Kelainan Sendi Temporomandibula(Temporomandibular Joint Disorders)Oleh : FX Ady Soesetijo

Sendi Temporomandibula (Temporomandibular Joint/TMJ)TMJ merupakan sendi yang paling kompleks yang dapat melakukan gerakan meluncur dan rotasi pada saat mandibula berfungsi. Sendi ini dibentuk oleh kondilus mandibula yang terletak masuk ke dalam fosa glenoidalis pada tulang temporal di depan telinga. Ke dua tulang ini dipisahkan oleh diskus artikularis. Sendi ini berperan pada pergerakan membuka dan menutup rahang, mengunyah dan menelan, serta berbicara. Sendi temporomandibula merupakan satu-satunya sendi di kepala yang terletak bilateral (kanan dan kiri). TMJ adalah daerah langsung didepan kuping (10 20 mm) pada kedua sisi kepala dimana rahang atas (maksila) dan rahang bawah (mandibula) bertemu. Didalam sendi rahang terdapat bagian-bagian yang bergerak yang memungkinkan rahang atas menutup pada rahang bawah. Sendi rahang ini adalah suatu sliding "ball and socket" khas yang mempunyai satu piringan (disc) terjepit diantaranya. TMJ digunakan beratus kali dalam sehari untuk menggerakan rahang, menggigit, mengunyah dan menelan, berbicara dan menguap. Dia merupakan salah satu sendi dari seluruh sendi ditubuh yang paling sering digunakan. TMJ adalah rumit dan terdiri dari otot-otot, urat-urat dan tulang-tulang. Setiap komponen berkontribusi pada kelancaran kerja dari sendi rahang. Ketika otot-otot dalam keadaan relaksasi dan berimbang, maka pada saat membuka dan menutup kita dapat merasakan dengan nyaman, kita dapat berbicara, mengunyah dan menguap tanpa sakit. Kita dapat melokalisir TMJ dengan meletakkan sebuah jari pada struktur segitiga didepan telinga (meatus auditory). Kemudian jarinya digerakkan maju sedikit kedepan dan ditekan dengan kuat ketika membuka rahang. Gerakan yang dirasakan berasal dari sendi rahang. Kita juga dapat merasakan gerakan sendi jika kita menaruh jari kecil pada sisi dalam bagian depan dari kanal telinga. Manuver-manuver ini dapat menyebabkan cukup penderitaan untuk pasien yang mengalami kesulitan sendi rahang, dan dokter menggunakan hal tersebut untuk membuat diagnosis.

Anatomi TMJTMJ merupakan artikulasi sinovial antara mandibula dan cranium, dengan komponen-komponen artikulasi adalah : 1) prosesus kondiloideus; 2) fosa glenoidalis; 3) ligamentum kapsular; 4) cairan sinovial dan 5) diskus artikularis. Prosesus KondiloideusProsesus ini berbentuk oval dengan aksis panjang ke arah media-lateral dan lebih konveks pada arah aksis antero-posterior daripada media-lateral. Permukaan artikulasi pada kondilus mengarah ke atas dan ke depan sehingga dipandang dari arah lateral leher kondilus berputar (membengkok) ke anterior. Panjang kondilus dari aksis media-lateral 20 mm dan tebal dari aksis antero-posterior 8 10 mm. Permukaan artikulasi ditutupi oleh selapis tipis fibrokartilago. Lapisan ini tetap ada selama hidup dan berangsur berkurang ketebalannya setelah pertumbuhan mandibula terhenti. Bentuk, ukuran dan keadaan prosesus kondiloideus ini berbeda pada setiap individu, hal tersebut disebabkan oleh karena banyaknya kombinasi dan adaptasi fungsi dari setiap individu, serta faktor herediter. Fosa GlenoidalisFosa glenoidalis merupakan cekungan pada basis cranium (tulang temporal) yang mempunyai bentuk lonjong. Letaknya di depan meatus auditorius. Batas bagian anterior dari fosa ini adalah eminensia artikularis, sedang batas fosa bagian posterior adalah tulang tipis yang merupakan dinding dari tulang temporal. Tulang tipis dari cekung sendi ini adalah radik media dari tulang zigomatikus. Fosa ini dilapisi oleh jaringan ikat fibrous berwarna putih.

