MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK …...Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit...

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

GAMBARAN UMUM Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan juga mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan, dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, dan kinerja rumah sakit secara keseluruhan.

Seiring perjalanan waktu, rumah sakit harus lebih efektif dalam : - mengidentifikasi kebutuhan informasi; - merancang suatu sistem manajemen informasi; - mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi; - menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi; - mengirim serta meiaporkan data dan informasi; juga - mengintegrasikan dan menggunakan informasi.

Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas maupun elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem non-komputerisasi dan teknologi masa depan.

Informasi Rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting untuk komunikasi antar staf klinis, yang didokumentasikan dalam Rekam Medis

Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajer pelayanan pasien (MPP) serta PPA lainya selama pasien mendapat asuhan. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya. Rekam Medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting, yaitu:

1. Aspek Administrasi : karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasar atas wewenang tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan, profesional pemberi asuhan PPA dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis : karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan/asuhan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum : karena menyangkut masalah jamlnan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

596 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Aspek Keuangan : karena mengandung data/informasi yang dpt dipergunakan sebagai dasar pembiayaan.

5. Aspek Penelitian : karena menyangkut data/informasi yang dpt dipergunakan sebagai dasar penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan : karena menyangkut data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang kesehatan.

7. Aspek Dokumentasi : karena menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit.

Rekam Medis memiliki kegunaan sebagai: 1. Alat komunikasi antara professional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan

asuhan (communication); 2. Dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien [financial biling). 3. Penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan

pendidikan [research & education). 4. Dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien

[assessment). 5. Bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan

yang diberikan kepada pasien (audit klinis) 6. Sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan pelaporan. 7. Bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,

dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. 8. Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun PPA [legal

documentation).

Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu system pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai, dapat dipertanggungjawabkan serta berfokus kepada pasien dan keselamatan pasien secara terintegrasi.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 597

standar MIRM 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1 Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS adalah suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan.

Sistem Informasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, dan sumber daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan.

RS menetapkan unit kerja yang mengelola SIMRS dan memiliki sumber daya manusia yang terdiri dari kepala unit dan staf dengan kualifikasi analisis sistem, programmer, hardware dan pemeliharaan jaringan. Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRMl

1. Ada unit kerja R 1) Penetapan unit kerja yang mengelola SIM 10 TL yang mengelola RS dalam susunan organisasi dan tatakerja SIM-RS. (R) rumah sakit (SOTK)

2) Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS 0 TT

2. RS memiliki 0 Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat 10 TL proses pendaft jalan aran rawat jalan 5 TS berbasis SIM-RS. W Staf rekam medis 0 TT (0,W) (lihat juga

0 TT

ARK.2) 3. RS memiliki 0 Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat 10 TL

proses pendaft inap aran rawat inap 5 TS berbasis SIM-RS W Staf rekam medis 0 TT sehingga publik

0 TT

dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (0,W) (lihat juga ARK.2)

598 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Sumber daya ma D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS 10 TL nusia dalam unit kerja SIM-RS me W Kepala/staf unit kerja SIM-RS 5 TS miliki kompetensi 0 TT dan sudah terla-

TT

tih. {D,W) Standar MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.

Clemen reniiaidn Telusur Skor MIRM 1.1

Telusur

1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang pengelolaan data dan 10 TL tentang penge informasi rumah sakit lolaan data dan informasi. (R) 0 TT

2. Data serta infor D Bukti rapat bahwa data dan informasi untuk 10 TL masi klinik dan pelayanan klinis dan manajerial sudah manajerial diin diintegrasikan untuk mengambil keputusan oleh 5 TS tegrasikan sesuai Pimpinan RS 0 TT dengan kebutu

TT

han untuk men W • Kepala Bidang dukung pengam • Kepala Unit bilan keputusan. • Kepala/staf unit SIM-RS (D,W) • Ketua/tim PMKP


standar MIRM 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal. Maksud dan Tujuan MIRM 2 Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menerima dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif.

Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang

operasional dan pelayanan rumah sakit Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan.

Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada ketentuan dalam peraturan perundangan, misalnya tentang rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta tekhnikal lainnya.

