TINJAUAN PUSTAKA

GANGGUAN CEMAS CAMPURAN (ANXIETAS DAN DEPRESI)

A. GANGGUAN DEPRESI

Gangguan depresi adalah jenis jenis penyakit gangguan jiwa yang sering terjadi di

masyarakat. Prevalensi gangguan depresi di Indonesia ada sebanyak 11,60% dari jumlah

penduduk di Indonesia sekitar 24.708.000 jiwa dan 50 persen terjadi pada usia 20 – 50

tahun. Perempuan dua kali lipat beresiko mengalami depresi dibandingkan laki – laki, hal ini

diperkirakan adanya perbedaan hormone dan perbedaan stresor psikososial.

Depresi merupakan bentuk gangguan jiwa pada alam perasaan (afektif, mood ) yang

biasa ditandai dengan kemurungan, kesedihan, kelesuan, kehilangan gairah hidup, tidak ada

semangat, merasa tidak berdaya, perasaan bersalah, tidak berguna, dan putus asa.

Mekanisme terjadinya yaitu, depresi berkaitan dengan kadar nurotransmitter terutama

norepinefrin dan serotonin di dalam otak. Kadar norepinefrin dan serotonin yang rendah

dapat menyebabkan depresi. Reseptor serotonin atau 5-Hydroxytriptamine (5-HT)

merupakan senyawa neurotransmitter monoamine yang terlibat pada penyakit depresi.

Serotonin di otak disekresikan oleh raphe nuclei di batang otak. Serotonin disintesis oleh

prekursornya yaitu triptofan dengan dibantu enzim triptofan hidroksilase dan asam amino

aromatic dekarboksilase, serotonin yang terbentuk kemudian disimpan di dalam monoamine

vesikuler, selanjutnya jika ada picuan serotonin akan terlepas menuju celah sinaptik.

Serotonin yang terlepas akan mengalami berdifusi menjauh dari sinaptik, dimetabolisir oleh

MAO, mengaktivasi reseptor presinaptik, mengaktivasi reseptor post-sinaptik dan

mengalami re-uptake dengan bantuan transporter serotonin presinaptik.

Menurut PPDGJ-III, depresi merupakan salah satu gangguan mood yang ditandai

dengan gejala utama berupa (1) afek depresif, (2) kehilangan minat maupun anhedonia, dan

(3) kehilangan energi yang ditandai dengan cepat lelah, dan dengan gejala tambahan lainnya

seperti : konsentrasi atau perhatian yang berkurang, harga diri maupun kepercayaan diri yang

berkurang, rasa bersalah atau rasa tidak berguna, memiliki pandangan tentang masa depan yang

suram serta pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur

terganggu, dan nafsu makan berkurang. Ada tiga faktor besar menyebabkan depresi antara lain

(1) Faktor biologi, (2) Faktor psikologi, serta (3) Faktor lingkungan atau sosiokultural. Faktor

biologi yang berperan antara lain penurunan kepekaan reseptor neurotransmiter Serotonin 5-

HT-2 di otak dan faktor biologi lainnya seperti faktor genetik yang berpengaruh pada regulasi

neurotransmiter golongan Mono Amin, sehingga kadar nerutotransmiter Serotonin menjadi

turun. Selain itu, saudara kembar dari penderita depresi kemungkinan berpotensi 40-50%. Dari

segi stresor psikososial, anak yang ditinggalkan orang tuanya berpotensi menderita depresi di

kemudian hari. Orang yang pernah menderita penyakit kronik pun berpotensi menderita depresi.

Sedangkan dari segi sosiokultural antara lain (a) hubungan sosial yang buruk, (b) beban pikiran,

(c) kesendirian atau kesepian, (d) kehilangan sesuatu yang berharga, dan (e) mengalami suatu

peristiwa yang buruk.

Gejala depresi pada setiap orang berbeda-beda, hal ini tergantung pada berat atau

ringannya gejala. Gejala yang ditemui pada pasien depresi yaitu gejala emosional, gejala

fisik, gejala intelektual atau kognitif dan gangguan psikomotor. Gejala emosi ditandai

dengan berkurangnya kemauan untuk menikmati kesenangan, kehilangan minat, kegiatan,

hobi yang biasa dikerjakan, tampak sedih, pesimis, tidak ada rasa percaya diri, merasa tidak

berharga, perasaan cemas yang berlebihan, merasa bersalah yang tidak realistis, dan

berhalusinasi. Gejala fisik yang biasa muncul adalah kelelahan, nyeri (terutama sakit

kepala), gangguan tidur (sulit tidur, terbangun di malam hari), ganguan nafsu makan,

keluhan pada sistem pencernaan, keluhan pada sistem kardiovaskular (terutama palpitasi)

dan hilangnya gairah seksual. Gejala intelektual atau kognitif, meliputi: penurunan

kemampuan untuk berkonsentrasi, ingatan yang lemah terhadap kejadian yang baru terjadi,

kebingungan dan ketidakyakinan. Gejala psikomotorik yang biasanya muncul yaitu,

retardasi psikomotorik (perlambatan gerakan fisik, proses berpikir, dan bicara) atau agitasi

psikomotor.

Berpedoman pada PPDGJ III, depresi digolongkan ke dalam depresi berat, sedang dan

ringan sesuai dengan banyk dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan

seseorang. Gejala tersebut terdiri atas gejala utama dan gejala lainnya yaitu :

1. Ringan, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala depresi ditambah dua dari

gejala di atas ditambah dua dari gejala lainnya namun tidak boleh ada gejala berat

diantaranya. Lama periode depresi sekurang- kurangnya selama dua minggu. Hanya

sedikit kesulitan kegiatan sosial yang umum dilakukan.

2. Sedang, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti pada

episode depresi ringan ditambah tiga atau empat dari gejala lainnya. Lama episode

depresi minimum dua minggu serta menghadaapi kesulitan nyata untuk meneruskan

kegiatan sosial.

3. Berat, tanpa gejala psikotik yaitu semua tiga gejala utama harus ada ditambah sekurang-

kurangnya empat dari gejala lainnya. Lama episode sekurang-kurangnya dua minggu

akan tetapi apabila gejala sangat berat dan onset sangat cepat maka dibenarkan untuk

menegakkan diagnosa dalam kurun waktu dalam dua minggu. Orang sangat tidak

mungkin akan mampu meneruskan kegiatan sosialnya.

Tujuan terapi depresi adalah untuk mengurangi gejala depresi akut, meminimalkan efek

samping, memastikan kepatuhan pengobatan, membantu pengembalian ketingkat fungsi

sebelum depresi, dan mencegah episode lebih lanjut. Banyaknya jenis terapi pengobatan,

keefektivitan pengobatan juga akan berbeda – beda antara orang yang satu dengan orang

yang lain. Psikater biasanya memberikan medikasi dengan menggunakan antidepresan

untuk menyeimbangkan kimiawi otak penderita.Terapi yang digunakan untuk pasien

dipengaruhi oleh hasil evaluasi riwayat kesehatan serta mental pasien.

1. Terapi non farmakologi

a) Psikoterapi

Psikoterapi adalah terapi pengembangan yang digunakan untuk menghilangkan atau

mengurangi keluhan-keluhan serta mencegah kambuhnya gangguan pola perilaku maladatif.

Teknik psikoterapi tersusun seperti teori terapi tingkah laku, terapi interpersonal, dan terapi

untuk pemecahan sebuah masalah. Dalam fase akut terapi efektif dan dapat menunda

terjadinya kekambuhan selama menjalani terapi lanjutan pada depresi ringan atau sedang.

Pasien dengan menderita depresi mayor parah dan atau dengan psikotik tidak

direkomendasikan untuk menggunakan psikoterapi. Psikoterapi merupakan terapi pilihan

utama utuk pasien dengan menderita depresi ringan atau sedang.

b) Electro Convulsive Therapy (ECT)

Electro Convulsive Therapy adalah terapi dengan mengalirkan arus listrik ke otak. Terapi

menggunakan ECT biasa digunakan untuk kasus depresi berat yang mempunyai resiko

untuk bunuh diri. ECT juga diindikasikan untuk pasien depresi yang tidak merespon

terhadap obat antidepresan.

