Manfaat Kalsium Hidroksida (CaOH)

Kalsium hidroksida adalah suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan pH 12-13 (Castagnola dan Orlay, 1956: 33). Bahan ini sering digunakan pada direct pulp capping. Jika diletakkan kontak dengan jaringan pulpa, bahan ini dapat mempertahankan vitalitas pulpa tanpa menimbulkan reaksi radang, dan dapat menstimulasi terbentuknya batas jaringan termineralisasi atau jembatan terkalsifikasi pada atap pulpa (pulpa yang terbuka) (Sikri dan Dua, 1985; de Queiroz dkk, 2005). Sifat bahan yang alkali inilah yang banyak memberikan pengaruh pada jaringan. Bentuk terlarut dari bahan ini akan terpecah menjadi ion-ion kalsium dan hidroksil (Castagnola dan Orlay, 1956: 33). Sifat basa kuat dari kalsium hidroksida dan pelepasan ion kalsium akan membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis. Keadaan basa akan menyebabkan resorpsi atau aktifitas osteoklas akan terhenti karena asam yang dihasilkan dari osteoklas akan dinetralkan oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuklah komplek kalsium fosfat. Ion kalsium Selain itu osteoblas menjadi aktif dan mendeposisi jaringan terkalsifikasi, maka batas dentin akan dibentuk di atas pulpa (Castagnola dan Orlay, 1956: 3; Kavitha,2005:10-11)

Faktor keberhasilanKeberhasilan perawatan pulp capping direct, ditandai dengan hilangnya rasa sakit, serta reaksi sensitive terhadap rangsang panas atau dingin yang dilakukan pada pemeriksaan subjektif setelah perawatan. Kemudian pada pemeriksaan objektif ditandai dengan pulpa yang tinggal akan tetap vital, terbentuknya jembatan dentin yang dapat dilihat dari gambaran radiografi pulpa, berlanjutnya pertumbuhan akar dan penutupan apikal.Sebagian besar peneliti memakai criteria jembatan dentin sebagai indicator keberhasilan perawatan karena jembatan dentin bertindak sebagai suatu barrier untuk melindungi jaringan pulpa dari bakteri sehingga pulpa tidak mengalami inflamasi, tetap vital, membantu kelanjutan pertumbuhan akar dan penutupan apikal pada gigi yang pertumbuhannya belum sempurna. Jembatan dentin terbentuk karena adanya fungsi sel odontoblas pada daerah pulpa yang terbuka.Reaksi jaringan dentin terhadap kalsium hidroksida terjadi pada hari pertama hingga minggu kesembilan, sehingga pasien dapat diminta datang 2 bulan setelah perawatan untuk melakukan control. Kemudian secara periodic setiap 6 bulan sekali dalam jangka waktu 2 sampai 4 tahun untuk menilai vitalitas pulpa

Indirect Pulp Capping       Teknik ini diperkenalkan oleh Eidelmann dkk pada tahun 1965. Ini adalah pendekatan yang paling umum tetapi memiliki risiko terjadinya pembukaan pulpa, yang memerlukan kebutuhan untuk perawatan endodontik dan memiliki keuntungan menjadi prosedur satu langkah. (1)

       Jika karies di anggap mendekati, atau dekat ke pulpa, ekskavasi karies ke arah pulpa dapat dihentikan pada dentin yang gelap tapi keras. Lapisan kalsium hidroksida digunakan pada diatas dentin pulpa sebelum penempatan restorasi definitif.. (4)           Fairbourn dkk(5) melaporkan efek dari pulp capping indirect, setelah pengambilan jaringan karies sebagian, terhadap bakteri aerobik dan anaerobic yang dibiakkan. Peneliti ini merestorasi 40 gigi permanen asimptomatik dengan karies oklusal atau lesi interproksimal mendekati pulpasetelah ekskavasi sebagian dentin yang terinfeksi menggunakan zinc-oxide eugenol (caulk

IRM Intermediate Restorative Material, Dentsply Caulk, Milford, Del.) dengan atau tanpa basis kalsium hidroksida (Dycal, Dentsply Caulk). Setelah lima bulan, mereka mengisolasi gigi, mengakskavasi sisa dentin yang terinfeksi dan melakukan kultur  untuk mengidentifikasi spesies bakteri. Kedua kelompok menunjukkan penurunan dramatis dalam colony-forming units (CFUs); sembilan dari 20 gigi yang dirawat dengan liner kalsium hidroksida dan lima dari 20 gigi dengan seng oksida-eugenol telah menjadi steril secara operational(<300 CFUs per miligram dentin). Para peneliti  menyimpulkan bahwa pembukaan kembali untuk menghilangkan  sisa dentin yang terinfeksi dengan salah satu bahan restorasi mungkin tidak diperlukan, asalkan restorasi tetap  memiliki kerapatan yang efektif.       Marchi dkk (6) meneliti  efektivitas dua liners pelindung, kalsium hidroksida dan resin-modified glass ionomer, dengan  perawatan pulp capping indirect dari 27 geraham gigi sulung. Pada empat tahun setelah perawatan, tingkat keberhasilan dengan menggunakan bahan pertama adalah 88,8 %  dan menggunakan bahan kedua adalah 93 %. Para peneliti mendefinisikan "keberhasilan" pada dasarnya adalah tidak adanya "tanda-tanda klinis radiografi atau gejala patologi pulpa ireversibel atau nekrosis." Para peneliti menyimpulkan bahwa " pulp capping indirect pada gigi sulung membuat proses karies menjadi terhenti, terlepas dari bahan yang digunakan sebagai sebuah liner." .

Stepwise Excavation           Untuk mencegah atau setidaknya meminimalkan komplikasi ekskavasi karies dentin yang mendekati  pulpa, beberapa peneliti telah meneliti dan mengusulkan alternatif pendekatan. Salah satu metode tersebut, stepwise (atau dua-tahap) excavation, melibatkan penghilangan bertahap jaringan karies. Pada kunjungan awal pasien, setelah dokter telah menetapkan bahwa pulpa masih vital, karies dentin nekrotik yang terinfeksi dihilangkan sebagian, sering ditandai dengan jaringan yang lunak dan dihilangkan dengan mudah dengan menggunakan instrumen tangan. Kemudian  lesi karies ditutup dengan medikamen seperti kalsium hidroksida dan menempatkan restorasi sementara. Pada kunjungan kedua -biasanya beberapa bulan setelah yang pertama dan, dalam beberapa kasus, sampai dengan dua tahun kemudian- klinisi menghilangkan semua jaringan terinfeksi yang tersisa. Dasar pemikiran untuk pendekatan ini adalah bahwa bakteri yang tersisa akan mati, sisa dentin yang terinfeksi serta dentin terkena akan termineralisasi, dan dentin reparatif akan terbentuk, sehingga memudahkan dokter gigi untuk menghilangkan jaringan karies yang tersisa.(3)

       Teknik ini adalah prosedur ekskavasi dua langkah yang diperkenalkan oleh Magnusson dan Sundell (1977) dan  dimodifikasi oleh Bjorndall (1997). Prosedur ini kurang invasif dan bertujuan mengurangi risiko terbukanya pulpa. Perbedaan utama adalah bahwa prosedur pulp capping indirect hampir sepenuhnya menghilangkan dentin terkena dan tidak dibuat re-entry (satu langkah prosedur), sedangkan prosedur stepwise excavation melibatkan re-entry pada interval yang bervariasi. (1)

           Dalam sebuah penelitian observasional, Maltz dan rekannya(7) meneliti efek dari pembuangan jaringan karies sebagian dari 32 gigi dengan lesi karies dalam. Berdasarkan bukti klinis, radiografi dan mikrobiologis setelah pembukaan kembali enam sampai tujuh bulan setelah perawatan  (setelah ditempatkan restorasi permanen), para peneliti menyimpulkan remineralisasi telah terjadi dan bahwa proses karies menjadi berhenti. Dalam penelitian tindak lanjut pasien yang sama, para peneliti melaporkan hasil yang sama 14 hingga 18 bulan (8)setelah perawatan dan 36-45 bulan setelah perawatan.(9)

       Hasil ini sejalan dalam penelitian  yang sama dari lesi karies dalam pada gigi primer oleh Magnusson dkk(10). Dalam penelitian  ini 55 gigi dirawat dengan teknik stepwise  ekskavasi dan 55 gigi kontrol dipreparasi secara konvensional. Perbandingan terbukanya  pulpa gigi yang terjadi adalah 15% dan 53%. Teknik ini juga telah ditunjukkan berhasil dalam penelitian berbasis praktek oleh Bjorndal dan Thylstrup (11)dimana hanya 5,3% dari pulpa yang terbuka      Keberhasilan teknik stepwise juga telah dibuktikan dalam sebuah penelitian oleh Leksell dkk (12)yang membandingkan preparasi kavitas konvensional  dengan stepwise ekskavasi. Menggunakan teknik stepwise excavation gigi lebih sedikit  terkena pulpa secara signifikan (17,5%) dibandingkan dengan menghilangkan karies secara konvensional (40%).              Bjorndal dkk, melakukan ekskavasi stepwise, kultur bakteri dentin memperlihatkan dari 19 gigi setelah prosedur awal dan setelah interval 6 sampai 12 bulan; pada titik terakhir, mereka mengamati bahwa CFUs  berkurang. .(13)  Hal ini juga sejalan dengan penelitian oleh Bjorndal dan Larsen (2000) (14) yang melaporkan penurunan baik jumlah Streptococcus mutans dan lactobacillus pada dentin sampel setelah ekskavasi pertama.Prosedur Stepwise Kriteria Seleksi: • Secara klinis terdeteksi lesi karies dalam • 75% keterlibatan dentin secara radiografi (Gambar 1) • Tidak ada riwayat sakit pulpa secara spontan • Vitalitas pulp positif untuk semua tes • Tidak ada bukti radiografi dari lesi periapikal