Perencanaan yang rumah sakit.

komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di

Elemen Penilaian MIRM 2

Telusur Skor

1. Proses perencanaan kebutuhan Informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)

D

W

Bukti rapat tentang proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar

• PPA • Kepala bidang/divisi/bagian • Kepala unit pelayanan • Kepala/staf unit SIM-RS • Pihak luar RS

10

5

0

TL

TS

TT

2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)

W

Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan tentang SIRS

• Kepala bidang/divisi/bagian • Kepala unit pelayanan • Kepala/staf unit SIM-RS

10

5

0

TL

TS


3. Perencanaan D Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan 10 TL disesuaikan den besar dan kompleksitas rumah sakit TS gan besardan 5 TS kompleksitas W • Kepala bidang/divisi/bagian 0 TT rumah sakit. • Kepala unit pelayanan

TT

(D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS Standar MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memllih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3 Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar sebagai investasi untuk rumah sakit. Oleh karena, itu teknologi harus secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya. Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktifitas seluruh unit kerja dan pelayanan rumah sakit. Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan melalui koordinasi dan partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para kepala bidang/ divisi, dan kepala unit pelayanan.

Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor

1. Dalam mem-bangun system informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)

W

Bukti rapat tentang proses membangun SIRS melibatkan PPA

• PPA • Kepala/staf unit SIM-RS

10

5

0

TL

TS

TT

2. Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/ divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)

D

W

Bukti rapat tentang keterlibatan kepala bidang/ divisi/bagian dan kepala unit pelayanan dalam membangun SIRS

• Kepala bidang/divisi/bagian • Kepala unit pelayanan • Kepala Unit SIM-RS

10

5

0

TL

TS

TT

Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.


Maksud dan Tujuan MIRM 4 Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja RS, karena dapat memberikan gambaran atau profil RS selama kurun waktu tertentu, dan dapat membandingkan kinerja dengan RS lain. Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi c) data kecelakaan kerja Data tersebut membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM A IVIirXIVI H

Telusur Skor

1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai 10 TL menyediakan EP

TS kumpulan data a) 5 TS sampai dengan W • PPA 0 1 1

c) sesuai dengan • Kepala bidang/divisi/bagian 0 1 1

maksud dan tu- • kepala unit pelayanan juan yang harus • Kepala/staf Unit SIM-RS tersedia untuk memenuhi kebu-tuhan pengguna, v/aifii PDA l orxala yalLU rrM, Ncpciicl bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10 EP 2)

2. Rumah sakit D Bukti berupa laporan tentang pelaksanaan 10 TL memberikan data pemberian data sesuai kebutuhan secara offline

TS yang dibutuhkan atau online 5 TS oleh badan/pihak 0 TT lain di luar rumah W • Kepala/staf unit SIM-RS sakit sesuai den • Komite/tim PMKP gan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 7 EP 4 dan TKRS 3.1 EP 5)

Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien. manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.


Maksud dan Tujuan MIRM 5 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit. Informasi tersebut memberikan gambaran/ profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu, dan dapat digunakan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan bagian penting dalam upaya peningkatan kinerja rumah sakit.

Secara khusus, kumpulan data terdiri dari atas data mutu dan insiden keselamatan pasien. data surveilens infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta tinjauan pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 5 1 TprHanat hiikti n Rukti tpntanp h il 3nalKi< i data mpniadi 10 TL

hahwa data i n t o r m a c i iintiil^ morxHiil ima aciiK^n rx ciort I I l l x j l 11 I d ^ l U I I L U I X 1 1 I C I l U U I C U l I g d o U l l d l l p d o l c l l

TS dianalisis diubah 5 TS menjadi informasi W • PPA 0 TT mendukung asu • Kepala unit pelayanan

0 TT

han pasien. (D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS 9 TorHanaf hiit"H X. I d U a p d l U U I X l l n Ri il ti t o r x t a n d K cil ^n licic d 'h maniadi D u l C l l i c i l l d l l g l l d a l l d l l d l l a l o U d L d l l l c l l j d U l 10 TL

hahxA/a data i.,ciiivvci da La

i r x t i a r r f x a c i iintii^ r r x o n d i tU'i i r i d r r x a n a i o r v i d r x riirrxaK I I I I D I 1 1 I d a l U I I L U I \ 11 i c i l U U l v U l I g 11 I d l I d j c l 1 I c l 1 l U I I I d l l

