ASKEP DENGAN MENINGITIS DAN CVA

IDENTITAS PASIEN:KELUHAN UTAMA:

saat MRS saat pengkajian

DIAGNOSIS MEDIS:RIWAYAT PENYAKIT:

Sekarang Masa laluKeluarga

AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL):PSIKOLOGI:PEMERIKSAAN FISIK:

Head to toePemeriksaan fungsi neurologi:

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )Menilai respon membuka mata …………..Menilai respon Verbal ………….Menilai respon motorik …………..Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialisNervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal

d. Memeriksa fungsi motorikUkuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.

f. Memeriksa reflek kedalaman tendonReflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. AchilesReflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.

Meningitis: fever, headache, nausea,vomit, nuchal rigidity.

DEEP TENDON REFLEX:• BICEPS REFLEX: Test spinal cord C-5 dan C-6• TRICEPS REFLEX: test spinal cord C-6,C-7, C-8• BRACHIORADIALIS REFLEX: test spinal cord C-5, C-6• PATELLAR REFLEX: test spinal cord L-2, L-3, L-4• ACHILLES REFLEX: test spinal cord S-1, S-2

SUPERFICIAL TENDON REFLEX:• PLANTAR (BABINSKI) REFLEX: L4, S1, S2• Pharygeal (gag) reflex: medulla• Abdominal (upper): T-7, T-8, T-9• Abdominal (lower): T-12, L-1• Cremasteric reflex: L-1, L-2, L-3• Gluteal reflex: L-4, L-5

SCORE REFLEX 0 : tidak ada respon +1 : sedikit respon (normal)+2 : normal+3 : respon melebihi normal, berhubungan dg penyakit.+4 : hyperaktif, berhubungan dengan penyakit.

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG:CT Scan kepala: tgl 20 oktober 2015 jam 16.00 hasil: masih menunggu hasil bacaan dari team dokter.Tgl 21 oktober 2015 jam 09.00:Lab DL : erythrocyte ………. (N: 4-6.106 mm3)

: leukosit ……………..(N: 5-10.103 mm3)Elektrolite :

Tgl 22 oktober 2015 jam 10.00:Pemeriksaan CSF : nunggu hasil (pemeriksaan lab meningitis)

TINDAKAN DAN TERAPI:NaCl 1000 ml/24 jamCeftriaxon 2 x 1 gram IV Novalgin 3 x 50 mg IV

ANALISIS DATATGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI21-10-201509.00

Harus ada data hasil pengukuran ICP

Decrease intracranial adaptive capacity

Peningkatan ICP

21-10-201509.00

Risk for ineffective cerebral tissue perfusion

21-10-201509.00

Pain Injury agent (biological, jika karena meningitis)

21-10-201509.00

Hyperthermia Penyakitnya (peradangan pada selaput otak)

PRIORITAS MASALAHNO DX Diagnosa keperawatan

1 Decrease intracranial adaptive capacity b/d peningkatan ICP

2 Risk for ineffective cerebral tissue perfusion

3 Pain b/d Injury agent (biological, jika karena meningitis)

4 Hyperthermia b/d Penyakitnya (peradangan pada selaput otak)

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx NOC NIC rasional

1 Monitor status neurologi.

Monitor intake dan output.

Catat hasil ICP

……

……..

Check TTV

Colaborasi dg dokter: antibiotic, pemeriksaan lab BGA.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 24 jam, gangguan cerebral tissue perfusion tidak terjadi. Dengan criteria sebagai berikut:

1…..

2……..

1. Monitor status neurologi

2. Monitor tanda-tanda perdarahan.

3. Check TTV

4. Posisikan kepala pasien 15-30 derajat.

5. Hindari flexi pada leher atau hiperflexi pada pinggang dan lutut.

6. Pertahankan level normal glucose.

7. Monitor PT dan PTT.

8. Colaborasi: anti hypertensi (jika perlu)

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam, rasa nyeri berkurang. Dengan criteria sebagai berikut:

1. ……

2. ………

Kaji nyeri dg menggunakan PQRST

Kaji ketidak nyamanan non verbal

Ajarkan pasien menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri

Check TTV

….

……

……

…….

Colaborasi dengan dokter: pemberian

analgesik

4 1. Check TTV secara berkala.

2. Compress dengan air hangat.

3. …..

4. …….

5. ……

6. Colaborasi dengan dokter: antipiretik.

IMPLEMENTASI (PER HARI)

No Dx Tgl/jam Implementasi TTD1, 2, 3, 4

21-10-201509.00

Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask-----------------------------------------------------------------

DMS

1 10.00 Memberikan ceftriaxone 1 gram per IV. Skin test negative---- DMS1 10.30 Membantu memposisikan kepala pasien setinggi 30 drajat--- DMS1, 2, 3, 4

12.00 RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu 39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------

DMS

4 12.15 Memberikan kompres hangat pada area ketiak kanan dan kiri. DMS4 12.30 Memberikan paracetamol 500 mg IV--------------------------------- DMS1, 2, 3, 4

13.30 RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu 37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------

DMS

IMPLEMENTASI (PER DIAGNOSIS)

No Dx

Tgl/jam Implementasi TTD

1 21-10-201509.00

10.0010.3012.00

13.30

Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask-----------------------------------------------------------------Memberikan ceftriaxone 1 gram per IV. Skin test negative----Membantu memposisikan kepala pasien setinggi 30 drajat---RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu 39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask-------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu 37 oC,

DMS

DMSDMSDMS

DMS

oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------2 21-10-2015

09.00

12.00

13.30

Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask-----------------------------------------------------------------RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu 39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu 37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------

DMS

DMS

DMS

3 21-10-201509.00

12.00

13.30

Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask-----------------------------------------------------------------RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu 39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu 37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------

DMS

DMS

DMS

4 21-10-201509.00

12.00

12.1512.3013.30

Mengobservasi TTV: RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 90/50 mmHg, suhu 36 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask-----------------------------------------------------------------RR 30x/m, nadi 50x/m, tensi 110/50 mmHg, suhu 39 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------Memberikan kompres hangat pada area ketiak kanan dan kiri.Memberikan paracetamol 500 mg IV---------------------------------RR 30x/m, nadi 70x/m, tensi 100/50 mmHg, suhu 37 oC, oxygen saturasi 85%, oxygen 6 L/m dg simple mask--------------

DMS

DMS

DMSDMSDMS

EVALUASI Tgl/jam No Dx Evaluasi TTD21-10-201514.00

1 S:………………….O:………………Criteria standart:…………………………..(2)………………………………..(3)A: masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi

DMS

21-10-201514.00

2 S:………………….O:………………Criteria standart:…………………………..(3)………………………………..(3)A: masalah tidak terjadiP : lanjutkan intervensi

DMS

21-10-201513.30

3 S:………………….O:………………Criteria standart:…………………………..(2)………………………………..(3)A: masalah teratasi sebagian

DMS

P : lanjutkan intervensi21-10-2015

4 S:………………….O:………………Criteria standart:Suhu (4)………………………………..(4)A: masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

DMS

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI MILIK MAHASISWA PROFESI ?????? SALAHTgl/jam No Dx Implementasi (per diagnosis) Evaluasi TTD

SOAP