Materi DK Dlm JK

DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DALAM SISTEM

JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) DAN PERSIAPAN

IMPLEMENTASI

Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

SISTEMATIKA PENYAJIAN

1. PENDAHULUAN2. LANDASAN HUKUM3. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN4. PERSIAPAN IMPLEMENTASI JKN5. PENUTUP

1. PENDAHULUAN

DERAJAT KESMAS

YG SETINGGI-TINGGINYA

TUJUAN NASIONAL

RPJPK DAN SKN

(Arah, dasar pembangunan kesehatan dan pengelolaan kesehatan)

KONDISI SAAT INI

Derajat Kesehatan Masyarakat

Rendah

MASALAH MENDASAR BANGKES:

LINGKUNGAN STRATEGIS:(Ideologi, Politik, Ekonomi Sosial Budaya dan

Pertahanan Keamanan)

GLOBAL, REGIONAL, NASIONAL, LOKAL

PELUANG/KENDALA

PARADIGMA NASIONAL

(PANCASILA, UUD 1945,WASANTARA, TANNAS,)

(UU 36/2009 Kesehatan, UU 17/2007 RPJPN)

RAKYAT SEHAT

PRODUKTIF

- KETIDAKPASTIAN HUKUM

- PERILAKU MASYARAKAT BURUK

- LINGKUNGAN BURUK

- RAWAN PANGAN DAN RAWAN GIZI

- AKSES PELAYANAN PUBLIK BURUK

- SUMBER DAYA KESEHATAN TERBATAS

RENCANA PEMBANGUNAN KESEHATAN DAN SISTEM KESEHATAN NASIONAL

22/04/2023

4

bbb

04/22/2023 bbb

5

Sistem Pelayanan Kesehatan

Public Health& Goods

Private Goods

Jaminan Kesehatan (UKP)

Program Kesehatan (UKM)

Individu Sehat, dan DTPKIndividu Sakit

UKP: Upaya Kesehatan Perorangan UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat

MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN?

Tak terjangkau

Terpaksa bayar

Tidak adil Membayar Sendiri

Jaminan Kesehatan

Individu/keluarga: Solusi :

• Service/jasa,• Dominasi

profesional,• Uncertainty,• Price In-elastic, • Asymmetry Information,• PPK Induce

demand.• Patient

ignorancy, • Externality,

PelayananKesehatanterkendali

Karakteristik Yankes:

2. LANDASAN HUKUM

UNDANG-UNDANG 1945

Pasal 28 H ayat (1) (2) (3) UUD 45(1) Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir

dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

(2) Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan.

(3) Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

Pasal 34 ayat (1) (2) UUD 45(1) Fakir miskin dan anak-anak yang

terlantar dipelihara oleh negara. (2) Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.

UNDANG-UNDANG 1945

Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Undang- Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Undang-Undang terkait lainnya.

3. ASPEK PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL (JKN)

JAMINAN KESEHATAN DALAM SJSN

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n P

enan

gana

n kelu

han

Perjanjuian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, dan Co-sharingKe

ndal

i Bia

ya &

kua

litas

Yank

es

Pemerintah

Sistem Rujukan

• SK Menko Bidang Kesra No.17/2012 jo. No.22/2012 untuk menyiapkan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan ttg Tim Penyiapan Implementasi BPJS

• Roadmap JK-SJSN 2012-2019

Program Public Health, DTPK

12

PRINSIP JAMINAN KESEHATANMENURUT UU SJSN

ASURANSI SOSIAL

AKUNTABILIT

AS

NIRLABA KEHATI-

HATIAN

KETERBUKAAN

PENGELOLAAN DANA

PORTABILITAS

DANA AMANA

T

GOTONG

ROYONG

PESERTA

WAJIB

Disain Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

• Sesuai amanat UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dimulai 1 Januari 2014

• Penyelenggara JKN adalah BPJS Kesehatan

• Pemerintah berfungsi sebagai regulator, menetapkan peraturan dan standar-standar


• Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar

iuran atau untuknya telah dibayarkan iuran menjadi peserta jaminan kesehatan.