TS dianalicic diiihah diaiiaiioio ciiudaii saKii 5 TS menjadi infor- 0 TT masi mendukung W • Direktur

0 TT

manajemen • Kepala bidang/divisi/bagian rumah sakit. • Kepala unit pelayanan (D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS

3. Terdapat bukti D Bukti tentang hasil analisis data menjadi 10 TL bahwa data informasi untuk mendukung program

TS dianalisis diubah manajemen mutu 5 TS menjadi informasi 0 TT mendukung pro W • Kepala bidang/divisi/bagian

TT

gram manajemen • Kepala unit pelayanan mutu. (D,W) • Komite/Tim PMKP

• Kepala/staf unit SIM-RS 4. Terdapat bukti D Bukti tentang hasil analisis data menjadi infor 10 TL

bahwa data masi untuk mendukung pendidikan dan peneliTS dianalisis diubah tian 5 TS

menjadi informasi 0 TT mendukung pen W • Kepala Diklat/Diklit didikan dan pene • Kepala/staf unit SIM-RS TDD litian. (D,W) • Pendidik/dosen klinis


standar MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi penyampaian. meliputi:

1. memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna; 2. membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan

keputusan; 3. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna; 4. mengaitkan sumber data dan informasi; dan 5. memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.

Plomon Ponilaian dciiicii rciiiiaiciii Telusur Skor MIRM A iVIlrUVI D Telusur

1. Data dan infor D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL masi disampaikan disampaikan sesuai kebutuhan pengguna sesuai kebutuhan 5 pengguna (D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS 0 TT

W • Direktur 0 TT

• Kepala bidang/divisi/bagian • Kepala unit pelayanan • PPA

2. Pengguna mener D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL ima data dan diterima dalam format sesuai kebutuhan TS informasi dalam 5 TS format yang ses W • Direktur 0 TT uai dengan yang • Kepala bidang/divisi/bagian

TT

dibutuhkan (D,W) • Kepala unit pelayanan • Kepala/staf unit SIM-RS • PPA

3. Pengguna mener D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL ima data dan diterima tepat waktu

TS informasi tepat 5 TS waktu. (D,W) W • Direktur 0 TT

• Kepala bidang/divisi/bagian • Kepala unit pelayanan • Kepala/staf unit SIM-RS • PPA


4. Stafpengolah W • Kepala unit SIM-RS 10 TL data memiliki hak • jXal unit J I IVI-KO

TS akses ke data dan 5 TS informasi yang S Peragaan proses pengolahan data 0 TT dibutuhkan sesuai

TT

dengan tanggung jawabnya. (W,S)

Standar MIRM 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang / divisi dan kepala unit pelayanan seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggungjawab. Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis. hasil penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian daring (on-line) dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 7 1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan 10 TL

menyediakan referensi terkini (bisa berupa akses website atau TS fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung asuhan pasien 5 TS

mendapatkan secara tepat waktu 0 TT informasi ilmiah

TT

terkini dan infor 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan masi lain secara tepat waktu un W • PPA tuk mendukung • Penanggung jawab asuhan pasien. (D,0,W)

2. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan 10 TL menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau

TS fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung pendidikan 5 TS mendapatkan klinis secara tepat waktu 0 TT Informasi ilmiah

klinis secara tepat waktu TT

terkini dan Infor 0 Lihat fasilitas Internet/perpustakaan masi tain secara

Lihat fasilitas Internet/perpustakaan

tepat waktu un W • Pendidik/dosen klinis tuk mendukung

• Pendidik/dosen klinis

pendidikan klinik. • Penanggung jawab {D,0,W)


3. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan 10 TL menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau

TS fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung penelitian 5 TS mendapatkan klinis secara tepat waktu 0 T T

1 1 informasi ilmiah 0 T T

1 1

terkini dan infor 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan masi lain secara tepat waktu W • Peneliti untuk mendu • Penanggung jawab kung penelitian. (D,0,W)

4. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan 10 TL menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau c T C fasilitas internet kepustakaan) untuk mendukung manajemen D T C

untuk mendapat secara tepat waktu 0 TT kan informasi 0

0 TT

ilmiah terkini dan Lihat fasilitas internet/perpustakaan informasi lain se W cara tepat waktu

W • Pimpinan RS

untuk mendu • Kepala bidang/divisi kung manajemen • Kepala unit pelayanan (D,0,W) • Penanggung jawab

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 8 Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan RM yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan sendiri atau untuk kepentingan lainnya.

RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem rekam medis yang tepat, benar, bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud).


Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 8

1. Terdapat unit R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam in T l 1 1 -

kerja yang men medis dalam susunan organisasi dan takakerja gelola rekam me (SOTK), disertai: - -

dis yang memiliki 1) Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam 0 TT 1 1

regulasi dan pro- Medis 0 TT 1 1

gram uniuK men- 2) Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis gcioid rcKam me- 3) Program QI5 ScSUdI ucngdn peraturan perun-dangan-undan-gan. (R)

2. Organisasi pen D Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan 1 n T l 1 L gelola rekam nlmninan unit rekam medis sesuai nersvaratan medis dipimpin iaKatan molirxiiti' iTdni ifi i c a n n o r t 0 a n a l ' a 1 ' a n J d U a L a l l U l c i l | J U L l . i N C ^ U L U a d i l | J C I i g d M g l v d L d i i ,

_ _

tenaga rekam i i a 7 a K c o r t i f i l ^ a c i l j d / . d i 1 , ad L i i i i x d a i 0 TT medis yang me

0 TT

miliki kompetensi W Kepala Unit Rekam Medis dan kewenangan

Kepala Unit Rekam Medis

mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)

3. Tersedia tempat D Bukti tentang tersedianya daftar inventaris 10 TL penyimpanan sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis rekam medis 5 TS yang menjamin 0 TT keamanan dan 0 Lihat ruang penyimpanan rekam medis

TT

kerahasiaan rekam medis. W Kepala/staf unit rekam medis (D,0,W)

Kepala/staf unit rekam medis

Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).


Maksud dan Tujuan MIRM 9 Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai kebutuhan dan secara periodik.

Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan pasien terkini. Catatan medis, keperawatan, dan catatan PPA lainnya tersedia untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait. Rumah sakit mempunyai regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di rawat inap aiau seoaiiKnya.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 9 1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan 10 TL

yang menetapkan yang memiliki hak akses ke rekam medis tenaga kesehatan yang mempunyai 0 TT hak akses pada

0

rekam medis. (R) 2. Berkas rekam me D Bukti tentang berkas rekam medis tersedia 10 TL

dis tersedia bagi bagi semua PPA TS semua profesion 5 TS

al pemberi asu 0 Lihat berkas rekam medis 0 TT han (PPA) sesuai

0 TT

dengan regulasi rumah sakit (lihat jugaAP 1). (D,0)

3. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan 10 TL bahwa formulir/ pembaharuan (terkini) formulir/dokumen rekam dokumen rekam medis 5 TS medis dievaluasi 0 TT dan diperbaharui 0 Lihat form rekam medis yang sudah

TT

(terkini) sesuai diperbaharui (terkini) dengan kebutuhan dan secara W • PPA/Staf klinis periodik. (D,0,W) • Kepala/staf unit rekam medis


4. Rekam medis D Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan 10 TL pasien terisi den lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca

TS gan lengkap dan 5 TS

dengan tulisan 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT yang dapat di-

0 TT

baca. (D,0) Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan, untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.

Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan rekam medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis dan konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah habis maka rekam medis, data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 10 Telusur Skor

1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL tentang jangka penyimpanan berkas rekam medis pasien waktu penyimpanan berkas rekam 0 TT medis pasien. serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

2. Dalam rentang * 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL waktu penyimpa

TS nan berkas rekam W Kepala/staf unit rekam medis 5 TS medis, Rumah 0 TT Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (0,W)


3. Dokumen, data D 1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan 10 TL dan informasi berkas rekam medis

TS dalam bentuk 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan 5 TS berkas dimusnah rekam medis 0 TT kan setelah melampaui peri- W • Kepala /staf unit rekam medis ode waktu peny • Tim pemusnahan berkas rekam medis impanan sesuai peraturan perundangan (D,W)

Standar MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM 11 Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien harus dijaga dan dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area yang hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.