Langkah-langkah

Ekskavasi Pertama: Preparasi kavitas menggunakan bur kecepatan tinggi dengan pendingin air. Awalnya dilakukan ekskavasi dari jaringan karies yang lunak di dinding-dinding kavitas menggunakan excavator spoon tajam steril (Gambar 2) diikuti dengan ekskavasi ditengah-tengah kavitas yang menghilangkan dentin terinfeksi  nekrotik terluar yang demineralised. Perhatian harus diupayakan pada saat ekskavasi mendekati  pulpa, sehingga mengurangi risiko terbukanya pulpa. Sebuah restorasi sementara digunakan dari semen zinc oxide eugenol reinforced. Ekskavasi Kedua: Restorasi ini kembali dibuka dengan  isolasi rubber dam untuk melakukan ekskavasi terakhir. Dentin tampak  lebih kering, lebih keras dan gelap pada tahap ini dibandingkan dengan kunjungan sebelumnya (Gambar 3). Restorasi permanen dilaksanakan dengan bahan pilihan klinisi (Gambar 4,5). Pasien harus dihubungi kembali dengan interval 6 minggu, 3 dan 6 bulan untuk evaluasi klinis dan radiografi  (Gambar 6).(1

Gambar 2.Diagram yang menunjukkan invasive yang minimal pada prosedur stepwise excavation.Lesi sebelum dan sesudah dilakukan ekskavasi (a, b) diikuti oleh aplikasi kalsium hidroksida sebagai basis dan restorasi sementara. Selama rentang waktu perawatan dentin mengalami demineralisasi yang ditandai dengan perkembangan lesi yang lambat, dentin mengalami demineralisasi yang secara klinis ditandai dengan warna yang lebih gelap (c, d). Setelah ekskavasi akhir (e) restorasi permanen dibuat (f). Zona merah menunjukkan plak. Dicetak ulang dengan izin dari Blackwell Munksgaard dari Bjørndal L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment :biological variables affecting treatment outcome.Endodontik Topics 2002; 2:10-23. (27

Gbr 1.Secara radiografi terlihat karies dan

struktur periapikal normal Gbr 3.Setelah 6 minggu,dentin terlihat gelap dan kering

Gbr 4.RMGI digunakan sebagai sub base

Gbr 5.Restorasi permanen dengan komposit vGbr 6. Evaluasi radiografi setelah 6 bulan

DISKUSI

       Massler (1964) menyatakan frekuensi terbukanya pulpa pada karies dalam sering merupakan hasil dari penghilangan yang terlalu banyak dari dentin terpengaruh (affected

dentin). Ia menganjurkan perawatan pra-operatif yang halus dari lesi dentinalis untuk merangsang perbaikan. (15)

      Sebuah lesi karies dianggap dalam ketika kedalaman penetrasi karies dalam kisaran tiga perempat dari seluruh ketebalan dentin atau lebih ketika dievaluasi pada sinar-x. Namun definisi ini bervariasi secara substansial di antara praktisi.(16)

      Apakah perlu untuk menghilangkan semua jaringan karies dari lesi mendekati yang mendekati pulpa? Meskipun ada bukti substansial yang berlawanan, sebagian besar praktisi terus mengikuti prinsip dasar panduan setiap ahli bedah: bahwa seseorang harus menghilangkan apapun dan semua jaringan yang terkena infeksi. Tidak jelas, bagaimanapun, apakah prinsip ini, seharusnya, diikuti setiap saat. Dalam perawatan endodontik konvensional, misalnya, yang memiliki tingkat keberhasilan klinis yang tinggi, maka kemungkinan bahwa bakteri hidup dan jaringan host nekrotik biasanya tetap dalam sistem saluran akar setelah instrumentasi dan obturasi. .(3)

       Dalam  stepwise ekskavasi, setelah jangka waktu 6 minggu, kavitas kembali dibuka, dentin di semua gigi ditemukan menjadi lebih gelap dan kering. Temuan ini menyiratkan bahwa dengan menghilangkan beberapa biomassa karies dan menutup sisa karies dari substrat dan bakteri mulut, karies yang tertinggal pada ekskavasi  pertama menjadi kurang aktif. (17)

 

    G.V. Black, dalam teks klasik nya pada tahun 1908, menegaskan bahwa "lebih baik untuk membuka pulpa gigi daripada meninggalkannya yang hanya ditutupi dentin lunak ". Ironisnya, G.V.Black juga menyatakan bahwa sangat penting dokter gigi memahami patologi dari proses karies supaya mereka mengurangi peran  menjadi mekanik. (3)

     Beberapa penelitian yang disebutkan di atas telah menunjukkan bahwa jumlah bakteri dengan restorasi dengan seal yang bagus menjadi berkurang drastis. Pada penelitian mereka tahun 2002, Maltz dkk(8), mencatat penurunan signifikan pada jumlah dari bakteri aerobic dan anaerobic dan pembentukan mineral secara radiografik pada daerah affected dentin, sehingga dia menyimpulkan bahwa “ pembuangan jaringan karies secara keseluruhan adalah tidak begitu penting dalam mengontrol lesi karies”. Kesimpulan yang sama dalam dua penelitian follow-up.(18,19).  Kidd(20) menyimpulkan juga bahwa "tidak ada bukti jelas bahwa meninggalkan dentin yang terinfeksi akan merusak. ".     Pemikiran meninggalkan karies dentin yang terinfeksi selama 6-12 bulan akan tampak seperti dilemma karena bertentangan dengan pendidikan selama ini di kedokteran gigi. Telah diajarkan bahwa ketika restorasi ditempatkan, adanya dan tingkat keparahan inflamasi pulpa berkaitan dengan tingkat kebocoran bakteri sekitar restorasi. Dengan demikian sangat logis untuk berpikir bahwa meninggalkan karies dentin yang terinfeksi  akan mengakibatkan inflamasi pulpa. Akan tetapi, gigi yang dirawat dengan teknik stepwise excavation tidak memperlihatkan tanda-tanda atai gejala-gejala pulpitis.(4)

      Keberhasilan dari teknik ini tergantung pada integritas restorasi dan kerapatannya. Pemanggilan secara berkala sangat  penting. Setelah menutup akses karies ke gigi, karies dentin menjadi kering, lebih keras dan gelap warnanya.(4) Akibatnya ada penyusutan jaringan meninggalkan celah di bawah restorasi. Kedua faktor  ini mendukung tahap kedua ekskavasi stepwise.      Hasil penelitian oleh Mertz-Fairhurst dkk (22) menunjukkan bahwa interval antara ekskavasi pertama dan kedua tidak begitu penting  dan bisa lebih lama dari 6-12 bulan.               Dentin lunak, basah dan berwarna pucat ditinggalkan pada atap pulpa, kemudian kavitas tersebut dilapisi dengan kalsium hidroksida atau Mineral Trioxide Aggregate ,dan

pada kunjungan kedua,kavitas dibuka kembali dan dentin di semua gigi yang ditemukan memiliki warna yang lebih gelap, lebih keras dan konsistensi yang kering. Analisis mikrobiologi juga menunjukkan penurunan yang signifikan dalam mikroorganisme  selama periode di mana restorasi sementara berada di tempatnya. Temuan ini  berarti bahwa dengan menghilangkan beberapa biomassa karies dan menutup jaringan karies yang tersisa dari substrat ekstrinsik dan bakteri mulut, karies yang tertinggal setelah ekskavasi pertama menjadi kurang aktif. Hal ini memberikan waktu untuk reaksi kompleks pulp-dentin untuk berperan sehingga pada kunjungan ekskavasi kedua, terjadinya  kemungkinan terbukanya pulpa menjadi kurang. Hal ini juga telah diusulkan bahwa dengan mengubah lingkungan kavitas dari lesi aktif ke dalam kondisi lesi yang  lebih lambat berkembang, ini akan disertai oleh pembentukan pembentukan dentin tersier. (13)

KESIMPULAN         Berdasarkan penelitian yang dikutip dalam tinjauan ini, kita dapat menyatakan bahwa ada bukti substansial bahwa penghilangan semua dentin yang terinfeksi pada lesi karies dalam tidak diperlukan untuk keberhasilan perawatan karies asalkan restorasi bisa menutup lesi dari lingkungan oral secara efektif.       Penerapan teknik  stepwise excavation memberikan pilihan perawatan yang lebih konsevatif dengan inflamasi pulpa yang  minimal, pembentukan dentin tersier yang lebih baik, bakteri yang kurang dan prosedur pulp capping  lebih dapat diprediksi.         Jadi penggunaan teknik yang lebih konservatif untuk menangani  karies dengan lesi dalam bisa menghilangkan kebutuhan untuk teknik pulp capping direct konvensional.        Penelitian teknik ini saat ini masih diperlukan. Perkembangan bahan kedokteran gigi yang pesat dan penelitian yang semakin banyak akan meningkatkan perkembangan kedokteran gigi dengan prinsip minimal intervensiIII.2 INDIRECT PULP CAPPINGa. Indikasi dan Kontraindikasi Indirect Pulp CappingPerawatan ini dapat dilakukan pada gigi sulung dan gigi permanen muda yang kariesnya telah luas dan sangat dekat dengan pulpa. Tujuannya adalah untuk membuang lesi dan melindungi pulpanya sehingga jaringan pulpa dapat melaksanakan perbaikannya sendiri dengan membuat dentin sekunder. Dengan demikian terbukanya jaringan pulpa dapat terhindarkan.Indikasi• Lesi dalam dan tanpa gejala yang secara radiografik sangat dekat ke pulpa tetapi tidak mengenai pulpa.• Pulpa masih vital.• Bisa dilakukan pada gigi sulung dan atau gigi permanen muda.Kontra Indikasi• Nyeri spontan – nyeri pada malam hari.• Pembengkakan.• Fistula.• Peka terhadap perkusi.• Gigi goyang secara patologik.• Resorpsi akar eksterna.• Resorpsi akar interna.• Radiolusensi di periapeks atau di antara akar.• Kalsifikasi jaringan pulpa.

b. Alat dan Bahan yang Digunakan pada Indirect Pulp Capping Alat :• Bur bulatFungsinya : a) Untuk membur email b) Untuk menyingkirkan karies di dentinc) Untuk menyingkirkan dentin karies di daerah singulum• EkscavatorFungsinya :a) Untuk membuang sisa-sisa akhir dari debris b) Untuk membuang jaringan gigi yang lunak/karies• Hachet email atau pahat• Pinset berkeratFungsinya :a) Untuk menjepit kapas dan gulungan kapas• Plastis filling instrumentFungsinya :a) Untuk memasukkan, memanipulasi dan membentuk bahan tumpatan plastisb) Aplikasi semenc) Untuk mengurangi kelebihan bahan• Alat pengaduk semenFungsinya :a) Untuk memanipulasi bahan tumpatan• Stopper cementFungsinya :a) Untuk menempatkan atau memampatkan bahan basis/semen

c. Faktor Kegagalan dan Keberhasilan Indirect Pulp CappingFaktor keberhasilanKeberhasilan perawatan pulp capping direct, ditandai dengan hilangnya rasa sakit, serta reaksi sensitive terhadap rangsang panas atau dingin yang dilakukan pada pemeriksaan subjektif setelah perawatan. Kemudian pada pemeriksaan objektif ditandai dengan pulpa yang tinggal akan tetap vital, terbentuknya jembatan dentin yang dapat dilihat dari gambaran radiografi pulpa, berlanjutnya pertumbuhan akar dan penutupan apikal.Sebagian besar peneliti memakai criteria jembatan dentin sebagai indicator keberhasilan perawatan karena jembatan dentin bertindak sebagai suatu barrier untuk melindungi jaringan pulpa dari bakteri sehingga pulpa tidak mengalami inflamasi, tetap vital, membantu kelanjutan pertumbuhan akar dan penutupan apikal pada gigi yang pertumbuhannya belum sempurna. Jembatan dentin terbentuk karena adanya fungsi sel odontoblas pada daerah pulpa yang terbuka.Reaksi jaringan dentin terhadap kalsium hidroksida terjadi pada hari pertama hingga minggu kesembilan, sehingga pasien dapat diminta datang 2 bulan setelah perawatan untuk melakukan control. Kemudian secara periodic setiap 6 bulan sekali dalam jangka waktu 2 sampai 4 tahun untuk menilai vitalitas pulpa.Faktor kegagalan

Pada saat pengeburan, ada kemungkinan mata bur membuat perforasi atap pulpa. Hal ini perawatan pulp capping indirect berganti menjadi pulp capping direct. d. PrognosisPulp capping indirect lebih dari dua kunjungan, lebih disukai oleh banyak klinisi, pulp capping dirasa lebih konservatif dan lebih memberi hasil yang diharapkan dari metode direct. Pendukung-pendukung teori ini lebih suka untuk tidak menimbulkan trauma pada gigi dengan melakukan prosedur eksploratori guna menentukan apakah mereka menghadapi pulpa yang terbuka atau hanya lesi karies yang dalam.Tindakan ini memberi keuntungan dari gigi yaitu ditinggalkannya dentin karies yang meragukan diatas daerah pulpa dan menutupinya. Kadang-kadang, setelah beberapa waktu kemudian, sesudah mineralisasi ulang terjadi lesi dibuka ulang kembali, setelah itu semua semen dan dentin karies disingkirkan lalu kavitas dirawat dengan prosedur sama seperti lesi karies yang dalam Prognosis baik juga tergantung pada kekooperatifan pasien dalan perawatan. Sedangkan pada pulp capping indirect

III.3 Direct Pulp Cappinga. Indikasi dan Kontraindikasi Direct Pulp CappingPerawatan ini dapat dilakukan terhadap gigi yang pulpanya terbuka karena karies atau trauma tetapi kecil dan diyakini keadaan jaringan di sekitar tempat terbuka itu tidak dalam keadaan patologis. Dengan demikian pulpa dapat tetap sehat dan bahkan mampu melakukan upaya perbaikan sebagai respons terhadap medikamen yang dipakai dalam perawatan pulp capping. Indikasi• Gigi sulung dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis dengan besar tidak lebih dari 1mm persegi dan di kelilingi oleh dentin bersih serta tidak ada gejala.• Gigi permanen dengan pulpa terbuka karena sebab mekanis atau karena karies dan lebarnya tidak lebih dari 1 mm persegi dan tidak ada gejala.• Pulpa masih vital.• Hanya berhasil pada pasien di bawah usia 30 tahun, misalnya pulpa terpotong oleh bur pada waktu preparasi kavitas dan tidak terdapat invasi bakteri maupun kontaminasi saliva.Kontraindikasi• Nyeri spontan – nyeri pada malam hari.• Pembengkakan.• Fistula.• Peka terhadap perkusi.• Gigi goyang secara patologik.• Resorpsi akar eksterna.• Resorpsi akar interna.• Radiolusensi di periapeks atau di antara akar.• Kalsifikasi jaringan pulpa.• Terbukanya pulpa secara mekanis dan instrumen yang dipakai telah memasuki jaringan pulpa.• Perdarahan yang banyak sekali pada tempat terbukanya pulpa.• Terdapat pus atau eksudat pada tempat terbukanya pulpa.b. Alat dan Bahan yang Digunakan pada Direct Pulp Capping Alat :

1. Bur bulatFungsinya : d) Untuk membur email e) Untuk menyingkirkan karies di dentinf) Untuk menyingkirkan dentin karies di daerah singulum2. EkscavatorFungsinya :c) Untuk membuang sisa-sisa akhir dari debris d) Untuk membuang jaringan gigi yang lunak/karies3. Hachet email atau pahat4. Pinset berkeratFungsinya :b) Untuk menjepit kapas dan gulungan kapas5. Plastis filling instrumentFungsinya :d) Untuk memasukkan, memanipulasi dan membentuk bahan tumpatan plastise) Aplikasi semenf) Untuk mengurangi kelebihan bahan6. Alat pengaduk semenFungsinya :b) Untuk memanipulasi bahan tumpatan7. Stopper cementFungsinya :b) Untuk menempatkan atau memampatkan bahan basis/semen Bahan - bahan Semen zinc oxide eugenolSemen ZOE yang terdiri dari serbuk zinc oxide dicampur dengan cairan eugenol, kemudian diaduk sehingga menghasilkan suatu massa dengan konsistensi pasta Kalsium HidroksidaPada dasarnya kalsium hidroksida merupakan powder yang lunak dan tidak berbau, namun kalsium hidroksida juga tersedia dalam bentuk pasta, yaitu bila dicampur dengan champorated para chlorophenol, metakresil asetat, metal selulosa, garam normal, atau hanya dengan air murni

c. Faktor Kegagalan dan Keberhasilan Direct Pulp CappingKeberhasilan perawatanPulp capping direct sampai saat ini masih merupakan suatu metode perawatan yang valid di bidang endodontic, karena bila perawatan ini berhasil maka vitalitas dari gigi dengan pulpa terbuka dapat dipertahankan. Kondisi ini sangat tergantung pada diagnosis yang tepat sebelum perawatan, tidak ada bakteri yang mencapai pulpa dan tidak ada tekanan pada daerah pulpa yang terbuka.Keberhasilan perawatan pulp capping direct, ditandai dengan hilangnya rasa sakit, serta reaksi sensitive terhadap rangsang panas atau dingin yang dilakukan pada pemeriksaan subjektif setelah perawatan. Kemudian pada pemeriksaan objektif ditandai dengan pulpa yang tinggal akan tetap vital, terbentuknya jembatan dentin yang dapat dilihat dari gambaran radiografi pulpa, berlanjutnya pertumbuhan akar dan penutupan apikal.Sebagian besar peneliti memakai criteria jembatan dentin sebagai indicator keberhasilan

