REFERAT

Pembimbing :

dr. Hj. Hayati Usman, Sp.An

Penyusun :

Muhamad Ilham Malik

110.2007.180

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesiologi

Rumah Sakit Dr. H. Slamet Garut

Periode 04 juli – 24 juli 2011

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Alhamdulillah, segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas berkah,

nikmat, dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul

“MANAJEMEN NYERI POST OPERASI” yang disusun dalam rangka memenuhi persyaratan

kepaniteraan di bagian Anastesi dr. Slamet Garut.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada:

1. Dr. Hj. Hayati Usman Sp.An selaku dosen pembimbing yang telah banyak membimbing dan

memberikan ilmu kepada penulis.

2. Orang tua, keluarga dan orang terdekat yang tidak pernah berhenti memberi kasih sayang,

mendoakan dan memberi dukungan kepada penulis.

3. Dina, Rani, Tuti, Cici dan Susi sebagai rekan kepaniteraan yang telah memberikan bantuan,

dukungan dan kerja sama yang baik.

Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan

kritik serta saran. Semoga dengan adanya referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan

bagi semua pihak.

Wassalamu’alaikum wr. Wb

Garut, julii 2011

Penulis

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.....................................................................................................................2

Daftar Isi..............................................................................................................................3

Bab I

Pendahuluan.........................................................................................................................4

Bab II

Nyeri .................................................................................................................................5

Bab III

Manajemen Nyeri Pasca Operasi.......................................................................................15

Bab IV

Kesimpulan........................................................................................................................25

Daftar Pustaka....................................................................................................................26

3

Bab I

Pendahuluan

Nyeri menggambarkan suatu fungsi biologis. Ini menandakan adanya kerusakan atau

penyakit di dalam tubuh. Tujuan dari manajemen nyeri pascaoperasi adalah untuk

mengurangi atau menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pasien dengan efek

samping seminimal mungkin. Pereda nyeri pascaoperasi haruslah mencerminkan kebutuhan

masing-masing pasien dan hal ini dapat dicapai dengan mempertimbangkan berbagai macam

faktor. Faktor-faktor tersebut dapat dirangkum sebagai faktor klinis, patient-related factors,

dan faktor lokal. Pada analisa akhir, ditemukan bahwa penentu utama kecukupan dari pereda

nyeri pasca operasi adalah persepsi pasien itu sendiri terhadap rasa sakit.

Efektivitas dari pereda rasa nyeri pascaoperasi adalah sangat penting untuk menjadi

pertimbangan bagi siapa saja yang sedang mengobati pasien yang menjalani operasi. Hal ini

awalnya harus dicapai karena alasan kemanusiaan, tapi kemudian ditemukan bahwa dengan

adanya manajemen nyeri pascaoperasi yang baik, maka keadaan fisiologis pasien pun akan

menjadi lebih baik. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya akan membantu penyembuhan

pascaoperasi secara lebih signifikan sehingga pasien dapat pulang lebih cepat, tetapi juga

dapat mengurangi onset terjadinya chronic pain syndrome.

Referat ini bertujuan untuk membahas mengenai metode-metode yang dapat dipakai

untuk manajemen pasca operasi. Akan didiskusikan bagaimana caranya menggunakan obat-

obat yang bekerja di perifer ( misalnya, Obat Anti Inflamasi Non Steroid), obat-obat yang

bekerja sentral (misalnya, Opioid), dan obat-obat anestesi lokal untuk mencapai tujuan ini.

Selain itu, akan dibahas pula bagaimana cara menangani pasien usia tua dan anak-anak.

4

Bab II

NYERI

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan

ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut

International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan

emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual

maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

Fisiologi Nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.

Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang

berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut

juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada

juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat

dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam

(deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri

yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan

sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan

didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang

memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri

dihilangkan

5

b. Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat

pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada

tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur

reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ

viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini

biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan,

iskemia dan inflamasi.

Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control Theory)

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat

menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba

menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap

paling relevan (Tamsuri, 2007). Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965)

mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di

sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat

sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya

menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.

Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari

otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan

substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat

mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan

6

neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A,

maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat

saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan

menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A

dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi

nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi

di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti

endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator

ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik

distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin

(Potter, 2005)

Respon fisiologis terhadap nyeri

a. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)

i. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

ii. Peningkatan heart rate

iii. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

iv. Peningkatan nilai gula darah

v. Diaphoresis

vi. Peningkatan kekuatan otot

vii. Dilatasi pupil

viii. Penurunan motilitas GI

b. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

i. Muka pucat

ii. Otot mengeras

7

iii. Penurunan HR dan BP

iv. Nafas cepat dan irreguler

v. Nausea dan vomitus

vi. Kelelahan dan keletihan

Respon tingkah laku terhadap nyeri

a. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

b. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

c. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

d. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &

tangan

e. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari

kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat

berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri

dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau

menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan

terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

a. Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini

bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar

tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam

fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien.

8

b. Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat

subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi

terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang

mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan

stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah

merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi

terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi

terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri

datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang

berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda

tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu

dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi

wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang

digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat

harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan

nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak

mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat

untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

c. Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

9

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien

masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga

dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami

episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah

kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri

untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

a. Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon

nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis

dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang

dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani

dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri

diperiksakan.

b. Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam

merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki

mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

c. Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri

misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang

harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika

ada nyeri.

d. Makna nyeri

10

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan

bagaimana mengatasinya.

e. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi

persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan

nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri

yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi

nyeri.

f. Anxietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang

cemas.

g. Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri

yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya

seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi

nyeri.

h. Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya

pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

i. Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau

teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

Penilaian Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh

individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri

11

dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua

orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin

adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran

dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri

(Tamsuri, 2007).

Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1. Skala intensitas nyeri deskritif

2. Skala identitas nyeri numerik

3. Skala analog visual

12

4. Skala nyeri menurut Bourbanis

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan

lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi

masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan

distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas

nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan,

sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari

waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan.

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih

obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis

yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di

13

sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak

tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih

intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa

paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini

memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian

numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi

kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif

digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila

digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR,

1992). Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah

suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal

pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi

keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif

karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih

satu kata atau satu angka (Potter, 2005).

14

Bab III

MANAJEMEN NYERI PASCAOPERASI

The World Health Organisation Analgesic Ladder diperkenalkan untuk meningkatkan

penanganan nyeri pada pasien dengan kanker. Namun, formula ini dapat juga dipakai untuk

menangani nyeri akut karena memiliki strategi yang logis untuk mengatasi nyeri.

Formulasi ini menunjukkan, pada nyeri akut, yang pertama kali diberikan adalah Obat

Anti- Inflamasi non steroid, Aspirin, atau Paracetamol yang merupakan obat-obatan yang

bekerja di perifer. Apabila dengan

obat-obatan ini, nyeri tidak dapat

teratasi, maka diberikan obat-obatan

golongan Opioid lemah seperti kodein

dan dextropropoxyphene disertai

dengan obat –obat lain untuk

meminimalisasi efek samping yang

timbul. Apabila regimen ini tidak juga dapat mencapai kontrol nyeri yang efektif, maka

digunakanlah obat-obatan golongan Opioid Kuat, misalnya Morfin.

Belakangan, World Federation of

Societies of Anaesthesiologists

(WFSA) Analgesic Ladder telah

dikembangkan untuk mengobati nyeri

akut. Pada awalnya, nyeri dapat

dianggap sebagai keadaan yang berat

sehingga perlu dikendalikan dengan

analgesik yang kuat. Biasanya, nyeri pasca operasi akan berkurang seiring berjalannya waktu

15

dan kebutuhan akan obat yang diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tangga

kedua pada WFSA Analgesic Ladder adalah pemulihan penggunaan rute oral untuk

memberikan analgesia. Opioid kuat tidak lagi diperlukan dan analgesia yang memadai dapat

diperoleh dengan menggunakan kombinasi dari obat-obat yang berkerja di perifer dan opioid

lemah. Langkah terakhir adalah ketika rasa sakit dapat dikontrol hanya dengan menggunakan

obat-obatan yang bekerja di perifer.