Dokumen disimpan di lokasi yang terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainnya. Di rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik, terdapat regulasi untuk mencegah akses menggunakan rekam medis tanpa ijin dan melaksanakan proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 11 1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL

yang ditetapkan penggunaan rekam medis bentuk kertas dan untuk mencegah atau elektronik tanpa izin. akses peng 0 TT gunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

2. Rekam medis 0 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam 10 TL dalam bentuk medis

TS kertas dan atau 2) Lihat sistem teknologi informasi, software 5 TS elektronik dilind dan hardware rekam medis elektronik 0 TT ungi dari kehilangan dan keru W • PPA/staf klinis sakan . (0,W) • Staf rekam medis


3. Rekam medis D Bukti tentang pelaksanaan perlindungan 10 TL dalam bentuk rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik

TS kertas dan atau dilindungi dari gangguan dan akses serta 5 TS elektronik dilind penggunaan yang tidak sah U T T 1 1 ungi dari gangguan dan akses S • Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem seria penggunaan IT, software dan hardware rekam medis ele-yang tidak sah. ktrnnik

l \ L I KJl I I IV (D S W) • reragddn pcidivsdriddn pcriinuurigdn ueiKds rekam medis

W • PPA/staf klinis W m j ^ i a r x a l a / c t a f i i n i t rpkatn moHic • f X C l J C i l O / > L a 1 U I I I L I C N a i l l I I I C L i i o 4. Ruang dan tem 0 Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas 10 TL

pat penyimpanan rekam medis di unit rekam medis maupun di TS berkas rekam unit pelayanan pasien 5 TS

medis menjamin 0 TT perlindungan W • PPA/staf klinis

0 TT

terhadap akses • Kepala/staf unit rekam medis dari yang tidak berhak. {0,W)

Standar MIRM 12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol. singkatan, dan artinya. Maksud dan Tujuan MIRM 12 Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data dan informasi didalam rumah sakit dan membandingkan antar rumah sakit. Standarisasi berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi terjadi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data serta analisisnya sesuai peraturan perundang-undangan. Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar "jangan digunakan" (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.


•


1. Ada regulasi ten R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 Tl

tang Standardisa- diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan si kode diagnosis. singkatan, serta monitor pelaksanaannya - -kode prosedur/ 0 TT tindakan, definisi,

TT

simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan y d l l g U I g U i i a N a l l

dan yang tidak DOien aigundKdn, c p r t a Himnni iTfcr j\Zt L d L l l l 1 I w l I I L w l pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan terse D Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10 TL but dilaksanakan evaluasi dan dievaluasi. 5 TS (D,W) W • Kepala unit rekam medis 0 TT

• Staf unit rekam medis 0 TT

Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM 13 Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri atas hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang harus mempunyai rekam medis. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan pengaturan urutan berkas rekam medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu.


Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor

1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang. (R)

R Regulasi tentang:

1) penetapan setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis,

2) pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang

10

0

TL

TT

2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien. (D,0)

D

0

Bukti tentang rekam medis digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

Lihat rekam medis pasien

10

5

0

TL

TS

TT

3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien. {D,W,0)

D

0

W

Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran

Lihat rekam medis pasien

• Kepala/staf unit rekam medis • Pasien/keluarga

10

5

0

TL

TS

TT

4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (0,0)

. D

0

Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang

Lihat ketersediaan rekam medis pasien

10

5

0

TL

TS

TT

5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (0,0) (lihat juga AP)

D

0

Bukti tentang berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi

Lihat susunan berkas rekam medis

10

5

0

TL

TS

TT


standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh professional pemberi asuhan (PPA), baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara professional pemberi asuhan (PPA). Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan kesinambungan asuhan antar professional pemberi asuhan (PPA) termasuk untuk manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 13.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi ten R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL tang isi spesifik dari berkas rekam

berkas rekam medis

medis pasien ditentukan oleh

0 TT

rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

2. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL berisi informasi identifikasi

TS

TT yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,0)

0 Lihat berkas rekam medis pasien 5

0

TS

TT

3. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL berisi informasi yang memadai

informasi yang mendukung diagnosis 5 TS

untuk mendukung diagnosis. (D,0)

0 Lihat rekam medis pasien 0 TT


4. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL berisi informasi informasi yang memadai untuk memberi

TS yang memadai justifikasi asuhan dan pengobatan 5 TS

untuk memberi 0 TT justifikasi asuhan 0 Lihat rekam medis pasien

0 TT

dan pengobatan. Lihat rekam medis pasien

(U,U) 5. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL

berisi informasi pemberian dan hasil pengobatan TS yang memadai 5 TS

untuk mendo 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT kumentasikan

0 TT

pemberian dan nasii pengooaian. {D,0)

6. Aktivitas manajer D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL pelayanan pasien pencatatan kegiatan MPP

TS (MPP) dicatat 5 TS dalam rekam me 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT dis. (D,0,W)

TT

Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah sakit maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.

Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan unit gawat darurat, dapat pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit rawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain. RM juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien selesai, kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut pelayanan.


Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 13 1 1 Telusur Skor

1. Ada regulasi ten R Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien 10 TL tang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan gawat darurat dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat 0 TT yang memuat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak waktu kedatangan dan keluar

lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis

n a c i o n r i n o l ^ a c a n \JOjidif 1 I I i g i c d a a l 1

kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)

2. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu 10 TL pasien gawat darurat memuat waktu kedatan

kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat

5 0

TS TT

gan dan keluar dari unit pelayan

0 Lihat rekam medis pasien

an gawat darurat. (D,0)

3. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL pasien gawai ringkasan kondisi pasien saat keluar dan unit 5 TS darurat memuat ringkasan kondisi

pelayanan gawat darurat 0 TT

pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,0)


4. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang .10 TL pasien gawat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS darurat memuat 0 TT instruksi tindak lanjut asuhan. (D,0)


616 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1.

standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak memperoleh hak akses dan mengisi (memasukkan catatan) kedalam rekam medis pasien sesuai peraturan perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan informasi pasien. Proses yang efektif menentukan :

1) individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam RM , 2) Jenis informasi yang dapat diakses, 3) kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; 4) proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.

Rumah sakit menetapkan format dan isi rekam medis yang terstandardisasi guna membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara professional pemberi asuhan (PPA) dalam asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses pengisian dan koreksi /pembetulan.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 13.2 1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL

yang menetap berwenang mengisi rekam medis dan kan individu yang memahami cara melakukan koreksi 0 TT berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R)

2. Terdapat bukti D Bukti dalam rekam medis tentang hanya 10 TL yang men individu yang mendapat otoritas untuk mengisi 5 TS gisi rekam medis rekam medis 0 TT hanya individu yang mendapat 0 Lihat rekam medis pasien otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, W)

3. Terdapat bukti W • PPA/staf klinis 10 TL individu yang • Staf unit rekam medis 5 TS berwenang men 0 TT gisi rekam medis 0 Lihat rekam medis pasien dan memahami cara melakukan koreksi. (W,0)


standar MIRM 13.3 Setiap professional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi asuhan (PPA) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tandatangan/paraf.

Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 13.3 Telusur Skor

1. Pada setiap pen D Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang 10 TL gisian rekam me mengsisi rekam medis mencantumkan nama 5 TS dis dapat diidenti-fikasi dengan jelas

dan tanda tangan 0 TT

PPA yang mengisi. (D,0)


2. Tanggal dan jam D Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan 10 TL pengisian rekam medis dapat di-

jam pengisian rekam medis 5 0

TS TT

identifikasi. (D,0) 0 Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkaia.

Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.

Proses review melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.

Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan dan Iain-lain dari rekam medis serta informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil review dllaporkan secara berkaia kepada Pimpinan rumah sakit.


Elemen Penilaian Telusur Skor MIRM 13.4

Telusur

1. Rumah sakit R Regulasi tentang: 10 TL menetapkan in 1) penetapan tim review rekam medis dividu atau tim 2) pedoman kerja; dan 0 TT yang melakukan o) program Kerja ro\/io\A/ fow^tyy 1 trVlcW icNalM medis secara berkaia. (R)

z. rieKam meuis n Riikti fpnt^np nplak^anaan rpvipw rpkam mpHic 10 TL pasien direview ocLdia Utrl l\ala 5 TS secara berkaia. 0 TT (aw) W Ketua/anggota tim review

