Materi Sak Bbb Sukri

DRAFT

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

ANEMIA, CIDERA KEPALA, CKD DAN KATARAK

RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROFESI NERS VI

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

2015

i

KATA PENGATAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Alhamdulillah, Alhamdulillah tak henti-hentinya saya ucapkan rasa syukur kehadirat

Allah SWT atas nikmatNya dan KaruniaNya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas

individu dalam penyusunan Draft Standar Asuhan Keperawatansebagai praktik stase

manajement di bangsal atas RS PKU Muhammadiyah Delanggu

Dalam penulisan Draft Standar Asuhan Keperawatan sebagai laporan individu ini

penulis banyak dibantu oleh berbagai pihak, untuk ini penulis mengucapkan terima kasih

kepada :

1. Ibu Sri Sat titi H,S.Kep.Ns.M.Kep selaku Ketua Stikes Muhammadiyah Klaten

2. Ibu Setianingsih, S.Kep, Ns selaku Pembimbing Akademik Ners Stase Manajemen.

3. Ibu Sutrisno,S.Kep.Ns selaku pembimbing Klinik Ners Stase Manajemen

4. Ibu Hj. Endang Wuryaningsih, S.Pd, MKes, selaku Pembimbing Akademik

5. Ibu Nanik Suheni, Amk selaku Ka. Bangsal Atas RS PKU Muhammadiyah Delanggu

6. Segenap Perawat Bangsal Baru BAwah RS PKU Muhammadiyah Delanggu.

7. Teman-teman kelompok stase Manajemen yang telah berjuang bersama-sama.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini saya masih jauh dari

sempurna karena keterbatasan yang penulis miliki. Untuk itu kritik dan saran untuk

penyempurnaan Laporan ini sangat penulis harapkan.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Klaten, November 2015

ii

DAFTAR PUSTAKA

JUDUL ………………………………………………………………………….. i

KATA PENGANTAR…………………………………………………………… ii

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………. iii

BAB I PENDAHULUAN …...………………………………………….. 1

A. LATAR BELAKANG ……………………………………… 1

B. TUJUAN …………………………………………………… 2

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CKD

A. TINJAUAN TEORI ……………………………………….. 3

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ………………….. 12

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KATARAK

A. TINJAUAN TEORI ………………………………………... 20

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN …………………… 29

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANEMIA

A. TINJAUAN TEORI …………………………………………. 40

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . …………………. 46

BAB V AASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CIDERA KEPALA

A. TINJAUAN TEORI …………………………………………. 57

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . …………………. 65

BAB IV PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Bangsal Baru Bawah merupakan salah satu bangsal perawatan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Delanggu .Bangsal Baru Bawah merupakan bangsal baru yang

mulai di operasionalkan pada tanggal 19 Juni 2014. Bangsal Baru Bawah merupakan

bangsal campuran dengan berbagai macam diagnose penyakit seperti penyakit

dalam, bedah, saraf, dsb. Terdiri 3 kelas yaitu kelas VVIP, VIP dan kelas I. Bangsal

Baru Bawah memiliki 17 ruang yaitu 3 ruang kelas VVIP, 8 ruang kelas VIP dan 6

ruang kelas 1. Bangsal Baru BAwah memiliki jumlah SDM 9 tenaga perawat yang

memberikan pelayanan rawat inap. Waktu konsultasi dokter sewaktu-waktu jika

dibutuhkan. Konsultasi perawat sewaktu-waktu bila dibutuhkan. Jadwal jaga

perawat: pagi pukul 07.00-14.00 WIB, sore pukul 14.00-20.00 WIB, malam pukul

20.00-07.00 WIB.

Standar asuhan keperawatan yang baik dan baku diperlukan disetiap rumah

sakit, sebagai salah satu upaya menjamin mutu pelayanan keperawatan.dibangsal

perawatan. Setiap kasus penyakit yang ada seharusnya sudah ada SAK-nya, karena

SAK sebagai pedoman pemberian asuhan keperawatan kepada pasien, selain itu

diberlakukannya SAK yaitu sebagai salah satu kriteria asuhan professional dan ,

salah satu dasar hukum asuhan profesional

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan didapatkan data bahwa jumlah pasien

yang dirawat di bangsal atas selama bulan Januari-oktober 2015 sebanyak 1046

orang, dengan jumlah pasien terbanyak pada bulan Mei yaitu 122 orang, dan jumlah

pasien yang dirawat perhari berjumlah ± 14 pasien. Pada Bagsal Atas didapatkan 10

penyakit terbanyak adalah GEA, CVA, DM, Tifoid Fever, vertigo, Anemia, CHF,

Hipertensi, Dyspepsia, CKR.

Ruangan belum terdistribusikan oleh bagian yang bersangkutan adalah salah

satu faktor penyebab belum adanya SAK diruangan, untuk itu disusunlah draft

Standat Asuhan Keperawatan 2 penyakit terbayak di bangsal atas sebagai pedoman

dalam pembuatan asuhan keperawatan.

1

B. TUJUAN

1. secara umum

Meningkatkan mutu asuhan keperawatan, meningkatkan kemampuan perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan, meningkatkan tingkat kepuasan pasien

terhadap asuhan keperawatan, dan menurunkan biaya perawatan, serta melindungi

kepentingan pasien dan perawat.

2. Tujuan khusus

1. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang

memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional

2. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien

dan mengurangi/menghilangkan kesenjangan.

3. Mengembangkan standart asuhan keperawatan yang ada.

4. Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk

mengembangkan tingkat kemampuan professional.

5. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim

kesehatan.

6. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

7. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan

pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.

8. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan

perkembangan pribadi tenaga keperawatan.

9. Menilai akuntabilitas pekerja.

2

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CKD

A. TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

Gagal Ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume

dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal

biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu kronik dan akut. Gagal Ginjal kronik

merupakan perkemabangan gagal ginjal yang progresif dan lambat. (biasanya

berlangsung beberapa tahun), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari

atau minggu. (Price & Wilson, 2006)

2. ETIOLOGI

Kalsifikasi penyebab gagal ginjal kronik

Klasifikasi Penyakit Penyakit

Penyakit infeksi tubulointerstitiel Pielonefritis kronik atau refluks nefropati

Penyakit peradangan Glomerulonefritis

Penyakit vaskuler hipertensi Nefrosklerosis benigna

Nefrosklerosis maligna

Stenosis arteria renali

Gangguan jaringan ikat Lupus eritematosus sistemik

Poliertritis nodosa

Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik

Asidosis tubulus ginjal

Penyakit metabolic Diabetes melitus

Goat

Hiperparatiroidisme

Amiloidosis

Neuropati toksik Penyalahgunaan analgesic

Nefropati timah

Neuropati obstruktif Trakatus urinarius bagin atas: batu, neoplasma, fibrosis

retronerionaal

Traktus urinarius bagian bawah: hipertrofi prostat,

striktur uretra, anomaly congenital, leher vesika urinaria

dan uretra.

Sumber : patofisiologi vol 2 hal 918

3

Penyebab lazim gagal ginjal akut

a. Azotemia prarenal (penurunan perfusi ginjal)

1. Deplesi volume cairan ekstrasel (ECF) absolute

a. Perdarahan operasi besar, trauma, trauma pasca partum

b. Deuresis berlebihan

c. Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berat: muntah, diare

d. Kehilangan cairan dari ruang ke tiga: luka bakar, peritonitis,

pancreatitis

2. Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif

a. Penurunan curah jantung: infark miokardium, disritmia, gagal

jantung kongesif, tamponade jantung, emboli paru.

b. Vasodilatasi perifer: sepsis, anafilaksis, obat anastesi,

antihipertensi

c. Hipoalbuminemia: syndrome nefrotik, gagal hati (sirosis)

3. Perubahan hemodinamik ginjal primer

a. Pengahambat sintesis prostaglandin, aspirin dan obat NSAID lain

b. Vasodilatasi arteriol eferen: penghambat enzim pengkonfersi

angiotensin, misalnya kaptropil

c. Obat vasokonstriksi: obat alfa-adrenergik (missal, norepineprin)

angiotensin II

d. Sindroma heptorenal

4. Obstruksi vascular ginjal bilateral

a. Stenosis arteri ginjal, emboli, thrombosis

b. Thrombosis vena renalis bilateral

b. Azotemia pasca renal (obstruksi saluran kemih)

1. Obstruksi uretra: katup uretra, striktur uretra

2. Obstruksi aliran keluar kandung kemih: hipertrofi prostat/ karsinoma

3. Obstruksi uretra bilateral (unilateral jika satu ginjal berfungsi)

a. Intraureter: batu, bekuan darah

b. Ekstraureter (kompresi): fibrosis retroperitoneal, neoplasma

kandung kemih, prostat atau plastic ligasi bedah yang tidak

disengaja atau cedera

c. Kandung kemih neurogenik

4

c. Gagal ginjal akut intrinsic

1. Nekrosis tubular akut

a. Paska iskemik: syok, sepsis, bedah jantung terbuka, bedah aorta

(semua penyebab azotemia prarenal berat)

b. Nefrotoksis

(1) Nefroptoksis eksogen

a) Antibody: aminoglikosida, amfoterisis B

b) Media kontras teriodinasi (terutama pada penderita

diabetes)

c) Logam berat: sisplatinbiklorida merkuri, arsen

d) Siklosporin : takrolimus

e) Pelarut: karbon tetraklorida, etilene glikol, methanol

(2) Nefrotoksin endogen

a) Pigmen intratubular: hemoglobin, mioglobin

b) Protein intratubular: myeloma multiple

c) Kristal intratubular: asam urat

2. Penyakit vaskuler atau glomerulus ginjal primer

a. Glomerulonefritis progresif cepat atau pascastreptokokus akut

b. Hipertensi maligna

c. Serangan akut pada gagal ginjal kronis yang terkait: pembatah=san

garam atau air

3. Nefritis tubulointerstisial akut

a. Alergi: beta-laktam (penisilin, sefaosporin, sulfonamide)

b. Infeksi (missal, pielonefritis akut)

(sumber: patofisiologi vol 2 hal : 993)

3. MANIFESTASI KLINIK

1. Gagal ginjal kronik

a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi

traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemia, lupus

eritematosus sistemik

b. Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, latergi, anoreksia, mual muntah,

nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic

frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma

5

c. Gejala komplikasi antara lain: hipertensi, anemia, osteodistrofi renal,

payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit

(sodium, kalium, khlorida)

2. Gagal ginjal akut

Perjalanan klinis gagal ginjal akut biasanya dibagi menjadi 3 stadium: oliguria,

dieresis, dan pemulihan. Pembagian ini dipakai pada penjelasan dibawah ini,

tetapi harus diingat bahwa azotemia dapat saja terjadi saat keluaran urine lebih

dari 400ml/24jam

a. Stadium oliguria

Oliguria timbul dalam waktu 24-48 jam sesudah trauma dan disertai

azotemia

b. Stadium dieresis

Stadium GGA dimulai bila keluaran urin lebih dari 400ml/hari

Berlangsung 2-3 minggu

Pengeluaran urin harian jarang melebihi 4 liter. Asalkan pasien tidak

mengalami hidrasi yang berlebih

Tinggi kadar urea darah

Kemungkinan menderita kekurangan kalium, natrium, dan air

Selama stadium dini dieresis kadar BUN mungkin meningkat terus

c. Stadium penyembuhan

Stadium GGA berlangsung sampai 1 tahun, dan selama itu anemia dan

kemampuan pemekatan ginjal sedikit demi sedikit membaik

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Uji fungsi ginjal hanya menggambarkan penyakit ginjal secara garis besar

saja, dan lebih dari setengah bagian ginjal harus mengalami kerusakan sebelum

terlihat nyata adanya gangguan pada ginjal. Ada beberapa metode yang dapat

digunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal (Kenward and Tan, 2003).

a. Anamnesis Riwayat penyakit amat penting untuk mendapatkan faktor

penyebab atau yang memperberat gagal ginjal. Pada GGA perlu diperhatikan

betul banyaknya asupan cairan, kehilangan cairan melalui urin, muntah, diare,

keringat yang berlebihan dan lain-lain serta pencatatan berat badan pasien

(Suhardjono et al., 2001).