perawatan karena jembatan dentin bertindak sebagai suatu barrier untuk melindungi jaringan pulpa dari bakteri sehingga pulpa tidak mengalami inflamasi, tetap vital, membantu kelanjutan pertumbuhan akar dan penutupan apikal pada gigi yang pertumbuhannya belum sempurna. Jembatan dentin terbentuk karena adanya fungsi sel odontoblas pada daerah pulpa yang terbuka.Reaksi jaringan dentin terhadap kalsium hidroksida terjadi pada hari pertama hingga minggu kesembilan, sehingga pasien dapat diminta datang 2 bulan setelah perawatan untuk melakukan control. Kemudian secara periodic setiap 6 bulan sekali dalam jangka waktu 2 sampai 4 tahun untuk menilai vitalitas pulpa.Kegagalan perawatanPerdarahan yang terjadi dapat berperan sebagai penghalang sehingga tidak terjadi kontak antara bahan kalsium hidroksida dengan jaringan pulpa. Hal ini menyebabkan proses penyembuhan pulpa terhambat.Kegagalan perawatan ditandai dengan pemeriksaan subjektif yaitu timbulnya keluhan, misalnya gigi sensitive terhadap rangsang panas dan dingin atau gejala lain yang tidak diinginkan. Kemudian pada pemeriksaan objektif dengan radiografi dilihat adanya gambaran radiolusen yang menunjukkan gumpalan darah atau terjadinya resorpsi internal. d. PrognosisPrognosis Pulp CappingPulp capping direct sampai saat ini masih merupakan suatu metode perawatan yang valid di bidang endodontik, karena bila perawatan ini berhasil maka vitalitas dari gigi dengan pulpa terbuka dapat dipertahankan. Kondisi ini sangat tergantung pada diagnosis yang tepat sebelum perawatan, tidak ada bakteri yang mencapai pulpa dan tidak ada tekanan pada daerah pulpa yang terbuka. Keberhasilan dari pulp capping pada lesi pulpa terbuka karena karies lebih rendah. Kegagalan meningkat jika observasinya dilakukan lebih lama. Prognosis baik juga tergantung pada kekooperatifan pasien dalan perawatan.

III.4 Prosedur Perawatan Pulp CappingProsedur perawatan pulp Capping secara Umuma. Pada lapisan dentin yang kerasI kunjungan pertama1. AsepsisBerbagai bahan kimia dan teknik telah digunakan untuk membuag dan mengahancurkan kontaminan bakteri dari dari permukaan gigi, cengkeram, dan karet sekelilingnya. Bahan kimia yang dipakai antara lainalkohol, senyawa ammonium kuaterner, natrium hipoklorit, ioium organic, garam-garam merkuri, dan hydrogen peroksida. Teknik yang efektif adalah sebagai berikut:1. Plak dibuang dengan karet dan pumis2. Pemasangan isolator karetPemasangan isolator karet merupakan hal yang harus dilakukan . pemasangan isolator karet pada gigi normal, dengan beberapa latihan, hanya memerlukan waktu kira-kira setengah menit. Walaupun demikian dipraktek pribadi masih jarang dilakukan pemasangan isolator karet ini. Keuntungan pemakaian isolator karet ini adalah:a. Mencegah tertelannya instrument endodontik yang digunakan.b. Daerah kerja kering dan jelas serta mudah didesenfeksi.c. Melindungi gusi, lidah dan pipi dari trauma iatrogenic.d. Mempersingkat waktu perawatan yang dilakukan dokter gigi.

Sedangkan kerugiannya adalah:a. Mempersulit foto rontgenb. Dapat terjadi trauma pada papilla gingival.Isolator karet terdiri dari:a. Lembaran KaretAda yang berwarna terang dan gelap. Warna gelap membuat daerah kerja menjadi lebih jelas tetapi kurang baik untuk pengambilan foto rontgen.Ketebalan dari lembar karet ada bermacam-macam.b. BingkaiBingkai isolator karet terbuat dari logam dan plastik. Gunanya untuk menahan atau meregang lembaran karet yang digunakan. Saat ini yang sering dipakai adalah Starlite visiframe.c. CengkramUntuk setiap elemen gigi mempunyai cengkeram tersendiri.1. Permukaan gigi, cengkeram, dan karet di sekelilingnya diulas dengan hydrogen peroksida 30 %2. Permukan dioles dengan desinfektan iodium tinktur 5%, natrium hipoklorit juga bisa digunakan untuk menggantikannya.

Sterilisasi instrumentSterilisasi adalah proses pemusnahan semua mikroorganisme. Disinfeksi bakteri berarti menghilangkan organisme vegetative yang menyebabkan penyakit. Instrument yang digunakan dalam perawatan endodontik memerlukan disinfeksi, tetapi hal ini tidak begitu memuaskan Karena tiga alas an yaitu:1. Metode disenfeksi yang digunakan tidak dapat bergantung pada eliminasi organisme yang dapat menyebabkan penyakit.2. Organsme yang secara normal adalah nonpatogenik dapat menimbulkan penyakit jika memperoleh tambahan jaringan yang nekrosisatau rusak yang terdapat dalam ruang pulpa atau region periapeks.3. Instrument yang berkontak dengan cairan tubuh dapat memindahkan hepatitis Bdari satu pasien kepada yang lainnya, kecuali dilakukan sterilisasi.Oleh kerena itu, jika perawatan hendak dilakukan dalam keadaaan asepsis, semua instrument yang digunakan dalam ruang pulpa harus disterilisasi terlebih dahulu. Selain itu, harus diingat bahwa semua instrument yang hendak di sterilisasi harus digosok dan dibersihkan terlebih dahulu dengan deterjen dan air karena jika terdapat sisa darah kering, jaringan, atau yang lainnya, dapat menghambat jalannya sterilisasi.Banyak cara untuk mensterilisasikan instrument dan bahan-bahan endodontik ini, seperti:1. Autoklaf2. Oven udara panas3. Pemanas kering4. Sterilisasi garam panas

2. Pembersihan jaringan kariesKedalaman penetrasi lesi karies bukanlah memberi pengaruh yang bermaknapada ragangan akhir preparasi. Bila ragangan preparasi hamper selesai dibuat maka dilakukan evaluasi pengukuran penetrasi lateral dari karies dengan menggunakan sonde. Jika ada karies dentin yang besar, eksavasi tidak menghilangkan karies yang terletak didekat pulpa. Lesi ini dapat

dibersihkan dengan menggunakan bur bulat atau eksavator genggam. Bila digunakan dengan bur, sebaiknya bur kecepatan rendah untuk mencegah pembuangan yang berlebihan. Ukuran mata burnya harus besar dan disesuaikan dengan besar gigi dan besar karies dentin yang tertinggal. Sewaktu karies dentin ini disingkirkan, warna dan tekstur dentin yang tinggal dapat digunakan sebagai penuntun untuk mengetahui preparasi yang tepat

Penyinkiran karies dentin dengan ekskavator

Penyingkiran karies dentin dengan menggunakan bur bulat3. Membersihkan permukaan preparasiSetelah preparasi kavitas, permukaan email dan dentin biasanya ditutupi oleh sisaselapis tipis debris yang melekat erat. Penyingkiran lapisan tipis ini dapat mengganggu kemapuan adaptasi terhadap dinding kavitas. Keadaan ini dapat terdeteksi pada waktu penempatan restorasi, atau yang lebih buruk lagi, tidak begitu nyata terlihat sampai beberapa waktu kemudian. Demikian pula, sifat optimal semen gigi, khususnya semen polikarboksilat sangat dipengaruhi oleh kebersihan permukaan preparasi pada waktu penambalan.Natrium hipoklorit (NaOCl) dalam berbagai konsentrasi adalah irigan yang paling popular dan paling dianjurkan. Larutan ini tidak mahal, mudah diperoleh, mudah dipakai dan memperoleh rating yang tinggi dalam penelitian. Penelitian in vitro mengindikasikan bahwa NaOCl melarutkan jaringan dengan mudah, eksperimen pada gigi cabutan dan penggunaan kliniknya tidak begitu mengesankan. Didalam saluran akar, irigan tidak akan berkontak secara luas dan intim dengan semua daerah jaringan. Selain itu, irigan tidak mempunyai akses yang cukup kedaerah yang terpencilmdan derah-daerah yang mengalami penyimpangan anatomi dan oleh karenanya aka nada daerah-daerah yang debridementnya tidak bisa dilakukan dengan baik. Sedangkan Pemakaian peroksida hydrogen (H2O2)sendiri tidak bermanfaat. Cara ini dahulu pernah popular dan bermanfaat tapi karena ada efek berbusanya larutan akibatnya terbentuk O-nasen yang memudahkan pembersihan debris ternyata, peningkatan debridement dengan cara ini tidak terjadi.Teknik IrigasiJarum. Tersedia berbagai tipe jarum walaupun tidak ada satu pun yang tepat. Yang penting adalah ukurannya yang harus kecil. Lebih disukai berukuran 27 atau 28. Jarum ukuran ini berpotensi untuk berpenetrasi lebih dalam sehingga pengeluaran lautan dapat lebih baik demikian juga pembersihan debrisnya. Jarum yang lebih kecil cenderung menjadi tersumbat; kecenderungan ini dapat diminimalkan dengan aspirasi setiap setelah irigasi.Pemakaian. Faktor yang paling penting adalah penetrasi jarum dan volume irigasi. jarum yang kecil, bersama-sama dengan irigasi yang banyak akan menghasilkan pembilasan yang lebih baik.4. Menempatkan Subbase:Bahan Subbase• Ca(OH)2Sampai saat ini, kalsium hidroksida merupakan bahan direct pulp capping yang paling populer sebagai terapi pulpa vital. Bahan ini mempunyai banyak kekurangan di antaranya pada pH 12,5 menyebabkan terjadi nekrosis likuidasi terutama pada lapisan superfisial pulpa. Efek toksik dari kalsium hidroksida yang kelihatannya dinetralisir pada lapisan pulpa yang lebih dalam, justru menyebabkan nekrosis koagulasi yang berbatasan dengan jaringan vital, menyebabkan iritasi ringan pada pulpa. Pada proses kesembuhan, terjadi tunnel defectt pada pembentukan jembatan dentin yang akan memudahkan masuknya bakteri dan memperlambat