3. Review meng D Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar 10 TL gunakan sampel sample 5 TS x / ' ^ t ^ n i'Y\/:!i \A/"^ 111

yang mewaKiii. 0 TT

W Ketua/anggota tim review 4. Fokus review D Bukti tentang pelaksanaan review yang ber 10 TL

adalah pada kete fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS patan waktu, ket- kelengkapan rekam medis 0 TT erbacaan dan kelengkapan rekam W Ketua/anggota tim review medis. (D,W)

Ketua/anggota tim review

5. Proses review ter D Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam 10 TL masuk isi rekam medis sesuai peraturan perundangan-undangan 5 TS medis harus 0 TT sesuai dengan W Ketua/anggota tim review peraturan dan perundang-undangan. (D, W)

6. Proses review ter D . Bukti tentang pelaksanaan review meliputi 10 TL masuk rekam me rekam medis pasien yang masih dirawat dan 5 TS dis pasien yang pasien yang sudah pulang 0 TT masih dirawat dan pasien yang W Ketua/anggota tim review sudah pulang. (D,

Ketua/anggota tim review

W) 7. Hasil review dll D 1) Bukti laporan tentang hasil review 10 TL

aporkan secara 2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke 5 TS berkaia kepada direktur rumah sakit 0 TT Direktur rumah sakit. (D,W) W • Direktur/pimpinan RS

• Ketua/anggota tim review


standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIRM 14 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaannya diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh pasien. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Elemen Penilaian Telusur 5kor MIRM 14 Telusur 5kor

1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang: 10 TL mengenai privasi dan kerahasiaan

1) pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien, dan 0 TT

informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis

2) hak akses pasien terhadap isi rekam medis

berdasarkan peraturan perundang-undangan. (R)

2. Terdapat bukti D Bukti tersedianya dokumen/form permintaan isi 10 TL regulasi dilaksanakan. (D, W)

W

rekam medis berupa ringkasan rekam medis

• Kepala/staf unit rekam medis • Pasien/keluarga

0 TT

3. Kepatuhan pelak D Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan 10 TL sanaan regulasi dimonitor. (D,W)

W

terhadap regulasi

• Kepala/staf unit rekam medis • PPA/staf klinis

5 0

TS TT

Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksud dan Tujuan MIRM 15 Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal dirumah sakit. Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggungjawab memberikan tindak lanjut asuhan. Ringkasan memuat hal:

1) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya; 2) temuan fisik penting dan temuan temuan lain; 3) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; 4) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual

setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah; 5) kondisi pasien [status present); 6) ringkasan memuat instruksi tindak lanjut; 7) ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga



Telusur

1. Ringkasan pu D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat in Tl 1 L.

lang memuat ri kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan wayat kesehatan. diagnostik n u T T 1 1

pemeriksaan fisis. dan pemeriksaan W

V V

• DPJP diagnostik (lihat • Staf unit rpkam mpdic juga ARK 4.2 EP 1). (D,W)

2. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL memuat indikasi indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan 5 TS pasien dirawat komorbiditas lain n TT inap, diagnosis. dan komorbiditas V V • DPJP lain (lihat juga • Staf unit rekam medis ARK 4.2 EP 2). (D,W)

3. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan 10 Tl memuat prosedur Hiaennstik Han nrnseHiir terani Han tinHakan c D T Q

terapi dan tinda vane telah Hikeriakan 0 TT kan yang telah dikerjakan (lihat w • nPiP

• L ' r J r juga ARK 4.2 EP • Staf unit rekam meHis * U I I I L i w r v u i i i l i i w u i ^ 3). (D,W)

4. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL 1 L . memuat obat diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar c TS

yang diberikan. rumah sakit n u T T 1 1

termasuk obat setelah pasien ke VV • DPJP luar rumah sakit (lihat juga ARK 4.2 • Staf unit rekam medis EP 4). (D,W)

5. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan 5 TS kesehatan pasien pulang rumah sakit 0 TT [status present) saat akan pulang W • DPJP rumah sakit (lihat juga ARK 4.2 EP • Staf unit rekam medis 5). (D,W)


6. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda 5 TS tindak lanjut, ser tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT ta dijelaskan dan ditanda tangani W • DPJP oleh pasien dan • Staf unit rekam medis keluarga (lihat • Pasien/keluarga juga ARK 4.2 EP 6). (D,W)


MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK …...Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit...

Documents

Transcript of MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK …...Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit...