PT. Askes (Persero)

Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan Pada 1 Januari 2014

Agenda

Pengantar

Kepesertaan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Sistem Pelayanan Kesehatan, Jaga Mutu dan Pembayaran

Manajemen Fasilitas Kesehatan

Penutup

I. Pengantar

PERTANYAAN KRITIS:UNTUK APA KITA BER-”NEGARA”

????

Mandat Konstitusi :

• “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan

untuk memajukan kesejahteraan umum, …” – (Pembukaan UUD 1945 alinea 4)

• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 35 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004

TENTANG

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

PP dan Perpres terkait BPJS Kesehatan

7

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012

tentang Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan PensiunJaminan

Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

II. Kepesertaan

• Kepesertaan bertahap• Peserta didaftarkan oleh Pemberi Kerja dan Pemerintah

(PBI = fakir miskin dan tidak mampu )• Peserta Jaminan Kesehatan yang telah membayar iuran• Tetap dilayani s.d. 6 (enam) bulan pasca PHK• Ketentuan lebih lanjut diatur dalam PP / Perpres

( Pasal 13, 14, 20 dan 21 UU Nomor 40 Tahun 2004 )

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

• Dibayar oleh pemerintah PBI

• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Pekerja Bukan Penerima Upah

Iuran

Pentahapan Kepesertaan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk yang belum masuk

sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat

tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutnya

III. Manfaat Jaminan Kesehatan

• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

• Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.

( Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004 )

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

IV. Sistem Pelayanan Kesehatan, Kendali Mutu dan Pembayaran

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan,

kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)

Sistem Pelayanan Kesehatan

18

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System)

Sistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)

Sistem Pembayaran(Health Care Payment System)

• Penyempurnaan

• Pengembangan

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

BPJS

Pelayanan efisien dan efektif

Sehat

Upaya Kesehatan Perorangan

Upaya Kesehatan Masyarakat

Pelayanan Kurati

f

& Rehabilitatif

Regulasi/Kebija

kan So

sial

Pelayanan Promotif*

& Preventif

Promosi Kesehatan

SosialM

enta

l

Fisik

Spiritual

Kerangka Sistem Pel. Kesehatan BPJS ( Sesuai Pasal 22 UU No. 40/2004 )

BPJS dengan Managed Care

Pemerintah

Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012

Kontribusi

APBN

*Pelayanan tertentu

Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

• Gatekeeper concept Pelayanan Primer• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Manfaat komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Formularium Obat Nasional• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Fitur Managed Care :

Lebih bersifat “Free Flow System”

❶ Peserta bebas mengakses setiap tingkatan pelayanan❷ Tidak ada koordinasi antar tingkat layanan❸ Rendahnya persepsi terhadap kualitas pelayanan primer

• Peningkatan biaya pelkes • Disparitas pelayanan• Pelayanan kesehatan lebih berorientasi pada upaya kuratif

dan penanganan kasus akut• Tidak tercapainya tujuan pembangunan kesehatan

Dampak

Sistem Pelayanan Kesehatan Saat ini

Tersier

Sekunder

PrimerGatekeeper

Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Penanganan spesialistik

Penanganan subspesialisti

k

Equity besar (aksesibel bagi semua golongan)

Biaya terjangkau

Biaya mahal

Biaya sgt mhl(BERJENJANG)

Koordinasi Timbal Balik(Dukungan IT, Regulasi)

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER

Penyakit yang dapat ditangani oleh Puskesmas/Dokter Layanan Primer/Dokter Umum/Dokter Keluarga: 552 Jenis (167-Harus Tuntas; 247-Diagnosis dan therapy pendahuluan; 138-Diagnosis dan therapy pendahuluan gawat darurat)

Daftar penyakit di Indonesia (Std Komp. Dokter, KKI,2006): 1.087 Jenis – Direvisi 2012

Sisa: 535 Jenis adalah kompetensi Rumah Sakit/Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis

Tingkat layanan Tingkat Pengelolaan

Cakupan Populasi

Primer

Sekunder

Tersier

3.000 –50.000

50.000 –500.000

500.000 –5.000.000

Propinsi

Kabupaten

Kecamatan

Regionalisasi RujukanRuj

ukan

Menuju Universal Coverage 2019 …

26

Sistem pelayanan kesehatan hendaknya :

❶ Mampu mendorong terciptanya pelayanan yang berkualitas: Aman , Efisien, Efektif, Equity, Timely (kemudahan akses setiap saat), Patient centered (orientasi kebutuhan pasien)

❷ Dapat mengatasi dampak transisi epidemiologi dan transisi

demografi : Pelayanan primer as leading sector…

❸ Meminimalisasi disparitas dan meningkatkan akses bagi masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

Sistem Kendali Mutu

27

Regulasi Kendali Mutu

28

1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

2) Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri bertanggung jawab untuk :a. penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);b. pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan

Kesehatan;c. perhitungan standar tarif; dand. monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan

kesehatan.

