Medical Record

download Medical Record

of 20

  • date post

    07-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    214
  • download

    0

Embed Size (px)

description

martha dewi cp

Transcript of Medical Record

  • OLEH ;Dr. dr. KOERNIA SWA OETOMO, SpB.FINACS(K)TRAUMA. FICS

  • Saat berinteraksi dengan Pasien1. Kontak pertama2. Kondisikan Pasien senyaman mungkin3. Dengarkan Pasienmu4. Jamin kerahasiaan pasien.

  • B. Riwayat Penyakit1. Keluhan Utama bahasa pasien2. Riwayat Penyakit Sekarang.Gejala Utama O: Onset P: Posisi Q: Quality R: Related Symptoms S: Severity(Prognosa) T: Timing

  • Gejala Lain yang sering mengikuti dalam bedah umum :PanasSerangan panas dan siklus MuntahKapan?,Berapa sering?,berapa banyak? Proyektil?Warna?hubungan dengan makan?dengan nyeri?Kebiasaan BABapakah ada perubahan?BAB terakhir?Flatus?WarnaPerdarahanMelena atau hematochesia? TraumaEvaluasi daerah sekitar. PengobatanRiwayat pengobatan

  • 3. Riwayat Penyakit Dahulu (PMH) Mengandung Catatan Lama atau laporan lama. Hal ini menjadi bagian penting dalam riwayat untuk potensial anestesi dan komplikasi ops.a.Penyakit Kronis: DM,HT,PPOKb.Penyakit akut :Pneumonia,Asthma attackc. Kecelakaan:Fractur,trauma

  • 4. Riwayat Pembedahan TerdahuluJenis,tanggal dan tempat opsAlasan operasi terdahuluKesulitan anesthesia5. Alergi6. Riwayat SosialMerokok,alkohol7. Riwayat KeluargaCa Mammae

  • C. Mengulang Sistem (ROS) - Malnutrisi - Kehilangan Cairan dan elektrolit - Kehilangan BB dan anorexia Catat semua yang + and -

  • Kondisikan pasien senyaman mungkinKembangkan sistemMenilai PasienGunakan Inspeksi,Palpasi,perkusi,auskultasi. (Look,Listen,Feel)a. Bandingkan kedua sisi tubuh b. AuscultasiAbdomen,Pembuluh darah c. Palpasis dan perkusiGentle,Pelan dan tepat.

  • 5. Periksa Seluruh Bagian- Vital Sign - General- Head,eyes,ears,nose,throat(HEENT)- Chest- Heart- Abdomen- Genitourinary- Extremitas- Muskuloskeletal- Pulses- Neurologic- Mental status- Skin

  • 6. Periksa seluruh Lubang tubuhTelinga,mulut, mata,hidung, rectum,Urinary.

  • E. Menyimpulkan Setelah kita melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, kita menyimpulkan kepada pasien tentang masalah yang ditemukan.F. Keterangan Tambahan1. Melakukan pemeriksaan secara obyektif.a. Konfirmasi terhadap kemungkinan diagnosa

  • 2. Pemeriksaan Lab Rutin- CBC- Electrolit Profile- BUN- Creatinin- PT , PTT- Urinalisis- ECG (>40 th)- Hepatic profile 3. Pemeriksan Radiologikmisal Foto Thorax merupakan indikasi pada pasien yang akan menjalani operasi.

  • Problem ListMenyusun semua permasalahan penting pada anamnesa dan pemeriksaan fisik.AssesmentSuatu ringkasan yang singkat dan tepat dari data pasienPlanMenyusun rencana yang spesifik untuk mengevaluasi diagnosis yang lebih lanjut

  • Jika pada keadaan emergency, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan dikurangi dengan berusaha mengarahkan pada masalah kesadaran atau untuk menyelamatkan pasien.

  • HistoryAMPLEAllergies Medications Past medical history Last meal Events proceding injury

  • 2. Physical Examination ABCDEAirway Breathing Circulation Disability Exposure

  • AdmissionADCA-VAN-DIMLSAdmit to ward Masuk RS,Perawatan intensif atau perawatan postansthesiDiagnosisCondition(I=Sempurna,II=baik,III=cukup,IV= berat,V=kritis)AlergiVital Sign dan frekuensi

  • Aktifitas atau posisi,misal perubahan posisi setiap 2 jam untuk mencegah decubitusPermintaan perawatPengukuran pengeluaran dan pemasukan yang tepat, Nasogastrictube,bladder catheterDietIV ordersPengobatanLaboratory testSpecial (radiografi,special test)