Terapi ECT terdiri dari 6 – 12 treatment dan tergantung dengan tingkat keparahan pasien.

Terapi ini dilakukan 2 atau 3 kali seminggu, dan sebaiknya terapi ECT dilakukan oleh

psikiater yang berpengalaman. Electro Convulsive Therapy akan kontraindikasi pada pasien

yang menderita epilepsi, TBC miller, gangguan infark jantung, dan tekanan tinggi intra

cranial.

2. Terapi Farmakologi

Antidepresan adalah obat yang dapat digunakan untuk memperbaiki perasaan (mood)

yaitu dengan meringankan atau menghilangkan gejala keadaan murung yang disebabkan

oleh keadaan sosial – ekonomi, penyakit atau obat – obatan.

Antidepresan adalah obat yang digunakan untuk mengobati kondisi serius yang

dikarenakan depresi berat. Kadar NT (nontransmiter) terutama NE (norepinefrin) dan

serotonin dalam otak sangat berpengaruh terhadap depresi dan gangguan SSP. Rendahnya

kadar NE dan serotonin di dalam otak inilah yang menyebabkan gangguan depresi, dan

apabila kadarnya terlalu tinggi menyebabkan mania. Oleh karena itu antideresan adalah obat

yang mampu meningkatkan kadar NE dan serotonin di dalam otak.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) merupakan obat dengan batas

keamanan yang lebar dan memiliki spektrum efek samping obat yang berbeda – beda. SSRI

diduga dapat meningkatkan serotonin ekstraseluler yang semula mengaktifkan autoreseptor,

aktivitas penghambat pelepasan serotonin dan menurunkan serotonin ekstraseluler ke kadar

sebelumnya. Untuk saat ini SSRI secara umum dapat diterima sebagai obat lini pertama.

a) Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI).

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor adalah obat antidepresan yang mekanisme

kerjanya menghambat pengambilan serotonin yang telah disekresikan dalam sinap (gap

antar neuron), sehingga kadar serotonin dalam otak meningkat. Peningkatan kadar serotonin

dalam sinap diyakini bermanfaat sebagai antidepresan. SSRI memiliki efikasi yang setara

dengan antidepresan trisiklik pada penderita depresi mayor. Pada pasien depresi yang tidak

merespon antidepresan trisiklik (TCA) dapat diberikan SSRI. Untuk gangguan depresi

mayor yang berat dengan melankolis antidepresan trisiklik memiki efikasi yang lebih besar

daripada SSRI, namun untuk gangguan depresi bipolar SSRI lebih efektif dibandingkan

antidepresan trisiklik , hal ini dikarenakan antidepresan trisiklik dapat memicu timbulnya

mania dan hipomania .

Obat antidepresan yang termasuk dalam golongan SSRI seperti Citalopram, Escitalopram,

Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, dan Sertraline. Fluoxetine merupakan antidepresan

golongan SSRI yang memiliki waktu paro yang lebih panjang dibandingkan dengan

anidepresan golongan SSRI yang lain, sehingga fluoxetine dapat digunakan satu kali sehari.

Efek samping yang ditimbulkan Antidepresan SSRI yaitu gejala gastrointestinal ( mual,

muntah, dan diare), disfungsi sexsual pada pria dan wanita, pusing, dan gangguan tidur.

Efek samping ini hanya bersifat sementara.

b) Antidepresan Trisiklik (TCA)

Antidepresan trisiklik (TCA) merupakan antidepresan yang mekanisme kerjanya

menghambat pengambilan kembali amin biogenik seperti norepinerin (NE), Serotonin (5-

HT) dan dopamin didalam otak, karena menghambat ambilan kembali neurotransmitter yang

tidak selektif,sehingga menyebabkan efek samping yang besar. Antidperesan trisiklik efektif

dalam mengobati depresi tetapi tidak lagi digunakan sebagai obat lini pertama, karena efek

sampingnya dan efek kardiotoksik pada pasien yang overdosis TCA. Efek samping yang

sering ditimbulkan TCA yaitu efek kolinergik seperti mulut kering, sembelit, penglihatan

kabur, pusing, takikardi, ingatan menurun, dan retensi urin. Obat – obat yang termasuk

golongan TCA antara lain Amitripilin, Clomipramine, Doxepin, Imipramine, Desipiramine,

Nortriptyline.

c) Serotonin /Norepinephrin Reuptake Inhibitor (SNRI)

Antidepresan golongan Serotonin /Norepinephrin Reuptake Inhibitor (SNRI)

mekanisme kerjanya mengeblok monoamin dengan lebih selektif daripada antidepresan

trisiklik, serta tidak menimbulkan efek yang tidak ditimbulkan antidepresan trisiklik.

