakit / perkembangan

pemulihan Peserta



Formulir Klaim diisi

lengkap beserta

DIAGNOSA olehdokter yang merawat.

Selama hari perawatan, apabila

biaya perawatan hampir

mendekati dengan limit yangtercantum dalam Surat Jaminan,

dimohon agar Pihak RS.

Mengkonfirmasi kembali untuk

mendapatkan surat jaminan

tambahan bila di butuhkan.

Pihak RS akan mengirimkan tagihan

klaim paling lambat

dalam 3 (tiga) hari kerja setelah

Peserta Asuransi selesai masa

perawatannya dan meninggalkan

RUMAH SAKIT (kadarluasa klaim

adalah 30 hari )

Setelah selesai (atau sebelum) perawatan,

Pihak RS. Rekanan menyediakan Formulir

Klaim AIA dan Surat Pernyataan untuk

dilengkapi oleh Peserta Asuransi dan di

tandatangani oleh Peserta Asuransi. PihakRS. Menghubungi AIA kembali untuk konfirmasi

akhir selisih biaya

RS menghubungi AIA untuk laporan Medis Awal

dan AIA akan menerbitkan Surat Jaminan.

Setelah RS mendapatkan Surat Jaminan,maka peserta dapat dirawat secara “Cashless”

Prosedur Penerimaan Pasien untuk Rawat Inap

(PROVIDER)

Klaim yang terbayar akan

di transfer ke rekening

RS dalam waktu 30 harikerja



ADMISSION

Hospital Provider

In Patient (IP)

Preauthorization Form Submission

Preliminary Check & call AIA for authorization

Cashless Authorized Cashless not authorized

Member sign documents on discharge

AIA Issued LOG

Total claim amount send to AIA (as per claim procedure)

Confirmation from AIA

Network Hospital Flow Chart(Inpatient)

DISCHARGE

SETTLEMENT

ON EXPENSES COVERED

AIA pay Hospital for the benefit policy amount as per authorized total amount. All excess from the limit amount will be paid by AIA first except the Non Medical relatedor part of the exclusion policy

- Cashless servicewill only be validby showing:

- AIA membershipCard- passport/Id card

exclusion/

nonMedical

-Excess Form-Hospital Form- OP Form

YES NO



04Dokumen Klaim



Dokumen Klaim Program Rawat Inap :AIA (Non ADMEDIKA)

1. Surat Jaminan Rawat Inap

2. Surat Pernyataan bila Peserta dikelas kamar lebih tinggi

3. Form klaim AIA dilengkapi dgn DIAGNOSA lengkap dan jelas (RESUME MEDIS)

ditandatangani Peserta dan Dokter yang merawat (Stempel Rumah Sakit )

4. Kwitansi asli

5. Perincian biaya perawatan

6. Salinan hasil pemeriksaan penunjang

» Formulir klaim Pihak Pertama atau resume medis yang harus diisi oleh dokter yang merawat Peserta

Asuransi.

» Tagihan atau kuitansi asli sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berisi tentang biaya pelayanan

Rawat Inap dan/atau Persalinan yang diberikan Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi.

» Salinan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, jika ada.

» Perincian keseluruhan biaya pelayanan Rawat Inap dan/atau Persalinan yang digunakan oleh Peserta

Asuransi di Tempat Layanan Kesehatan.

» Formulir surat pernyataan yang disediakan oleh Pihak Kedua yang harus diisi dan ditandatangani oleh

Peserta Asuransi apabila Peserta Asuransi menggunakan kelas perawatan setingkat lebih tinggi dari

kelas perawatan yang menjadi hak Peserta Asuransi sebagaimana yang tertera pada Surat Jaminan

atau Kartu Peserta Asuransi.



ADMEDIKA

1. Surat Jaminan Rawat Inap

2. Surat Pernyataan

3. Form klaim AIA dilengkapi dgn DIAGNOSA lengkap dan jelas (formMedis yang ditandatangani Peserta dan Dokter yang merawat denganStempel Rumah Sakit )

4. Kwitansi asli

5. Perincian biaya perawatan

6. Salinan hasil pemeriksaan penunjang

7. Struk verifikasi AdMedika

Dokumen Klaim Program Rawat Inap :

https://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fpanfic.com%2Finc%2Fupload%2Fimages%2Fclaim%2520ind.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fpanfic.com%2Fid%2Fservices%2Fservice-process%2Fprosedur-klaim%2F&docid=naQUhh-Wrn45yM&tbnid=MxiESqeJkEOBmM%3A&w=715&h=300&ei=F-gvU_XWFI6Y1AX054GQBw&ved=0CAIQxiAwAA&iact=c

https://www.google.com/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fpanfic.com%2Finc%2Fupload%2Fimages%2Fclaim%2520ind.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fpanfic.com%2Fid%2Fservices%2Fservice-process%2Fprosedur-klaim%2F&docid=naQUhh-Wrn45yM&tbnid=MxiESqeJkEOBmM%3A&w=715&h=300&ei=F-gvU_XWFI6Y1AX054GQBw&ved=0CAIQxiAwAA&iact=c



05

Pengecualian Umum

Rawat Inap dan Rawat

Jalan



• Perawatan tanpa Indikasi Medis.

• Layanan medis yang bersifat eksperimental dan yang tidak diakui secara meluas

dalam bidang kedokteran sebagai metode yang tepat untuk pengobatan suatupenyakit.

• Pengobatan alternatif yang tidak termasuk dalam standarisasi pengobatankedokteran barat.

• Operasi dan perawatan yang berhubungan dengan kecantikan.

• Pembelian protesa alat penunjang atau alat bantu seperti tongkat, kursi roda,

stagen, alat bantu dengar, lensa mata, dan alat fisioterapi.• Pengobatan terhadap penyakit bawaan (congenital).

• Pengobatan psikosis, neurosis, penyakit jiwa, dan penyakit mental lainnya(termasuk setiap manifestasi dari gangguan kejiwaan atau psikosomatik).

• Perawatan penyakit atau cedera yang timbul dari atau berhubungan denganpenyalahgunaan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)

termasuk segala komplikasinya.• Tindakan-tindakan yang berhubungan dengan kesuburan dan ketidaksuburan.

• Perawatan penyakit atau cedera akibat bunuh diri, percobaan bunuh diri, ataucedera yang disengaja.

Note: Setiap peserta perusahaan kemungkinan

Memiliki pengecualian yang berbeda beda.

PENGECUALIAN UMUM RAWAT INAP



Perawatan dari non Medis (Akupuntur, Dukun, Sinshe)

Obat-obatan yang dibeli diluar apotik dan tidak ada hubungan dgn penyakit yang diderita /diagnosa dokter.

Pemeriksaaan Lab & X-Ray tanpa rujukan Dokter

Refraksi mata / optikal (kacamata, lensa kontak) atau alat bantu pendengaran

Perawatan yang berhubungan dengan sterilisasi , Kontrol kehamilan & KB

Penyakit bawaan yang sudah diderita dari lahir (Jantung bocor, hernia bayi)

Imunisasi dan vaksinasi (Tertentu)

General Check up

Penyakit menular yang secara hukum yang harus diisolasikan (Kecuali SARS)

Perawatan kecantikan & kosmetik

Perawatan atau pembedahan gigi untuk tujuan mempercantik/memperindah termasuk

orthodontic/meluruskan gigi (kawat gigi) tidak dijamin dalam Kontrak Tambahan ini.

Konsultasi dokter spesialis tanpa rujukan dari dokter umum, kecuali: Spesialis Mata, Anak,

THT, Kulit & Kelamin, dan Kandungan.(Peserta AIA dari Ctibank boleh langsung ke Spesialis)

PENGECUALIAN UMUM RAWAT JALAN



Hubungi kamiDirect AIA

Telepon :62-21 5421 8710

Khusus Citibank :62-21 5421 8711Fax : 62-21 5795 7434 (berubah)Email (24 jam) : [email protected];

Email untuk rincian tagihan : [email protected];

[email protected]

Email untuk penjaminan rawat inap : [email protected]

Email untuk provider relation : [email protected]

Customer Service AIA - Admedika (24 Hour):

021- 1500433

081586331945 (AIA Direct)

mailto:[email protected]










New Address • PT. AIA FINANCIAL

• AIA Central - Jl.

Jend. Sudirman Kav.48A Lt.15, Jakarta

Selatan 12930,

Indonesia

• Telp. 62-21 54218888

• Fax. 62-21 5421

8645

• AIA Central Mailingroom - LG Floor



Q & A



Q: Berapa lama waktu yang diperlukan untuk prosedur keluar RS setelah

pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat?

A: Waktu yang diperlukan paling lama 1 Jam, setelah RS mengirimkan

semua informasi ke asuransi dan asuransi mengkonfirmasi penjaminan

tersebut.

Q: Apakah AIA sama dengan AVRIST?

A: Tidak Sama karena berbeda perusahaan

Q: Apakah Congenital di tanggung oleh asuransi AIA?

A: Standar pengecualian tidak di tanggung, tetapi beberapa polis

perusahaan membeli benefit tersebut.

Q: Berapa lama Expired dokumen klaim? A: Klaim yang lewat 30 hari tidak akan di bayar, kecuali ada penjelasan

dari Rumah Sakit



• Apakah RS menunjuk PIC untuk proses penjaminan dan apakah kita bisa

menghubungi selama 24 jam?

• Jika tidak, jam berapa saja kita dapat menghubungi?

• Apakah monitoring dapat kita lakukan setiap saat atau hanya pada jam jam

tertentu saja?

• Siapakah PIC yang ditunjuk untuk membantu AIA dalam melakukanmonitoring?

• Hal yang menyangkut kelengkapan dokumen dan kadaluarsa tagihan

adalah concern dari bagian klaim

• Selain itu jika ada hal lain yang masih perlu kita mintakan informasi lebih

lanjut, sehubungan dengan info medis dan kelengkapan dokumen,bagaimanakah cara kita menghubungi pihak RS sehingga kita bisa

memperoleh informasi dengan baik?



27|

AIA fid ti l d i t i f ti N t f di t ib ti 2727

Terima kasih

Mekanisme Prosedur Cashless

Documents

Transcript of Mekanisme Prosedur Cashless