Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

35
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF PADA NY. “S“ GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTO TANGGAL 4 MEI 2013 No. Register : - Tanggal Kunjungan : 4 Mei 2013 Jam 10.00 WITA Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2013 Jam 10.15 WITA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Ny. S / Tn. S Umur : 25 tahun / 51 tahun Suku : Muna / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SD / SD Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Perkawinan ke : II / II Lamanya menikah : ± 3 Tahun Alamat : Lasunapa B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS 1. Riwayat Kehamilan Sekarang a. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan 1

Transcript of Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Page 1: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF

PADA NY. “S“ GII PI A0 UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAPUNTO

TANGGAL 4 MEI 2013

No. Register : -Tanggal Kunjungan : 4 Mei 2013 Jam 10.00 WITATanggal Pengkajian : 4 Mei 2013 Jam 10.15 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. S / Tn. S

Umur : 25 tahun / 51 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Perkawinan ke : II / II

Lamanya menikah : ± 3 Tahun

Alamat : Lasunapa

B. DATA BIOLOGIS/ FISIOLOGIS

1. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran

b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan

c. HPHT : 20-08-2012, TP : 27-05-2013

d. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur

kehamilan 5 bulan

e. Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut

sebelah kiri ibu

f. Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 x pada kehamilan ini, yaitu suntik

TT3

1

Page 2: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

g. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan,

tidak ada nyeri tekan pada perut, mual muntah di pagi hari pada

trimester pertama dan tidak pernah sakit kepala hebat.

h. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu

i. Ibu mengatakan selama hamil terjadi peningkatan berat badan yaitu

10 kg.

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Tidak ada penyakit yang diderita ibu

b. Tidak ada riwayat opname, riwayat operasi, riwayat trauma dan

riwayat transfusi darah

c. Tidak ada riwayat alergi obat / makanan dan ketergantungan

terhadap sesuatu

d. Tidak ada riwayat keturunan kembar dari pihak istri mapun suami

3. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus haid : 28-30 hari

3) Durasi : 4- 5 hari

4) Perlangsungan : normal

5) Kelainan haid/dismenore : tidak ada

b. Riwayat obsteri : riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

Kehamilan Persalinan Nifas

K

eTahun

UK

(mgg)

Jenis

Persal

inan

Penolong

Persalina

n

BBperlang

sungan

Perlang

sungan

Lama

Menyus

ui

I 2011 40Norm

alBidan

3

kgBaik Normal

± 1

tahun

II 201336 mg

5 hrKehamilan sekarang

Keterangan : Jumlah anak yang hidup 1 orang

c. Riwayat KB

2

Page 3: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

1) Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulanan

2) Ibu mengatakan berhenti menggunakan KB suntik 3 bulanan karena

ingin hamil lagi

d. Riwayat ginekologi

1) Tidak ada riwayat penyakit neoplasma (tumor)

2) Tidak ada riwayat penyakit menular atau infeksi alat reproduksi

4. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan nutrisi

1) Kebiasaan

a) Jenis makanan dan minuman : nasi putih, sayur, ikan,

telur, buah, air putih

kadang - kadang susu

b) Frekuensi makan : 3 kali sehari

c) Nafsu makan : baik

d) Jumlah yang diminum : 6-7 gelas/hari

2) Perubahan selama hamil

a) Frekuensi makan berubah terutama pada trimester 1 dan

kembali membaik pada trimester 2

b) Nafsu makan bertambah

c) Frekuensi minum tidak berubah.

b. Kebutuhan eliminasi

1) Kebiasaan buang air kecil :

a) Kebiasaan sebelum hamil

- Frekuensi : 5-6 kali sehari

- Warna : kuning

- Bau : amoniak

- Gangguan : tidak ada

b) Perubahan selama hamil

Ibu mengatakan tidak ada perubahan frekuensi BAK selama

hamil.

2) Kebiasaan buang air besar :

3

Page 4: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

a) Kebiasaan sebelum hamil

- Frekuensi : 1 kali sehari

- Warna : kuning

- Konsistensi : lunak

b) Prubahan selama hamil

Ibu mengatakan tidak ada perbahan frekuensi BAB selama

hamil.

c. Kebutuhan kebersihan diri

1) Kebiasaan

a) Kebersihan rambut : ibu keramas 2 kali

seminggu menggunakan

shampoo.

b) Kebersihan mulut dan gigi : dibersihkan setiap mandi

dan sebelum tidur dengan

menggunakan pasta gigi.

c) Kebersihan kulit : ibu mandi 2 kali sehari

menggunakan sabun.

d) Genitalia/anus : dibersihkan setiap kali

mandi dan setelah buang

air kecil/buang air besar.

e) Kuku tangan dan kaki : dipotong setiap kali

panjang.

f) Pakaian : diganti setiap mandi dan

setiap kali kotor.

2) Perubahan selama hamil

Tidak ada perubahan selama hamil.

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

1) Kebiasaan

a) Istrahat/tidur siang lebih kurang 2 jam

b) Istrahat/tidur malam lebih kurang 8 jam

2) Perubahan selama hamil

4

Page 5: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Tidak ada perubahan selama hamil.

C. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Kehamilan ini direncanakan bersama

2. Ibu sangat senang dengan kehamilannya

3. Ibu berharap persalinannya nanti berjalan dengan baik

4. Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan tetangga baik

5. Segala keputusan dalam rumah tangga diputuskan bersama

6. Selama hamil ibu tetap melaksanakan shalat

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu : Baik

2. Kesadaran : Kompesmentis

3. Tanda-tanda vital :

a. Tekanan darah : 100/70 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. Pernapasan : 20 kali/menit

d. Suhu : 36,6 °C

e. Tinggi badan : 158 cm

f. Berat badan : 58 kg

g. Berat badan sebelum hamil : 48 kg

4. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi

a. Kepala dan rambut:

Inspeksi : Kepala dan rambut bersih

Palpasi : Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontok

b. Wajah:

Inspeksi : Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak

ada kloasma gravidarum

Palpasi : Tidak ada oedema pada wajah

c. Mata:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih

Palpasi : Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuning

5

Page 6: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

d. Hidung:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada

polip

e. Telinga:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak

ada poliester

f. Mulut dan gigi:

Inspeksi : Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi,

lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada

sariawan

g. Leher:

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularis

h. Dada:

Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu

menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,

payudara tegang

i. Abdomen:

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut

kendor, tampak striae albicans dan linea nigra

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai

kehamilan

Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak

melenting (bokong)

- TFU : 3 jari dibawah dan proxesus

xipoideus (34cm)

- LP : 89 cm

- TBJ : 3026gram

Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar

(punggung kiri).

6

Page 7: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan

melenting (kepala).

Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)

Kepala sudah masuk pintu atas panggul

Pengukuran :

Tinggi fundus uteri 34 cm

Lingkar perut 89 cm

Tafsiran berat janin 3.026 gram

Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan

frekuesi 136 kali/menit.

j. Ekstermitas atas dan bawah:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak

ada verices

Palpasi : Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm

Refleks patella kiri dan kanan (+)

E. Pemeriksaan Laboratorium

a. RDT : (-)

b. HB : Tidak dilakukan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kanan,

letak kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul, intra uteri,

tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.

1. GII PI A0

Dasar :

Data Ssubyektif : - Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah

keguguran

Data Obyektif : - Tonus otot perut kendor

- Terdapat striae albicans dan linea nigra.

Analisis dan interprestasi:

7

Page 8: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

- Tonus otot perut kendor karena sudah mengalami kehamilan dan persalinan

sebelumnya sehingga terjadi perenggangan dan hipertropi pada uterus.

berulang dan pernah mengalami peregangan akibat kehamilan yang lalu.

(Asuhan kebidanan I 37-38)

- Striae albicans adalah tanda peregangan yang bewarna putih, yang muncul

setelah partus. Striae albicans terjadi karena Serabut-serabut elastic dari

lapisan kulit dalam terpisah dan putus karena regangan uterus sehingga kulit

perut seolah-olah retak-retak dan warnanya berubah hiperemik.(Hamilton

hal 66)

- Tampak linea nigra yang merupakan garis pigmentasi dari simpisis pubis

sampai dibagian atas fundus sampai dibagian fundus di garis tengah tubuh,

ini menandakan bahwa ibu mengalami kehamilan berulang. (Asuhan

kebidanan I 37-38)

2. Umur kehamilan 36 minggu 5 hari

Dasar :

Data Subyektif : - Ibu mengatakan hamil 9 bulan

- Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya

(HPHT) tanggal 20-08-2012

Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 34 cm

- Tafsiran persalinan tanggal 27-05-2013

Analisis dan interprestasi:

- Berdasarkan rumus neagle dan berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012

sampai tanggal kunjungan 04-05-2013, maka umur kehamilannnya 36

minggu 5 hari dengan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proxesus xipoideus.

- Berdasarkan HPHT tanggal 20-8-2012 sampai tanggal pengkajian 04-05-

2013 didapatkan umur kehamilan 36 minggu 5 hari. Hal ini berdasarkan

perhitungan neagle, tafsiran persalinan dapat dihitung berdasarkan HPHT

yaitu tanggal +7, bulan -3, tahun +1, sehingga didapatkan tafsiran

persalinannya yaitu tanggal 9-4-2013. (Asuhan Kebidanan I (kehamilan) :

29).

3. Punggung kanan

8

Page 9: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Dasar :

Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan

pada perut sebelah kiri ibu

Data Obyektif : - Pada palpasi Leopold II : Teraba 1 bagian yang

panjang, keras dan datar diperut kanan (punggung

kanan).

Analisis dan interprestasi:

- Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian apa yang berada pada salah

satu sisi perut ibu.

- Pada pemeriksaan Leopold II, punggung janin berada di pihak yang

memberikan rintangan terbesar berupa keras, datar dan memanjang.

(Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan : 143)

4. Letak Kepala

Dasar :

Data Subyektif : -

Data Obyektif : - Palpasi Leopold I : Teraba 1 bagian bulat, lembek,

dan tidak melenting pada fundus (bokong).

- Palpasi Leopold III: Teraba 1 bagian yang bundar,

keras dan melenting pada perut bagian bawah.

Analisis dan interprestasi:

- Leopold I bertujuan untuk menentukan bagian apa yang terdapat pada

fundus.

- Pada pemeriksaan Leopold I teraba bagian yang lembek, bulat dan tidak

melenting yang menandakan bokong pada fundus.

- Leopold III bertujuan untuk menetukan bagian terendah janin.

- Pemeriksaan Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan melenting

pada bagian bawah uterus (atas symphisis), hal ini menunjukkan bahwa

janin letak kepala. (Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143-144).

5. Kepala sudah masuk pintu atas panggul

Dasar :

Data Subyektif : -

9

Page 10: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Data Obyektif : - Leopold IV : Jari-jari tangan sudah tidak bertemu

(divergen) kepala sudah masuk pintu atas panggul.

Analisis dan interprestasi:

- Leopold IV bertujuan untuk mengetahui apakah bagian terendah janin sudah

masuk pintu atas panggul atau belum.

- Pada pemeriksaan Leopold IV, kedua tangan divergen, menandakan bagian

terendah janin sudah masuk kedalam rongga panggul.

(Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143-144).

6. Intra uteri

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah

mengalami perdarahan dan tidak ada nyeri tekan

- Ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur

kehamilan 5 bulan

Data Obyektif : - Pada palpasi tidak ada nyeri tekan

-Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

- Tinggi fundus uteri 34 cm

Analisis dan interprestasi:

- Pada saat palpasi tidak ada rasa sakit/nyeri pada abdomen dan pada saat

janin bergerak tidak ada nyeri abdomen serta tidak pernah ada perdarahan

menandakan janin berada dalam kavum uteri/intra uteri (Ilmu

Kebidanan:143)

7. Tunggal

Dasar

Data Subyektif : -

Data Obyektif : - Leopol I : Teraba 1 bagian bulat, lembek dan

tidak melenting (bokong).

- Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, keras

dan datar diperut kanan (punggung kanan).

- Leopold III : Teraba 1 bagian yang bundar, keras

dan melenting pada perut bagian bawah.

10

Page 11: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

- Leopold IV : Tangan divergen, jari-jari tidak

bertemu (kepala sudah masuk pintu atas panggul).

- Auskultasi denyut jantung janin terdengar pada perut

ibu sebelah kanan dengan frekuensi 136x/menit.

Analisis dan interprestasi:

- Pada palasi leopold I, II, III teraba bagian – bagian besar janin yaitu satu

kepala, satu punggung dan satu bokong serta deyut jantung janin terdengar

hanya pada salah satu perut ibu menandakan kehamilan tunggal.

(Obstetri Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran: 186)

8. Hidup

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan

sejak umur kehamilan 5 bulan

Data Obyektif : - Denyut jantung janin 136x/menit

- Pergerakan janin (+)

Analisis dan interprestasi:

- Salah satu tanda janin hidup adalah terdengarnya detak jantung janin dengan

frekuensi 120-160x/menit dan adanya pergerakan janin. (Ilmu

Kebidanan:148)

9. Keadaan umum ibu dan janin baik

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan

pada sebelah kanan perut ibu

Data Obyektif : - Keadaan umum ibu : baik

- Kesadaran : komposmentis

- Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,6oC

- Detak jantung janin : 136 x/menit

11

Page 12: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Analisis dan interprestasi:

- Tanda – tanda vital dalam batas normal ( tekanan darah : 100/70 – 120/80

mmHg, Nadi : 60 – 100x/menit, suhu : 36,5 – 37,5˚C dan pernapasan : 16 –

24x/menit ) ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan tetap kooperatif serta

denyut jantung janin dalam batas normal ( 120 – 160x/menit ), teratur dan

kuat menandakan keadaan ibu dan janinnya baik (APN, 2007)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinnya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera dan

kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Kehamilan berlangsung normal

2. Deteksi dini tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya

komplikasi.

B. Kriteria :

1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan keadaan umum

ibu dan janin baik, tanda-tanda vital ibu dan bayi dalam batas

normal :

Tekanan darah : 90-120/60-80 mmHg

Nadi : 80-100x/menit

Suhu : 36,5-37oC

Pernapasan : 18-24x/menit

Detak jantung janin: 120-160x/menit

2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan yang meliputi :

Perdarahan dari jalan lahir (pervaginam)

Nyeri abdomen

12

Page 13: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Nyeri epigastrium

Mual muntah berlebihan

Gangguan penglihatan

Oedema pada wajah dan ekstremitas

Ketuban pecah dini

Berat badan tidak naik

Demam

C. Rencana Tindakan

1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu

Rasional : Untuk menjalin keakraban antara pasien dan petugas

2. Lakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang

akan dilakukan

Rasional : Agar klien mengerti dengan tindakan yang akan

dilakukan sehingga dapat kooperatif dan dapat

melindungi petugas dari tuntutan hukum.

3. Observasi tanda – tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan

pemeriksaan fisik.

Rasional : Mengobservasi tanda – tanda vital dan keadaan umum

ibu dapat mengetahui kondisi ibu dan janinnya

4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat

ini

Rasional : Agar ibu dapat mengetahui perkembangan

kehamilannya

5. Tetap berikan HE, meliputi :

a. Gizi

Rasional: Kebutuhan gizi ibu hamil sangat penting untuk

pertumbuhan janin dalam kandungan.

b. Personal hygine

Rasional: Agar ibu merasa nyaman selama kehamilannya dan

mencegah terjadinya infeksi terutama pada daerah

genitalia.

13

Page 14: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

c. Kebutuhan istirahat dan tidur

Rasional: Istirahat sangat dibutuhkan ibu untuk kesehatan

dirinya dan janinnya serta mengurangi beban kerja

jantung yang mengalami peningkatan karena

kehamilan.

6. Jelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan

Rasional : Agar ibu mengetahui secara dini masalah yang

dialami dan segera menghubungi bidan atau fasilitas

kesehatan apabila menemukan salah satu tanda

bahaya dalam kehamilan

7. Anjurkan ibu untuk tetap mengonsumsi tablet Fe/tambah darah

yang diberikan secara rutin

Rasional : Tablet Fe mengandung ferro sulfat 200 mg dan 0,5

asam folat untuk memenuhi kebutuhan zat besi dan

dapat mengurangj anemia megaloblastik pada

kehamilan dan mencegah perdarahan pada persalinan

8. Anjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

Rasional : Memantau perkembangan kehamilan dan mendeteksi

kelainan-kelainan yang mungkin terjadi pada ibu dan

janinnnya

9. Diskusikan untuk persiapan persalinan

Rasional : Membantu ibu untuk mempersiapkan diri dalam

menghadapi persalinannya terutama tempat

melahirkan, penolong persalinan, biaya yang

disiapkan dan keluarga yang mendampingi ibu selama

persalinan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 4 Mei 2013 Jam : 10.30 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada ibu

Hasil : Ibu membalas senyum dan salam petugas

14

Page 15: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

2. Melakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang

akan dilakukan

Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas

3. Mengobservasi tanda – tanda vital, pemeriksaan keadaan umum,

dan pemeriksaan fisik.