proses kesembuhan. Untuk mencegah terjadinya infeksi, perlu mempercepat kesembuhan dengan memicu proses regenerasi sel. Suatu proses kesembuhan diperlukan molekul pensinyal untuk memulai kaskade siklus sel agar terjadi mitosis untuk regenerasi odontoblas membentuk dentin reparatif. Pada suatu penelitian dipakai TGF-β1 suatu growth factor sebagai molekul pensinyal pada perawatan direct pulp capping. Suatu pendekatan baru berbasis pengertian mekanisme seluler dan molekuler pada regulasi dentinogenesis. Pemberian TGF - β 1 mempengaruhi respons inflamasi yang meliputi: meningkatkan infiltrasi sel inflamasi, menurunkan perdarahan, vakuolisasi, nekrosis dan angiogenesis. Pemberian TGF- β1 meningkatkan aktivitas fibroblas yang meliputi: meningkatkan stellate fibroblast, odontoblastoid, mineralisasi, fosfatase alkali dan sintesis kolagen tipe I. Pada pemberian TGF- β1, peningkatan sintesis kolagen tipe I disebabkan oleh peningkatan diferensiasi odontoblastoid dan seiring dengan berjalannya waktu, kolagen tipe I disintesis makin banyak.(http://www.adln.lib.unair.ac.id/print.php?id=gdlhub-gdl-s3-2007-prijambodo-5314&PHPSESSID=3f8e215d0335af1a5410155655b2db9f)Kalsium hidroksida tersedia dalam bentuk suspensi cair, bubuk, atau pasta. Kalsium hidroksida diberikan sebagai pelapik yang banyak mengandung kalsium di atas dentin yang baru dipotong atau sebagai insulator di atas bagian kavitas yang lebih dalam. Bentuk pasta adalah yang paling populer karena bahan ini dapat dengan mudah dipakai dan mengeras dengan cepat. Jenis bahan ini dipakai dengan menggunakan instrumen yang sama untuk mencampur bahan. Sebelum penempatan bahan, instrumen harus benar-benar bersih karena sebagian pelapik bahan ini harus ditempatkan dengan sangat tepat untuk menghindari noda-noda yang berserakan di semua tempat. (Baum, 1997)Sejumlah instrumen dapat dipakai tergantung pada perlakuan yang diperlukan. Ukuran dan lokasi preparasi menentukan instrumen yang paling tepat. Bagian belakang eskavator yang kecil dapat digunakan dalam penempatan semen. Instrumen yang efektif adalah aplikator yang berbentuk seperti sebuah sonde dengan bulatan kecil pada ujungnya. Ujung yang bulat dicelupkan setengah ke dalam campuran yang diinginkan saat menempatkan pasta di gigi atas (atau permukaan “atas”). Jika lebih dari setengah alat ini dicelupkan, bahan tersebut tidak akan tinggal pada ujung alat tadi tetapi akan terus mengalir ke tangkai instrumen.Preparasi amalgam dan resin akan mempunyai underkut retentif pada dentin. Ada kecenderungan yang kuat bahwa bahan pelapik, seperti misalnya Dycal, kunci mekanis untuk retensi. Bila hal ini terjadi, alat-alat eksplorer atau pemotong digunakan untuk membuang bahan dari sisi retensi setelah bahan itu mengeras.Bahan pelapik mngeras dengan sangat cepat setelah dicampur, sehingga harus ditempatkan langsung setelah pencampuran. Temperatur mulut mempercepat reksi pengerasan ini. Kelembaban yang meningkat juga akan mengurangi waktu pengerasan, keadaan ini disebabkan karena tidak memakai isolator karet. (Baum, 1997)• Mineral Trioxide Aggregate (MTA)Mineral Trioxide Aggregate (MTA) adalah bahan pengisi saluran akar yang dikembangkan di Universitas Loma Linda. MTA memiliki kemampuan mengisi yang baik, tidak bersifat toksik, tidak menimbulkan inflamasi, biokompatibel, mudah memanipulasikannya, tidak terpenganih terhadap adanya kontaminasi darah, tidak larut dan dapat merangsang pembentukan jaringan keras (tulang dan sementum). Disamping itu MTA juga memiliki sifat antibakteri dan lebih radiopak dari dentin schingga mempermudah membedakannya daJam radiografi. Karena sifat-sifatnya ini MTA digunakan sebagai bahan perawatan dalam bidang endodontik yaitu: sebagai perawatan perforasi saluran akar, pulpotomi, apeksifikasi akar dan

direct pulp capping

Contohnya : Ca(OH)2 / ZOEMenempatkan pasta Ca (OH)2 (lihat gambar)

Cara penempatan pasta Ca(OH)2penempatan semen oksida seng eugenol5. Melapisi subbase dengan base BASE dan liner. Base (basis) adalah bahan yang digunakan dalam bentuk yang relative tebal untuk menggantikan dentin yang sudah rusak dan untuk melindungi pulpa dari iritasi kimia dan fisik. (Eccles & Greene, 1994 : 78). Bahan basis berfungsi sebagai pelindung terhadap iritasi kimia, menghasilkan penyekat terhadap panas dan menahan tekanan yang diberikan semalam pemampatan bahan restorative. Kebutuhan akan pelindung sebelum merestorasi bergantung pada perluasan lokasi preparasi dan material restorasi yang akan digunakan. Karena memiliki tujuan yang sama, liner dan base tidak dibedakan secara jelas. (Baum dkk, 1997 ; 154)Liner merupakan lapisan tipis material yang digunakan sebagai barrier untuk melindungi dentin dari reaktan residual yang berdifusi keluar dari restorasi/cairan rongga mulut yang dapat menembus interface gigi-restorasi. Liner juga sebagai penyekat elektrik material metalik, memberikan perlindungan thermal dan medikasi pulpa. Kebutuhan liner bila akan dilakukan restorasi metal yang luas ke pulpa yang tidak berikatan dengan struktur gigi seperti amalgam, cast gold, atau restorasi indirect. Basis (biasanya 1-2 mm) digunakan untuk memberikan perlindungan termal untuk pulpa dan menambahkan dukungan mekanis untuk restorasi dengan mendistribusikan stress local dari restorasi ke permukaan dentin di bawahnya. Basis memberikan perlindungan bagi pulpa :- Protective base : melindungi pulpa sebelum peletakkan bahan restorasi- Insulating base : melindungi pulpa dari shock termal- Sedative base : medikasi pulpa yang mengalami injury(Gatot Sutrisno, 2006)Macam-macam basis : VernisBila digunakan tambalan amalgam atau emas, preparasi tersebut harus dilapisi dengan vernis kavitas. Vernis kavitas bisa resin alami atau sintetik yang dilarutkan pada pelarut ester atau kloroform. Kemudian pelarut akan menguap dan meninggalkan lapisan tipis pada preparasi kavitas yang merupakan balut terhadap dentin yang terpotong. Vernis kavitas fungsi utamanya adalah mengurangi kebocoran mikro yang terjadi seperti seperti pada restorasi amalagam. Vernis kavitas ini menghambat kebocoran mikro selama beberapa minggu pertama sampai produk korosi terbentuk. Sensitivitas yang dirangsang oleh penetrasi cairan atau debris akan sangat berkurang. Selain itu, bila restorasi mengiritasi, seperti seng fosfat,vernis dioleskan untuk mencegah penetrasi asam ke dentin dan pulpa.Selapis vernis yang diletakkan dibawah restorasi logam bukan merupakan isolator panas yang baik walaupun vernis memiliki konduktivitas panas yang rendah, bila ditempatkan dengan baik, ketebalan lapisan tersebut hanyalah berkisar 4 mikrometer sehingga terlalu tipis untuk menyekat panas. Kalsium HidroksidaVernis tidak digunakan bila restorasi tersebut adalah komposit atau resin nirpasi. Begitu

resin berkontak dengan vernis, polimerisasi resin dapat menghambat sehingga menghasilkan perlunakan pada permukaa antara vernis dan resin.Suatu bahan yang secara ektensif digunakan untuk perlindungan pulpa tidak hanya dibawah resin tetapi dibawah seluruh bahan restorasif adalah kalsium hidroksida. Bahan ini sangat efektif dalam pembentukan dentin sekunder. Dentin sekunder merupakan bantuan yang penting dalam perbaikan pulpa. Dentin tersebut nantinya akan melindungi pulpa dari iritan-iritan seperti produk toksik dari bahan restorasi.Semen kalsium hidroksida yang dipasarkan biasanya disediakan dalam 2 pasta. Pasta ini mengandung 6 atau 7 bahan lain yang ditambahkan untuk meningkatkan sifat-sifat tertentu. Bahan-bahan ini pada umumnya memberikan respon pulpa yang khas terhadap kalsium hidroksida. Bahn ini memiliki kekuatan dan kekerasan yang sangat baik sehingga digunakan sebagai fondasi untuk bahan tambalan dan cocok untuk kerusakan yang diakibatkan oleh lesi karies profunda.