6

b. Pemeriksaan fisik . Ada tiga hal penting yang harus didapatkan pada

pemeriksaan fisik pasien dengan GGA : Penentuan status volume sirkulasi,

apakah ada tanda-tanda obstruksi saluran kemih, yang terakhir adakah tanda-

tanda penyakit sisitemik yang mungkin menyebabkan GGA (Suhardjono et al.,

2001).

c. Analisis urin Meliputi berat jenis urin, glukosa pada urin, protein pada urin,

sedimen eritrosis, silinder leukosit, eosinofil dalam urin, kristal urat dan kristal

oksalat (Suhardjono et al., 2001). Osmolalitas (berat jenis spesifik) urin dapat

diukur dan harus berada di antara 1.015 dan 1.025. Dehidrasi menyebabkan

peningkatan osmolalitas urin karena banyak air yang direabsorpsi kembali

masuk ke kapiler peritubulus. Hidrasi berlebihan menyebabkan penurunan

osmolalitas urin (Corwin, 2000).

d. Penentuan indikator urin Pemeriksaan beberapa indikator urin seperti albumin,

natrium, ureum dan kreatinin dapat dipakai untuk mengetahui proses yang

terjadi dalam ginjal (Suhardjono et al., 2001).

Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus dapat menggunakan konsentrasi kreatinin

serum dan Blood Urea Nitrogen (BUN)

1. Blood Urea Nitrogen (BUN)

Urea adalah produk akhir metabolisme protein yang mengandung nitrogen.

Pada penurunan fungsi ginjal, kadar urea darah meningkat. BUN dapat

dipengaruhi keadaan-keadaan yang tidak berkaitan dengan ginjal, misalnya

peningkatan atau penurunan asupan

2. Kreatinin Serum

Kreatinin serum merupakan produk sampingan dari metabolisme otot rangka

normal. Laju produksinya bersifat tetap dan sebanding dengan jumlah massa

otot tubuh. Kreatinin diekskresi terutama oleh filtrasi glomeruler dengan

sejumlah kecil yang diekskresi atau reabsorpsi oleh tubulus. Bila massa otot

tetap, maka adanya perubahan pada kreatinin mencerminkan perubahan pada

klirensnya melalui filtrasi, sehingga dapat dijadikan indikator fungsi ginjal.

Kreatinin serum meningkat pada gagal ginjal. Namun ada beberapa yang

mempengaruhi kadar kretinin serum antara lain : diet, saat pengukuran, usia

penderita, jenis kelamin, berat badan, latihan fisik, keadaan pasien, dan obat

(Kenward and Tan, 2003).

7

Tabel II. Fungsi Ginjal Berdasarkan Klirens Kreatinin (ClCr) dan Serum

Kreatinin (SrCr)

Gangguan Fungsi Ginjal ClCr (ml/menit) SrCr (mg/dl)

Ringan 20-50 1,5-5

Moderat 10-20 5-10

Parah <10 >10

3. Pemeriksaan penunjang untuk melihat anatomi ginjal. Pada gagal ginjal

pemeriksaan ultrasonography menjadi pilihan utama untuk memperlihatkan

anatomi ginjal (Suhardjono et al., 2001).

4. Pemeriksaan biopsi ginjal dan serologi

5. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

1. Konservatif

a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

b. Observasi balance cairan

c. Observasi adanya odema

d. Batasi cairan yang masuk

2. Dialysis

a. peritoneal dialysis

biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak

bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial

Dialysis )

b. Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena

dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan

melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka

dilakukan :

AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi

ke jantung )

8

c. Operasi

Pengambilan batu

transplantasi ginjal

6. Komplikasi

1. Hiperkalemia

2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung

3. Hipertensi

4. Anemia, perdarahan gastrointestinal

5. Penyakit tulang

(Smeltzer & Bare, 2001)

9

Zat toksik

Sekresi protein terganggu

vaskuler infeksi Obstruksi saluran kemih

Reaksi antigen antibodi Arterio sklerosis Tertimbun ginjal Retensi urin Batu besar & kasar

Suplay darah ginjal turun

GFR turun

Iritasi/cedera jaringanMenekan saraf perifer

Nyeri pinggang hematuria

GGK anemia

Tek kapiler naikperpospatemiaUrokrom tertimbun dikulit

Ggn keseimbangan asam basa

Total CES naik Produksi Hb turun

Retensi Na Sekresi eritropoitis turun

Sindrom uremia

Suplai nutrisi dalam darahnturun

pruritusPerubahan warna kulit Prod asam lambungnaik

Gangguan nutrisiVolume intertisiel naik

7. PATHWAY

10

Resiko infeksi

Edema (kelbhn vol cairan Oksihemoglobin turunNausea, vomitus Iritasi lambung Kerusakan integritas kulit

Rsiko perdarahan Suplai O2 kasar turun

Intoleransi aktivitas

Perload naik

Beban jantung naik

Hipertrovi ventrikel kiri

Payah jantung

Bendungan atrium kiri naik

Tekanan vena pulmonalis

Kapiler paru naik

Edema paru

Hematemesis melena

anemia

keletihan

Suplai o2 jrgn turun

Metabolism anaerob

Asam laktat naik

Fatigue nyeri sendi

Gangguan pertukaran gas

Ketidak seimbangan jaringan perifer

Gastritis

Mual muntah

Ketidakseimbangan nutrisi kurangbdari kebutuhan

Aliran darah ginjal turun

RAA turun

Syncope

Suplai o2 ke otak turun

COP turun

nyeri

Retensi Na dan H2O

Kelebihan volume cairan

11

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Asuhan Keperawatan menurut nurarif dan kusuma, (2013) sebagai

berikut :

A. Pengkajian

Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada

Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :

1. Demografi.

Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada

juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh

berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan

sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga

mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan

kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak

menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan

pola makan yang tidak sehat.

2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo

nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan

traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya

CKD.

3. Pola nutrisi dan metabolik.

Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun

waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan

air naik atau turun.

4. Pola eliminasi

Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.

Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi

peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan

darah dan suhu.

5. Pengkajian fisik

a. Penampilan / keadaan umum.

Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien

dari compos mentis sampai coma.

b. Tanda-tanda vital.

12

Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat

dan reguler.

c. Antropometri.

Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau

terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.

d. Kepala.

Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,

hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan

pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.

e. Leher dan tenggorok.

Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.

f. Dada

Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot

bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada

paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan

pada jantung.

g. Abdomen.

Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut

buncit.

h. Genital.

Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat

ulkus.

i. Ekstremitas.

Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang,

dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.

j. Kulit.

Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat /

uremia, dan terjadi perikarditis.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan

retensi cairan dan natrium.

13

2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

mual muntah.

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan

nutrisi ke jaringan sekunder.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk

sampah dan prosedur dialysis.

14

A. Rencana Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Keperawatan1. Kelebihan volume cairan b.d

penurunan haluaran urin dan retensi cairan dan natrium.

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam volume cairan seimbang.Kriteria Hasil:NOC : Fluid Balance Terbebas dari edema, efusi, anasarka Bunyi nafas bersih,tidak adanya

dipsnea Memilihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign normal.

Fluid Management :1. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan

masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema2. Batasi masukan cairan3. Identifikasi sumber potensial cairan 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan

cairan5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.

Hemodialysis therapy1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya

BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi.

2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.

3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.

4. Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan

2 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia mual muntah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan adekuat.Kriteria Hasil:NOC : Nutritional Status Nafsu makan meningkat

Nutritional Management1. Monitor adanya mual dan muntah2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan status

nutrisi.3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan hematocrit

level yang menindikasikan status nutrisi dan untuk

15

Tidak terjadi penurunan BB Masukan nutrisi adekuat Menghabiskan porsi makan Hasil lab normal (albumin, kalium)

perencanaan treatment selanjutnya.4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.5. Berikan makanan sedikit tapi sering6. Berikan perawatan mulut sering7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi

3 Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas adekuat.Kriteria Hasil:NOC : Respiratory Status Peningkatan ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat Bebas dari tanda tanda distress

pernafasan Suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

Respiratory Monitoring1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahanOxygen Therapy1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles2. Ajarkan pasien nafas dalam3. Atur posisi senyaman mungkin4. Batasi untuk beraktivitas5. Kolaborasi pemberian oksigen

4 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan adekuat.Kriteria Hasil:NOC: Circulation Status Membran mukosa merah muda Conjunctiva tidak anemis Akral hangat TTV dalam batas normal.

Circulatory Care1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi

periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).

2. Kaji nyeri3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk

memperbaiki sirkulasi.5. Monitor status cairan intake dan output

16

Tidak ada edema 6. Evaluasi nadi, oedema7. Berikan therapi antikoagulan.

5 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal

adanya kelelahan atau kelemahan.

b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d. Adanya dyspneu atau

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam pasien toleran terhadap aktivitasKriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap

keterbatasan3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan social4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi

roda, krek6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktivitas9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

17

ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :1. Tirah Baring atau

imobilisasi2. Kelemahan menyeluruh3. Ketidakseimbangan antara

suplei oksigen dengan kebutuhan

4. Gaya hidup yang dipertahankan.

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

18

C. Evaluasi

Hal yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan gagal ginjal

1. Bebeas dari Terbebas dari edema, efusi, anasarka Bunyi nafas bersih,tidak adanya

dipsnea

2. Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign

normal

3. Terpenuhinya aktifitas sehari-hari

4. Menunjukkan peningkatan curah jantung

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal

b. Terhindar dari risiko penurunan perfusi perifer

c. Tidak terjadi kelebihan volume cairan

d. Tidak sesak nafas

e. Edema ekstermitas tidak terjadi

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KATARAK

A. TINJAUAN TEORI

1. Pengertian Katarak

Katarak adalah nama yang diberikan untuk kekeruhan lensa yang dapat terjadi

akibat hidrasi (penambahan cairan lensa), denaturasi protein lensa atau dapat juga

akibat dari kedua-duanya yang biasanya mengenai kedua mata dan berjalan progesif.