Gambar Anatomi TMJ

Ligamen Fungsi dari ligamen yang membentuk sendi temporomandibula adalah sebagai alat untuk menghubungkan tulang temporal dengan prosesus kondilodeus dari tulang mandibula serta membatasi gerak mandibula membuka, menutup mulut, pergerakan ke samping, dan gerakan lain. Ligamen yang menyusun sendi temporomandibula terdiri dari : Ligamen temporomandibular Ligamen sphenomandibular Ligamen stilomandibularLigamen temporomandibula lebih luas di bagian atas daripada di bagian bawahnya. Perlekatannya ke permukaan lateralis dari arkus zigomatikus dan ke tuberkulum artikularis pada bagian atas. Di bagian bawah melekat ke kolum mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan kelenjar parotis dan kulit di sebelah lateral.Ligamen sphenomandibular bentuknya tipis dan pipih, melekat ke spina angularis os sphenoidalis pada bagian atas, melekat di bagian bawah sebelah lingual dari foramen mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan muskulus pterigoideus eksternus di bagian atas, di bagian bawah dengan arteri dan vena alveolaris inferior, lobus kelenjar parotis dan ramus mandibula.Ligamen stilomandibula bentuknya bulat dan panjang. Ligamen ini melekat ke prosesus stiloideus os temporalis di bagian atas. Di bagian bawah melekat ke angulus mandibula dan margo posterior dari ramus mandibula. Ligamen ini berhubungan dengan muskulus masseter dan kelenjar parotis pada bagian lateral.

Cairan SinovialDi bagian dalam dari kapsula artikularis melekat suatu selaput tipis yang disebut selaput sinovial. Selaput ini mengeluarkan cairan sendi yang disebut dengan sinovial. Selaput ini tidak membungkus meniskus. Cairan sinovial terdiri dari asam hialuronik dengan viskositas tinggi; alkalin fosfat yang diproduksi oleh kondrosit; plasma protein dan leukosit yang berperan pada proses fagositosis. Cairan sendi ini bekerja sebagai lubricant (pelumas) yang memungkinkan meniskus dan prosesus kondiloideus bergerak dengan halus. Fungsi lain dari cairan sinovia adalah nourishment of cartilago, yaitu menjaga dan memelihara keutuhan tulang rawan hialin pada permukaan artikulasi. Volume cairan tersibut pada TMJ adalah kurang dari 2 ml.

Diskus Artikularis/Meniskus/Cakram sendiRongga sendi terbagi menjadi 2 bagian, yaitu rongga sendi bagian atas dan bagian bawah yang disekat oleh tulang pipih yang dinamakan diskus artikularis atau meniskus. Meniskus ini mempunyai permukaan yang cekung di bagian bawah, sedangkan permukaan atas berbentuk sebagian cekung dan sebagian cembung (konveks-konkaf). Bentuk meniskus yang demikian ini sesuai dengan keperluannya, yaitu mengisi ruangan sendi yang terdapat antara permukaan prosesus kondilideus dan fosa glenoidalis. Permukaan bawah yang cekung sesuai dengan permukaan prosesus kondilideus, sedangkan permukaan atas yang cembung-cekung sesuai dengan permukaan fosa glenoidalis.Diskus tersusun atas 3 bagian, yaitu pita posterior dengan ketebalan sekitar 3 mm, zona intermedial yang tipis dan pita anterior dengan ketebalan sekitar 2 mm. Bagian paling tipis terdapat pada tengah dan menebal pada bagian tepi, sementara tonjolan besar terdapat pada perlekatan posterior, yaitu zona bilaminar. Zona ini sangat menonjol karena terdiri dari 2 lapisan serabut yang dipisahkan oleh jaringan ikat renggang alveolar, yaitu bagian superior terbentuk terutama dari serabut elastik dan bagian inferior terbentuk oleh jaringan fibrous. Jaringan pelekat bagian posterior mendapat banyak persyarafan dari nervus aurikulotemporalis. Pada bagian anterior diskus bersambung dengan fasial pterigoid eksternus dan kapsul sendi. Di sebelah posterior-anterior bersambung dengan prosesus kondiloideus dan anterior dari zona bilaminar. Diskus banyak mengandung pembuluh darah, sehingga disebut tonjolan pembuluh darah (vascular knee). Diskus artikularis terdiri dari sel-sel fibroblast, sel tulang rawan dan kondrosit. Diskus ini dapat menahan tekanan yang mengenai sendi tanpa mengurangi elastisitasnya.

Pergerakan normal TMJSendi temporo mandibula merupakan sendi yang kompleks. Pergerakan normal dari sendi ini dapat dibagi menjadi 2, yaitu gerak rotasi dan gerak translasi (meluncur).Dalam sistem mastikasi rotasi terjadi ketika mulut membuka dan menutup pada titik atau sumbu yang tetap dalam kondilus. Dengan kata lain gigi terpisah dan dapat teroklusi kembali tanpa adanya perubahan posisi dari kondilus. Pada TMJ, rotasi terjadi sebagai pergerakan dalam kavitas inferior sendi. Dengan demikian rotasi adalah pergerakan anatara permukaan superior kondilus dengan permukaan inferior dari diskus artikularis. Pergerakan rotasi dari mandibula dapat terjadi pada tiga bidang yaitu horizontal, frontal, dan sagital. Pada setiap bidang hal ini terjadi pada sebuah sumbu yang akan dijelaskan pada masing-masing pembahasan.Aksis horizontal dari rotasiPergerakan mandibula di sekitar aksis horizontal adalah pergerakan membuka dan menutup mulut. Pergerakan ini disebut sebagai hinge movement dan merupakan satu-satunya yang masih dianggap sebagai pergerakan rotasi murni.

Gambar aksis horizontal rotasi

Aksis vertikal dari rotasiPergerakan mandibula di sekitar aksis frontal terjadi ketika satu kondilus bergerak ke anterior.

Gambar aksis vertikal rotasi

Aksis sagital dari rotasiPergerakan mandibula dalam aksis sagital terjadi ketika satu kondilus bergerak kea rah inferior.

Gambar aksis sagital rotasi

Translasi dapat didefinisikan sebagai pergerakan dimana setiap titik dari objek yang bergerak secara simultan mempunyai kecepatan dan arah yang sama. Pada sistem mastikasi, translasi terjadi ketika mandibula bergerak maju seperti pada protrusi. Baik gigi, kondilus dan ramus semuanya bergerak pada arah yang sama ke derajat yang sama. Translasi terjadi pada kavitas superior dari sendi, di antara permukaan superior diskus artikularis dan permukaan inferior dari fosa artikularis. (antara kompleks diskus kondilus dan fosa artikularis).Selama pergerakan normal dari mandibula, baik rotasi dan translasi terjadi secara simultan. Dengan kata lain, ketika mandibula berotasi pada satu atau lebih aksis, setiap aksis bertranslasi (berubah orientasinya).Gerak translasi (meluncur) merupakan gerakan yang kompleks dari prosesus kondiloideus dan diskus artikularis terhadap permukaan fosa glenoidalis. Gerak translasi terjadi pada rongga superior sendi antara permukaan atas diskus artikularis dan permukaan fosa glenoidalis, sehingga diskus beserta kondilus bergerak ke anterior mengikuti guiding line sampai ke eminensia artikularis. Semua otot dalam keadaan kontraksi. Diskus artikularis berperan sebagai tulang yang tidak terkalsifikasi pada ke dua gerakan ini. Gerak rotasi sendi pada individu dewasa yang normal mempunyai kisaran 20 25 mm antara gigi-gigi anterior atas dan bawah. Bila dikombinasikan dengan gerak meluncur, maka kisaran gerak membuka mulut yang normal akan meningkat menjadi 35 55 mm.

Gambar gerak translasiPergerakan Tiga DimensiKetika otot mulai berkontraksi dan menggerakkan mandibula ke arah kanan, kondilus kiri terdorong ke luar dari posisi relasi sentralnya. Ketika kondilus kiri mengelilingi di anterior dari aksis frontal kondilus kanan, ia berhadapan dengan lengkung posterior dari eminensia artikularis yang menyebabkan pergerakan inferior dari kondilus di sekeliling aksis sagital dengan resultan kemiringan pada aksis frontal. Sebagai tambahan kontak dengan gigi anterior menimbulkan pergerakan inferior yang sedikit lebih besar di bagian anterior dari mandibula dari bagian posterior, yang akan menghasilkan pergerakan membuka pada aksis horizontal. Karena kondilus kiri bergerak ke anterior dan inferior, aksis horizontal juga berpindah anterior dan inferior.Contoh ini menggambarkan selama pergerakan lateral yang sederhana, gerak terjadi pada setiap aksis, (sagital, horizontal, vertical) dan secara simultan setiat aksis mengubah kemiringan untuk mengakomodasi pergerakan aksis lainnya. Semua ini terjadi dalam envelope of motion dan dikontrol oleh sistem neuromuskulatur untuk mencegah perlukaan pada struktur oral.

Posisi TMJ pada saat menutup mulut Posisi TMJ pada saat membuka mulut

Gangguan Sendi Rahang dan Penyebab-PenyebabnyaGangguan sendi rahang atau temporomandibular joint disorders (TMJ Disorders) adalah suatu grup dari persoalan yang rumit yang menyangkut sendi rahang. Nama-nama lain termasuk myofacial pain dysfunction dan Costen's syndrome. Karena otot-otot dan sendi-sendi bekerjasama, suatu persoalan dengan salah satu dari mereka dapat menjurus ke kekakuan (stiffness), sakit kepala, sakit telinga, persoalan menggigit (malocclusion), bunyi-bunyi clicking atau rahang yang terkunci. Berikut adalah perilaku-perilaku dan kondisi-kondisi yang dapat menjurus ke gangguan sendi rahang :1. Mengertakan gigi (teeth grinding) dan mengepalkan gigi (bruxism) meningkatkan keausan pada lapisan tulang rawan dari sendi rahang. Pasien-pasien mungkin tidak sadar atas perilaku ini sampai mereka diberitahu oleh seseorang yang mengamati pola ini ketika sedang tidur atau oleh dokter gigi yang mendapatkan tanda-tanda yang menunjukan kerusakan gigi. Banyak pasien bangun pagi dengan sakit rahang atau sakit telinga. Penyebab bruxism adalah : Faktor lokal, yaitu karena adanya ketidak sesuaian gigitan akibat tambalan gigi yang terlalu tinggi (overhanging). Faktor sistemik, misal karena penyakit epilepsi, meningitis dan gangguan pada lambung. Faktor psikologis, disebabkan karena kondisi cemas dan stress. Faktor inilah yang dianggap oleh banyak ahli merupakan penyebab paling mendasar dari terjadinya bruxism. Pada anak-anak kondisi fisik dan psikisnya masih sangat labil sehingga mudah mengalami perubahan karena pengaruh lingkungan. Saat keinginan anak tidak terwujud muncul rasa frustasi dan marah. Perasaan ini harus disalurkan agar anak merasa nyaman. Pada masa bayi rongga mulut merupakan sumber pertama untuk mencari kepuasan, sehingga dalam keadaan marah anak akan melampiaskan dengan menggigit sesuatu. Bruxism merupakan kebiasaan buruk yang merupakan mekanisme untuk mendapatkan kepuasan tersebut. Bruxism sering terjadi pada anak-anak yang mudah marah dan biasanya diikuti dengan kebiasaan buruk lain seperti menghisap ibu jari, menggigit kuku.Beberapa akibat yang timbul dari kebiasaan bruxism yang dilakukan dalam waktu lama adalah : Gigi geligi aus yang berakibat gigi sering linu Gigi retak akibat tekanan yang kuat pada bruxism Jaringan penyangga gigi rusak, akibatnya gigi dapat terlepas Sakit kepala Nyeri pada otot-otot pipi Tulang rahang membesar / menonjol karena fungsi yang berlebihan Posisi gigi yang tidak normal, disebabkan posisi menutup mulut untuk menghindari rasa nyeri akibat kontak dengan gigi yang aus. Tarikan otot yang cenderung pada satu sisi rahang sehingga gigitan silang sering terjadi. Gangguan pada sendi rahang akibat penyimpangan aktifitas otot-otot penggerak rahang.Perawatan yang dapat dilakukan pada penderita kebiasaan ini adalah : Psikoterapi, yang bertujuan untuk menghilangkan emosi anak yang tidak stabil. Memberitahu orangtua anak bahwa salah satu penyebab dasar bruxism adalah factor psikologis dan bersama mereka mencermati hal-hal yang mungkin menjadi penyebab ketegangan psikis tersebut Menghilangkan ketidaksesuaian gigitan dengan menghilangkan tonjol-tonjol gigi yang menyebabkan hal tersebut Membuatkan alat yang dapat melindungi gigi dari keausan. Alat tersebut menutupi permukaan gigi pada rahang atas Pada gigi yang terlanjur aus dilakukan penambalan, pembuatan jaket atau selubung logamKarena kebiasaan buruk ini disebabkan oleh multifaktor, maka dalam perawatan dan penanggulangannya dibutuhkan kerjasama antara dokter gigi spesialis kedokteran gigi anak, psikoterapis, dokter keluarga dan orangtua, yang tidak dilupakan adalah memberikan rasa aman dan nyaman pada anak selama menjalani perawatan ini.2. Kebiasaan mengunyah permen karet atau menggigit kuku. 3. Persoalan-persoalan dengan gigi dan misalignment dari gigi (malocclusion). Pasien mungkin mengluh tentang kesukaran menemukan gigitan yang nyaman atau tentang cara gigi-giginya mencocokan diri bersama-sama telah berubah. Mengunyah hanya pada satu sisi rahang dapat menjurus ke persoalan TMJ atau adalah hasil dari persoalan TMJ. 4. Trauma pada rahang-rahang. Sejarah sebelumnya dari rahang yang patah atau tulang-tulang muka yang patah. 5. Stres seringkali menjurus ke nervous energy yang tidak dilepaskan. Adalah sangat umum untuk orang-orang dibawah stres untuk melepaskan nervous energy ini dengan secara sadar atau tidak sadar mengertak dan mengepal gigi-gigi mereka. 6. Tugas-tugas pekerjaan seperti memegang telepon antara kepala dan pundak.

Gejala-Gejala Umum Kelainan Sendi Rahang Kelainan-kelainan sakit sendi rahang umumnya terjadi karena aktivitas yang tidak berimbang dari otot-otot rahang dan/atau spasme otot rahang dan pemakaian berlebihan. Gejala-gejala bertendensi menjadi kronis dan perawatan ditujukan pada eliminasi faktor-faktor yang mempercepatnya. Banyak gejala-gejala mungkin terlihat tidak berhubungan dengan TMJ sendiri. Berikut adalah gejala-gejala yang umum: a. Sakit Kepala: Hampir 80% pasien dengan gangguan sendi rahang mengeluh tentang sakit kepala, dan 40% melaporkan sakit muka. Sakitnya seringkal menjadi lebih ketika membuka dan menutup rahang. Paparan kepada udara dingin atau udara AC dapat meningkatkan kontraksi otot dan sakit muka.b. Sakit Telinga: Kira-kira 50% pasien dengan gangguan sendi rahang merasakan sakit telinga namun tidak ada tanda-tanda infeksi. Sakit telinganya umumnya digambarkan sepertinya berada di muka atau bawah telinga. Seringkali, pasien-pasien dirawat berulangkali untuk penyakit yang dikirakan infeksi telinga, yang seringkali dapat dibedakan dari TMJ oleh suatu yang berhubungan dengan kehilangan pendengaran (hearing loss) atau drainase telinga (yang dapat diharapkan jika memang ada infeksi telinga). Karena sakit telinga terjadi begitu umum, spesialis-spesialis kuping sering diminta bantuannya untuk membuat diagnosis dari gangguan sendi rahang.c. Bunyi-Bunyi: klik (clicking),adalah bunyi singkat yang terjadi pada saat membuka dan menutup mulut. Bunyi lain adalah crepitus, adalah bersifat difus yang biasanya berupa suara yang dirasakan menyeluruh pada saat membuka dan menutup mulut. Clicking dan crepitus menandakan perubahan dari kontur tulang yang berartikulasi.d. Pusing: Dari pasien-pasien dengan gangguan sendi rahang, 40% melaporkan pusing yang samar atau ketidakseimbangan (umumnya bukan suatu spinning type vertigo). Penyebab dari tipe pusing ini tidak diketahui.e. Kepenuhan Telinga: Kira-kira 30% pasien dengan gangguan sendi rahang menggambarkan telinga-telinga yang teredam (muffled), tersumbat (clogged) atau penuh (full). Mereka dapat merasakan kepenuhan telinga dan sakit sewaktu pesawat terbang berangkat (takeoffs) dan mendarat (landings). Gejala-gejala ini umumnya disebabkan oleh kelainan fungsi dari tabung Eustachian (Eustachian tube), struktur yang bertanggung jawab untuk pengaturan tekanan ditelinga tengah. Diperkirakan pasien dengan gangguan sendi rahang mempunyai aktivitas hiper (spasme) dari otot-otot yang bertanggung jawab untuk pengaturan pembukaan dan penutupan tabung eustachian.f. Dengung Dalam Telinga (Tinnitus): Untuk penyebab-penyebab yang tidak diketahui, 33% pasien dengan gangguan sendi rahang mengalami suara bising (noise) atau dengung (tinnitus). Dari pasien-pasien itu, separuhnya akan hilang tinnitusnya setelah perawatan TMJnya yang sukses.g. Nyeri otot : nyeri otot di sekitar rahang terutama disebabkan oleh penggunaan otot mastikasi/pengunyahan yang berlebihan, yang seringkali bersumber dari stres psikis yang menyebabkan penderita melakukan aktivitas grinding pada giginya.

Gangguan Internal TMJGangguan internal TMJ dapat berupa : Artritis : artritis bisa terjadi pada TMJ seperti halnya sendi lainnya. Osteoartritis (penyakit sendi degeneratif) merupakan sejenis artritis dimana kartilago sendi mengalami pengeroposan, hal ini lebih sering terjadi pada orang tua. Kartilago pada TMJ tidak sekuat kartilago pada sendi lainnya. Osteoartritis terutama terjadi jika articular disc hilang atau telah membentuk lubang, sehingga penderita merasakan sakit pada saat membuka dan menutup mulut, ataupun pergerakan ke lateral. Hal tersebut dikarenakan terjadi gesekan langsung antara prosesus kondiloidalis dengan fosa glenoidalis, sehingga menimbulkan bunyi (crepitus). osteoartritis dapat menyebabkan maloklusi. Jika kerusakannya parah, tulang rahang pada akhirnya akan melebur dengan basis cranium (ankilosis), sehingga sangat membatasi kemampuan membuka mulut. Radang sendi atau artritis reumatoid (Rheumatoid Arthritis, RA) merupakan penyakit autoimun (penyakit yang terjadi pada saat tubuh diserang oleh sistem kekebalan tubuhnya sendiri) yang mengakibatkan peradangan dalam waktu lama pada sendi. Penyakit ini menyerang persendian, biasanya mengenai banyak sendi, yang ditandai dengan radang pada membran sinovial dan struktur-struktur sendi serta atrofi otot dan penipisan tulang. Ankilosis : ankilosis adalah hilangnya pergerakan sendi sebagai akibat dari peleburan tulang di dalam sendi atau pengapuran ligamen di sekitar sendi. Pengapuran ligamen di sekitar sendi tidak menimbulkan nyeri, tetapi mulut hanya dapat membuka selebar 2,5 cm atau kurang. Peleburan tulang-tulang di dalam sendi menyebabkan nyeri dan gerakan sendi menjadi amat sangat terbatas. Kadang-kadang latihan peregangan dapat menolong penderita yang mengalami pengapuran, tetapi biasanya pengapuran atau peleburan tulang memerlukan tindakan pembedahan untuk mengembalikan pergerakan rahang. Hipermobilitas : hipermobilitas (melonggarnya rahang) terjadi jika ligamen yang menahan sendi menjadi teregang. Pada hipermobilitas rahang bergeser seluruhnya ke depan, keluar pada tempatnya (dislokasi), menyebabkan nyeri dan tidak dapat menutup mulut. Hal tersebut terjadi secara berulang-ulang. Jika sering terjadi dislokasi, mungkin diperlukan pembedahan untuk mengembalikan posisi normal atau untuk memperpendek ligamen dan mempererat sendi.