Prosedur Peletakan Pelapik dan BasisVernisPemilihan merk vernis didasarkan pada kerusakan pribadi dan karakteristik manipulasi bahan tersebut. Hal yang terpenting adalah untuk mendapatkan suatu lapisan yang merata dan tidak terputus-putus diatas seluruh permukaan kavitas yang dipreparasi. Sedikitnya ada 2 lapisan yang harus dioleskan. Mengeringnya lapisan pertama akan meninggalkan lubang-lubang kecil dan lapisan kedua megisi rongga-rongga tersebut dan menghasilkan lapisan yang lebih homogen. Vernis harus mempunyai viskositas yang encer, bila terlalu kental maka tidak akan membasahi gigi dengan baik sehingga memungkinkan kebocoran mikro diantara gigi dan vernis. Oleh karena itu selama tidak dipakai vernis tidak dipakai maka botol vernis harus ditutup rapat. Dan bahan pengencer yang biasanya digunakan adalah eter atau kloroform.Vernis dioleskan pada dinding preparasi dengan menggunakan kapas kecil dan dikeringkan dengan menggunakan angin. Pengolesan vernis dengan menggunakan kapas kan pinset, apabila kavitas terlalu kecil bisa menggunakan sonde. Namun akan lebih efektif jika menggunakan reamer saluran akar sebagai pembawa.

SemenBermacam-macam bahan untuk basis dan pembalut (dressing), diantaranya :semen oksida seng eugenol (ose), semen seng fosfat, semen polikarboksilat, semen ionomer kaca.a. Semen Oksida Seng EugenolMerupakan semen tipe sedatif yang lembut. Biasanya disediakan dalam bentuk bubuk dan cairan, berfungsi sebagai basis insulatif (penghambat). Semen ini sering dipakai karena bersifat paling sedikit mengiritasi dan memiliki pH mendekati 7. Eugenol memiliki efek paliatif terhadap pulpa dan dapat meminimalkan kebocoran mikro serta memberikan perlindungna terhadap pulpa. Campuran konvensional dari oksida seng dan eugenol masih lemah. Oleh karena itu produk OSE diperkuat dengan menambahkan polimer sebagai penguat. Prosedur basis. Untuk mencampur semen ini lebih sering digunakan kertas pad dibanding glass lab. Bubuk dalam jumlah secukupnya ditambah kebeberapa tetes eugenol dan diaduk sampai mencapai suatu tekstur yang seperti kental yang bila dipegang jari tidak lengket. Sebagian kecil kira-kira seukuran biji wijen dilengketkan pada ujung eksplorer dan dioleskan

dengan hati-hati kedalam kavitas. Hindari mengenai tepi-tepi kavitas.Kapas yang sangat kecil dijepit dengan pinset dan digunakan sebagai alat untuk ”menekan” bahan tersebut dan membentuknya di dalam kavitas. Semen yang baru diaduk cenderung lengket ke instrument logam atau plastik, karena itu kapas harus kering. Penambahan bahan sisa dilakukan berulangkali dengan cara yang sama sampai diperoleh ketebalan yang cukup.b. Semen Seng Fosfat (ZP)Semen seng fosfat umumnya yang kuat dan keras tetapi mengititasi pulpa. Terdiri atas bahan bubuk-cair, bubuknya biasanya adalah oksida seng dan cairannya adalah asam ortho phosporik, garam-garam logam dan air. Pemakaian utama dan tradisional dari bahan ini adalah untuk merekatkan restorasi-restorasi pengecoran gigi dan juga sebagai bahan basis bila diperlukan kekuatan compresi yang besar. Semen posphat yang baru diaduk sangat mengiritasi pulpa dan tanpa perlindungan varnish atau jenis bahan basis lainnya dapat menyebabkan kerusakan pulpa yang irreversible.Sifat semen ini mudah dimanipulasi memiliki kekuatan yang besar dari suatu basis, dapat menahan dari trauma mekanis dan memberi perlindungan yang baik dari rangsangan panas tetapi semen ini mudah pecah dan tidak baik untuk tambalan sementara.c. Semen PolikarboksilatMerupakan semen gigi yang baru dan memberi perlekatan yang baik pada komponen kalsium dari struktur gigi. Walaupun sulit dimanipulasi, memiliki potensi untuk adhesi klinis ke ion kalsium pada email dan dentin. Karena bahan ini cenderung cepat mengeras, tidak dilakukan upaya mengaduk semen hingga menyerupai konsisten pasta pada semen zinc phospat. Bubuk semen ini sama dengan semen seng phospat bubuk mengandung oksida seng dan sejumlah kecil oksida magnesium. Pada saat ini oksida magnesium sering digantikan dengan oksida stanic dan stanius flourida untuk memodifikasi waktu pengerasan dan meningkatkan kekuatan dan karakteristik manipulasinya. Cairannya adalah asam poliakrilik dan air. pH semen polikarboksilat, pada awalnya mirip dengan pH semen seng fosfat tetapi respon pulpanya mirip dengan semen ESO. Suatu penjelasan yang mungkin untuk tingkat iritasi yang rendah adalah ukuran molekul poliakrilik yang besar membatasi penetrasi melalui dentin dan penarikannya terhadap protein yang dapat membatasi difusinya melalui tubulus dentin.d. semen silikophospatsemen ini merupakan hibrid kombinasi dari semen sing fosfat dan semen silikat, sering disebut sebagai semen silikofosfat. Semen ini terdiri dari 90% semen silikat dan 10 % semen seng fosfat. Dengan adanya kandungan florida dalam bagian silikat dari bubuk tersebut, semen ini memberikan pencegahan karies sekunder. Dari titik pandang sifat anti kariesnya, seng siliko fosfat sering merupakan bahan semen pilihan untuk mulut kariesnya tinggi. Aksi untuk perlindungan pulpa adalah sama dengan seng fosfat.e. semen ionomer kaca (GI)karena sifat biologis dari GI yang baik dan memiliki potensi perlekatan kekalsium yang ada didialam gigi, ionomer kaca terutama digunakan sebagai bahan restoratif untuk perawatan daerah erosi dan sebagai bahan penyemenan. Selain itu GI digunakan sebagai basis walaupun bahan tersebut sangat sensitif terhadap air dan membutuhkan daerah yang kering.KomposisiGIC terdiri dari dua macam bahan di dalamnya yaitu likuid (cairan) dan bubuk.BubukBubuk untuk GIC pada umumnya terdiri dari :• Silica 41.9%

• Alumina 28.6%• Aluminium Fluoride 1.6%• Calcium Fluoride 15.7%• Sodium Fluoride 9.3%• Aluminium Phosphate 3.8%LikuidCairan yang digunakan pada GIC adalah asam poliakrilik dengan konsentrasi antara 40-50%. Pelapik ionomer kaca ada 2 tipe yang pertama adalah sistem bubuk-cairan konvensional serupa dengan semen tipe 2. tipe 2 adalah ionomer kaca yang dikeraskan dengan sinar, bagian bubuknya berisi unsur partikel kaca konvensional yang larut asam ditambah aselerator foto- aktivasi. Cairannya dalah larutan cair asam poliakrilat atau kopolimer, gugusan grup metakrilat. Kedua unsur tersebut dicampur, dimasukkan ke kavitas, dan kemudian disinari dengan sinar pengeras resin. Sinar mengaktifkan akselerator, menghasilkan radikal bebas dan gugusan grup metakrilat akan mengeras dengan cara saling menempel. Kegunaan utama dari pelapik ionomer adalah, untuk perekat perantara antara gigi dengan tambalan komposit. Pada dasarnya semen ini sebagai bonding terhadap dentin.Contoh : pemberian base Zn PO4