(Mansjoer, 2000 : 62)

Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi

(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua-duanya yang

disebabkan oleh berbagai keadaan. (Sidarta Ilyas, dkk, 2008)

Katarak adalah opasitas lensa kristalina atau lensa yang berkabut (opak) yang

normalnya jernih. Biasanya terjadi akibat proses penuaan, tapi dapat timbul pada saat

kelahiran (katarak congenital). (Brunner & Suddarth: 2002)

Katarak merupakan kekeruhan yang terjadi pada lensa mata, sehingga

menyebabkan penurunan/gangguan penglihatan (Admin,2009)

Katarak merupakan keadaan patologik lensa dimana lensa menjadi keruh akibat

hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa, sehingga pandangan seperti tertutup

air terjun atau kabut merupakan penurunan progresif kejernihan lensa, sehingga

ketajaman penglihatan berkurang (Corwin, 2000)

Katarak adalah suatu keadaan patologik lensa dimana lensa rnenjadi keruh akibat

hidrasi cairan lensa, atau denaturasi protein lensa. Kekeruhan ini terjadi akibat

gangguan metabolism normal lensa yang dapat timbul pada berbagai usia tertentu

(Iwan,2009).

20

2. Etiologi Katarak

Berbagai macam hal yang dapat mencetuskan katarak antara lain (Corwin,2000):

1. Usia lanjut dan proses penuaan

2. Congenital atau bisa diturunkan

3. Pembentukan katarak dipercepat oleh factor lingkungan, seperti merokok atau

bahan beracun lainnya.

4. Katarak bias disebabkan oleh cedera mata, penyakit metabolic (misalnya

diabetes) dan obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid).

Katarak juga dapat disebabkan oleh beberapa faktor risiko lain, seperti:

1. Katarak traumatik yang disebabkan oleh riwayat trauma/cedera pada mata.

2. Katarak sekunder yang disebabkan oleh penyakit lain, seperti: penyakit/

gangguan metabolisme, proses peradangan pada mata, atau diabetes melitus.

3. Katarak yang disebabkan oleh paparan sinar radiasi.

4. Katarak yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan jangka panjang, seperti

kortikosteroid dan obat penurun kolesterol.

5. Katarak kongenital yang dipengaruhi oleh faktor genetik (Admin,2009).

3. Manifestasi Klinis

Gejala subjektif dari pasien dengan katarak antara lain:

1. Biasanya klien melaporkan penurunan ketajaman penglihatan dan silau serta

gangguan fungsional yang diakibatkan oleh kehilangan penglihatan tadi.

2. Menyilaukan dengan distorsi bayangan dan susah melihat di malam hari

21

Gejala objektif biasanya meliputi:

1. Pengembunan seperti mutiara keabuan pada pupil sehingga retina tak akan

tampak dengan oftalmoskop. Ketika lensa sudah menjadi opak, cahaya akan

dipendarkan dan bukannya ditransmisikan dengan tajam menjadi bayangan

terfokus pada retina. Hasilnya adalah pandangan menjadi kabur atau redup.

2. Pupil yang normalnya hitam akan tampak abu-abu atau putih. Penglihatan

seakan-akan melihat asap dan pupil mata seakan akan bertambah putih.

3. Pada akhirnya apabila katarak telah matang pupil akan tampak benar-benar putih,

sehingga refleks cahaya pada mata menjadi negatif.

Gejala umum gangguan katarak meliputi:

1. Penglihatan tidak jelas, seperti terdapat kabut menghalangi objek.

2. Gangguan penglihatan bisa berupa:

a. Peka terhadap sinar atau cahaya.

b. Dapat melihat dobel pada satu mata (diplobia).

c. Memerlukan pencahayaan yang terang untuk dapat membaca.

d. Lensa mata berubah menjadi buram seperti kaca susu.

3. Gejala lainya adalah :

a. Sering berganti kaca mata

b. Penglihatan sering pada salah satu mata

4. Klasifikasi Katarak

Berdasarkan garis besar katarak dapat diklasifikasikan dalam golongan berikut :

1. Katarak perkembangan ( developmental ) dan degenerative.

2. Katarak trauma : katarak yang terjadi akibat trauma pada lensa mata.

3. Katarak komplikata (sekunder) : penyakit infeksi tertentu dan penyakit seperti

DM dapat mengakibatkan timbulnya kekeruhan pada lensa yang akan

menimbulkan katarak komplikata.

4. Berdasarkan usia pasien, katarak dapat di bagi dalam :

a. Katarak kongeniatal, Katarak yang di temukan pada bayi ketika lahir (sudah

terlihat pada usia di bawah 1 tahun)

b. Katarak juvenile, Katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun dan di bawah

usia 40 tahun

c. Katarak presenil, Katarak sesudah usia 30-40 tahun

22

d. Katarak senilis, Katarak yang terjadi pada usia lebih dari 40 tahun. Jenis

katarak ini merupakan proses degenerative (kemunduran) dan yang paling

sering ditemukan.

Adapun tahapan katarak senilis adalah :

1) Katarak insipien : pada stadium insipien (awal) kekeruhan lensa mata

masih sangat minimal, bahkan tidak terlihat tanpa menggunakan alat

periksa. Kekeruhan lensa berbentuk bercak-bercak kekeruhan yang tidak

teratur. Penderita pada stadium ini seringkali tidak merasakan keluhan

atau gangguan pada penglihatanya sehingga cenderung diabaikan.

2) Katarak immataur : lensa masih memiliki bagian yang jernih

3) Katarak matur : Pada stadium ini proses kekeruhan lensa terus

berlangsung dan bertambah sampai menyeluruh pada bagian lensa

sehingga keluhan yang sering disampaikan oleh penderita katarak pada

saat ini adalah kesulitan saat membaca, penglihatan menjadi kabur, dan

kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari.

4) Katarak hipermatur : terdapat bagian permukaan lensa yang sudah

merembes melalui kapsul lensa dan bias menyebabkan perdangan pada

struktur mata yang lainya.

23

5. Patofisiologi

Lensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih, transparan,

berbentuk seperti kancing baju, mempunyai kekuatan refraksi yang besar. Lensa

mengandung tiga komponen anatomis. Pada zona sentral terdapat nukleus, di perifer

ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsula anterior dan posterior.

Dengan bertambahnya usia, nucleus mengalami perubahan warna menjadi coklat

kekuningan.Di sekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di anterior dan posterior

nukleus. Opasitas pada kapsul posterior merupakan bentuk katarak yang paling

bermakna seperti kristal salju.

Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi.

Perubahan dalam serabut halus multiple (zonula) yang memanjang dari badan silier

ke sekitar daerah di luar lensa. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat

menyebabkan koagulasi, sehingga mengabutkan pandangan dengan menghambat

jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa

normal disertai influx air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang

tegang dan mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim

mempunyai peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan

menurun dengan bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang

menderita katarak.

Katarak bisa terjaadi bilateral, dapat disebabkan oleh kejadian trauma atau

sistemis (diabetes) tetapi paling sering karena adanya proses penuaan yang normal.

Faktor yang paling sering berperan dalam terjadinya katarak meliputi radiasi sinar

UV, obat-obatan, alkohol, merokok, dan asupan vitamin antioksidan yang kurang

dalam jangka waktu yang lama.

24

Usia lanjut dan proses penuaan Kongenital.

Traumatik atau cedera pada mata

Penyakit metabolik (misalnya DM)

Nukleus mengalami perubahan warna menjadi coklat kekuningan

Perubahan fisik (perubahan pd serabut halus multiple (zunula) yg memanjang dari badan silier kesekitar daerah

lensa)

Hilangnya tranparansi lensa

Perubahan kimia dlm protein lensa

koagulasi

mengaburkan pandangan

Terputusnya protein lensa disertai influks air kedalam lensa

Usia meningkat

Penurunan enzim menurun

Degenerasi pada lensa

KATARAK

Gangguan penerimaan

sensori/status organ indera

Menurunnya ketajaman

penglihatan

Gangguan persepsi sensori-perseptual

penglihatan

Kurang pengetahuan

Tidak mengenal sumber informasi

Kurang terpapar terhadap informasi tentang prosedur

tindakan pembedahan

CEMAS

prosedur invasif pengangkatan katarak

Resiko tinggi terhadap infeksi

Post op

Nyeri

Resiko Cedera

Resiko Cedera

6. Pathway Katarak

25

7. Pemeriksaan Diagnostik

1. Kartu mata snellen /mesin telebinokuler : mungkin terganggu dengan kerusakan

kornea, lensa, akueus/vitreus humor, kesalahan refraksi, penyakit system saraf,

penglihatan ke retina.

2. Lapang Penglihatan : penuruan mungkin karena massa tumor, karotis, glaukoma.

3. Pengukuran Tonografi : TIO (12 – 25 mmHg)

4. Pengukuran Gonioskopi : membedakan sudut terbuka dari sudut tertutup

glukoma.

5. Tes Provokatif : menentukan adanya/ tipe glaukoma

6. Oftalmoskopi : mengkaji struktur internal okuler, atrofi lempeng optik,

papiledema, perdarahan.

7. Darah lengkap, LED : menunjukkan anemi sistemik / infeksi.

8. EKG, kolesterol serum, lipid

9. Tes toleransi glukosa : kotrol DM

10. Keratometri.

11. Pemeriksaan lampu slit.

12. A-scan ultrasound (echography).

13. Penghitungan sel endotel penting untuk fakoemulsifikasi & implantasi.

14. USG mata sebagai persiapan untuk pembedahan katarak.

8. Penatalaksanaan

1. Pencegahan

Disarankan agar banyak mengkonsumsi buah-buahan yang banyak mengandung

vitamin C, vitamin B2, vitamin A dan vitamin E. Selain itu, untuk mengurangi

pajanan sinar matahari (sinar UV) secara berlebih, lebih baik menggunakan

kacamata hitam dan topi saat keluar pada siang hari.

2. Penatalaksanaan medis

Ada dua macam teknik yang tersedia untuk pengangkatan katarak :

a. Ekstraksi katarak ekstrakapsuler

Merupakan tehnik yang lebih disukai dan mencapai sampai 98%

pembedahan katarak. Mikroskop digunakan untuk melihat struktur mata

selama pembedahan. Prosedur ini meliputi pengambilan kapsul anterior,

menekan keluar nucleus lentis, dan mengisap sisa fragmen kortikal lunak

menggunakan irigasi dan alat hisap dengan meninggalkan kapsula posterior

26

dan zonula lentis tetap utuh. Selain itu ada penemuan terbaru pada ekstrasi

ekstrakapsuler, yaitu fakoemulsifikasi. Cara ini memungkinkan pengambilan

lensa melalui insisi yang lebih kecil dengan menggunakan alat ultrason

frekwensi tinggi untuk memecah nucleus dan korteks lensa menjadi partikel

yang kecil yang kemudian di aspires melalui alat yang sama yang juga

memberikan irigasi kontinus.

b. Ekstraksi katarak intrakapsuler

Pengangkatan seluruh lensa sebagai satu kesatuan. Setelah zonula

dipisahkan, lensa diangkat dengan cryoprobe yang diletakkan secara

langsung pada kapsula lentis. Ketika cryoprobe diletakkan secara langsung

pada kapsula lentis, kapsul akan melekat pada probe. Lensa kemudian

diangkat secara lembut. Namun, saat ini pembedahan intrakapsuler sudah

jarang dilakukan.