Hasil : - Keadaan umum ibu : baik

- Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,6oC

- DJJ : 130x/menit

4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu

saat ini

Hasil : Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat

ini baik.

5. Tetap memberikan HE, meliputi :

a. Gizi : Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti

nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak

mengandung zat besi.

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan

gizi seimbang.

b. Personal hygine, meliputi :

- Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari

- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah

- Mengganti pakaian luar setiap kali kotor

Hasil : Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya.

c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam

disiang hari dan minimal 8 jam dimalam hari.

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.

6. Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan,meliputi :

15

Page 16: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Pendarahan dari jalan lahir (perviginam)

Sakit kepala hebat

Mual muntah berlebihan

Gangguan penglihatan

Gerakan janin berkurang

Ketuban pecah dini

Oedema pada wajah dan ekstermitas

Sakit kepala menetap

Berat badan tidak naik

Nyeri pada abdomen

Demam

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan

dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan

salah satu tanda bahaya tersebut

7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan

secara rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari sebelum

tidur dan tidak boleh diminum bersama the atau kopi

Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara

rutin

8. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

Hasil : Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan

pada bidan

9. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan

keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat

melahirkan, penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan

keluarga ynag mendampingi ibu selama persalinan

Hasil : Ibu mau melahirkan di puskesmas pada bidan.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 24 Maret 2013 Jam : 10.50 WITA

16

Page 17: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan keadaan umum ibu

dan janin baik, tanda-tanda vital ibu dan bayi dalam batas normal :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,6oC

Detak jantung janin : 136 x/menit

2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan yang meliputi : perdarahan dari

jalan lahir (pervaginam), nyeri abdomen, nyeri epigastrium, mual

muntah berlebihan, gangguan penglihatan, oedema pada wajah dan

ekstremitas, ketuban pecah dini, berat badan tidak naik, dan demam.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANANANTENATAL

KOMPREHENSIF PADA NY. “S“ GII PI A0 UMUR

KEHAMILAN 36 MINGGU 5 HARI DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS WAPUNTO

TANGGAL 4 MEI 2013

(SOAP)

17

Page 18: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. S / Tn. S

Umur : 25 tahun / 51 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Perkawinan ke : II / II

Lamanya menikah : ± 3 Tahun

Alamat : Lasunapa

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran

2. Ibu mengatakan hamil 8 bulan

3. HPHT : 20-08-2012, TP : 27-05-2013

4. Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur

kehamilan 5 bulan

5. Ibu mengatakan pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah

kiri ibu

6. Ibu mengatakan sudah suntik TT 1 x pada kehamilan ini, yaitu suntik

TT3

7. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan,

tidak ada nyeri tekan pada perut, mual muntah di pagi hari pada

trimester pertama dan tidak pernah sakit kepala hebat.

8. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT3 di posyandu

9. Ibu mengatakan selama hamil terjadi peningkatan berat badan yaitu

10 kg.

DATA OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu : baik

2. Kesadaran : kompesmentis

3. Tanda-tanda vital :

18

Page 19: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

a. Tekanan darah : 100/70 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. Pernapasan : 20 kali/menit

d. Suhu : 36,6oC

4. Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi

a. Kepala dan rambut:

Inspeksi : Kepala dan rambut bersih

Palpasi : Tidak ada benjolan dan rambut tidak rontok

b. Wajah:

Inspeksi : Ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak

ada kloasma gravidarum

Palpasi : Tidak ada oedema pada wajah

c. Mata:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih

Palpasi : Konjungtiva merah muda, dan sklera tidak kuning

d. Hidung:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada

polip

e. Telinga:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak

ada poliester

f. Mulut dan gigi:

Inspeksi : Bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada karies gigi,

lidah bersih, gusi merah muda, dan tidak ada

sariawan

g. Leher:

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena jugularis

h. Dada:

Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu

menonjol, hyperpigmentasi pada areola mammae

19

Page 20: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Palpasi : Tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,

payudara tegang

i. Abdomen:

Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut

kendor, tampak striae albicans dan linea nigra

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai

kehamilan

Leopold I : - Teraba 1 bagian bulat, lembek, dan tidak

melenting (bokong)

- TFU : 3 jari dibawah dan proxesus

xipoideus (34cm)

- LP : 89 cm

- TBJ : 3026gram

Leopold II : - Teraba 1 bagian yang panjang, keras dan datar

(punggung kiri).

Leopold III :- Teraba 1 bagian yang bundar, keras dan

melenting (kepala).

Leopold IV :- Jari-jari tangan sudah tidak bertemu (divergen)

Kepala sudah masuk pintu atas panggul

Pengukuran :

Tinggi fundus uteri 34 cm

Lingkar perut 89 cm

Tafsiran berat janin 3.026 gram

Auskultasi denyut jantung janin: terdengar jelas, kuat dengan

frekuesi 136 kali/menit.

j. Ekstermitas atas dan bawah:

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak

ada verices

Palpasi : Tidak ada oedema, lingkar lengan atas 27 cm

Refleks patella kiri dan kanan (+)

5. Pemeriksaan Laboratorium

20

Page 21: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

a. RDT : (-)

b. HB : Tidak dilakukan

ASSESSMENT (A)

GII PI A0, umur kehamilan 36 minggu 5 hari, punggung kanan, letak

kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup,

keadaan umum ibu dan janin baik, tidak ada data yang mendukung untuk

terjadinya masalah potensial dan tidak ada data yang mendukung untuk

dilakukan tindakan segera dan kolaborasi.

PLANNING (P)

Tanggal 4 Mei 2013 Jam : 10.30 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada ibu

Hasil : Ibu membalas senyum dan salam petugas

2. Melakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang akan

dilakukan

Hasil : Ibu mau diperiksa oleh petugas

3. Mengobservasi tanda – tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan

pemeriksaan fisik.

Hasil : - Keadaan umum ibu : baik

- Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,6oC

- DJJ : 130x/menit

4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu saat

ini

Hasil : Kehamilan ibu normal dan kondisi ibu dan janin saat

ini baik.

5. Tetap memberikan HE, meliputi :

21

Page 22: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

a. Gizi : Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang seperti

nasi, ikan, buahan, serta sayuran hijau yang banyak

mengandung zat besi.

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan dengan

gizi seimbang.

b. Personal hygine, meliputi :

- Mandi dan sikat gigi 2 kali sehari

- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah

- Mengganti pakaian luar setiap kali kotor

Hasil : Ibu mengerti dan mau menjaga kebersihan dirinya.

c. Kebutuhan istirahat dan tidur, yaitu : tidur minimal 2 jam disiang

hari dan minimal 8 jam dimalam hari.

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.

6. Menjelaskan tanda -tanda bahaya pada dalam kehamilan,meliputi :

Pendarahan dari jalan lahir (perviginam)

Sakit kepala hebat

Mual muntah berlebihan

Gangguan penglihatan

Gerakan janin berkurang

Ketuban pecah dini

Oedema pada wajah dan ekstermitas

Sakit kepala menetap

Berat badan tidak naik

Nyeri pada abdomen

Demam

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam kehamilan

dan mau menemui tenaga kesehatan bila menemukan

salah satu tanda bahaya tersebut

7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara

rutin, yaitu diminum sekali sehari pada malam hari sebelum tidur dan

tidak boleh diminum bersama the atau kopi

22

Page 23: Manajemen asuhan kebidanan antenatal komprehensif

Hasil : Ibu mau mengonsumsi obat Fe yang diberikan secara

rutin

8. Menganjurkan ibu untuk tetap memeriksakan kehamilannya

Hasil : Ibu mau memeriksakan kehamilannya bulan depan

pada bidan

9. Mendiskusikan untuk persiapan persalinan berupa kesiapan ibu dan

keluarga dalam menghadapi persalinannya terutama tempat melahirkan,

penolong persalinan, biaya yang disiapkan dan keluarga ynag

mendampingi ibu selama persalinan

Hasil : Ibu mau melahirkan di puskesmas pada bidan.

23