Slide 1

MEDICATION ERRORYuliana SetyariniMEDICATION ERRORKejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaianobat selama dalam penanganan tenaga kesehatan,yang sebetulnya dapat dicegah.Dapat terjadi dimana saja.Studi terjadi pd 97% pasien ICU (dosisberlebih/kurang, frekuensi pemberian keliru dancara pemberian yang tidak tepat).ErrorsKategoriHasilNoerrorAKejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahanError,no harmBTerjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasienCTerjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasientetapi tidak membahayakan pasienDTerjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukantetapi tidak membahayakan pasienError,harmETerjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukandan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnyasementaraFTerjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebihlama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang sifatnyasementaraGTerjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifatpermanenHTerjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien, contohsyok anafilaktikError,deathITerjadi kesalahan dan pasien meninggal duniaIndeks medication errors untuk kategorisasi errors(berdasarkan dampak)Tipe Medication ErrorsKeteranganUnauthorized drugObat yang terlanjur diserahkankepada pasien padahal diresepkan olehbukan dokter yang berwenangImproper dose/quantityDosis, kekuatan atau jumlah obat yangtidak sesuai dengan yang dimaksuddalam resepWrong dose preparationmethodPenyiapan/formulasi ataupencampuran obat yang tidak sesuaiJenis-jenis medication errors (berdasarkanalur proses pengobatan)Tipe MedicationKeteranganErrors

Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara

pemberian yang tidak sesuai dengan yang

diperintahkan di dalam resepWrong patient

Omission errorObat diserahkan atau diberikan pada pasien

yang keliru yang tidak sesuai dengan yang

tertera di resep

Gagal dalam memberikan dosis sesuai

permintaan, mengabaikan penolakan pasien

atau keputusan klinik yang mengisyaratkan

untuk tidak diberikan obat yang

bersangkutanTipe Medication Errors

Extra dose

Prescribing error

Wrong administration

techniqueKeterangan

Memberikan duplikasi obat pada

waktu yang berbeda

Obat diresepkan secara keliru atau

perintah diberikan secara lisan atau

diresepkan oleh dokter yang tidak

berkompeten

Menggunakan cara pemberian yang

keliru termasuk misalnya menyiapkan

obat dengan teknik yang tidak

dibenarkan (misalkan obat intra

muscular diberikan intra vena)Tipe Medication ErrorsKeteranganWrong timeObat diberikan tidak sesuai dengan

jadwal pemberian atau diluar jadwal

yang ditetapkanMedication error dapat terjadi dimana sajadalam rantai pelayanan obat kepada pasien mulaidari pemilihan, pengadaan, penyimpanan,peresepan, dispensing, penggunaan obat, dll.Faktor-faktor lain yang berkonstribusi padamedication error antara lain :1.Komunikasi2.Kondisi lingkungan3.Gangguan/interupsi pada saat bekerja4.Beban kerja5.Edukasi stafMetode pendekatan organisasi menurut urutandampak efektifitasa.

b.

c.Mendorong fungsi dan pembatasan (forcing function &constraints) upaya mendesain sistem yang mendorongseseorang melakukan hal yang baik, contoh : sediaan KCl siappakai.Otomasi dan komputer (Computerized Prescribing Order Entry) membuat statis /robotisasi pekerjaan berulang yang sudahpasti dengan dukungan teknologi, contoh : komputerisasi prosespenulisan resep oleh dokter diikuti dengan tanda peringatanjika di luar standar (ada penanda otomatis ketika digoxin ditulis0.5g).Standard dan protokol, standarisasi prosedur menetapkanstandar berdasarkan bukti ilmiah dan standarisasi prosedur(menetapkan standar pelaporan insiden dengan prosedur baku).Kontribusi apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi sertapemenuhan sertifikasi/akreditasi pelayanan memegang perana npenting.d.

e.

f.

g.Sistem daftar tilik dan cek ulang alat kontrol berupadaftar tilik dan penetapan cek ulang setiap langkah kritisdalam pelayanan. Untuk mendukung efektifitas sistem inidiperlukan pemetaan analisis titik kritis dalam sistem.Peraturan dan Kebijakan untuk mendukung keamananproses manajemen obat pasien. contoh : semua resep rawatinap harus melalui supervisi apotekerPendidikan dan Informasi penyediaan informasi setiapsaat tentang obat, pengobatan dan pelatihan bagi tenagakesehatan tentang prosedur untuk meningkatkankompetensi dan mendukung kesulitan pengambilankeputusan saat memerlukan informasiLebih hati-hati dan waspada membangun lingkungankondusif untuk mencegah kesalahan, contoh : baca sekalilagi nama pasien sebelum menyerahkan.REFERENSI1.

2.

3.

4.Anonim, 2008, Tanggung Jawab Apoteker Terhadap KeselamatanPasien (Patient Safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia,Jakarta.Anonim, 2012, Pedoman Keselamatan Pasien RSUP dr. Kariadi Semarang.Bates, D.W., Cullen, D.J, Laird, N., Petersen, L.A., Small, S.D., Servi, D.,Laffel, G., Sweizer, B.J., Shea,B.F., Hallisey, R., Vliet, M.V., Nemeskal,R., Leape, L.L., 1995 Incidence of adverse drug events and potentialadverse drug events: Implications for prevention. Journal of AmericanMedical Association 274:29-34.NCC MERP, 2015, http://www.nccmerp.org/about-medication-errorsTERIMA KASIH