Pengangkatan lensa memerlukan koreksi optikal karena lensa kristalina

bertanggung jawab terhadap sepertiga kekuatan focus mata.

27

Koreksi optikal yang dapat dilakukan diantaranya:

1) Kaca Mata Apikal

Kaca mata ini mampu memberikan pandangan sentral yang baik, namun

pembesaran 25% - 30% menyebabkan penurunan dan distorsi pandangan

perifer yang menyebabkan kesulitan dalam memahami relasi spasial,

membuat benda-benda Nampak jauh lebih dekat dan mengubah garis

lurus menjadi lengkung. Memerlukan waktu penyesuaian yang lama

ampai pasien dapat mengkoordinasikan gerakan, memperkirakan jarak,

dan berfungsi aman dengan medan pandang yang terbatas.

2) Lensa Kontak

Lensa kontak jauh lebih nyaman dari pada kaca mata apakia. Lensa ini

memberikan rehabilitasi visual yang hamper sempurna bagi mereka yang

mampu menguasai cara memasang, melepaskan, dan merawat lensa

kontak. Namun bagi lansia, perawatan lensa kontak menjadi sulit, karena

kebanyakan lansia mengalami kemunduran ketrampilan, sehingga pasien

memerlukan kunjungan berkala untuk pelepasan dan pembersihan lensa.

3) Implan Lensa Intraokuler ( IOL )

IOL adalah lensa permanen plastic yang secara bedah diimplantasi ke

dalam mata. Mampu menghasilkan bayangan dengan bentuk dan ukuran

normal, karena IOL mampu menghilangkan efek optikal lensa apakia.

Sekitar 95% IOL di pasang di kamera posterior, sisanya di kamera

anterior. Lensa kamera anterior di pasang pada pasien yang menjalani

ekstrasi intrakapsuler atau yang kapsul posteriornya rupture tanpa

sengaja selama prosedur ekstrakapsuler.

28

9. Komplikasi

1. Glaucoma

2. Uveitis

3. Kerusakan endotel kornea

4. Sumbatan pupil

5. Edema macula sistosoid

6. Endoftalmitis

7. Fistula luka operasi

8. Pelepasan koroid

9. Bleeding

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas / Data demografi

Berisi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan yang sering terpapar sinar matahari

secara langsung, tempat tinggal sebagai gambaran kondisi lingkungan dan

keluarga, dan keterangan lain mengenai identitas pasien.

2. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama pasien katarak biasanya antara lain:

a. Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak) .

b. Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah

c. Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film

d. Perubahan daya lihat warna

e. Gangguan mengendarai kendaraan malam hari, lampu besar sangat

menyilaukan mata

f. Lampu dan matahari sangat mengganggu

g. Sering meminta ganti resep kaca mata

h. Lihat ganda

i. Baik melihat dekat pada pasien rabun dekat ( hipermetropia)

j. Gejala lain juga dapat terjadi pada kelainan mata lain

3. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat penyakit sistemik yang dimiliki oleh pasien seperti :

a. DM

b. Hipertensi

29

c. pembedahan mata sebelumnya, dan penyakit metabolic lainnya memicu

resiko katarak.

d. Kaji gangguan vasomotor seperti peningkatan tekanan vena,

e. ketidakseimbangan endokrin dan diabetes, serta riwayat terpajan pada

radiasi, steroid / toksisitas fenotiazin.

f. Kaji riwayat alergi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah ada riwayat diabetes atau gangguan sistem vaskuler, kaji riwayat stress.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Dalam inspeksi, bagian-bagian mata yang perlu di amati adalah dengan

melihat lensa mata melalui senter tangan (penlight), kaca pembesar, slit

lamp, dan oftalmoskop sebaiknya dengan pupil berdilatasi. Dengan

penyinaran miring ( 45 derajat dari poros mata) dapat dinilai kekeruhan lensa

dengan mengamati lebar pinggir iris pada lensa yang keruh ( iris shadow ).

Bila letak bayangan jauh dan besar berarti kataraknya imatur, sedang

bayangan kecil dan dekat dengan pupil terjadi pada katarak matur.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Kartu mata Snellen / mesin telebinokular ( tes ketajaman penglihatan dan

sentral penglihatan) : mungkin terganggu dengan kerusakan lensa, system

saraf atau penglihatan ke retina ayau jalan optic.

b. Pemeriksaan oftalmoskopi : mengkaji struktur internal okuler, mencatat

atrofi lempeng optic, papiledema, perdarahan retina, dan mikroaneurisme.

c. Darah lengkap, laju sedimentasi (LED) : menunjukkan anemi sistemik /

infeksi

d. EKG, kolesterol serum, dan pemeriksaan lipid : dilakukan untuk memastikan

aterosklerosis.

e. Tes toleransi glukosa / FBS : menentukan adanya/ control diabetes.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pre operasi

a. Gangguan persepsi sensori-perseptual penglihatan berhubungan dengan

gangguan penerimaan sensori/status organ indera.

30

b. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori

penglihatan, kehilangan vitreus, pandangan kabur, perdarahan intraokuler.

c. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan

dengan tidak mengenal sumber informasi, kurang terpajan/mengingat,

keterbatasan kognitif.

d. Ansietas berhubungan prosedur penatalaksanaan / tindakan pembedahan.

e. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan gangguan penglihatan.

2. Post operasi

a. Nyeri berhubungan dengan trauma insisi.

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan invasive insisi

jaringan tubuh.

c. Gangguan persepsi sensori-perseptual penglihatan berhubungan dengan

gangguan penerimaan sensori/status organ indera.

d. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori

penglihatan-kehilangan vitreus, pandangan kabur, perdarahan intraokuler.

31

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Gangguan persepsi sensori-perseptual

penglihatan berhubungan dengan gangguan

penerimaan sensori/status organ indera.

NOC

setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama x 24 jam diharapkan

Meningkatkan ketajaman penglihatan

dalam batas situasi individu, mengenal

gangguan sensori dan berkompensasi

terhadap peruahan dengan Kriteria Hasil :

Mengenal gangguan sensori dan berko

mpensasi terhadap perubahan.

Mengidentifikasi/memperbaiki potensi

al bahaya dalam lingkungan.

NIC

Tentukan ketajaman penglihatan,

kemudian catat apakah satu atau dua

mata terlibat.

Observasi tanda-tanda disorientasi,

Orientasikan klien tehadap

lingkungan..

Pendekatan dari sisi yang tak dioper

asi, bicara dengan menyentuh.

Perhatikan tentang suram atau

penglihatan kabur dan iritasi mata,

dimana dapat

terjadi bila menggunakan tetes mata.

Ingatkan klien menggunakan

kacamata katarak yang tujuannya

memperbesar kurang lebih 25

persen, penglihatan perifer hilang

dan buta titik mungkin ada.

Letakkan barang yang dibutuhkan/

posisi bel pemanggil dalam jangkaua

n/posisi yang tidak dioperasi.

2 Resiko tinggi cedera berhubungan dengan

kerusakan fungsi sensori penglihatan,

kehilangan vitreus, pandangan kabur, perdara

han intraokuler

NOC

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama x 24 jam Menyatakan

pemahaman terhadap factor yang terlibat

dalam kemungkinan cedera dengan

Kriteria hasil :

Menunjukkan perubahan perilaku,

pola hidup untuk menurunkan factor

resiko

dan untuk melindungi diri dari cedera

.

Mengubah lingkungan sesuai dengan

indikasi untuk meningkatkan

keamanan.

NIC

Diskusikan apa yang terjadi tentang

kondisi paska operasi, nyeri,

pembatasan aktifitas,

penampilan, balutan mata.

Beri klien posisi bersandar, kepala

tinggi, atau miring ke sisi yang tak

sakit sesuai keinginan.

Batasi aktifitas seperti menggerakan

kepala tiba-tiba, menggaruk mata,

membongkok.

Ambulasi dengan bantuan : berikan

kamar mandi khusus bila sembuh

dari anestesi.

Minta klien membedakan

antara ketidaknyamanan dan nyeri ta

jam tiba-tiba,

selidiki kegelisahan, disorientasi, ga

33

ngguan balutan.

Observasi hifema dengan senter sesu

ai indikasi.

3 Kurang pengetahuan tentang kondisi,

prognosis, pengobatan berhubungan dengan

tidak mengenal sumber informasi, kurang

terpajan/mengingat, keterbatasan kognitif

NOC


selama x24 jam diharapkan Klien

menunjukkan pemahaman tentang

kondisi, proses penyakit dan

pengobatan dengan Kriteria Hasil :

Melakukan dengan prosedur

benar dan menjelaskan alas an

tindakan.

NIC

Pantau informasi tentang kondisi

individu, prognosis, tipe prosedur,

lensa.

Tekankan pentingnya evaluasi

perawatan rutin, beritahu untuk

melaporkan penglihatan berawan.

Identifikasi tanda/gejala

memerlukan upaya evaluasi medis,

missal : nyeri tiba-tiba.

Informasikan klien untuk menghinda

ri tetes mata yang dijual bebas.

Diskusikan kemungkinan

efek/interaksi antar obat mata dan

masalah medis klien

Anjurkan klien menghindari

membaca, berkedip, mengangkat

berat, mengejan

saat defekasi, membongkok pada pa

34

nggul, dll.

Anjurkan klien tidur terlentang.

4 Ansietas berhubungan prosedur penatalaksan

aan / tindakan pembedahan.

NIC

Setelah dilakukas asuhan keperawatan

selam x 24 jam diharapkan cemas

pasien berkurang dengan kriteria hasil :

Pasien mengungkapkan dan mendi

skusikan rasa cemas/takutnya.

Pasien tampak rileks tidak tegang

dan melaporkan kecemasannya

berkurang sampai

pada tingkat dapat diatasi.

Pasien dapat mengungkapkan

keakuratan pengetahuan tentang

pembedahan.

NIC

Pantau tingkat kecemasan pasien

dan catat adanya tanda- tanda verbal

dan nonverbal.

Beri kesempatan pasien untuk

mengungkapkan isi pikiran dan

perasaan takutnya.

Observasi tanda vital dan peningkata

n respon fisik pasien.

Beri penjelasan pasien tentang

prosedur tindakan operasi, harapan

dan akibatnya.

Beri penjelasan dan support pada

pasien pada setiap melakukan

prosedur tindakan.

Lakukan orientasi dan perkenalan

pasien terhadap ruangan, petugas,

dan Derajat kecemasan akan

dipengaruhi peralatan yang akan

digunakan. Bagaimana informasi

35

tentang prosedur penatalaksanaan

diterima oleh individu.

5 Defisit perawatan diri yang berhubungan den

gan kerusakan penglihatan.

NOC

Setelaha dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan perawatan

diri terjaga dengan KH

mampu memenuhi kebutuhan pera

watan diri

NIC

Beri instruksi kepada pasien atau

orang terdekat mengenal tanda

atau gejala

komplikasi yang harus dilaporkan se

gera kepada dokter..

Berikan instruksi lisan dan tertulis

untuk pasien dan orang yang berarti

mengenal teknik yang benar

memberikan obat.

Evaluasi perlunya bantuan setelah

pemulangan.

Ajari pasien dan keluarga teknik

panduan penglihatan.