Pasal 42 PerPres Nomor 12/2013

Pasal 42 PerPres Nomor 12/2013

DIMENSI MENJAGA MUTU PELAYANAN BPJS

STRUCTURE PROCESS OUTCOME

• Sistem gate keeper• Sistem Rujuk Balik• Seleksi Provider

( Kredensialing & Rekredensialing )

• Asosiasi Faskes• Pola pentarifan• Risk Sharing• Health Technology

Assesment ( HTA )• Formularium

Nasional• Disease

management Program

• Utilization Review• Peer Review• Standart Pelayanan

Non Medis• Monitoring Evaluasi

program

• Costumer Satisfaction Index

• Provider Satisfaction Index

Sistem Pembayaran Pelayanan

30

Pola pembayaran provider masih didominasi oleh pola pembayaran Retrospektif yakni FFS

FFS Prospektif (Kapitasi, Paket) Salary

Sumber: Indonesia Health Financing, A Reform Road Map, World Bank,2009

• Prospektif : Kapitasi, DRG

• Pay For Performance

Utilization Review Selective Contracting

Pola Pembayaran Saat Ini dan Ke Depan

BPJS

32

No 

Jenis Penjaminan

Pola Pembayaran

Primer Sekunder Tersier

1 AskesKapitasi

Per-Diem, Paket, Scheduled FFS

Paket

2 Jamsostek Kapitasi, FFS FFS FFS

3 Jamkesmas Kapitasi INA-CBG’s INA-CBG’s

4 TNI Polri Budget Budget Budget

Pola Pembayaran Saat ini

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

Kapitasi,Pay for Performance

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

Pola Pembayaran BPJS PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

Standar Waktu Pembayaran

34

Pasal 38 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 :

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada

Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

V. Manajemen Fasilitas Kesehatan

SKEMA PENYELENGGARAAN BPJS KESEHATAN

BPJS Contracts Providers

BenefitsRevenue

Members

EmployerState

Tahapan Penyiapan Provider

MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN

KREDEN-SIALING

KESEPAKATAN TARIF

KONTRAK

37

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 35 (Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan

Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.• Kerja sama membuat perjanjian tertulis.• Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

Pasal 42 (Kinerja Faskes)• Memperhatikan mutu pelayanan • Orientasi aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan• Kesesuaian kebutuhan pasien • Efisiensi biaya

SELEKSI Faskes

(credentialing)

PENILAIAN KINERJA Faskes

(komponen utama recredentialing)

Kesepakatan Tarif dan Kontrak

Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :• Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

• Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.

• Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 39 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :• BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

• Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

RENCANA AKSI PENGEMBANGAN FASKES, NAKES,

SISTEM RUJUKAN DAN

INFRASTRUKTUR

Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian

Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah utilisasi

• Distribusi belum merata

• Kualitas bervariasi

• Sistem rujukan belum optimal

• cara Pembayaran belum optimal

- Perluasan dan Pengembangan faskes dan nakes secara komprehensif

- Evaluasi dan penetapan

pembayaran

• Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan

berfungsi optimal• Pembayaran

dengan cara prospektif dan

harga keekonomian untuk semua

penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN:

Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya.

Penyusunan Standar,

prosedur dan pembayaran

faskes Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga

keekonomian

PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

Sumber : Peta Jalan Menuju JKN 2012-2019, 2012

VI. Penutup

Tantangan

1. Ketersediaan jumlah dan pemerataan distribusi fasilitas kesehatan ( Dokter & Rumah Sakit )

2. Standarisasi fasilitas kesehatan.3. Kelengkapan dan mutu data Rekam Medik4. Perbaikan pola koordinasi antara dokter pelayanan dasar

dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.5. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh

Indonesia.6. Pemahaman terhadap pola pembayaran prospektif

( kapitasi dan INA CBG’s ).

1. Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based

2. Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan

3. Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi

4. Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah

Harapan pada Profesi

TERIMAKASIH

BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik