Presentasi Referat

Manajemen Cairan pada Anak Pre

Operasi, Intra Operas, dan Post Operasi

Oleh :Hanafie Heluth

M. Yusuf MFajar Audra Pratama

Cici DamayantiSitti Rahmawati

Pembimbing :dr. Jhoni Budhi Satriyo, M. Kes., Sp. An

Manajemen atau terapi cairan dalam anestesi atau perioperatif kita mengenal ada tiga macam jenis terapi cairan menurut waktunya:

(1) terapi cairan pre operasi(2) terapi cairan pada saat operasi(3) terapi cairan post operasi

Latar Belakang

Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan cairan, memenuhi kebutuhan air, elektrolit, dan nutrisi.

Terapi cairan perioperatif pada anak dapat berubah dengan cepat akibat tindakan anestesi, prosedur operasi yang komplek, perubahan suhu tubuh dan lingkungan, metabolisme serta perpindahan cairan antar kompartemen.

Tujuan dari pemberian cairan perioperatif adalah untuk memberikan cairan rumatan dan cairan pengganti (kehilangan cairan pre-operatif selama periode puasa; kehilangan cairan, elektrolit, serta kehilangan darah intraoperatif, dan post operatif).

Cairan pra bedahStatus cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum

dilakukannya induksi anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan ini didapat dari :

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir, jumlah dan warnya.

Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.

Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.8

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, ada dewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg. Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya.

Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB

Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi :

1. Cairan pemeliharaan : ditujukan untuk mengganti air yang hilang lewat urine, tinja, paru dan kulit (mengganti puasa). Cairan yang diberikan adalah cairan hipotonik, seperti D5 NaCl 0,45 atau D5W.

2. Cairan pengganti : ditujukan untuk mengganti kehilangan air tubuh akibat sekuestrasi atau proses patologi lain seperti fistula, efusi pleura asites, drainase lambung. Cairan yang diberikan bersifat isotonik, seperti RL, NaCl 0,9 %, D5RL, D5NaCl.

3. Cairan khusus : ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang dipakai seperti Natrium bikarbonat, NaCl 3%.

 Macam cairan intravena yang digunakan

1. Kristaloid Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau

dextroa, tidak mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskuler ke interstital berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urine.3,7 Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel.

2. Kolloid Kolloid mengandung molekul-molekul besar berfungsi seperti

albumin dalam plasma tinggal dalam intravaskular cukup lama (waktu parah koloid intravaskuler 3-6 jam), sehingga volume yang diberikan sama dengan volume darah yang hilang. Contoh cairan koloid antara lain dekstran, haemacel, albumin, plasma dan darah.

Cairan juga dibagi menjadi :

Resusitasi cairan pada penderita dengan defisit cairan berat (shock hemoragik) sebelum transfusi tersedia.

Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, misalnya pada luka bakar.

Secara umum koloid dipergunakan untuk :

Body Fluid Compartments

TOTAL BODY WATER (60%)

EXTRACELLULAR FLUID

(1/3 TBW)

INTRACELLULAR FLUID

(2/3 TBW)

INTERSTITIAL FLUID

(3/4 ECF)

PLASMA

(1/4 ECF) TRANSCELLULAR

FLUID

Accurate for children 6 months of age and older

Body Fluid Compartments

0102030405060708090

Preterm Term 6months

1 year Adult

Total Body WaterMuscle MassFat

Body

Composition(%)

ASA Fasting Guidelines

Clear liquids 2 hoursBreast Milk 4 hoursInfant Formula Neonates 4 hours Infants 6 hoursNonhuman Milk 6 hoursSolids 8 hours

Kebutuhan normal cairan & elektrolit

- cairan 30- 35ml/KgBB/hari,◦ elekrolit( Na ) 1-2 mmol/Kgbb/hari

Holliday Segar

Berat badanKebutuhan cairan perjam

0-10 4 ml/kgbb/jam

10-20 40+2ml/kgbb diatas 10kg

›20 60+1ml/kgbb diatas 20kg

Defisit cairan dan elektrolit

• Prabedah– Puasa– insensible losses meningkat

• Intrabedah– Perdarahan– cairan lainnya

• Gangguan fungsi ginjal– GFR – Reabsorpsi Na di tubulus – ADH retensi air +reabsorpsi Na di duktus

kolingetes

TERAPI PENATALAKSANAAN

Pengganti Defisit Prabedah Ekstraseluler loss :

cairan hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat, dan Dextrose

nutrisi enteral atau parenteral

Nutrisi kurang akibat penyakit nutrisi enteral/parenteral dini

Puasa 2ml/kgBB/jam

Terapi Cairan Selama Pembedahan Jumlah penggantian cairan = kebutuhan

dasar + kehilangan cairan akibat pembedahan

Jenis cairan tergantung prosedur pembedahan dan jumlah darah yang hilang :◦ Pembedahan “kecil” cairan rumatan