6 Nyeri berhubungan dengan trauma insisi NOC


selam x 24 jam diharapkan nyeri

pasien teratasi dengan kriteria hasil :

a. Mampu mengontrol nyeri (penyebab

nyeri, mampu menggunakan tehnik

NIC

1. Lakukan pengajian nyeri secara

komperhensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan fator presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari

36

nonfamokologi, mencari bantuan)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen

nyeri

c. Mampu mengenali neyeri ( skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

ketidaknyamanan

3. Gunakan komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien

4. Kaji kultur yang mempengaruhi

respon nyeri

5. Control lingkungn yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan

kebisingan.

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

7. Ajarkan tentang tehnik non

farmakologi

8. Tingkatkan istirahat

9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan

inter personal)

10. Kolaborasi dengan dokter jika ada

keluahan dan tindakan nyeri tidak

berhasil

11. Cek intruksi dokter tentang jenis

37

obat, dosis, dan frekuensi

12. Cek riwayat alergi

13. Pilih analgetik yang diperlukan.

7 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

prosedur tindakan invasive insisi jaringan

tubuh.

NOC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan pasien

terhindar dari infeksi, denga KH

Tidak terjadi penyebaran infeksi

selama tindakan prosedur

pembedahan ditandai dengan

penggunaan teknik antiseptic dan

desinfeksi secara tepat dan benar.

NIC

Ciptakan lingkungan ruangan yang

bersih dan bebas dari kontaminasi

dunia luar.

Jaga area kesterilan luka operasi

Lakukan teknik aseptik dan desinfek

si secara tepat dalam merawat luka.

Kolaborasi terapi medik pemberian a

ntibiotika profilaksis

38

D. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan

dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang

telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam pelaksanaan rencana

tindakan keperawatan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan jenis mandiri dan

tindakan kolaborasi (Hidayat, 2008)

E. Evaluasi Keperawatan

1. Tidak terjadi penurunan ketajaman penglihatan , ketajaman penglihatan stabil

2. Cedera tidak terjadi

3. Kebutuhan pengetahuan terpenuhi

4. Kecemasan berkurang atau terkontrol

5. Peningkatan aktivitas perawatan diri

6. Infeksi tidak terjadi

7. Nyeri berkurang atau terkontrol

BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ANEMIA

A. TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hematocrit atau hitung eritrosit

(red cell count) berakibat pada penurunan kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.

Tetapi harus diingat pada keadaan tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak sejalan

dengan massa eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut, dan kehamilan. Oleh

karena itu dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi

harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. (Sudoyo Aru)

Kriteria anemia menurut WHO (dikutip dari hoffbrand AV,et al. 2001)

Kelompok Kriteria anemia (Hb)

Laki-laki dewasa <13 g/dl

Wanita dewasa tidak hamil <12 g/dl

Wanita hamil <11 g/dl

B. ETIOLOGI

Klasifikasi anemia menurut Etiopatogenesis:

a. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang

1. Kekurangan bahan esensial pembentukan eritrosit

Anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi asam folat

Anemia defesiansi B12

2. Gangguan penggunaan (utilisasi) besi

Anemia penyebab penyakit kronik

Anemia sideroblastik

3. Kerusakan sumsum tulang

Anemia aplastik

Anemia mieloptisik

Anemia pada keganasan hematologi

Anemia diseritropoietik

Anemia pada sindrom mielodisplastik

40

Anemia akibat kekurangan eritropoiten: anemia pada gagal ginjal

kronik

b. Anemia akibat hemoragi

1. Anemia pasca perdarahan akut

2. Anemia akibat perdarahan kronik

c. Anemia hemolitik

1. Anemia hemolitik intrakospukular

Gangguan membrane eritrosit (membranopati)

Gangguan ensim eritrosit (enzimipati): anemia akibat defisiensi

G6PD

Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati): thalassemia,

hemoglobinopati structural: HbS, HbE,dll

2. Anemia hemolitik eskstrakorpuskular

Anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik mikroangiopatik dll

d. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yang

komplek

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi

1. Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV <80 fl dan MCH <27 pg

Anemia defisiensi besi

Thalassemia major

Anemia akibat penyakit kronik

Anemia sideroblastik

2. Anemia normokromik normositer bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg

Anemia paska perdarahan akut

Anemia aplastic

Anemia hemoitik didapat

Anemia akibat penyakit kronik

Anemia pada gagal ginjal kronik

Anemia pada sindrom mielodisplastik

Anemia pada keganasan hematologik

3. Anemia makrositer bila MCV >95 fl

41

Bentik megaloblastik: anemia defisiensi asam folat, anemia defesiensi

B12, termasuk anemia pernisiosa

Bentuk non-megaloblastik: anemia pada penyakit hati kronik, anemia

pada hipotiroidisme, anemia pada sindrom mielodisplastik

C. MANIFESTASI KLINIK

1. Manifestasi klinis yang sering muncul

a. Pusing

b. Mudah berkunang-kunang

c. Lesu

d. Aktifitas kurang

e. Rasa menagntuk

f. Susah konsetrasi

g. Cepat lelah

h. Prestasi kerja fisik/pikiran menurun

2. Gejala khas masing-masing anemia

a. Perdarahab berulang/kronik pada anemia pasca perdarahan, anemia

defisiensi besi.

b. Icterus, urin berwarna kuning tua/coklat, perut merongkol/makin buncit

pada anemia hemolitik.

3. Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda anemia umum: pucat, takhikardi, pulsus celer, suara

pembuluh darah spontan, bising karotis, bising sistolikanorganik,

perbesaran jantung.

b. Manifestasi khusus pada anemia:

Defisiensi besi: spoon nail, glositis

Defisiensi B12: paresis, ulkus ditungkai

Hemoliti: icterus, splenomegaly

Aplastic: anemia biasanya berat, perdarahan, infeksi.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

42

a. Tes penyaring, tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus

anemia. Dengan pemeriksaan ini, dapat dipastikan adanya nanemia dan

bnetuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi pengkajian

pada komponen-komponen berikut ini : kadar hemoglobin, indeks eritrosit

(MCV, dan MCHC), apusan darah tepi

b. Pemeriksaan darah seri anemia : hitung leukosit, tromnbosit, laju endap

darah (LED) dan hitung retikulosit.

c. Pemeriksaan sumsum tulang: pemeriksaan ini memberikan informasi

mengenai keadaan system hematopoiesis.

d. Pemeriksaan ata indikasi khusus : pemeriksaan ini untuk mengkonfirmasi

dugaan diagnosis awal yang memiliki kom[onen berikut ini:

Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferring, dan

ferritin serum.

Anemia megaloblastik: asam folat darah/ertrosit, vitamin B12

Anemia hemilitik: hitung retikulosit, tes coombs, dan elektroforesis Hb

Anemia pada leukemia akut biasanya dilakukan pemeriksaan sitilimia.

2. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis: faal ginjal, faal endokrin, asam

urat, faal hati, biakan kuman.

3. Radiologi : torak, bone survey, USG, atau linfangiografi

4. Pemeriksaan sitogenetik

5. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain raction, FISH:

fluorescence in situ hybridization)

E. KOMPLIKASI

1. gagal jantung,

2. kejang.

3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )

4. Daya konsentrasi menurun5. Kemampuan mengolah informasi yang

didengar menurun

43

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan anemia berdasarkan penyebabnya yaitu:

1. Anemia aplastic

Dengan transplantasi sumsum tulang dan terapi immunosupresif dengan

antithimocyte globulin (ATG) yang diperlukan melalui jalur sentral selama 7-

10 hari. Prognosis buruk jika transplantasi sumsum tulang tidak berhasil. Bila

diperlukan dapat diberikan transfuse RBC rendah leukosit dan platelen.

2. Anemia pada penyakit ginjal

Harus ditangani dengan pemberian besi dan asam folat. Kalau tersedia dapat

diberikan eritropoetin rekombinan.

3. Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak tidak menunjukkan gejala dan tidak menemukan

penanganan untuk anemianya. Dengan menangani kelainanyang

mendasarinya, maka anemia akan terobati dengan sendirinya.

4. Anemia pada defesiensi besi dan asam folat

Dengan pemberian makanan yang adekuat. Pada defisiensi besi diberikan

sulfas ferosus 3x10mg/hari. Transfuse darah diberikan bila kadar Hb kurang

dari 5gr%

5. Anemia megaloblastik

a. Defesiensi vitamin B12 ditangani pemberian vitamin B12, bila defisiensi

disebabkan oleh defek absorbs atau tidak tersediannya factor intrinsic

dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

b. Untuk mencegah kekambuhan anemia, tetapi vitamin B12 harus diteruskan

selama hidup pasien yang menderita anemia persiniosa atau malabsorbsi

yang tidak dapat dikoreksi.

c. Pada anemia defesiensi asam folat diberikan asam folat 3x5 mg/hari

d. Anemia defesiensi asam folat pada pasien dengan gangguan absorbs,

penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari secara

IM

6. Anemia pasca perdarahan

Dengan memberikan transfuse darah dan plasma. Dalam keadaan darurat

diberika cairan intravena dengan cairan infus apa saja yang tersedia.

7. Anemia hemolitik

Dengan pemberian transfuse darah menggantikan darah yang hemolisis.

44

Kardiomegali

Penebalan dinding ventrikel

palpitasi

Peningkatan kontraktilitas

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer nyeri akut

Takikardi,angina (nyeri dada), iskemia miokardium, beban kerja jantung meningkat

Beban kerja dan curah jantung meningkat

Perdarahan saluran cerna, uterus, hidung, luka

Penurunan kadar Hb

Resiko infeksiPertahanan sekunder tidak adekuat

Kehilangan SDM (sel darah merah

Overaktif RES, prodeksi SDM abnormal

Defisiensi besi, vit B12, As folat, depresi sumsum tulng eritropoetin

Produksi SDM

Kompensasi jantung

Penurunan jumlah eritrosit

Ketidakefektifan pola nafas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intake Nutrisi turun (anoreksia)

Glositis berat (lidah meradang), diare, kehilangan nafsu makan

Gangguan penyerapan nutrisi & defisiensi folat

Efek GI

Deficit perawatab diri intoleransi aktifitas

Lemah lesu, parestesia, mati rasa, ataksia, gangguan koordinasi, bingung

Hipoksia

Penurunan transport O2

Dyspnea (kesulitan bernafas)

Peningkatan frekuensi nafas

Kompensasi paru

Penghancuran SDM

G. PATHWAY

45

H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Asuhan Keperawatan sebagai berikut :

a. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : kelemahan, kelelahan, malaise

Riwayat konsumsi obat

Riwayat minum alcohol

Riwayat terjadinya kehilangan darah berlebihan

Riwayat keluarga

Riwayat nutrisi : kekurangan nutrisi esensial seperti besi, Vitamin B12

dan asam folat.

2. Pemeriksaan Fisik

Status perfusi jaringan : kulit/mukosa pucat

Status respirasi : dyspnea

Status cardiovaskuler : takikardi, palpitasi

Status saraf pusat : parestesia, gangguan koordinasi dan kejang

Status gastrointestinal : mual, muntah, diare, anoreksia, stomatitis.