6. Penumpatan sementaraa Tujuan Restorasi SementaraKeutuhan struktur berperan amat penting dalam mempertahankan seal hermetik yang baik di atas pulpa. Penempatan restorasi sementara yang stabil tanpa mengganggu bagian oklusal dan periodontal gigi tidak selalu mudah dicapai. Restorasi sementara harus protektif, rapat, dan bagus estetik serta fungsinya.Tujuan restorasi sementara :• Menutupi dentin yang terbuka dan mencegah kerusakan pulpa dan sakit atau ketidaknyamanan bagi pasien. Jadi semen sementara juga harus non-iritasi sehingga menjaga kenyamanan pasien selama periode waktu yang singkat.• Mencegah kontaminasi kavitas dari saliva dan benda asing lainnya.• Mencegah pergerakan gigi atau gigi-gigi sekitarnya baik ke lateral, dengan cara merestorasi titik kontak, atau ke oklusal dengan merestorasi stop sentrik.• Memungkinkan kelanjutan fungsi gigi.• Mempertahankan kondisi periodontal dan kebersihan mulut. Tidak mempersulit pembersihan mulut dengan menutupi kavitas gigi. Jika kavitas dibiarkan terbuka akan timbul masalah gingiva akibat sulit menjaga kebersihan mulut.Ada tiga prinsip praktis agar restorasi dapat berfungsi dengan baik dan bertahan lama, yakni :1. Mempertahankan struktur gigi. Struktur gigi yang memerlukan perawatan biasanya sudah tidak lebih baik lagi sehingga pengambilan dentin lebih lanjut sebaiknya diminimalkan. Sebaliknya, kuspa mungkin perlu dikurangi dan diberi pelindung (capping).2. Retensi. Restorasi korona memperoleh retensi dari inti dan sisa dentin yang masih ada. Jika intinya memerlukan retensi, maka yang dimanfaatkan adalah sistem saluran akarnya dengan memakai pasak. Namun pasak ini akan melemahkan dan mungkin menyebabkan operforasi sehingga hendaknya dipakai jika diperlukan untuk retensi inti.3. Proteksi sisa struktur gigi. Pada gigi posterior, hal ini diaplikasikan untuk memproteksi kuspa yang tidak terdukung supaya bisa menghindari terjadinya fleksur dan fraktur. Restorasi didesain demikian rupa sehingga beban fungsional dapat ditransmisikan melalui gigi ke jaringan penyangga.

Kebutuhan bahan restorasi sementara bervariasi tergantung pada lama, tekanan oklusal dan keausan, kompeksitas kavitas akses dan banyaknya jaringan gigi yang hilang.Restorasi sementara harus bertahan satu sampai beberapa minggu.Adapun contoh-contoh tumpatan sementara antaralain: Bahan pertama yaitu cavit G( ESPE /premier USE) merupakan bahan yang mengandung calcium sulfat polifynil chlorida asetat .Bahan ini bersifat ekspansiv waktu mengeras, karena penggunaanya mudah dan mempunyai kerapatan yang baik dengan dinding kavitas, digunakan untuk waktu antar kunjungan yang singkat, kekuatan komprehensifnya yang rendah dan mudah hilang oleh pemakaian. Cara meletakkan kekavitas adalah sebagaian demi sebagian pada dinding kavitas dengan instrument plastis (system incremental), kelebihan bahan dibuang dan permukaan tumpatan dihaluskan dengan kapas basah. Setelah penumpatan sebaiknya gigi tidak dipakai untuk mengunyah paling tidak selama 1 jam. Menurut Wilrdman (1971). Kualitas penutupan cavit G kelihatannya berdasarkan kemampuan bahan untuk mengembang saat mengeras. Cavit G adalah suatu komponen hidrofilik yang dapat mengeras dalam susasana lembab. Karena itulah, hendaknya jangan digunakan pada gigi vital karena dapat mengeringkan dentin dan dengan demikian dapat menyebabkan sensitivitas pada gigi (cit. Grossman,dkk,1995)Bahan kedua adalah IRM (Caulk/densply,USA) merupakan bahan tumpatan sementara yang mengandung semen zinc oxide yang diperkaya dengan resin. Bahan ini cukup untuk baik digunakan walaupun kerapatannya kurang bila dibandingkan dengan cavit G. teknik peletakkannya sama dengan bahan pertama. Semen ini diindikasikan diregio yang sukar diisolasi seperti karies interproksimal subgingiva tetapi yang tidak memerlukan pemanjangan mahkota atau gingivektomi. Semen ini harus tetap mempertahankan kontak proksimal atau jika struktur gigi hanya tersisa sedikit, semen harus dikontur sedemikian rupa sehingga tidak menyebabkan impaksi makanan.Bahan yang ketiga adalah dentorit (dentoria laboratories Pharmatique, Jerman) merupakan bahan tumpatan sementara dengan basis synthetic resin bebas. Pada saat bentuknya cair, sewaktu mengaplikasikannya harus dihindarkan dari tekanan. Biasanya langsung mengeras apabila terkena saliva. Bahan ini mempunyai stabilitas yang sangat baik didalam mulut dan juga sangat rapat dalam menutup kavitas terutama bagian tepinya. Bahan ini terdiri dari tiga bentuk variasi warna yaitu warna gading untuk pemakaian normal, warna merah jambu untuk pemakaian yang keras dan warna biru untuk kasus yang membutuhkan campuran arsenik7. Melakukan control seminggu kemudian

Kunjungan II:1. Melakukan Tes vitalitas, tes perkusi dan tes tekan setelah membuka tumpatan sementaraa. Tes termal panasTes termal digunakan untuk melihat apakah gigi masih dalam keadaan vital atau tidak. Rangsangan yang menyebabkan ekspansi pulpa panas dapat diperoleh dari guta perca yang dipanaskan. Lokasi yang diperiksa adalah daerah servikal gigi, karena tubuli dentin lebih banyak dan lapisan enamel lebih tipis sehingga rangsangan mudah dihantarkan. Bila timbul reaksi nyeri nyeri hebat akibat tes termal, maka dapat dikurangi dengan melakukan tes termal yang berlawanan.b. Tes termal dinginTes termal dingin akan menyebabkan vaso kontriksi. Rangsangan yang dapat menyebabkan kontraksi pulpa diperoleh dari bulatan kapas kecil yang disemprot etil klorida atau es

berbentuk batang kecil. Bulatan kapas yang disemprot klor etil akan diletakkan didaerah servikal. c. PerkusiMengetuk mahkota gigi dengan menggunakan pangkal kaca mulut untuk mengetahui nyeri dengan melihat ekspresi penderita.d. DrukMengetahui penjalanan keradangan dengan cara meletakan pangkal kaca mulut di atas mahkota gigi kemudian penderita di minta menggigit perlahan-lahan untuk mengetahui nyeri dengan melihat ekspresi penderita (Bila gigi lawan tidak cukup ditekan dengan pangkal kaca mulut).2. Menanyakan Keluhan penderita Setelah melakukan tes termal dan tes tekan serta tes perkusi lalu tanyakan keluhan penderita, apabila sudah tidak ada keluhan maka langsung dilanjutkan dengan tumpatan tetap sesuai dengan lesi kariesnya.

c. Pada lapisan dentin lunakPengambilan karies, jaringan karies diambil secara bertahap supaya tidak perforasi dan dimaksudkan untuk terbentuknya dentin sekunder 1. Perawatan langsung sama dengan perawatan dentin keras.2. Perawatan bertahap Kunjungan I 1. Asepsis2. Pembersihan jaringan karies3. Membersihkan permukaan preparasi4. Menempatkan Subbase dengan bahan dan prosedur sama dengan diatas5. Melapisi subbase dengan base 6. Penumpatan sementaraa 7. Melakukan control seminggu kemudian

III. 5 Perbedaan Antara Indirect Pulp Capping Dan Direct Pulp CappingPerbedaan pulp capping direct dan pulp capping indirectPulp Caping Direct Pulp Caping Indirect1. Seluruh dentin karies dihilangkan2. Pulpa terbuka3. Perawatannya hanya satu kali kunjungan4. Bahan basis yang digunakan adalah Ca(OH)2 1. Hanya dentin tepi yang karies disingkirkan2. Pulpa tidak terbuka3. Perawatannya lebih dari dua kali kunjungan4. Bahan basis yang digunakan adalah seng fosfat eugenol (OSE)

Perbedaan Prosedur Pulp Capping Direct dan Pulp Capping IndirectKeputusan apakah digunakan prosedur direct atau indirect tergantung pada faktor-faktor lain selain keadaan pulpa yang sehat.Memilih perawatan pilihan diperjelaskan pada gambar di bawah ini

Perbedaan Prosedur Pulp Capping Direct dan Pulp Capping IndirectKeputusan apakah digunakan prosedur direct atau indirect tergantung pada faktor-faktor lain selain keadaan pulpa yang sehat.Memilih perawatan pilihan diperjelaskan pada gambar di bawah ini

III. 6 Mekanisme Pembentukan Dentin SekunderDentin SekunderPembentukan dentin berlangsung sepanjang hidup, dan dentin yang terbentuk setelah gigi-gigi terkalsifikasi seluruhnya dan berfungsi disebut dentin sekunder. Dentin sekunder memberi tambahan pada dentin semula dan cenderung muncul dalam suatu lapisan di atas dentin pada pertautan pulpanya.Dentin sekunder disusun setelah erupsi gigi. Dapat dibedakan dari dentin primer karena tubuli membengkok tajam dan menghasilkan suatu garis demarkasi. Dentin sekunder ditumpuk secara tidak rata pada dentin primer dengan suatu kecepatan rendah dan mempunyai pola inkremental dan struktur tubular kurang teratur dibandingkan dentin primer. Misalnya, dentin sekunder ditumpuk dalam kuantitas lebih besar pada dasar dan atap ruang pulpa daripada pada dinding pulpa. Deposisi yang tidak rata ini menerangkan pola reduksi kamar pulpa dan tanduk pulpa kalau gigi menua. Deposisi dentin sekunder ini melindungi pulpa.

Dentin ReparatifDentin reparatif, juga dikenal sebagai dentin iregular atau dentin tersier, disusun oleh pulpa sebagai suatu respon protektif terhadap rangsangan yang membahayakan. Rangsangan ini dapat diakibatkan karies, prosedur operatif, bahan restoratif, abrasi, erosi, atau trauma. Dentin reparatif ditumpuk pada daerah yang dipengaruhi dengan rata-rata kecepatan yang meningkat dengan rata-rata 1,5 µm tiap hari. Kecepatan, kualitas, dan kuantitas dentin reparatif yang ditumpuk tergantung dari keparahan dan lamanya injuri pada odontoblas dan biasanya dihasilkan oleh odontoblas “pengganti”.Jika suatu rangsangan ringan dikenakan pada odontoblas untuk periode waktu yang panajang, seperti abrasi, dentin reparatif mungkin ditumpuk pada suatu kecepatan lambat. Jaringan ini ditandai oleh tubuli yang agak tidak teratur. Sebaliknya, suatu lesi karies yang agresif atau suatu rangsangan mendadak lain akan merangsang produksi dentin reparatif dengan tubuli yang lebih sedikit dan lebih tidak teratur. Sebaliknya, suatu lesi karies yang agresif atau suatu rangsangan mendadak lain akan merangsang produksi dentin reparatif dengan tubuli yang lebih sedikit dan lebih tidak teratur. Bila odontoblas terkena injuri yang tidak dapat diperbaharui, odontoblas yang hancur akan meninggalkan tubuli kosong, yang disebut dead tract kecuali kalau pulpa terlalu atrofik. Karena dentin reparatif mempunyai lebih sedikit tubuli, meskipun kurang bermineral, dentin reparatif mampu berfungsi sebagai lapisan yang akan merintangi masuknya produk atau zat yang membahayakan ke dalam pulpa. Bila karies berkembang dan bila lebih banyak odontoblast terkena injuri yang tidak dapat di perbaiki, lapisan dentin reparatif akan menjadi lebih lebih atubular dan dapat mempunyai inklusi ( inclusion) sel, yaitu odontoblast yang terjebak. Inklusi selular tidak umum pada gigi manusia. Pada penghilangan karies, sel mesenkim daerah kaya sel akan berkembang menjadi odontoblast untuk mengganti yang mengalami nekrosis. Odontoblast yang baru terbentuk ini dapat menghasilkan dentin yang teratur atau suatu dentin amorfus, pengapurannya jelek dan permebel. Daerah demarkasi antara dentin sekunder dan dentin reparatif disebut garis kalsiotraumatik.

Sepanjang hidup dentin akan dipengaruhi oleh perubahan lingkungan, termasuk keausan normal, karies, prosedur operatif, dan restorasi. Perubahan ini seringkali menyebabkan timbulnya respons protektif melalui terdepositnya dentin reparatif, tetapi pembentukan dentin ini akan terbatas pada tubulus yang berkaitan dengan daerah iritasi. Komposisi dentin reparatif dan dentin sekunder adalah sama, dan keduanya hanya berbeda pada lokasi deposisinya.Bila gangguan lingkungan cukup kuat, odontoblas dan prosesus tubularnya akan mati, sehingga tubulus akan menjadi kosong. Bila terjadi pengumpulan tubulus-tubulus yang kosong, tubulus akan kelihatan gelap pada gambaran mikroskopis dan disebut sebagai saluran yang mati. Ujung pulpa dari tubulus biasanya tertutup oleh dentin reparatif, dan setelah waktu tertentu tubulus akan terkalsifikasi dan pola tubular pada dentin yang terpotong akan tersumbat. Istilah lain yang digunakan untuk menyebut tubulus yang mengalami kalsifikasi adalah dentin sklerotik.Pertahanan terhadap karies yeng dalam berlanjut terjadi dalam bentuk dentin reparatif yang terdeposit dalam kamar pulpa dan tubulus dentin. Jika proses karies melebihi kecepatan dari respons pulpa, dasar dentin keras tidak akan terbentuk. Atau jika kondisi ini parah, dentin lunak berhubungan langsung dengan pulpa itu sendiri.Gigi dengan kavitas yang dalam pada ekskavasi dari dentin yang nekrosis, akan menunjukkan daerah dentin yang mengalami dekalsifikasi (tebal 0,5 mm) dan lunak, tetapi tetap utuh. Jika lapisan dentin semi-solid ini disingkirkan dan bila pulpa berhasil menahan serangan proses karies yang hebat, biasanya akan dijumpai selapis dentin yang keras dengan permukaan licin dan mengkilap. Meskipun demikian, semua karies dentin yang berbatasan dengan pulpa tidak harus disingkirkan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan saluran akar adalah faktor patologi, factor penderita, faktor anatomi, faktor perawatan dan kecelakaan prosedur perawatan

Faktor Patologis

Keberadaan lesi di jaringan pulpa dan lesi di periapikal mempengaruhi tingkat keberhasilan perawatan saluran akar. Beberapa penelitian menunjukan bahwa tidak mungkin menentukan secara klinis besarnya jaringan vital yang tersisa dalam saluran akar dan derajat keterlibatan jaringan peripikal. Faktor patologi yang dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar adalah :

1. Keadaan patologis jaringan pulpa.

Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang berarti dalam keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar yang melibatkan jaringan pulpa vital dengan pulpa nekrosis. Peneliti lain menemukan bahwa kasus dengan pulpa nekrosis memiliki prognosis yang lebih baik bila tidak terdapat lesi periapikal.

2. Keadaan patologis periapikal

Adanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini belum dapat dibuktikan karena secara

radiografis belum dapat dibedakan dengan jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan.

3. Keadaan periodontal

Kerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi.

4. Resorpsi internal dan eksternal

Kesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada kemampuan menghentikan perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah menyebabkan perforasi. Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis.

Faktor Penderita

Faktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah sebagai berikut :

1. Motivasi Penderita

Pasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan

mereka memilih untuk diekstraksi.

2. Usia Penderita

Usia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya.

3. Keadaan kesehatan umum

Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah normal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis.

Faktor Perawatan

Faktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar bergantung kepada :

1. Perbedaan operator

Dalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi serta pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan instrumen-instrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam perawatan saluran akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan. Menjadi kewajiban bagi dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta kemampuan dalam merawat gigi secara benar dan efektif.

2. Teknik-teknik perawatan

Banyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagi dokter gigi, namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran keberhasilan secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan bahwa teknik yang menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan menghasilkan prognosis yang buruk pula.

3. Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar.

Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin disebabkan iritasi oleh bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan tetap melakukan pengisian saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis, akan mengurangi kemungkinan kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh.

Faktor Anatomi Gigi

Faktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan saluran akar dengan mempertimbangkan :

1. Bentuk saluran akar

Adanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk abnormal lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran akar yang dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis.

2. Kelompok gigi

Ada yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal mempunyai hasil yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini disebabkan karena ada hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah apikal pada gambaran radiografi. Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis dibandingkan dengan gigi-gigi posterior sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi anterior terlihat lebih jelas. Selain itu, superimposisi struktur radioopak daerah periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih sedikit, sehingga interpretasi radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih mudah didapat pada gigi anterior,

sehingga perubahan periapikal lebih mudah diobservasi dibandingkan dengan gambaran radiologi gigi posterior.

3. Saluran lateral atau saluran tambahan

Hubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal saja, tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap permukaan akar. Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah percabangan akar gigi molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar ke ligamen periodontal.Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran tambahan, sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan menjurus ke arah kegagalan perawatan akhir.

Kecelakaan Prosedural

Kecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir perawatan saluran akar, misalnya :

1. Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral.

Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding saluran akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung saluran . Birai terbentuk karena penggunaan instrumen yang terlalu besar, tidak sesuai dengan urutan; penempatan instrument yang kurang dari panjang kerja atau penggunaan instrumen yang lurus serta tidak fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok.Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada prognosis selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang memadai.

2. Instrumen patah

Patahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar akan mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan. Prognosisnya bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan yang masih belum dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak patahannya. Prognosis yang baik jika patahan instrumen yang besar dan terjadi ditahap akhir preparasi serta mendekati panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk jika saluran akar belum dibersihkan dan patahannya terjadi dekat apeks atau diluar foramen apikalis pada tahap awal preparasi.

3. Fraktur akar vertikal

Fraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang berlebihan pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak. Adanya fraktur akar vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil perawatan karena menyebabkan iritasi terhadap ligamen periodontal.