M A N A J E M E N NYERI( PAIN MANAGEMENT )

dr.Yusmein Uyun,SpAnBAGIAN / SMF ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UGM YOGYAKARTA

PENDAHULUANNYERI → SIMPTOM PALING UMUM YANG MEMBAWA PASIEN BEROBAT KE DOKTER → MANIFESTASI SEBAGAI “ PROSES PATOLOGIS “TERAPI → KAUSAL (UNDERLYING)MANAJEMEN NYERI → ILMU ANEST.(KAMAR OP) → DILUAR KAMAR OP.

→ AKUT dan KRONISPRAKTEK MANAJEMEN NYERI : → MULTIDISIPLIN : INTERNIST, ONCOLOGIST, NEUROLOGIS, ANESTESIOLOGIST, PSIKOLOGIST, AKUPUNKTURIS Dan HYPNOTIS

DEFINISI dan KLAsIFIKASI NYERI

• SENSASI PROTOPATIK (NOXIOUS)

EPIKRITIK (NON NOXIOUS)

•SENSASI EPIKRITIK SENTUHAN, TEKANAN, PROPRIOSEPSI, TEMPERATUR

RESEPTOR AMBANG RENDAH ( LOW THRESHLOD )

DIHANTARKAN SERABUT SYARAF BESAR BERMYELIN

•SENSASI PROTOPATIK RESEPTOR AMBANG TINGGI (HIGH THRESHOLD)

DIHANTARKAN SERABUT SYARAF KECIL, MYELIN

( A DELTA ) & SERABUT SYARAF TIDAK BERMYELIN ( C )

• IASP ( The International Association For

Study Of Pain )

→ PENGALAMAN & EMOSI SENSORI YANG TIDAK MENYENANGKAN DIHUBUNGKAN

DENGAN KERUSAKAN JARINGAN ATAU POTENSIAL RUSAK

KLASIFIKASI NYERI

- PATOFISIOLOGI NYERI NOSISEPSI

NYERI NEUROPATIK

- ETIOLOGI NYERI POST OPERATIF

NYERI KANKER

- LOKASI NYERI KEPALA

NYERI PUNGGUNG BAWAH ( NPB )

- KLINIS NYERI AKUT

NYERI KRONIS

NYERI NOSISEPSI

AKTIFASI ATAU SENSITISASI NOSISEPTOR PERIFER

RESEPTOR KHUSUS YANG MENGHANTARKAN STIMULUS

NOXIOUS

NYERI NEROPATIK

AKIBAT INJURI ATAU ABNORMAL STRUKTUR SYARAF

PERIFER ATAU SENTRAL

NYERI AKUT

AKIBAT STIMULASI NOKSIUS KARENA INJURI, PRO

SES PENYAKIT ATAU FUNGSI OTOT dan VISERA

ABNORMAL

HAMPIR SELALU NOSISEPSI

PROSES FISIOLOGI

1. TRANSDUKSI

2. TRANSMISI

3. MODULASI

4. PERSEPSI

DIHUBUNGKAN DENGAN STRESS NEURO

ENDOKRIN

NYERI POSTOPERATIF, NYERI OBSTETRI, PENYAKIT

MEDIKAL AKUT (AMI,PANCR.AKUT, Batu ginjal)

“SELF LIMITED” ATAU SEMBUH DALAM BEBERAPA

HARI ATAU BEBERAPA MINGGU

DAPAT MENJADI NYERI KRONIS

ADA 2 TYPE :

SOMATIK

VISERAL

• NYERI SOMATIK

- SUPERFISIAL : KULIT, SUBKUTIS, MEMBRAN MUKUS

- DEEP : OTOT, TENDON, JOINT, TULANG

• NYERI VISERAL

- PROSES PENYAKIT ATAU FUNGSI ABNORMAL ORGAN

INTERNAL (LEURA, PERICARD, PERITONIUM)

- TYPE :

1. NYERI VISERAL TERLOKALISIR

2. NYERI PARIETAL TERLOKALISIR

3. NYERI PARIETAL REFERAL

4. NYERI VISERAL REFERAL

• NYERI KRONIS - NYERI PERSISTEN SETELAH AKUT ATAU PENYEMBUH

AN NYERI AKUT TIDAK TERJADI, DALAM WAKTU 1 - 6

BULAN

- NOSISEPSI NEROPATIK ATAU KOMBINASI

- FAKTOR PSIKOLOGIS DAN LINGKUNGAN SANGAT

BERPERAN

- NEUROENDOKRIN ( - )

PAIN PATHWAYS

ADA 3 NEURON

1. FIRST ORDER NEURON

2. SECOND ORDER NEURON

3. THIRD ORDER NEURON

FISIOLOGI NOSISEPSI

1. NOSISEPTOR

FREE NERVE ENDING ( SUHU, MEKANIK DAN KIMIA JARINGAN

RUSAK )

TYPE :

1. MEKANO NOSISEPTOR

2. SILENT NOSISEPTOR

3. POLIMODAL MEKANO HEAT NOSISEPTOR

1. MEKANO NOSISEPTOR : → SENTUHAN , TUSUKAN

2. SILENT NOSISEPTOR : → INFLAMASI

3. POLIMODAL MEKANOHEAT NOSISEPTOR :

- TEKANAN KUAT

- SUHU ↑ ( > 42º C dan < 18º C )

- ALLOGENS ( PAIN PRODUCING SUBSTANCE )

SEPERTI : BRADIKININ, HISTAMIN, SEROTONIN, H+, K+,

PROSTAGLANDIN dan ATP

2. MEDIATOR KIMIA / NYERI

→ SUBSTANS P ( SP ) dan CALCITONIN GENE RELATED PEPTIDE

( CERP )

→ GLUTAMAT

3. MODULASI NYERI

→ MODULASI PERIFER :

1. HIPERALGESIA PRIMER

2. HIPERALGESIA SEKUNDER

→ MODULASI SENTRAL

A. FASILITAS

B. INHIBISI

4. ANALGESI PREEMPTIF

→ ANALGESI EFEKTIF SEBELUM TRAUMA

PEMBEDAHAN

→ INFILTRASI DENGAN ANESTESI LOKAL

→ BLOKADE NEURAL SENTRAL

→ PENGGUNAAN OPIOID DOSIS EFEKTIF

→ PENGGUNAAN KETAMIN

→ EFEKTIF MELEMAHKAN SENSITISASI PERIFER dan

SENTRAL

PATOFISIOLOGI NYERI KRONIS

• MEKANISME PERIFER, SENTRAL dan PSIKOLOGIS

• SENSITISASI NOSISEPTOR MEMEGANG PERANAN

BESAR

• MEKANISme PERIFER SENTRAL dan SENTRAL

KOMPLEK

→ LESI NERVUS PERIFER, GANGLION, RADIX DORSA

LIS, RADIX NERVUS dan STRUKTUR SENTRAL

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI

NYERI AKUT :

• EFEK KARDIOVASKULER :

- TAKHIKARDI

- HIPERTENSI

- PENINGKATAN IRITABILITAS JANTUNG

- PENINGKATAN RESISTENSI VASKULER SISTEMIK

- CARDIAC OUTPUT MENINGKAT

• EFEK RESPIRASI

- KONSUMSI OKSIGEN TUBUH TOTAL MENINGKAT

- PRODUKSI KARBONDIOKSIDA MENINGKAT

- MINUTE VENTILATION MENINGKAT

• EFEK GASTROINTERSTINAL dan URINARY :

- TONUS SPINKTER ↑

- ↓ MOTILITAS INTERSTINAL dan URINARY

- ↑ ILLEUS

- RETENSI URIN

- STRESS ULCER

- ASPIRASI

- MUAL MUNTAH

• EFEK ENDOKRIN

- ↑ HORMON KATABOLIK (KATEKOLAMIN, KORTISOL,GLUKAGON)

- ↓ HORMON ANABOLIK ( INSULIN dan TESTOSTERON)

• EFEK IMUN

- LEKOSITOS

- LYMPHOPENIA

- MUDAH INFEKSI

• LAIN – LAIN

- ANSIETAS

- GANGGUAN TIDUR

NYERI KRONIK

- NEUROENDOKRIN STRESS RESPON (-)

-- NYERI DIHUBUNGKAN DG PARAPLEGIA

- GANGGUAN TIDUR

- DEPRESI

-GANGGUAN NAFSU MAKAN

EVALUASI PASIEN DENGAN NYERI

- BEDAKAN NYERI AKUT dan KRONIS

- NYERI AKUT →TERAPEUTIK

- NYERI KRONIK → INVESTIGATIVE MEASURE

PENGUKURAN NYERI

• PENGALAMAN SUBYEKTIF → PSIKOLOGIS,KULTURAL

dan VARIABEL LAIN

• DEFINISI → DESTRUKSI JARINGAN, REAKSI EMOSIONAL

• SKALA NYERI → RINGAN, SEDANG, BERAT

→ NUMERIK VERBAL

→ BELUM MEMUASKAN

• VISUAL ANALOG SCALE dan ME GILL PAIN QUESTIONNA

IRE

( VAS ) ( MPQ )

→ SERING DIGUNAKAN

-VAS → GARIS HORISONTAL 0 ←→10

→ SIMPEL, EFISIEN

→ INTENSITAS TIDAK QUALITAS

- MPQ → CHECKLIST SIMPTOM :

• DISKRIMINATIF SENSORI (NOC PATH) →10

•EFEKTIF MOTIVASIONAL (RET dan LIMB) →5

• VEALUASI KOGNITIF ( KORTEX SER ) →1

• LAIN – LAIN

→ ANSIETAS dan GANGGUAN PSIKOLOGIS LAIN MENGABURKAN NILAI

EVALUASI PSIKOLOGIK• SERING DIGUNAKAN TEST MINNESOTA MULTI

PHASIC PERSONALITY INVENTORY ( MMPI )

dan BECK DEPRESSION INVENTORY

• MMPI KWESIONER DENGAN 566 ITEM

• BECK DEPRESSION INVENTORY → DEPRESI

BERAT

ELEKTROMIOGRAFI dan HANTARAN SYARAF

• STUDI SALING MELENGKAPI

• KONFIRMASI DIAGNOSIS DARI SYNDROMA

- SINDROMA RADIX

- TRAUMA NEURAL

- POLINEUROPATI

• MEMBEDAKAN NEUROGENIC dan MYOGENIC

TARMOGRAFI

• DIAGNOSIS DINI REFLEK DISTROFI

• MYOFASCIAL SYNDROMA dan GANGGUAN LIGA

MENTUM

→ TRIGER POINT “ SPASME OTOT “

INTERVENSI FARMAKOLOGIS

• INHIBITOR, OPIOID, ANTIDEPRESANT, AGENT NEU

ROLEPTIK, ANTIKONVULSAN, KORTIKOSTEROID

DAN PENGGUNAAN SISTEMIK LOKAL ANESTETIK

• ANTIDEPRESANT : → AMITRIPTILIN

- DOSIS LEBIH RENDAH

- BLOKADE REUPTAKE SEROTONIN , NOREPINEFRIN ATAU

KEDUANYA

- PALING BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK

seperti : NEURALGIA POST HERPETIK, NEUROPATI

DIABETIK

- MEMPERKUAT AKSI OPIOID dan MENORMALKAN SLEEP

PATTERN

- SIDE EFEK : MULUT KERING, GANGGUAN VISUAL, RETENSI

URIN, KONSTIPASI, SEDASI pH LAMBUNG ↑, HIPOTENSI

ORTOSTATIK

- METABOLISME HEPAR, PROTEIN BINDING ↑ LIPOFILIK

VOLUME DISTRIBUSI, BESAR T ½ ELIMINASI 1-4 HARI

ANTI KONVULSAN

• SANGAT BERGUNA UNTUK NYERI NEROPATIK

(NEURALGIA TRIGEMINAL, NEUROPATI DIABETIK)

• SUPRESI DISCHARGE NEURAL SPONTAN

• FENITOIN, CARBAMAZEPIN, ASAM VALPROIC,

KLONAZEPAM dan GABAPENTIN

•PROTEIN BINDING TINGGI

NEUROLEPTIK

• BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK REFRAKTER

•AGITASI dan SIMPTOM PSIKOTIK

•HALOPERIDOL, KLOPROMAZINE, FLUFENAZIN, PERTEN

SIN

•BLOKADE RESEPTOR DOPAMINERGIK

•SIDE EFEK → EXTRA PYRAMIDAL

•KORTIKO STEROID

• GLUKOKORTIKOID ANTI INFLAMASI dan ANALGETIK

•TOPIKAL, ORAL, INTRAVENA, SUBCUTAN INTRA ARTERI

EPIDURAL

•SIDE EFEK :

- Hipertensi

- Hiperglikemi

- Peningkatan insiden infeksi

- Ulkus peptikum

- Osteoporosis

ANESTETIK LOKAL• KADANG DIPAKAI NYERI NEROPATIK

• SEDASI dan ANALGESI SENTRAL

• LIDOKAIN, PROKAIN, KLORPROKAIN

• SLOW BOLLUS ATAU INFUS

• MONITORING EKG :

- EKG

- TEKANAN DARAH

- RESPIRASI

- STATUS MENTAL

• ALAT RESUSITASI TERSEDIA

• TANDA-TANDA TOKSISITAS

1. TINNITUS

2. SLURING

3. SEDASI EKSESIF

4. NISTAGMUS

TERAPI TAMBAHAN

INTERVENSI PSIKOLOGIK

• PSIKOLOG, PSIKIATER

• TERAPI KOGNITIF, BEHAVIORAL, BIOFEEDBACK, RELAKSASI DAN

HIPNOSIS

TERAPI FISIK

• SUPERFICIAL HEATING :

- HOT PACK

- PARAFFIN BATHS

- FLUIDA THERAPY

- HIDROTHERAPHY

- INFRARED

•COLD

- INJURI KUAT

- EDEMA

AKUPUNKTUR NYERI KRONIK

- NYERI MUSKULOSKLETAL

- NYERI KEPALA

STIMULASI ELEKTRONIK• STIMULASI SISTEM SYARAF

→ NYERI AKUT DAN NYERI KRONIK

• DAPAT SECARA TRANSKUTANEUS, PIDURAL

• TENS (TRANCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULA

TION )

→STIMULASI SERABUT SYARAF EFFERENT BESAR

→NYERI AKUT MODERAT, NPB, ARTHRITIS, NYERI

NEROPATIK

→ BLOK KONDUKSI SERABUT NYERI KECIL

STIMULASI SPINAL CORD

• STIMULASI SERABUT AB BESAR DI KOLUMNA DORSALIS

• AKTIVITASI SISTEM MODULASI DESCENDING dan INHIBI

SI SIMPATIK

• EFEKTIF UNTUK NYERI NEROPATIK

STIMULASI INTRASEREBRAL• STIMULASI DEEP BRAIN

→KANKER INTRAKTABEL

→NYERI NEUROPATIK

• ELEKTRODE DITANAMKAN

→PERIAQUEDUKTAL

→PERIVERI VENTRIKULER

• KOMPLIKASI → HEMORAGIK

( PERDARAHAN)