• Peserta meliputi: a. PBI jaminan kesehatan b. bukan PBI jaminan kesehatan (pekerja penerima upah, pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja)


• Fasilitas Kesehatan meliputi: - fasilitas kesehatan tingkat pertama (primer) - fasilitas kesehatan tingkat kedua (sekunder) - fasilitas kesehatan tingkat ketiga (tersier)

• Fasilitas Kesehatan terdiri dari milik pemerintah dan milik swasta yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan


• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

• Manfaat jaminan tsb terdiri dari manfaat medis dan non medis

• Manfaat non medis meliputi manfaat akomodasi dan ambulans

• Pelayanan yg dijamin dan pelayanan yg tidak

dijamin


• Iuran Jaminan Kesehatan bersumber dari peserta PBI maupun non PBI.

• Bagi peserta PBI, iurannya ditanggung oleh Pemerintah,dalam bentuk nominal

• Bagi peserta Non PBI pekerja penerima upah,

iuran ditanggung oleh pekerja dan pemberi kerja, dalam bentuk prosentase gaji/upah Pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja dalam bentuk nominal


• Pola pembayaran dari BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan dengan pembayaran prospektif: - Fasilitas kesehatan primer kapitasi- Fasilitas kesehatan sekunder, tersier

INA-CBG’s

• Standar tarif ditetapkan oleh Kemenkes

• Besaran tarif disepakati antara Asosiasi Fasilitas

Kesehatan dengan BPJS Kesehatan


• Peserta Jaminan Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan dengan mengikuti prosedur pelayanan

• Pelayanan kesehatan dalam JKN dengan memberlakukan sistem rujukan (pelayanan terstruktur dan berjenjang)

• Akan dilakukan penguatan pelayanan kesehatan

primer yang berfungsi sebagai gate keeper, diharapkan sistem rujukan berjalan optimal

4. PERSIAPAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

(JKN)

Tugas Kemenkes bersama Kementerian

terkait

SK Menkokesra No. 17/ 2012 ;

SK Menkes No. 176/Menkes/SK/V/2012

UU No. 40 / 2004 SJSN;

UU No. 24 / 2011 BPJS

BPJS Kesehatan harus dibentuk dan mulai beroperasi paling lambat pada 1 Januari 2014.

Menyiapkan pelaksanaan SJSN melalui operasionalisasi BPJS KesehatanSK Menkokesra tentang Tim Penyiapan Pelaksanaan BPJS;

dan SK Menkes ttg Kelompok Kerja Persiapan Pelaksanaan SJSN

Peta Jalan Jaminan Kesehatan SJSN2012-2019

2012 2013Penyiapan Komponen Esensial JK

Konsensus Penetapan

Manfaat

Iuran

PentahapanUHC

2014 - 2019

GCG BPJS

Sosialisasi, Edukasi, Advokasi

Implementasi Seluruh Kegiatan yang Disepakati di Roadmap

BPJS Kesehatan bertransformasi dan menyelenggarakan JK secara profesional

Koordinasi, Pengawasan, Monitoring, Evaluasi

Kemenkes, Pemda, Provider Swasta, Asosiasi Provoder, dll mempersiapkan diri dengan harga keekonomian layanan dan ketersediaan layanan

Langkah dan Kegiatan

Persiapan Transformasi BPJS

Perpres

PP dan Peraturan Lainnya

Komunikasi dg Stakeholders: Pekerja dan

Majikan

Roadmap

23

Kemana Kita Sedang Melangkah?

BPJS Kesehatan mulai beroperasi

Mengelola setidaknya 121,6 Juta peserta (sekitar 50,1 juta masih dikelola Badan lain)Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis. Masih ada beda kelas perawatan

Cakupan jaminan kesehatan mulai terakselerasi dan kepuasan meningkat

Skema BPJS didasarkan perhit.akutuarial dan dikelola secara efisien dan akuntabel

2014

BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik

Seluruh penduduk (sekitar 257,5 juta jiwa) Terjamin

Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis dan tidak ada perbedaan manfaat antar kel peserta

UHC tercapai dan tingkat kepuasan peserta mencapai minimal 85%

Dikelola secara efisien dan akuntabel

2019

Persiapan Operasi BPJS Kesehatan

Calon BPJS Mengelola >16 Juta jiwa, Maskin dikelola terpisah, berbagai skema Jaminan Kesehatan

Paket manfaat Masih bervariasi dan variasi besaran kontribusi

Baru lk 63% penduduk terjamin dengan variasi tingkat kepuasan

Belum semua skema didasarkan pada perhit. aktuarial meski dikelola secara efisien dan akuntabel

2012

24

ROADMAP KEPESERTAAN

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri

ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan

Perusahaan dan sosialisa

si

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke

BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK

Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial --

NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema

148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain

257,5 juta peserta (semua

penduduk) dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan

Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan

Operasional Kesehatan bagi

TNI Polri

96 juta PBI

22/04/2023

25

bbb

KEPEMILIKAN JAMKES TAHUN 2014

BPJS Kesehatan Jumlah %PBI 96.000.000 39,2PNS + Pensiunan +Vet 17.300.000 7,1Jamsostek 5.600.000 2,3TNI POLRI aktif 2.200.000 0,9

121.100.000 49,4

Non BPJS Kesehatan Jumlah %Jamkesda 31.866.390 13,0asuransi Perusahaan 15.351.532 6,3Asuransi Swasta 2.856.539 1,2

50.074.461 20,4

total jamkes 2014 171.174.461 69,9belum punya jamkes 73.847.239 30,12014 penduduk 245.021.700 10022/04/2023

26

bbb

ROADMAP MANFAAT DAN IURAN

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Konsensus

manfaat

Penyesuaian

Perpres Jamkes

Manfaat bervariasi belum

komprehensif sesuai kebutuhan

medis

- Manfaat standar

- Komprehensif sesuai keb medis

- - Berbeda non medisIuran :

Masih berbeda PBI dan Non

PBI

Manfaat sama untuk semua

penduduk

Nilai Iuran sama untuk

semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN

Iuran bervariasi

Penetapan manfaat

dlm Perpes JK,

termasuk koordinasi manfaat

Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah

Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan

tenaga/fasilitas kesehatan

Penyesuaian Perpres Jamkes

Iuran PBI Disepakati: Rp 27.000Non PBI:3% - 2%1% tambahan

27

ROADMAP ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

RENCANA AKSI PENGEMBANGAN FASKES, NAKES, SISTEM RUJUKAN

DAN INFRASTRUKTUR

Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian

Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah utilisasi

• Distribusi belum merata

• Kualitas bervariasi

• Sistem rujukan belum optimal

• cara Pembayaran

belum optimal

- Perluasan dan

Pengembangan faskes dan nakes

secara komprehensi

f - Evaluasi dan

penetapan pembayaran

• Jumlah mencukupi

• Distribusi merata

• Sistem rujukan berfungsi optimal

• Pembayaran dengan cara

prospektif dan harga

keekonomian untuk semua

penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN:

Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya.

Penyusunan Standar, prosedur

dan pembayara

n faskesImplementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga

keekonomian

28

ROADMAP ASPEK KEUANGAN

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Kebijakan Pengelolaan Dana

Amanat

• Belum ada standar

akuntansi untuk

jaminan sosial nir

laba• Belum ada

PP pegelolaan

dana jaminan sosial

• PP Pengelolaa

n Dana Amanat

diundangkan

• Standar akuntansi

JS diundangka

n

• Dana cadangan akumulatif

sehat sekali• Pengelolaan

Efisien dan Akuntabel

KEGIATAN-KEGIATAN EFISIEN DAN AKUNTABEL

Penyusunan ketentuan

cadangan tehnis dan valuasi

aktuaria

Penyusunan dan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap semester sebagai indikator efisiensi dan

akuntabilitas publikLaporan Keuangan

Penutup dan Pembuka

Penyempurnaan Sistem

dan Prosedur Akuntansi

dan Keuangan

Analisis Estimasi Dampak Fiskal

dan Produktifitas

Penyusunan Kebijakan akuntansi

keuangan khusus BPJS

29

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

ROADMAP ASPEK PERATURAN PERUNDANGAN

Belum ada

peraturan

pelaksana yang

disahkan

Sebagian besar

Peraturan

Pelaksana

disahkan

Seluruh Peraturan Pelaksana disahkan

Sebagian besar Peraturan Teknis sudah

dibuat

Peraturan Pelaksana dan Peraturan Teknis disempurnakan

Penyesuaian Per

Pres Jaminan

Kesehatan

1 Ijin Prakarsa dari Presiden

2 Bentuk Panitia Antar Kementrian/Lembaga

3 Harmonisasi di Kemenhukham

4 Hasil harmonisasi ke Kementrian/Lembaga teknis

5 Hasil harmonisasi ke Mensesneg/Sekab

6 Pengajuan ke Presiden

KEGIATAN-KEGIATAN:

PP PBI

PER PRES JAMINAN

KESEHATANN

PP Modal Awal dan Pengelolaan

Dana PP Pelaksanaan UU

BPJSPerpres Tata Cara Pemilihan Dewas &

Direksi BPJSKepres Pengangkatan Pertama Kali

Dewas & Direksi BPJS

Penyesuaian Per

Pres Jaminan

Kesehatan

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

30

ROADMAP ASPEK KELEMBAGAAN DAN ORGANISASI

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

BPJS Kesehatan beroperasi

dengan baik

Pengelolaan bervariasi oleh banyak Badan

BPJS Kesehatan mengelola

seluruh penduduk dengan

indikator efisien dan

memuaskan

KEGIATAN-KEGIATAN PENYEMPURNAAN TATA KELOLA

Penyiapan Beroperasinya BPJS

KesehatanPemantapan organisasi dan manajmen

Perubahan AD/ART dan Atribut PT Askes

Menyusun berbagai Sisdur

Koordinasi pengalihan

kepesertaanPembentukan dan

beroperasinya PMO

Pengembangan jumlah kantor perwakilan dan cabang

Pengembangan kompetensi dan kinerja SDM BPJS dan Faskes

Susun Pedoman Good

Governance (GCG)

Implementasi tata keclola (good governance) yang baik dan pelaporan publik

Blue Print

IT

Penyusunan dan Standarisasi Bisnis

Proses

Pengembangan Aplikasi

Pengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse, Jaringan dan Infrastruktur sistem informasi

31

ROADMAP SOSIALISASI, PENGAWASAN DAN MONITORING

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Manfaat bervariasi belum

komprehensif sesuai kebutuhan

medis

BPJS Kesehatan beroperasi

dengan baik

BPJS Kesehatan

mengelola JKN secara efisien, akuntabel, dan

memuaskan

KEGIATAN-KEGIATAN

Penyusunan

strategi sosialisasi

Sosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal coverage

Penyusunan Pedoman Monitoring dan

Pengawasan Operasional BPJS Kesehatan

Susun bahan-bahan

sosialisasi

Monitoring semesteran dampak sosialisasi (perkembangan kespesertaan dan kepuasan peserta)

Analisis Laporan BPJS Kes tentang

Penyelenggaraan Jaminan

Kesehatan

Monitoring dan Pengawasan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh DJSN

Koordinasi dan Monitoring menjelang BPJS

Kesehatan

Sosialisasi menjelang BPJS Kesehatan

Penyusunan Indikator Kinerja



Kesehatan



Kesehatan



Kesehatan



Kesehatan



Kesehatan

Penyusunan Pedoman Pengawasan Keuangan BPJS

KesehatanPelaksanaan Pengawasan Keuangan oleh BPK/akuntan

publik/ OJK

Peralihan Verifikator

Inddependen

32

FOKUS PERSIAPAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN :

1) Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan infrastruktur

2) Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan program

3) Regulasi

4) Kefarmasian dan alat kesehatan

5) SDM dan Capacity Building

6) Sosialisasi dan advokasi

PERSIAPAN POKJA BPJS KESEHATAN S/D OKTOBER 2012

Telah disusun:

Roadmap Jaminan Kesehatan 2012-2019

Rancangan Perpres JamKes dan PP PBI

Manfaat Jaminan Kesehatan dan usulan Besaran Iuran

Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan

5. PENUTUP

PENUTUP

Sesuai amanat UU 40/2004 tentang SJSN dan UU 24/2011 tentang BPJS upaya kesehatan perorangan akan dijalankan dalam mekanisme jaminan kesehatan

Penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional disiapkan sebaik-baiknya meliputi aspek fasilitas kesehatan, pembiayaan, regulasi, SDM Kesehatan, kefarmasian dan alkes serta sosialisasi dan advokasi

TERIMA KASIH

Materi DK Dlm JK

Documents

Transcript of Materi DK Dlm JK