Anestesi Lokal

Penggunaan teknik anestesi regional pada pembedahan memiliki efek yang positif

terhadap respirasi dan kardiovaskuler pasien terkait dengan berkurangnya perdarahan dan

nyeri yang teratasi dengan baik. Singkatnya, teknik apapun yang dapat digunakan dalam

prosedur bedah menghasilkan hasil yang nyaris sempurna untuk menghilangkan nyeri

pascaoperasi apabila efeknya diperpanjang hingga melebihi durasi pembedahan. Ada

beberapa teknik anestesi lokal sederhana yang dapat dilanjutkan ke periode pasca-operasi

untuk memberikan pain relief yang efektif. Sebagian besar dapat dilakukan dengan risiko

minimal termasuk infiltrasi anestesi lokal, blokade saraf perifer atau pleksus dan teknik blok

perifer atau sentral. Meskipun begitu, kita tidak boleh mengharapkan anelgesi lokal saja dapat

mengatasi nyeri pasca operasi, karena nyeri pasca operasi memiliki banyak faktor penyebab.

Karena nyeri timbul dari multifaktor, maka manajemen nyeri pasca operasi haruslah terdiri

dari kombinasi pendekatan untuk mencapai hasil terbaik.

Infiltrasi luka dengan obat anestesi lokal berdurasi panjang seperti Bupivacaine dapat

memberikan analgesia yang efektif selama beberapa jam. Apabila nyeri berlanjut, dapat

diberikan suntikan ulang atau dengan menggunakan infus. Blokade pleksus atau saraf perifer

akan memberikan analgesia selektif di bagian-bagian tubuh yang terkait oleh pleksus atau

saraf tersebut. Teknik-teknik ini dapat digunakan untuk memberikan anestesi untuk

16

pembedahan atau khusus untuk nyeri pasca-operasi. Teknik-teknik ini dapat sangat berguna

jika suatu blok simpatik diperlukan untuk meningkatkan suplai darah pasca operasi atau

apabila blokade pusat seperti blokade spinal atau epidural merupakan kontraindikasi.

Spinal anestesi memberikan analgesia yang sangat baik untuk operasi di tubuh bagian bawah

dan pain relief bisa berlangsung berjam-jam setelah selesai operasi jika dikombinasikan

dengan obat-obatan yang mengandung vasokonstriktor. Penggunaan teknik epidural

membutuhkan praktisi yang berpengalaman dan pelatihan khusus bagi staf perawat dalam

pengelolaan pasca-operasi pasien. Kateter epidural dapat ditempatkan baik di leher, toraks

atau daerah lumbal tetapi blokade epidural lumbal adalah yang paling umum digunakan.

Meskipun infus kontinu anestesi lokal dapat menghasilkan analgesia sangat efektif, teknik ini

juga menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan seperti hipotensi, blok sensorik dan

motorik, mual dan retensi urin. Kombinasi obat bius lokal dengan opioid yang diberikan

secara sentral dapat mengurangi sebagian dari masalah ini.

Analgesik Non-Opioid

Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum digunakan diseluruh dunia

adalah aspirin, paracetamol, dan OAINS, yang merupakan obat-obatan utama untuk nyeri

ringan sampai sedang.

Aspirin adalah analgesik yang efektif dan tersedia secara luas di seluruh dunia. Obat

ini dikonsumsi per oral dan bekerja cepat karena segera dimetabolisme menjadi asam salisilat

yang memiliki sifat analgesik dan, mungkin, anti-inflamasi. Dalam dosis terapeutik, asam

salisilat memiliki waktu paruh hingga 4 jam. Eksresinya tergantung oleh dosis, sehingga

dosis tinggi akan mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat. Durasi kerja aspirin dapat

berkurang apabila diberika bersama-sama dengan antasida.

17

Aspirin memiliki efek samping yang cukup besar pada saluran pencernaan,

menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal akibat efek antiplateletnya

yang irreversibel. Karena alasan ini, penggunaan aspirin untuk pain relief pascaoperasi harus

dihindari apabila masih tersedia obat-obatan alternatif lainnya. Aspirin juga memiliki

keterkaitan epidemiologis dengan Reye’s Syndrome dan harus dihindari untuk diberikan

sebagai analgesia pada anak-anak usia di bawah 12 tahun.

Dosis berkisar dari minimal 500mg, per oral, setiap 4 jam hingga maksimum 4g, per

oral per hari.

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) memiliki dua efek, analgesik dan

antiinflamasi. Mekanisme kerjanya didominasi oleh inhibisi sintesis prostaglandin oleh enzim

cyclo-oxygenase yang mengkatalisa konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin yang

merupakan mediator utama peradangan. Semua OAINS bekerja dengan cara yang sama dan

karenanya tidak ada gunanya memberi lebih dari satu OAINS pada satu waktu. OAINS pada

umumnya, lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit, mukosa buccal,

dan permukaan sendi tulang.

Pilihan OAINS harus dibuat berdasarkan ketersediaan, biaya dan lamanya tindakan.

Jika rasa sakit tampaknya akan terus-menerus selama jangka waktu yang panjang maka

dipilih obat dengan waktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama. Namun, obat-

obatan kelompok ini memiliki insiden tinggi untuk efek samping penggunaan jangka panjang

dan harus digunakan dengan hati-hati. Semua OAINS mempunyai aktivitas antiplatelet

sehingga mengakibatkan pemanjangan waktu perdarahan. Obat-obatan ini juga menghambat

sintesis prostaglandin dalam mukosa lambung dan dengan demikian menghasilkan

pendarahan lambung sebagai efek samping.

Kontraindikasi relatif untuk penggunaan OAINS antara lain adalah : setiap riwayat

ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal; operasi yang berhubungan dengan kehilangan

18

darah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan setiap riwayat

hipersensitif untuk OAINS atau aspirin.

Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. Obat ini secara klinis efektif,

murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan OAINS

lainnya. Alternatif lainnya adalah diclofenak, naproxen, piroxicam, ketorolac, indometasin

dan asam mefenamat. Apabila rute oral tidak tersedia obat dapat diberikan dengan rute lain

seperti supositoria, injeksi atau topikal. Aspirin dan sebagian besar OAINS tersedia sebagai

supositoria dan diserap dengan baik.

Opioid Lemah

Codeine adalah analgesik opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid (seperti

morfin). Codeine kurang aktif daripada morfin, memiliki efek yang dapat diprediksi bila

diberikan secara oral dan efektif terhadap rasa sakit ringan hingga sedang. Codeine dapat

dikombinasikan dengan parasetamol tetapi harus berhati-hati untuk tidak melampaui

maksimum dosis yang dianjurkan bila menggunakan kombinasi parasetamol tablet.

Dosis berkisar antara 15 mg - 60mg setiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiap

hari.

19

Dextropropoxyphene secara struktural berkaitan dengan metadon tetapi memiliki sifat

analgesik yang relatif miskin. Hal ini sering dipasarkan dalam kombinasi dengan parasetamol

dan kewaspadaan yang sama seperti Codeine harus diawasi.

Dosis berkisar dari 32.5mg (dalam kombinasi dengan parasetamol) sampai 60mg

setiap 4 jam dengan maksimum 300mg setiap hari.

Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer sangat berguna

dalam prosedur pembedahan kecil di mana rasa sakit yang berlebihan tidak diantisipasi

sebelumnya atau untuk rawat jalan digunakan:

Parasetamol 500mg/codeine 8mg tablet. 2 tablet setiap 4 jam sampai maksimum 8

tablet perhari.

Apabila analgesia tidak mencukupi - Parasetamol 1g secara oral dengan Kodein 30

sampai 60mg setiap 4-6 per jam sampai maksimum 4 dosis dapat digunakan.

Opioid Kuat

Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral membutuhkan Opioid

kuat sebagai analgesianya. Perawatan yang tepat dimulai dengan pemahaman yang benar

tentang obat, rute pemberian dan modus tindakan. Pemberian awal akan mencapai

konsentrasi obat yang efektif sehingga lebih mudah untuk mempertahankan tingkat terapeutik

obat di dalam darah.

Pemberian melalui rute oral mungkin tidak tersedia segera setelah pembedahan. Jika

fungsi gastrointestinal normal setelah operasi kecil atau besar,maka analgesia kuat tidak

diperlukan. Namun, rute oral mungkin tersedia pada pasien yang telah sembuh dari

pembedahan mayor sehingga opioid kuat seperti morfin dapat digunakan karena morfin

20

sangat efektif per oral. Bila pasien tidak dapat mengkonsumsi obat melalui rute oral cara

pemberian lain harus dilakukan. Secara umum, analgesia yang efektif dapat diberikan melalui

suntikan.

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi penyerapan obat. Mungkin ada variasi yang

besar dalam darah dan tingkat penyerapan opioid setelah injeksi intramuskular. Ini mungkin

dipengaruhi oleh gangguan hepatik atau penyakit ginjal, usia yang ekstrim dan adanya terapi

obat yang lain. Kondisi apapun yang mengurangi aliran darah perifer dapat mengganggu

penyerapan obat dan dengan demikian, mengurangi suhu tubuh, hipovolemia dan hipotensi

semua ini akan mengakibatkan menurunnya penyerapan dari situs injeksi. Hipotermia dan

hipotiroidisme keduanya menyebabkan penurunan metabolisme yang menyebabkan

peningkatan kepekaan terhadap obat-obatan.

Metode menggunakan obat opioid

Rute oral adalah yang paling banyak digunakan karena merupakan rute yang paling

dapat diterima oleh pasien. Kekurangan dari rute oral untuk mengobati nyeri akut adalah

bahwa penyerapan opioid dapat berkurang akibat keterlambatan pengosongan lambung

pascaoperasi. Mual dan muntah dapat mencegah penyerapan obat-obatan yang diberikan

secara oral dan di samping itu,bioavailabilitas berkurang setelah metabolisme di dinding usus

dan hati. Jadi rute oral mungkin tidak cocok dalam banyak kasus.

Rute sublingual menawarkan beberapa keuntungan teoritis administrasi obat.

Penyerapan terjadi langsung ke sirkulasi sistemik karena tidak melewati metabolisme lintas

pertama. Obat yang telah paling sering digunakan oleh rute ini adalah buprenorfin yang cepat

diserap dan memiliki durasi kerja yang panjang (6 jam).

Rute supositoria. Kebanyakan analgesik opioid bergantung pada metabolisme jika

diberikan melalui mulut. Rute dubur adalah alternatif yang berguna, terutama jika terdapat

21

nyeri berat yang disertai dengan mual dan muntah. Opioid dapat diberikan dengan efektif

melalui supositoria tetapi tidak ideal untuk terapi segera nyeri akut karena bereaksi lambat

dan kadang-kadang penyerapannya tidak menentu, meskipun secara ideal cocok untuk

pemeliharaan analgesia. Rektal dosis untuk sebagian besar opioid kuat adalah sekitar

setengah yang dibutuhkan oleh rute oral. Ketersediaan opioid untuk penggunaan rektal sangat

bervariasi di seluruh dunia.

Administrasi intramuskular mewakili teknik yang optimal bagi negara berkembang.

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, dengan metode ini efek analgesia akan berhubungan

dengan banyak faktor. Sebuah cara sederhana untuk mengatasi masalah ini adalah dengan

melaksanakan analgesik secara reguler setiap 4 jam. Bahkan, telah dibuktikan bahwa injeksi

intramuskular opioid dapat sebagus yang dari Patient Controlled Analgesia (PCA). Untuk

mencapai tingkat ini diperlukan penilaian anlagesia reguler, pencatatan skor nyeri dan

pengembangan algoritme pemberian analgesia, tergantung dari tingkat nyeri.

Intravena. Selama bertahun-tahun telah menjadi tindakan yang umum untuk

memberikan bolus opioid baik dalam durante operasi dan pemulihan pasca-operasi untuk

menghasilkan analgesia langsung. Rute ini memiliki kelemahan fluktuasi produksi

konsentrasi plasma obat yang disuntikkan, meskipun bila dilakukan dengan hati-hati injeksi

intravena dapat meredakan nyeri dengan lebih cepat dari metode lain. Namun secara umum

teknik infus, baik oleh suntikan intermiten atau dengan infus, tidak sesuai kecuali dalam

pengawasan ketat dan berada dalam unit terapi intensif karena secara inheren berbahaya jika

pasien dibiarkan tanpa pengawasan bahkan untuk periode singkat.

Patient Controlled Analgesia (PCA)

Patient Controlled Analgesia (PCA) menjadi populer ketika diketahui bahwa

kebutuhan individu untuk opioid bervariasi. Oleh karena itu disusun suatu sistem di mana

22

pasien dapat mengelola analgesia intravena mereka sendiri dan mentitrasi dosis titik akhir

penghilang rasa sakit mereka sendiri menggunakan mikroprosesor kecil yang dikontrol

dengan sejenis pompa. Berbagai perangkat komersial sekarang tersedia untuk tujuan ini..

Dengan demikian mereka dapat menyesuaikan tingkat analgesia yang diperlukan, menurut

keparahan rasa sakit. Secara teori, tingkat plasma dari analgesik akan relatif konstan dan efek

samping yang disebabkan oleh fluktuasi tingkat plasma akan dihilangkan.

Untuk mencapai keberhasilan dan keamanan analgesia dengan PCA maka pasien

harus mengerti apa yang perlu dilakukan dan ini harus dijelaskan secara rinci sebelum

operasi. Hampir setiap obat opioid telah digunakan untuk PCA. Secara teori, obat yang ideal

harus memiliki onset yang cepat, durasi kerja sedang, dan memiliki margin keselamatan yang

luas antara efektivitas dan efek samping. Pilihan biasanya tergantung pada ketersediaan,

preferensi pribadi dan pengalaman. Sekali pilihan telah dibuat parameter-parameter lainnya

perlu ditentukan termasuk ukuran bolus dosis, jangka waktu minimum antara dosis (kunci-

habis) dan dosis maksimum yang diperbolehkan.

Morfin adalah obat yang paling populer dan akan digunakan sebagai contoh. Dosis

ideal morfin telah ditemukan yaitu 1mg. Namun, tinjauan ulang diperlukan dalam setiap

kasus untuk memastikan bahwa analgesia telah memadai. Tujuan jangka waktu minimum

antar dosis adalah untuk mencegah terjadinya overdosis. Jangka waktu minimum antar dosis

harus cukup lama untuk dosis sebelumnya memiliki efek. Dalam prakteknya, jangka waktu

ini berkisar antara 5 dan 10 menit cukup untuk sebagian besar opioid. Dalam prakteknya,

adalah lebih logis untuk menerima bahwa persyaratan analgesik pasien akan sangat bervariasi

dan beberapa pasien mungkin memerlukan jumlah yang sangat besar untuk mencapai nyeri

yang memadai.

Pasien yang menggunakan PCA biasanya mentitrasi analgesia mereka ke titik di mana

mereka merasa nyaman dan bukannya rasa bebas nyeri. Alasan untuk hal ini adalah tidak

23

jelas tetapi mungkin berkaitan dengan kekhawatiran akan overdosis, kebutuhan untuk kontak

dengan anggota staf rumah sakit dan harapan setelah operasi.

24

BAB IV

KESIMPULAN

Nyeri merupakan suatu respon biologis yang menggambarkan suatu kerusakan atau

gangguan organ tubuh. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi

seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif

dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan

aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Manajemen

nyeri pascaoperasi haruslah dapat dicapai dengan baik demi alasan kemanusiaan. Manajemen

nyeri yang baik tidak hanya berpengaruh terhadap penyembuhan yang lebih baik tetapi juga

pemulangan pasien dari perawatan yang lebih cepat. Dalam menangani nyeri pascaoperasi,

dapat digunakan obat-obatan seperti opioid, OAINS, dan anestesi lokal. Obat-obatan ini dapat

dikombinasi untuk mencapai hasil yang lebih sempurna. Karena kebutuhan masing-masing

individu adalah berbeda-beda, maka penggunaan Patient Controlled Analgesia dirasakan

sebagai metode yang paling efektif dan menguntungkan dalam menangani nyeri pascaoperasi

meskipun dengan tidak lupa mempertimbangkan faktor ketersediaan dan keadaan ekonomi

pasien.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Charlton ED. Posooperative Pain Management. World Federation of Societies

of Anaesthesiologistshttp://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u07/u07_009.htm

2. Gwirtz K. Single-dose intrathecal opioids in the management of acute

postoperative pain. In: Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM, eds.

Acute Pain: Mechanisms & Management. St Louis, Mo: Mosby-Year Book;

1992:253-68

3. Chelly JE, Gebhard R, Coupe K, et al. Local anesthetic delivered via a femoral

catheter by patient-controlled analgesia pump for pain relief after an anterior

cruciate ligament outpatient procedure. Am J Anesthesiol. 2001;28:192-4.

4. Mahajan R, Nathanson M. Anaesthesia. London ; Elsevier Churchill

Livingstone. 2006

26