Antidepresan golongan SNRI memiliki aksi ganda dan efikasi yang lebih baik dibandingkan

dengan SSRI dan TCA dalam mengatasi remisi pada depresi parah .

Obat yang termasuk golongan SNRI yaitu Venlafaxine dan Duloxetine. Efek

samping yang biasa muncul pada obat Venlafaxine yaitu mual, disfungsi sexual. Efek

samping yang muncul dari Duloxetine yaitu mual, mulut kering, konstipasi, dan insomnia.

d) Antidepresan Tetrasiklik

Mirtazapin adalah satu – satunya obat antidepresan golongan tetrasiklik. Mekanisme

kerjanya sebagai antagonis pada presinaptic α2 – adrenergic autoreseptor dan

heteroreseptor, sehingga meningkatkan aktivitas nonadrenergik dan seratonergik.

Mirtazapin bermanfaat untuk pasien depresi dengan gangguan tidur dan kekurangan berat

badan. Efek samping yang ditimbulkan berupa mulut kering, peningkatan berat badan, dan

konstipasi.

e) Mono Amin Oxidase Inhibitor ( MAOI )

Mono Amin Oxidase Inhibitor adalah suatu enzim komplek yang terdistribusi

didalam tubuh, yang digunakan dalam dekomposisi amin biogenik (norepinefrin, epinefrin,

dopamin, dan serotonin).

MAOI bekerja memetabolisme NE dan serotonin untuk mengakhiri kerjanya dan

supaya mudah disekresikan. Dengan dihambatnya MAO, akan terjadi peningkatan kadar NE

dan serotonin di sinap, sehingga akan terjadi perangsangan SSP .

MAOI memiliki efikasi yang mirip dengan antidepresan trisiklik. MAOI juga dipakai

untuk pasien yang tidak merespon terhadap antidepresan trisiklik. Enzim pada MAOI

memiliki dua tipe yaitu MAO-A dan MAO-B. Kedua obat hanya akan digunakan apabila

obat-obat antidepresan yang lain sudah tidak bisa mengobati depresi ( tidak manjur ).

Moclobomida merupakan suatu obat baru yang menginhibisi MAO-A secara ireversibel,

tetapi apabila pada keadaan overdosis selektivitasnya akan hilang.

.

B. GANGGUAN ANXIETAS

Kecemasan adalah respon terhadap situasi tertentu yang mengancam, dan merupakan hal

yang normal terjadi menyertai perkembangan, perubahan, pengalaman baru atau yang belum

pernah dilakukan, serta dalam menemukan identitas diri dan arti hidup. Kecemasan adalah

reaksi yang dapat dialami siapapun. Namun cemas yang berlebihan, apalagi yang sudah

menjadi gangguan akan menghambat fungsi seseorang dalam kehidupannya. Kecemasan

merupakan suatu perasaan subjektif mengenai ketegangan mental yang menggelisahkan

sebagai reaksi umum dari ketidakmampuan mengatasi suatu masalah atau tidak adanya rasa

aman. Perasaan yang tidak menentu tersebut pada umumnya tidak menyenangkan yang

nantinya akan menimbulkan atau disertai perubahan fisiologis dan psikologis. Kecemasan

adalah suatu keadaan yang menggoncangkan karena adanya ancaman terhadap kesehatan.

Individu-individu yang tergolong normal kadang kala mengalami kecemasan yang menampak,

sehingga dapat disaksikan pada penampilan yang berupa gejala-gejala fisik maupun mental.

Gejala tersebut lebih jelas pada individu yang mengalami gangguan mental. Lebih jelas lagi

bagi individu yang mengidap penyakit mental yang parah.

Gejala-gejala yang bersifat fisik diantaranya adalah : jari tangan dingin, detak jantung

makin cepat, berkeringat dingin, kepala pusing, nafsu makan berkurang, tidur tidak nyenyak,

dada sesak.Gejala yang bersifat mental adalah : ketakutan merasa akan ditimpa bahaya, tidak

dapat memusatkan perhatian, tidak tenteram, ingin lari dari kenyataan.

Kecemasan juga memiliki karakteristik berupa munculnya perasaan takut dan kehati-

hatian atau kewaspadaan yang tidak jelas dantidak menyenangkan. Gejala-gejala kecemasan

yang muncul dapat berbeda pada masing-masing orang. Kaplan, Sadock, & Grebb menyebutkan

bahwa takut dan cemas merupakan dua emosi yang berfungsi sebagai tanda akan adanya suatu

bahaya. Rasa takut muncul jika terdapat ancaman yang jelas atau nyata, berasal dari lingkungan,

dan tidak menimbulkan konflik bagi individu. Sedangkan kecemasan muncul jika bahaya

berasal dari dalam diri, tidak jelas, atau menyebabkan konflik bagi individu.

Gangguan kecemasan merupakan suatu gangguan yang memiliki ciri kecemasan atau

ketakutan yang tidak realistik, juga irrasional, dan tidak dapat secara intensif ditampilkan dalam

cara-cara yang jelas. Gangguan kecemasan dibagi dalam beberapa jenis, yaitu :

1. Fobia Spesifik

Yaitu suatu ketakutan yang tidak diinginkan karena kehadiran atau antisipasi terhadap

obyek atau situasi yang spesifik.

2. Fobia Sosial

Merupakan suatu ketakutan yang tidak rasional dan menetap, biasanya berhubungan

dengan kehadiran orang lain. Individu menghindari situasi dimana dirinya dievaluasi atau

dikritik, yang membuatnya merasa terhina atau dipermalukan, dan menunjukkan tanda-tanda

kecemasan atau menampilkan perilaku lain yang memalukan.

3. Gangguan Panik

Gangguan panik memiliki karakteristik terjadinya serangan panik yang spontan dan

tidak terduga. Beberapa simtom yang dapat muncul pada gangguan panik antara lain ; sulit

bernafas, jantung berdetak kencang, mual, rasa sakit didada, berkeringat dingin, dan gemetar.

Hal lain yang penting dalam diagnosa gangguan panik adalah bahwa individu merasa setiap

serangan panik merupakan pertanda datangnya kematian atau kecacatan.

4. Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder)

Generalized Anxiety Disorder (GAD) adalah kekhawatiran yang berlebihan dan bersifat

pervasif, disertai dengan berbagai simtom somatik, yang menyebabkan gangguan signifikan

dalam kehidupan sosial atau pekerjaan pada penderita, atau menimbulkan stres yang nyata.

5. Agrophobia

Yaitu suatu ketakutan berada dalam suatu tempat atau situasi dimana ia merasa bahwa ia

tidak dapat atau sukar menjadi baik secara fisik maupun psikologis untuk melepaskan diri.

Orang-orang yang memiliki agrophobia takut pada kerumunan dan tempat-tempat ramai.

Kecemasan sering kali berkembang selama jangka waktu dan sebagian besar tergantung

pada seluruh pengalaman hidup seseorang. Peristiwa- peristiwa atau situasi khusus dapat

mempercepat munculnya serangan kecemasan. Ada beberapa faktor yang menunujukkan reaksi

kecemasan, diantaranya yaitu :

1. Lingkungan

Lingkungan atau sekitar tempat tinggal mempengaruhi cara berfikir individu tentang diri

sendiri maupun orang lain. Hal ini disebabkan karena adanya pengalaman yang tidak

menyenangkan pada individu dengan keluarga, sahabat, ataupun dengan rekan kerja. Sehingga

individu tersebut merasa tidak aman terhadap lingkungannya.

2. Emosi yang ditekan

Kecemasan bisa terjadi jika individu tidak mampu menemukan jalan keluar untuk

perasaannya sendiri dalam hubungan personal ini, terutama jika dirinya menekan rasa marah

atau frustasi dalam jangka waktu yang sangat lama.

3. Sebab-sebab fisik

Pikiran dan tubuh senantiasa saling berinteraksi dan dapat menyebabkan timbulnya

kecemasan. Hal ini terlihat dalam kondisi seperti misalnya kehamilan, semasa remaja dan

sewaktu pulih dari suatu penyakit. Selama ditimpa kondisi-kondisi ini, perubahan-perubahan

perasaan lazim muncul, dan ini dapat menyebabkan timbulnya kecemasan.

Agen antiansietas digunakan untuk mengatasi gejala cemas pada gangguan cemas.

Indikasi lain dari penggunaan obat antiansietas ini yaitu pada pasien dengan gejala withdrawal

alcohol atau obat sedative lainnya, akatisia, agitasi psikomotor akut, dan psikosis akut. Contoh

obat antiansietas antara lain golongan benzodiazepine contohnya diazepam, bromazepam,

lorazepam, alprazolam, dan clobazam serta buspirone. Cara kerja golongan antiansietas

menghasilkan efek terapi dengan berikatan spesifik terhadap reseptor GABA.

Pemberian obat ansietas dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikkan hingga

mencapai target terapi. Pengobatan dilakukan selama 2-6 minggu dan dihentikan lewat tapering

off selama 1-2 minggu untuk menurunkan resiko adiksi (khususnya pada penggunaan

benzodiazepine). Golongan obat antipsikotik dalam dosis rendah dan antidepresan juga

memiliki efek antiansietas oleh karena itu dapat dipertimbangkan sebagai salah satu terapi

medikamentosa.

C. GANGGUAN CEMAS CAMPURAN (ANXIETAS DAN DEPRESI)

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak

menunjukkan rengkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk

anxietas beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping

rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus

dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik. Bila

ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing

diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran

tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal yang dapat dikemukakan satu diagnosis maka

gangguan depresif harus diutamakan. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress

kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori gangguan penyesuaian.

Terapi untuk gejala kecemasan maupun depresinya, diberikan antidepresan dosis rendah,

dapat dinaikkan apabila tidak ada perubahan yang signifikan setelah 2-3 minggu: fluoksetin

1x10-20 mg/hari atau sertralin 1x25-50 mg/hari atau amitriptilin 1x12,5-50 mg/hari atau

imipramin1-2x10-25 mg/hari. Amitriptilin dan imipramin tidak boleh diberikan pada pasien

dengan penyakit jantung, dan pemberian berhati-hati untuk pasien lansia karena efek hipotensi

ortostastik (dimulai dengan dosis minimal efektif).

Pada pasien dengan gejala kecemasan yang lebih dominan dan atau dengan gejala

insomnia dapat diberikan kombinasi Fluoksetin atau sertralin dengan antianxietas benzodiazepin.

Obat-obatan antianxietas jenis benzodiazepin yaitu: diazepam 1x2-5 mg atau lorazepam 1-2x0,5-

1 mg atau klobazam 2x5-10 mg atau alprazolam 2x 0,250,5mg. Setelah kira-kira 2-4 minggu

benzodiazepin ditappering-off perlahan, sementara antidepresan diteruskan hingga 4-6 bulan

sebelum di tappering-off. Hati-hati potensi penyalahgunaan pada alprazolam karena waktu paruh

yang pendek.

Konseling dan edukasi pada pasien dan keluarga karena gangguan campuran cemas

depresi dapat mengganggu produktivitas pasien, keluarga perlu memahami bahwa hal ini bukan

karena pasien malas atau tidak mau mengerjakan tugasnya, melainkan karena gejala-gejala

penyakitnya itu sendiri, antara lain mudah lelah serta hilang energi. Oleh sebab itu, keluarga

perlu memberikan dukungan agar pasien mampu dan dapat mengatasi gejala penyakitnya.

Gangguan campuran anxietas dan depresi kadang-kadang memerlukan pengobatan yang cukup

lama, diperlukan dukungan keluarga untuk memantau agar pasien melaksanakan pengobatan

dengan benar, termasuk minum obat setiap hari.