46

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d sindrom hipoventilasi, penurunan transfer oksigen

ke paru-paru

2. Keridak efektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan konstrasi Hb dan darah,

suplai oksigen berkurang

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang ,

anoreksia

4. Nyeri akut b.d perubahan frekuensi jantung

5. Resiko infeksi b.d penurunan hemoglobin

6. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,

proses metabolism yang terganggu.

47

J. INTERVENSI

No Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan pola nafas b/d sindrom

hipoventilasi, penurunan transfer oksigen ke

paru-paru

NOC

respiratori status : ventilation

airway patency

vital sign status

setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama x 24 jam diharapkan pola nafas

klien teratasi dengan kriteria hasil :

1. mendemostrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspnea (mampu

mengeluarkan sputum, mampur

bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

2. menunjukkan jalan nafas yang paten

3. tanda-tanda vital dalam rentan normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC

Airway management

1. buka jalan nafas, gunakan tehnik chin

lift atau jaw thrust bila perlu

2. posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

3. identifikasi pasien perlunya pemasangan

alat jalan nafas bantuan

4. lakukan fisioterapi dada jika perlu

5. keluarkan secret dengan batuk

6. auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

7. monitor respirasi dan O2

Oxygen therapy

1. pertahankan jalan nafas yang paten

2. monitor aliran oksigen

3. pertahankan posisi pasien

4. observasi adanya tanda-tanda

48

hipoventilasi

5. monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign monitoring

1. monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. catat adnya fluktuasi tekanan darah

3. monitar VS saat pasien berbaring, dudu

atau berdiri

4. monitao VS sebelum, selama, sesudah

aktifitas

5. monitor frekuensi dan irama pernafasan

6. monitor suara paru

2 Keridak efektifan perfusi jaringan perifer b.d

penurunan konstrasi Hb dan darah, suplai

oksigen berkurang

NOC

Circulation sttatus

Tissue prefusion : cerebral


selama x 24 jam gangguan perfusi

jaringan klien teratasi dengan kriteria

hasil:

1. Tekanan systole dan diastole dalam

rentan yang diharapkan

2. Tidak ada tanda-tanda peningkatan

NIC

1. Monitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadap panas, dingin,

tajam, tumpul.

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada isi atau

laserasi.

4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi

patasi gerakan pada kepala, leher dan

49

tekanan intracranial

3. Berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuan

4. Menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh

punggung.

5. Monitor kemampuan BAB

6. Kolaborasi pemberian analgetik

7. Monitor adanya tromboplebitis

8. Diskusikan mengenai penyebab

perubahan sensasi.

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang ,

anoreksia

NIC

Nutritional status: food and fluid

intake

Nutrient intake

Weight control


selama x24 jam diharapkan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

dengan Kriteria hasil :

a. Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan

b. Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan

c. Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

NIC

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentuakan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi

6. Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

7. BB pasien dalam batas normal

8. Monitor adanya penurunan berat

50

d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

e. Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan

f. Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

badan

9. Monitor kuit kering dan perubahan

pigmentasi

10. Monitor mual dan muntah

11. Monitor kadar albumin, total

protein, Hb dan kadar Ht

12. Monitor pertumbuhan dan

perkembnagan

13. Monitor pucat kemerahan dan

kekeringan jarinagn konjungtiva.

14. Monitor kalori dan intake nutrisi

15. Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papilla lidah dan cavitas

oral

16. Catat bial lidah berwarna magenta,

scarlet.

4 Nyeri akut b.d perubahan frekuensi

jantung

NIC

Pain level

Pain control

Comfort level


selam x 24 jam diharapkan nyeri

NIC

14. Lakukan pengajian nyeri secara

komperhensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,


15. Observasi reaksi nonverbal dari

51

pasien teratasi dengan kriteria hasil :

e. Mampu mengontrol nyeri (penyebab

nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfamokologi, mencari bantuan)

f. Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen

nyeri

g. Mampu mengenali neyeri ( skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

h. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

ketidaknyamanan

16. Gunakan komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien

17. Kaji kultur yang mempengaruhi

respon nyeri

18. Control lingkungn yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan

kebisingan.

19. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

20. Ajarkan tentang tehnik non

farmakologi


22. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan

inter personal)

23. Kolaborasi dengan dokter jika ada

keluahan dan tindakan nyeri tidak

berhasil

24. Cek intruksi dokter tentang jenis

52

obat, dosis, dan frekuensi



5 Resiko infeksi b.d penurunan hemoglobin NOC

1. Immune status

2. Knowledge : infection control

3. Risk control

Kriteria hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi

penularan serta penatalaksanaannya.

Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain

2. Pertahankan tehnik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksi kepada pengunjung untuk cuci

tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimicrobial untuk cuci

tangan

6. Gunakan baju, sarung tangan, sebagai alat

pelindung

7. Pertahannka lingkungan aseptic saat

pemasangan alat

8. Tingkatkan intake nutrisi

9. Berikan terapi antibiotic bila perlu

10. Monitor tanda dan gejal infeksi sistemik

dan lokal

53

11. Monitor hitung granulosit, WBC

12. Monitor kerentanan terhadap infeksi

13. Inspeksi kulit dan membrane mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase.

14. Dorong masukan nutrisi yang cukup dan

cairan yang cukup

15. Anjurkan istirahat

16. Instruksikan ke pasien untuk minum

antibiotic sesuai resep

17. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

18. Ajarkan cara menghindari infeksi.

6 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen, proses

metabolism yang terganggu.

NOC

Self Care :ADL

Energy conservation

Activity tolerance


selama x 24 jam diharapkan pasien

bertoleransi terhadap aktivitas dengan

kriteria hasil :

a. Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai peningkatan

NIC

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten

yang sesuai denagn kemampuan fisik,

psikologi dan social

3. Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan

54

tekanan darah,nadi dan RR

b. Mampu melakukan aktivitas

sehari-hari (ADL) secara

mandiri

c. Tanda –tanda vital normal

d. Mampu berpindah dengan atau

tanpa alat bantu

e. Sirkulasi status baik

f. Keseimbangan aktivitas dan

istirahat

aktivitas seperti kursi roda dan krek

5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas

yang disukai

6. Monitor respon fisik, emoi, social, dan

spiritual.

55

D. Evaluasi

Hal yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan anemia

1. menunjukkan jalan nafas yang paten

2. menunjukkan Tekanan systole dan diastole dalam rentan yang diharapkan

3. menunjukkan bebas dari tanda dan gejala infeksi

4. Menunjukkan peningkatan aktivitas

56

BAB V

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENAGN CK

A. TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

Cidera kepala merupakan cidera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan

otak. (Marton, 2012)

Klasifikasi cedera kepala

Berdasarkan patologi :

1. Cedera kepala primer

Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan integritas

fisik, kimia, dan listrik dari sel diarea tersebut, yang menyebabkan kematian sel.

2. Cedera kepala sekunder

Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut

yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali,

meliputi respon fisiologi cedera otak, termasuk edema cerebral, perubahan

biokimia, dan perubahan hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi

sistemik, dan infeksi local atau sistemik.

Menurut jenis cedera

1. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi

duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak.

2. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan

dengan cedera serebral yang luas.

Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (glasgown come scanel)

1. Cedera kepala ringan/minor

GCS 14-15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit

Tidak ada fraktur tengkorak

Tidak ada kontusia serebral, hemotoma

2. Cedera kepala sedang

GCS 9-13

57

Kehilangan kesadaran dan asam amnesia lebih dari 30 menittetapi kurang

dari 24 jam

Dapat mengalami fraktur tengkorak

Diikuti kontusia serebral, laserasi, dan hematoma intrakranial

3. Cedera kepala berat

GCS 3-8

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam

Juga meliputi kontusia serebral, laserasi, atau hematoma intra kranial.

Skala koma Glasgow

Dewasa Respon Bayi dan anak-anak

Buka mata (Eye)

Spontan 4 Spontan

Berdasarkan perintah

verbal

3 Berdasarkan suara

Berdasarkan rangsangan

nyeri

2 Berdasarkan rangsangan nyeri

Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon

Respon verbal

Orientasi baik 5 Senyum, orientasi terhadap obyek

Percakapan kacau 4 Menangis tetapi dapat ditenangkan

Kata-kata kacau 3 Menangis dan tidak dapat

ditenangkan

Mengerang 2 Mengerang dan agitatif

Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respom

Respon motoric

Menurut perintah 6 Aktif

Melokalisir rangsang nyeri 5 Melokalisir rangsang nyeri

Menjauhi rangsang nyeri 4 Menjauhi rangsang nyeri

Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal

Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal

Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respon

Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5

Kondisi compos mentis apatis somnolent stupor koma

58

2. ETIOLOGI

Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-

deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.

1. Cedera akselerasi terjadi jika obyek bergerak menghantam kepala yang tidak

bergerak (MIs : alat pemukul penghantam kepla atau peluru yang ditembakkan ke

kepala)

2. Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam,

seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membebtur kaca depan

mobil.

3. Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan

bermotor dan episode kekerasa fisik.

4. Cedera coun-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak

bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak

yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh

pasien dipukul dibagian belakang kepala.

5. Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar

dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron

dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak

dengan bagin dalam rongga tengkorak.

3. MANIFESTASI KLINIS

Pada pemeriksaan klinis biasnya yang dipaksa untuk menentukan cedera kepala

menggunakan pemeriksaan GCS yang dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan,

sedang, berat seperti diatas.

Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur. (smeltzer,

suzanna. 2002)

1. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur

2. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika GCS keluar dari telinga dan hidung

3. Laserasi atau kontusio otak ditunjukan oleh cairan spinal berdarah

Kondisi cedera kepala yang dapat antara lain:

59

1. Komosio serebri

Tidak ada jarinagn otak yang rusak, tetapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat

(pingsan <10 menit) atau amnesia pasca cedera kepala.

2. Kontusio serebri

Adanya kerusakan otak dan fungsi otak (pingsan >10 menit) atau terdapat lesi

neurologic yang jelas. Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar terjad di

lobus temporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian dari otak.

Kontusio serebri dalam waktu beberapa jam atau hari dapat berubah menjadi

perdarahan intraserebral yang membutuhkan tindakan operasi. (brain injury

association of Michigan).

3. Laserasi serebri

Kerusakan otak yang luas disertai robekan durameter serta fraktur terbuka pada

cranium. (brain injury association of Michigan).

4. Epidula hematom (EDH)

Hematoma antara diameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah

robeknya arteri meningea media. Diatndai penurunan kesadaran denagn

ketidaksamaan neurologis sisi kiri dan kanan (hemiparase/plegi, pupil anisokor,

reflex patologis satu sisi) gambaran CT c]scan area hiperdens dengan bentu

bokonvek atau lentikuler diantara 2 sutura. Jika perdarahan >20 cc atau >1 cm

midline shift > 5 mm dilakukan operasi untuk menghentikan perdarahan.

5. Subdural hematom (SDH)

Hematom dibawah lapisan durameter dengan sumber perdarahan berasal dari

bridging vein, a/v cortical, sinus venous. Subdural hematom adalah terkumpulnya

darah antara durameter dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi

akibat pecahnya pembuluh darah vena, perdarahan lambat dan sedikit. Periode

akut dapat terjadi dalam 48 jam-2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan. Gejala-

gejalanya adalah nyeri kepla, bingung, mengantuk, berfikir lambat, kejang dan

odem pupil, dan secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai

adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi. Pada

pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit

(cresent). Indikasi operasi jika perdarahan tebalnya >1 cm dan terjadi pergeseran

garis tengah >5 mm.

6. SAH (subarachnoid hematom)

60

Merupakan perdarahan fokal di daerah subarachnoid. Gejala klinisnya

menyerupai kontusion serebri. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan lesi

hiperdens yang mengikuti arah girus-girus serebri di daerah yang berdekatan

dengan hematom. Hanya diberikan terapi konservatif, tidak memerlukan terapi

operatif. (misulis KE, head TC)

7. ICH (intracerebral hematom)

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak

biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringanotak. Pada

pemeriksaan CT scan didapatkan lesi perdarahan di antara neuron otak yang

relative normal. Indikasi dilakukan operasi adanya daerah hiperdens, diameter >

3 cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah.

8. Fraktur basis kranii (misulis KE, Head TC)

Fraktur dari dasar tengkorak, biasanya melibatkan tulang temporal, oksipital,

sphenoid dan etmoid. Terbagi menjadi fraktur basis kranii anterior dan posterior.

Pada fraktur anterior melibatkan tulang etmoid ydan sphenoid, sedangkan pada

fraktur posterior melibatkan tulang temporal, oksipital dan beberapa bagian

tulang sphenoid. Tanda terhada fraktur basis kranii antara lain: ekimosis

periorbital (racoon’s eyes), ekimosis mastoid (battle’s sign), keluar darah beserta

cairan serebrospinal dari hidung atau telinga (rinore atau otore), kelumpuhan

nervus cranial.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. foto polos tengkorak (skull X-ray)

2. angiografi serebral

3. pemeriksaan MRI

4. CT scan : indikasi ct scan nyeri kepala atau muntah-muntah, penurunan GCS

lebih 1 poin, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi <60x/menit), fraktur impresi

dengan lateralisasi yang tidak sesuai, tidak ada perubahan selam 3 haari

perawatan dan luka tembus akibat benda tajam atau peluru.

61

5. PENANGANAN

Penanganan cedera kepala : (satyanegara, 2010)

1. Stabilitas kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (airway-breating-

circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan cenderung

memperhebat peningkatan TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk.

2. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada kesempatan

pertama.

3. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai nacam cedera atau gangguan-

gangguan dibagian tubuh lainnya.

4. Pemeriksaan neurologis mencakup respons mata, motoric, verbal, pemeriksaan

pupil, reflek okulosefalik dan reflek okuloves tubuler. Penilaian neurologis

kurang bermanfaat bila tekanan darah penderita rendah (syok).

5. Penanganan cedera-cedera dibagian lainnya.

6. Pemberian pengonbatan seperti: antiedemaserebri, anti kejang, dan natrium

bikarbonat.

7. Tindakan pemeriksaan diagnostic seperti: sken tomografi computer otak,

angiografi serebral, dan lainnya.

Indikasi rawat inap pada penderita dengan cedera kepala ringan adalah:

2. Amnesia antegrade/pascatraumatik

3. Adanya keluhan nyeri kepala mulai dari derajat yang moderat sampai berat

4. Adanya riwayat penurunan kesadaran/pingsan

5. Intoksikasi alcohol atau obat-obatan

6. Adanya fraktur tulang tengkorak

7. Adanya kebocoran likuor serebro=spinalis (ottore/rinnore)

8. Cedera berat bagian tubuh lain

9. Indikasi social (tidak ada keluarga/pendamping dirumah)

(satyanegara,2010)

Dari cedera kepala rinagn dapat berlanjut menjadi sedang/berat dengan catatan bila

ada gejala-gejala seperti:

1. Mengantuk dan sukar dibangunkan

2. Mual, muntah dan pusing hebat

62

3. Salah satu pupil melebar atau adanya tampilan gerakan mata yang tidak biasa

4. Kelumpuhan anggota gerak salah satu sisi dan kejang

5. Nyeri kepala yang hebat atau bertambah hebat

6. Kacau/bingung (confuse) tidak mampu berkomunikasi, terjadi purubahan

personalitas.

7. Gaduh, gelisah

8. Perubahan denyut nadi, atau pola pernafasan

Kriteria sederhana sebagai patokan indikasi operasi adalah:

1. Lesi masa intra atau ekstra aksial yang menyebabkan pergeseran garis tengah

(pembuluh darah serebral anterior) yang melebihi 5 mm

2. Lesi masa ekstra aksial yang tebalnya melebihi 5 mm dari tabula internal

tengkorak dan berkaitan dengan pergeseran arteri serebri anterior atau media.

3. Lesi massa ekstra aksial bilateral dengan tebal 5 mm dari tabula eksternal

(kecuali bila ada atrofi otak)

4. Lesi massa intra aksial lobus temporalis yang menyebabkan elevasi hebat dari

arteri serebri media atau menyebabkan pergeseran garis tengah.

63

Trauma kepala

Ansietas

Imobilisasi

Resiko cidera

Mual muntahPapilodemaPandangan kaburPenurunan fungsi pndengaranNyeri kepala

Hipoksia

Iskemia

Gangguan suplai darah

Resiko perdarahan

Gangguan kesadaran

Mesenfalon tertekan

Herniasi unkus

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vaskuler

Ekstra kranial

Gilus medialis lobus temporalis tergeser

Peningkata TIK

Perubahan sirkulasi CSS

Perdarahan hemastoma Resiko infeksi

Kerusakan memori

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Resiko kekurangn volume cairan

Kompresi medulla oblongata

Tonsil cerebrum bergeser

Hambatan mobilitas fisik

Gangguan persepsi sensori

Deficit neurologis

Gangguan neurologis vocal

Nyeri akut

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Tulang kranial Intra kranial

Jaringan otak rusak (kontusio laserasi)

Perubahan autoregulasi Oedema serebral

Kejang

Bersihan jalan nafasObstruksi jalan nafasDyspneaHenti nafasPerubahan pola nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

6. PATHWAY

64

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem

persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi,

jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.

b. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin,

agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan,

hubungan klien dengan penanggungjawab.

c. Riwayat kesehatan

Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah

simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran

pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.

Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan

dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian

pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Aktifitas / istirahat

S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam

berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.

2) Sirkulasi

O : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan

aritmia.

3) Integritas ego

S : Perubahan tingkah laku / kepribadian

O : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive

4) Eliminasi

O : bab / bak inkontinensia / disfungsi.

65

5) Makanan / cairan

S : Mual, muntah, perubahan selera makan

O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).

6) Neuro sensori :

S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan

pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan

pengecapan / pembauan.

O : Perubahan kesadara, koma. Perubahan status mental (orientasi,

kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon

terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan

pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang.

Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.

7) Nyeri / rasa nyaman

S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.

O : Wajah menyeringa, merintih.

8) Repirasi

O : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi,

stridor , ronchi dan wheezing.

9) Keamanan

S : Trauma / injuri kecelakaan

O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot

hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur

tubuh.

10) Intensitas sosial

O : Afasia, distarsia

66

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyari akut b.d agen cidera biologis kontraktur (terputusnya jaringan tulang)

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi/kognitif

3. Kerusakan memori b.d hipoksia, gangguan neurologis

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas, ditandai dengan

dipsnea

5. Resiko kekurangan volume cairan b.d perubahan kadar elektrolit serum (muntah)

6. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak

7. Resiko perdaraha b.d truma, riwayat jatuh

8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan untuk perfusi

serebral, sumbatan aliran darah serebral

9. Resiko infeksi

10. Resiko cedera b.d penurunan tingkat kesadaraan, gelisah agitasi, gerakan

infolunter dan kejang

11. Ansietas

67

3. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Nyari akut b.d agen cidera biologis

kontraktur (terputusnya jaringan

tulang)

NOC :

Pain level

Pain control

Comfort level


selama………x 24 jam diharapkan nyeri

berkurang/teratasi dengan kriteria hasil:

a. Mampu mengontrol nyeri

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

NIC :

1. Lakukan pengajian nyeri secara komperhensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,


2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Control lingkungn yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

7. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi


9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

non farmakologi dan inter personal)

10. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluahan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

11. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

68

frekuensi



2 Hambatan mobilitas fisik b.d

kerusakan persepsi/kognitif

NOC

Join movement : active

Mobility level

Self care: ADLs

Transfer performance


selama x 24 jam, diharapkan Hambatan

mobilitas fisik tidak terjadi dengan kriteria

hasil:

a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

b. Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

c. Memverbalisasikan perasaan dalam

meninglatkan kekuatan dan kemampuan

berpindah

d. Memperagakan penggunaan alat

NIC

1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan

dan cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik

ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara

mandiri sesuai kemampuan

7. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs pasien

8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

69

e. Bantu untum mobilisasi (walker) bantuan jika diperlukaan

3 Kerusakan memori b.d hipoksia,

gangguan neurologis

NOC :

Tissue perfusion cerebral

Acute confusion level

Environment intrepretation syndrome

impaired


selama ….x 24 jam diharapkan kerusakan

memori tidak terjadi dengan kriteria hasil:

a. Mampu untuk melakukan proses mental

yang kompleks

b. Orientasi kognitif : mampu untuk

mengidentifikasi orang, tempat, dan waktu

secara akurat

c. Konsentrasi : mampu focus pada stimulus

tertentu

d. Ingatan (memori) : mampu untuk

mendapatkan kembali secara kognitif dan

menyampaikan kembali informasi yang

disimpan sebelumnya.

e. Kondisi neurologis : kemampuan system

saraf perifer dan system saraf pusat untuk

NIC :

Neurologi monitoring

1. Memantau ukuran pupil, bentuk, simetris dan reaktivitas

2. Memantau tingkat kesadaran

3. Memantau tingkat orientasi

4. Memantau tren glascow coma scale

5. Monitor memori baru, rentang perhatian, memori masa

lalu, suasana hati, mempengaruhi dan perilaku

6. Monitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, denyut

nadi dan pernafasan

7. Monitor setatus pernafasan : ABG tingkat, oksimetri

pulsa, kedalaman, pola, tingkat dan usaha

8. Memantau ICP dan CPP

9. Memantau reflek kornea

10. Memantau reflek batuk dan muntah

11. Memantau otot gerak motoric, kiprah dan

proprioception

12. Memantau kekuatan cengkraman

13. Pantau gemetar

14. Pantau simetri wajah

70

menerima, memproses, dan memberi

respon terhadap stimuli internal dan

eksternal

f. Kondisi neurologis : kesadaran

g. Menyatakan mampu mengingat lebih

baik

15. Pantau tonjolan lidah

16. Pantau tanggapan penangkapan

17. Pantau hgangguan visual

18. Pantau karakteristik berbicara: kelancaran,

19. Pantau indra penciuman

20. Pantau paresthesia: mati rasa dan kesemutan

21. Pantau respon Babinski

22. Pantau respon cushing

4 Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas b.d obstruksi jalan nafas,

ditandai dengan dipsnea

NOC :

Respiratory status : ventilation

Airway patency


selama… x 24 jam diharapkan bersihan jalan

nafas teratasi dengan kriteria hasil:

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis,

dan dyspnea (mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

b. Menunjukkan jalan nafas paten

NIC :

1. Pastikan kebutuhab oral/tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan

5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal

6. Gunakan alat steril setiap mau melakukan tindakan

7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah

kateter dikeluarka dari nasitrakeal

8. Monitor status oksigen pasien

9. Ajarkan kepada keluarga bagaimana melakukan seksion

10. Hentikan section dan berikan oksigen apabila pasien

71

c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah

factor yang dapat menghambat jalan nafas.

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll

11. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

12. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

13. Identifikasi pasien perlunya alat jalan nafas bantu

14. Pasang mayo bila perlu

15. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

16. Keluarkan secret dengan batuk atau section

17. Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan

18. Lakukan section pada mayo

19. Berikan bronkodilator bila perlu

20. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab

21. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan untuk

keseimbangan

22. Monitor respirasi dan status O2.

5 Resiko kekurangan volume cairan

b.d perubahan kadar elektrolit

serum (muntah)

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional status : food and fluid intake


selama ………x 24 jam diharapkann

kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan

Bil NIC

1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

3. Onitor status hidrasi (kelembapan membrane ukosa, nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan

4. Monitor vital sign

5. Monitor masukan makanan/cairan dan intake kalori

72

kriteria hasil:

a. Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT

normal

b. Tekanan darah, nadi, suhu, respirasi dalam

batas normal

c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastilitas

turgor kulit baik, membrane mukosa

lembab, tidak ada rasa haus yang

berlebihan.

harian

6. Kolaborasi pemberian cairan IV

7. Monitor status nutrisi

8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

9. Dorong masukan oral

10. Dorong keluarga untuk memberikan pasien makan

11. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)

12. Kolaborasi dengan dokter

13. Atur kemungkinan transfuse

14. Persiapan untuk transfuse

15. Monitaor status cairan termasuk intake dan output cairan

16. Pelihara IV line

17. Monitor tingkat Hb dan hematocrit

18. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

19. Monitor berat badan

20. Dorong pasien untuk menambah intake oral

21. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala

kelebihan volume cairan

22. Monitor adanya tanda gagal ginjal.

6 Resiko ketidakseimbangan suhu

tubuh b.d trauma jaringan otak

, t

NOC :

NIC :

1. Pengaturan susu : mencapai dan atau mempertahankan

73

Termoregulasi

Termoregulasi :newborn


selama…..x 24 jam ketidakseimbangan suhu

tubuh tidak terjadi dengan kriteria hasil:

a. Suhu kulit normal

b. Suhu badan 36,0-37,0 C

c. TTV dalam batas normal

d. Hidrasi adekuat

e. Tidak hanya menggigil

f. Gula darah DBN

g. Keseimbangan asam basa DBN

h. Bilirubin DBN

suhu tubuh dalam rentan normal

2. Pantau suhu sampai stabil

3. Pantau tekanan darah, nadi, pernafasan dengan tepat

4. Pantau warna dan suhu kulit

5. Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan

hipetermi

6. Tingkatkan adekuatan masukan cairan dan nutrisi

7. Gunakan matras panas dan slimut hangat yang

disesuaikan dengan kebutuhan

8. Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau

control menggigil

9. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

10. Rencanakan monitoring suhu secara continyu

11. Slimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan

tubuh

12. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas

13. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan

14. Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan

penanganan emergencfy yang diperlukan

74

15. Ajarkan dari indikasi hipotermi

16. Berikan antipiretik jika perlu

17. Mempertahankan suhu tubuh intera operatif yang

diharapkan.

7 Resiko perdaraha b.d truma,

riwayat jatuh

NOC :

Blood lose severity

Blood koagulation


selama….x 24 jam diharapka perdarahan tidak

terjadi dengan kriteria:

a. Tidak ada hematuria dan hematemesis

b. Kehilangan darah yang terlihat

c. Tekanan darah dalam batas normal sistol

dan diastol

d. Tidak ada perdarahan pervagina

e. Tidak ada distensi abdominal

f. Hemoglobin dan hematocrit dalam batas

normal

g. Plasma, PT, PTT, dalam batas normal

NIC:

1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

2. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadinya

perdarahan

3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT,

trombosit

4. Monitor TTV ortostatik

5. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif

6. Kolaborasi dalam ppemberian produk darah (platelet atau

fresh frozen plasma)

7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan

perdarahan

8. Hindari mengukur suhu lewat rektal

9. Hindari pemberian aspiri dan anticoagulant

10. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan

yang banyak mengandung vitamin K

11. Hindari nterjadinya konstipasi dengan mengnajurkan

untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan

75

pelembut feses

12. Identifikasi penyebab perdarahan

13. Monitor status cairan yang meliuputi input dan output

14. Lakukan manula pressure (tekanan) pada area perdarahan

15. Gunakan ice bak pada area perdarahan

16. Lakukan pressure bleading (perban yang menekan) pada

area luka

17. Tinggikan ekstremitas yang perdarahan

18. Monitor ukuran dan karakteristik hematom

19. Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan

20. Intruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat

bersin atau batuk

21. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

22. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh:

emesis, feces, urine, residu lambung, dan drainase luka

23. Monitor complate blood count dan leukosit

24. Kolaborasi dalam pemberian terapai

25. Lakukan pemasanagn NGT untuk memonitor sekresi dan

perdarahan lambung

26. Lakukan bilas lambung denga NaCl dingin

27. Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses

76

monitor status nutrisi pasien pertahankan jalan nafas

28. Hindari penggunanna aspirin dan ibuprofen

8 Resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak b.d penurunan

ruangan untuk perfusi serebral,

sumbatan aliran darah serebral

NOC :

Circulation status

Tissue prefusion : cerebral

Safety Behavior


selama….x 24 jam ketidakefektifan perfusi

jaringan teratasi dengan kriterian hasil:

a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang

ditandai dengan : tekanan systole dan

diastole dalam rentan normal

b. Tidak ada ortostatik hipertensi

c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan

intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

d. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif

dengan ditandai : berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan kemampuan

e. Menunjukkan pertahtian, konsetrasi dan

orientasi

NIC :

1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas, dingin, tajam, tumpul

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan adanya untuk mengobservasi kulit jika ada

isi atau laserasi

4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

6. Monitor kemampuan BAB

7. Kolaborasi pemberian analgetik

8. Monitor adanya tromboplebitis

9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.

77

f. Memproses informasi

g. Membuat keputusan denagn benar

h. Menunjukan fungsi sensori motoric cranial

yang utuh : tingkat kesadaran membaik,

tidak ada gerakan-gerakan involunter

9 Resiko infeksi NOC

Immune status

Knowledge :infection control

Risk control


selama….x 24 jam resiko infeksi teratasi

dengan kriterian hasil:

a. Klien bebas dari danda dan gejala infeksi

b. Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi

penularan serta penatalaksanakannya

c. Menunjukkan kemmpuan untuk mencegah

timbulnya infeksi

d. Jumlah leukosit dalam batas normal

e. Menunjukkan prilaku hidup sehat

NIC

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan tehnik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksi kepada pengunjung untuk cuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimicrobial untuk cuci tangan

6. Gunakan baju, sarung tangan, sebagai alat pelindung

7. Pertahannka lingkungan aseptic saat pemasangan alat

8. Tingkatkan intake nutrisi

9. Berikan terapi antibiotic bila perlu

10. Monitor tanda dan gejal infeksi sistemik dan lokal

11. Monitor hitung granulosit, WBC

12. Monitor kerentanan terhadap infeksi

13. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase.

14. Dorong masukan nutrisi yang cukup dan cairan yang

78

cukup

15. Anjurkan istirahat

16. Instruksikan ke pasien untuk minum antibiotic sesuai

resep

17. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

18. Ajarkan cara menghindari infeksi.

10 Resiko cedera b.d penurunan

tingkat kesadaraan, gelisah agitasi,

gerakan infolunter dan kejang

NOC

Risk control


selama….x 24 jam resiko cedera teratasi

dengan kriterian hasil:

a. Klien terbebas dari cedera

b. Klien mampu menjelaskan cara/metode

untuk mencegah injury/cedera

c. Klien mampu menjelaskan factor resiko

dari lingkungan/perilaku personal

d. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk

mencegah injury

e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

f. Mampu mengenali perubahan status

kesadaran

NIC

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2. Identifikasi untuk kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan

riwayat penyakit terdahulu pasien

3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (missal

memindahkan prabotan)

4. Memasang sie rail tempat tidur

5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien

7. Membatasi pengunjung

8. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

9. Mengontrol lingkungan dari kebisingan

10. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

79

11. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atu

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan

penyebab penyakit.

11 Ansietas NOC

Anxiety self-control

Anxiety level

Coping


selama….x 24 jam ansietas teratasi dengan

kriterian hasil:

a. Klien mampu dan mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

b. Mengidentifikasi mengungkapkan dan

menunjukkan teknik untuk mengontrol

cemas

c. Vital sign dalam batas normal

d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

berkurangnya kecemasan

NIC

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

prosedur

4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress

5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

6. Dorong keluarga untuk menemani pasien

7. Lakukan back/neck rub

8. Dengarkan dengan penuh perhatian

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan

11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

12. Instruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi

13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.

80

4. EVALUASI

Hal yang diharapkan oleh proses perawatan klien denagn CEDERA KEPALA :

1. Mnunjukkan NYERI BERKURANG DENGAN dengan

a. Mampu mengontrol nyeri

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

2. Tidak menunjukkan Hambatan mobilitas fisik

3. Menunjukkan jalan nafas paten

4. Meningkatnya aktivitas fisik

5. Menunjukkan Suhu badan normal 36,0-37,0 C

6. Menunjukkan bebas dari danda dan gejala infeksi

7. Menunjukkan terbebas dari cedera

8. Menunjukkan mampu dan mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Standar asuhan keperawatan digunakan untuk mengetahui proses dan hasil

pelayanan keperawatan yang diberikan dalam upaya mencapai pelayanan keperawatan.

Melalui standar praktek dapat diketahui apakah intervensi atau pun tindakan keperawatan

itu yang telah diberikan sesuai dengan yang direncanakan dan apakah klien dapat

mencapai tujuan yang diharapkan.

B. SARAN

1. SAK akan meningkatkan efisiensi serta efektifitas pelayanan keperawatan dan ini

akan berefek kepada penurunan lama rawat pasien di Rumah Sakit.

2. SAK dapat digunakan sebagai alat perencanaan untuk mencapai target dan sebagai

tolak ukur untuk mengevaluasi penampilan, dimana standar ini digunakan sebagai

alat pengontrolnya.

DAFTAR PUSTAKA

Baradero, mary.2009.Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Endokrin.Jakarta: EGC

Davey, Patrick.2005 , At glance medicine.Jakarta : Erlangga

Muttaqin, A. (2009). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler Dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi NANDA NIC NOC. Yogyakarta : MediAction

Padila.2013.Keperawatan Penyakit Dalam.Yogyakarta: Nuha Medika

Tarwoto. 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: Trans Info

Media

Wiilinson .Judith. M.2012.Baku Saku Diagnosa Keperawatan Nanda.Intervensi.NIC.Kriteria

Hasil NOC ed 9.Jakarta:EGC

Materi Sak Bbb Sukri

Documents

Transcript of Materi Sak Bbb Sukri