Usia Jumlah Kebutuhan (ml/Kg/Jam)

DewasaAnakBayiNeonatus

1,5 – 22 – 44 – 63

Pembedahan trauma ringan ( apendiks ) 2ml/kgBB/jam (dasar)

+4ml/kgBB/jam( trauma )= 6ml/kgBB/jam Pembedahan trauma sedang

2ml/kgBB/jam (dasar )+6ml/kgBB/jam (trauma ) = 8ml/kgBB/jam.

Pembedahan trauma berat 2ml/kgBB/jam (dasar) +8ml/kgBB/jam(trauma) =10ml/kgBB/jam

Darah yang hilang kristaloid 3 kali atau koloid 1 kali.

Terapi Cairan dan Elektrolit Pasca Bedah Kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan

kalori/nutrisi. Kerusakan jaringan K, stress pembedahan

air + Na cairan hipotonis/ garam isotonis.

Febris 1°C = 15 % cairan Muntah / NGT, hiperventilasi, tracheostomi

tanpa humidikasi Melanjutkan penggantian sebelumnya Koreksi gangguan keseimbangan

Terapi Cairan pada Pediatrik

Untuk pembedahan singkat bayi/anak sehat minum cepat terapi cairan & elektrolit khusus tidak perlu

Pembedahan besar/lama atau puasa lama :rumatan N4 (NaCl 0,225% dalam Dextrose 5%).Perdarahan > 10% Ringer Laktat, Normosol R, dan

transfusi darahPerkiraan volume darah (EBV = Estimate Blood Volume) :

Neonatus = 90ml/kgBBBayi-anak 1 tahun = 80ml/kgBBAnak >1 tahun = 70ml/kgBB

Perkiraan jumlah sel darah merah (ERCM = Extimated Red Cell Mass)

ERCM = EBV x Hematokrit100

Acceptable Red Cell Loss(ARCL)=ERCM - ERCM pada hematokrit 30%

Acceptable Blood Loss (ABL) ARCL x 3 Blood loss < 1/3 ABL (masih dapat ditolerir) →

Ringer Laktat. kehilangan darah >1/3 ABL → koloid (albumin

5%) kehilangan darah > ABL (10% EBV) → tranfusi

darah atau PRC (Packed Red Cell) + koloid volume sama.

Cek keadaan umum Cek hematokrit

Hemodynamic Monitoring During High-Risk SurgeryA Survey of ASA Members (Sept–Nov 2010)

Cannesson M, et al. Crit Care. 2011;15(4):R197.

Kristaloid Koloid

KeuntunganMurah↑volume intravaskulerdipilih untuk penanganan awal resusitasi cairan pada trauma atau perdarahanMengisi volume intravascular dengan cepatMengisi kekosongan ruang ke3

Bertahan lebih lama di intravaskulerMempertahankan/↑tekanan onkotik plasmaMemerlukan volume yang lebih sedikitEdema perifer minimalMenurunkan TIK

Kerugian Menurunkan tekanan osmoticMenimbulkan edema periferKejadian edema pulmonal meningkatMemerlukan volume yang lebih banyakEfeknya sementara

MahalDapat menimbulkan koagulopatiPada kebocoran kapiler, cairan pindah ke interstitiumMengencerkan factor pembekuan dan trombosit↓adhesive trombositbias menimbulkan reaksi anafilaktik dengan dextrandapat menyumbat tubulus renal dan RES di hepar

KESIMPULANPada anak yang akan mejalani operasi, perlu diberikan cairan

pengganti puasa. Semua cairan yang hilang selama operasi harus diganti dengan cairan isotonik kristaloid, koloid atau produk darah.

Prinsip mendasar yang harus diingat dalam pemilihan jenis terapi cairan yang diberikan pada anak adalah bahwa setiap defisit ataupun ketidakseimbangan mungkin akan membutuhkan cairan dengan komposisi yang berbeda bergantung pada jenis dan derajat gangguan elektrolit ataupun gangguan asam basa yang terjadi.

Penggantian cairan problem-problem pre operasi, seperti misalnya dehidrasi dan asidosis metabolik, maka larutan isotonik dengan elektrolit yang seimbang pada umumnya merupakan larutan yang paling reliabel.