Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

download Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

If you can't read please download the document

  • date post

    26-Jun-2015
  • Category

    Education

  • view

    3.580
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

  • 1. 1 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF PADA NY. S GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTO TANGGAL 4 MEI 2013 No. Register : - Tanggal Kunjungan : 4 Mei 2013 Jam 10.00 WITA Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2013 Jam 10.15 WITA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny. S / Tn. S Umur : 25 tahun / 51 tahun Suku : Muna / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SD / SD Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Perkawinan ke : II / II Lamanya menikah : 3 Tahun Alamat : Lasunapa B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS 1. Riwayat Kehamilan Sekarang a. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan c. HPHT : 20-08-2012, TP : 27-05-2013 d. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan e. Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibu f. Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 x pada kehamilan ini, yaitu suntik TT3

2. 2 g. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan, tidak ada nyeri tekan pada perut, mual muntah di pagi hari pada trimester pertama dan tidak pernah sakit kepala hebat. h. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu i. Ibu mengatakan selama hamil terjadi peningkatan berat badan yaitu 10 kg. 2. Riwayat Kesehatan yang Lalu a. Tidak ada penyakit yang diderita ibu b. Tidak ada riwayat opname, riwayat operasi, riwayat trauma dan riwayat transfusi darah c. Tidak ada riwayat alergi obat / makanan dan ketergantungan terhadap sesuatu d. Tidak ada riwayat keturunan kembar dari pihak istri mapun suami 3. Riwayat Reproduksi a. Riwayat haid 1) Menarche : 14 tahun 2) Siklus haid : 28-30 hari 3) Durasi : 4- 5 hari 4) Perlangsungan : normal 5) Kelainan haid/dismenore : tidak ada b. Riwayat obsteri : riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. Kehamilan Persalinan Nifas K e Tahun UK (mgg) Jenis Persal inan Penolong Persalina n BB perlang sungan Perlang sungan Lama Menyus ui I 2011 40 Norm al Bidan 3 kg Baik Normal 1 tahun II 2013 36 mg 5 hr Kehamilan sekarang Keterangan : Jumlah anak yang hidup 1 orang 3. 3 c. Riwayat KB 1) Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulanan 2) Ibu mengatakan berhenti menggunakan KB suntik 3 bulanan karena ingin hamil lagi d. Riwayat ginekologi 1) Tidak ada riwayat penyakit neoplasma (tumor) 2) Tidak ada riwayat penyakit menular atau infeksi alat reproduksi 4. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar a. Kebutuhan nutrisi 1) Kebiasaan a) Jenis makanan dan minuman : nasi putih, sayur, ikan, telur, buah, air putih kadang - kadang susu b) Frekuensi makan : 3 kali sehari c) Nafsu makan : baik d) Jumlah yang diminum : 6-7 gelas/hari 2) Perubahan selama hamil a) Frekuensi makan berubah terutama pada trimester 1 dan kembali membaik pada trimester 2 b) Nafsu makan bertambah c) Frekuensi minum tidak berubah. b. Kebutuhan eliminasi 1) Kebiasaan buang air kecil : a) Kebiasaan sebelum hamil - Frekuensi : 5-6 kali sehari - Warna : kuning - Bau : amoniak - Gangguan : tidak ada b) Perubahan selama hamil Ibu mengatakan tidak ada perubahan frekuensi BAK selama hamil. 4. 4 2) Kebiasaan buang air besar : a) Kebiasaan sebelum hamil - Frekuensi : 1 kali sehari - Warna : kuning - Konsistensi : lunak b) Prubahan selama hamil Ibu mengatakan tidak ada perbahan frekuensi BAB selama hamil. c. Kebutuhan kebersihan diri 1) Kebiasaan a) Kebersihan rambut : ibu keramas 2 kali seminggu menggunakan shampoo. b) Kebersihan mulut dan gigi : dibersihkan setiap mandi dan sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi. c) Kebersihan kulit : ibu mandi 2 kali sehari menggunakan sabun. d) Genitalia/anus : dibersihkan setiap kali mandi dan setelah buang air kecil/buang air besar. e) Kuku tangan dan kaki : dipotong setiap kali panjang. f) Pakaian : diganti setiap mandi dan setiap kali kotor. 2) Perubahan selama hamil Tidak ada perubahan selama hamil. d. Kebutuhan istirahat dan tidur 1) Kebiasaan a) Istrahat/tidur siang lebih kurang 2 jam b) Istrahat/tidur malam lebih kurang 8 jam 5. 5 2) Perubahan selama hamil Tidak ada perubahan selama hamil. C. Riwayat Psikososial dan Spiritual 1. Kehamilan ini direncanakan bersama 2. Ibu sangat senang dengan kehamilannya 3. Ibu berharap persalinannya nanti berjalan dengan baik 4. Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik 5. Segala keputusan dalam rumah tangga diputuskan bersama 6. Selama hamil ibu tetap melaksanakan shalat D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum ibu : Baik 2. Kesadaran : Kompesmentis 3. Tanda-tanda vital : a. Tekanan darah : 100/70 mmHg b. Nadi : 80 kali/menit c. Pernapasan : 20 kali/menit d. Suhu : 36,6 C e. Tinggi badan : 158 cm f. Berat badan : 58 kg g. Berat badan sebelum hamil : 48 kg 4. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi a. Kepala dan rambut: Inspeksi : Kepala dan rambut bersih Palpasi : Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontok b. Wajah: Inspeksi : Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum Palpasi : Tidak ada oedema pada wajah c. Mata: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih 6. 6 Palpasi : Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuning d. Hidung: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip e. Telinga: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada poliester f. Mulut dan gigi: Inspeksi : Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi, lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada sariawan g. Leher: Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularis h. Dada: Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae Palpasi : Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum, payudara tegang i. Abdomen: Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut kendor, tampak striae albicans dan linea nigra Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai kehamilan Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak melenting (bokong) - TFU : 3 jari dibawah dan proxesus xipoideus (34cm) - LP : 89 cm - TBJ : 3026gram 7. 7 Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar (punggung kiri). Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting (kepala). Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen) Kepala sudah masuk pintu atas panggul Pengukuran : Tinggi fundus uteri 34 cm Lingkar perut 89 cm Tafsiran berat janin 3.026 gram Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan frekuesi 136 kali/menit. j. Ekstermitas atas dan bawah: Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ada verices Palpasi : Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm Refleks patella kiri dan kanan (+) E. Pemeriksaan Laboratorium a. RDT : (-) b. HB : Tidak dilakukan LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa : GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kanan, letak kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik. 1. GII PI A0 Dasar : Data Ssubyektif : - Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran Data Obyektif : - Tonus otot perut kendor 8. 8 - Terdapat striae albicans dan linea nigra. Analisis dan interprestasi: - Tonus otot perut kendor karena sudah mengalami kehamilan dan persalinan sebelumnya sehingga terjadi perenggangan dan hipertropi pada uterus. berulang dan pernah mengalami peregangan akibat kehamilan yang lalu. (Asuhan kebidanan I 37-38) - Striae albicans adalah tanda peregangan yang bewarna putih, yang muncul setelah partus. Striae albicans terjadi karena Serabut-serabut elastic dari lapisan kulit dalam terpisah dan putus karena regangan uterus sehingga kulit perut seolah-olah retak-retak dan warnanya berubah hiperemik.(Hamilton hal 66) - Tampak linea nigra yang merupakan garis pigmentasi dari simpisis pubis sampai dibagian atas fundus sampai dibagian fundus di garis tengah tubuh, ini menandakan bahwa ibu mengalami kehamilan berulang. (Asuhan kebidanan I 37-38) 2. Umur kehamilan 36 minggu 5 hari Dasar : Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil 9 bulan - Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 20-08-2012 Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 34 cm - Tafsiran persalinan tanggal 27-05-2013 Analisis dan interprestasi: - Berdasarkan rumus neagle dan berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal kunjungan 04-05-2013, maka umur kehamilannnya 36 minggu 5 hari dengan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proxesus xipoideus. - Berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal pengkajian 04-05- 2013 didapatkan umur kehamilan 36 minggu 5 hari. Hal ini berdasarkan perhitungan neagle, tafsiran persalinan dapat dihitung berdasarkan HPHT yaitu tanggal +7, bulan -3, tahun +1, sehingga didapatkan tafsiran 9. 9 persalinannya yaitu tanggal 9-4-2013. (Asuhan Kebidanan I (kehamilan) : 29). 3. Punggung kanan Dasar : Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibu Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar diperut kanan (punggung kanan). Analisis dan interprestasi: - Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian apa yang berada pada salah satu sisi perut ibu. - Pada pemeriksaan Leopold II, punggung janin berada di pihak yang memberikan rintangan terbesar berupa keras, datar dan memanjang. (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan : 143) 4. Letak Kepala Dasar : Data Subyektif : - Data Obyektif : - Palpasi Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak melenting pada fundus (bokong). - Palpasi Leopold III: Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan melenting pada perut bagian bawah. Analisis dan interprestasi: - Leopold I bertujuan untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada fundus. - Pada pemeriksaan Leopold I teraba bagian yang lembek, bulat dan tidak melenting yang menandakan bokong pada fundus. - Leopold III bertujuan untuk menetukan bagian terendah janin. - Pemeriksaan Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting pada bagi