Gambar gerakan normal, clicking dan locking TMJ

Etiologi kelainan sendi temporomandibular1. Makro trauma : Tekanan yang terjadi secara langsung pada bagian yang mengalami kerusakan yang menyebabkan perubahan padabagian diskus dan kondilaris secara langsung. Makro trauma dapat juga terjadi ketika gigi bersamaan atau dapat juga menyebabkan perubahan pada kondilus dengan fossa ketika mulut di buka. Trauma besar yang tiba-tiba dapat mengakibatkan perubahan struktural, seperti pukulan pada wajah atau kecelakaan.2. Mikro trauma : Dimana trauma ini merubah posisi diskus dan kondilus secara perlahan-lahan. Trauma ringan tapi berulang dalamjangka waktu yang lama, seperti bruxism dan clenching. Kedua hal tersebut dapat menyebabkan mikro trauma padajaringan yang terlibat seperti gigi, sendi rahang, atau otot.3. Kondisi oklusi : Kondisi hubungan antara gigi-gigi atas dan bawah (teeth to teeth relation) senantiasa berubah sepanjang hidup manusia, hal tersebut dapat menyebabkan TMD. 4. Stress emosional : Keadaan sistemik yang dapat mempengaruhi fungsipengunyahan adalah peningkatan stres emosional. Pusat emosi dari otak mempengaruhi fungsi otot. Hipotalamus, sistem retikula, dan sistem limbik adalah yang palingbertanggung jawab terhadap tingkat emosional individu. Stres sering memiliki peran yang sangat penting pada TMD. Stres adalah suatu tipe energi. Bila terjadi stres, energi yang timbul akan disalurkan ke seluruh tubuh. Pelepasansecara internal dapat mengakibatkan terjadinya gangguanpsikotropik seperti hipertensi, asma, sakit jantung, dan/ataupeningkatan tonus otot kepala dan leher. Dapat juga terjadipeningkatan aktivitas otot nonfungsional seperti bruxismatau clenching yang merupakan salah satu etiologi TMD.5. Deep pain input : Aktivitas parafungsional adalah semua aktivitas di luarfungsi normal (seperti mengunyah, bicara, dan menelan),dan tidak mempunyai tujuan fungsional. Contohnya adalahbruxism, dan kebiasaan-kebiasaan lain seperti menggigit-gigit kuku, pensil, bibir, mengunyah satu sisi, tongue thrust, dan bertopang dagu. Aktivitas yang paling berat dan sering menimbulkan masalah adalah bruxism, termasuk clenching dan grinding. Bruxism adalah mengerat gigi atau grinding terutama pada malam hari, sedangkan clenching adalah mempertemukan gigi atas dan bawah dengan keras yang dapat dilakukan pada siang ataupun malam hari. Pasien yang melakukan clenching atau grinding padasaat tidur sering melaporkan adanya rasa nyeri pada sendirahang dan kelelahan pada otot-otot wajah saat banguntidur..Pada anak bruxism yang juga disertai keluhan nyeri kepala, perlu dilakukan pemeriksaan fungsi mastikasi dan TMD-nya untuk mengetahui apakah ada hubungan antarakeduanya. Bila ternyata tidak ada hubungan, anak tersebutharus dirujuk ke spesialis lain. Sehubungan dengan adanya rasa nyeri, beberapa peneliti menemukan bahwa 70-85 %pasien TMD sering merasakan nyeri kepala dan 40 % melaporkan adanya nyeri wajah. Nyeri tersebut bertambahpada saat membuka dan menutup mulut. 50 % pasien TMD sering mengeluhkan nyeri telinga, namun pada saat diperiksatidak ditemukan tanda infeksi. Bunyi sendi juga seringdilaporkan oleh pasien TMD, tanpa atau disertai rasa nyeri. .Pening (dizziness) juga dilaporkan oleh 40 % pasien, selain itu 33 % melaporkan telinga terasa penuh dan berdengung. Gejala-gejala tersebut lokasinya berada di daerah orofasial, namun karena tidak berada dalam rongga mulut seperti sakit gigi, maka pasien tidak mencari pengobatan ke dokter gigi melainkan ke dokter umum atau spesialis lain seperti THT, saraf dan rehabilitasi medik. TMD banyak berhubungandengan mastikasi, maka dokter gigilah yang merupakan tenaga medis pertama yang harus dapat mendiagnosa dan merawatpasien dengan tanda dan gejala TMD.

Pemeriksaan Pada TMJPemeriksaan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan terhadap rentang pergerakan, bunyi sendi, rasa nyeri dan sakit, pemeriksaan radiografik (panoramic, MRI, CT scan) dengan tujuan untuk mengetahui kondisi detail gambaran rontgenologis TMJ dan pemeriksaan intra oral.Pemeriksaan intra oral yang perlu diperhatikan adalah : Hubungan oklusi Free way space/inter occlusal space/inter occlusal gap/inter occlusal clearance, merupakan ruang bebas /celah antara gigi-gigi atas dan gigi-gigi bawah pada saat posisi istirahat fisiologis (physiological rest position) yang besarnya relatif konstan (2-4 mm) . Overjet dan overbite Gigi yang hilang Restorasi dan protesa Atrisi dan abrasi pada gigi

Perawatan dan Terapi TMD1. Jaw rest (istirahat rahang), pasien dianjurkan untuk lebih banyak mengistirahatkan rahang dengan menghindari makan makanan yang keras, kenyal (chewy), kering (crunchy), makanan yang memerlukan pembukaan mulut lebar seperti hamburger dan hot dog.2. Terapi panas dan dingin : terapi panas dimaksudkan untuk melancarkan vaskularisasi (peredaran darah), sedangkan terapi dingin (cold pack) dimaksudkan untuk meringankan rasa sakit.3. Obat-obatan : untuk mengontrol rasa sakit digunakan analgetika, adanya keradangan dapat menggunakan anti inflamasi, untuk mengurangi spasme pada otot dapat menggunakan anti spasmodik, sedangkan adanya infeksi dapat diatasi dengan antibiotika.4. Terapi fisik : dapat dilakukan dengan massage dengan tujuan untuk meningkatkan pergerakan rahang dan juga untuk melancarkan peredaran darah.5. Terapi oklusal : dengan menggunakan bite guard atau splint yang umumnya dipasangkan pada malam hari di antara gigi-gigi atas dan bawah, tujuannya adalah untuk mengimbangi kekuatan gigitan dan mengurangi atau mengeliminasi aktivitas grinding, clenching ataupun bruxism. 6. Koreksi kelainan gigitan : terapi koreksi gigi, seperti ortodontik mungkin diperlukan untuk mengkoreksi gigitan abnormal. Restorasi gigi (tumpatan, gigi tiruan) membantu menciptakan suatu gigitan yang stabil.7. Operasi : operasi diindikasikan pada kasus-kasus dimana terapi medis gagal. Ini dilakukan sebagai jalan terakhir. TMJ anthroscopy, ligament tightening, restrukturisasi rahang (joint restructuring), dan penggantian rahang (joint replacement) dipertimbangkan pada kebanyakan kasus yang berat dari kerusakan rahang. Kerusakan rahang yang paling sering diakibatkan oleh trauma karena kecelakaan atau karena penyakit kanker (yang paling sering adalah ameloblastoma.

Gambar penggunaan bite guardGambar TMJ washing dengan menggunakan obat-obatan yang disuntikan dengan syringe16