MALARIA 1

I . Definisi Malaria merupakan penyakit parasitik yang

ditularkan oleh protozoa Plasmodium spp dan

menyebabkan demam yang bersiklus akibat yang

khas dan berhubungan dengan siklus replikasi

aseksual parasit di dalam sel darah merah penderita

yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles spp.

Bersama dengan demam berdarah dengue (DBD),

kaki gajah (limfatik filariasis), chikungnya dan

Japanese encephalitis, malaria termasuk ke dalam

mosquito-borne diseases.

II . Epidemiologi (fig.1) Dilihat dari sisi epidemiologis, penyakit ini

merupakan salah satu dari tiga penyakit infeksi

utama di dunia bersama dengan acquired

immunode f i c i ency s ynd rome (A IDS ) dan

tuberculosis (TBC). Malaria umumnya menyerang

penduduk dari negara-negara yang terdapat di

daerah tropis. Terdapat sekitar 3.4 milyar orang

berada di daerah tropis yang beresiko terkena

malaria dan sekitar 1.2 milyar pada daerah endemis

yang resiko tinggi terkena malaria. Pada daerah

resiko tinggi, terdapat lebih dari 1 kasus /1000

populasi. Pada tahun 2012 dilaporkan 207 juta

kasus malaria di seluruh dunia dengan 627.000

kematian, dimana 90% kematian terjadi di Afrika

dengan 482.000 adalah kematian pada usia balita.

Ini sama dengan kematian 1.300 anak setiap hari,

atau hampir 1 anak /menit. Di Indonesia, Papua,

Kepulauan Maluku dan Nusa Tenggara merupakan

daerah endemis tinggi malaria, diikuti oleh

Sulawesi, Kalimantan dan Sumatera yang endemis

rendah, semetara Pulau Jawa dan Bali sudah

hampir seluruhnya bebas malaria.

MALARIA

dr. Isra Wahid, PhDBagian Parasitologi, Fakulutas Kedokteran, Universitas Hassanuddin

Fig.1 Penyebaran Malaria di Dunia

2 MALARIA

IV . Biologi Malaria Terjadinya penyakit malaria bergantung kepada

tiga faktor penentu yang bisa disingkat dengan

3M: M1= Mikroorganisme parasites (Plasmodium

spp.), M2= Mosquito vectors (Anopheles spp.),

M3= Man (Human that are infected by the parasite

through the bite of the mosquito vectors).

M1, Parasit malaria:

Terdapat 4 jenis parasit malaria yang menyerang

manusia: Plasmodium palcifarum, Pl. vivax, Pl.

malariae dan Pl. ovale. Namun baru-baru ini

dilaporkan species Plasmodium monyet yang juga

ditemukan menginfeksi manusia, yaitu Pl. knowlesi

yang secara alamiah banyak ditemukan pada jenis

monyet berekor panjang (Long tail Macaca, M.

fascicularis) dan monyet berekor coil (Pig tail ed

Macaca, M. nemestrina). Perbedaan spesies parasit

ini mempengaruhi tipe gejala klinik yang timbul

dan kecendrungan untuk terjadinya relaps.

Manusia akan terjangkit penyakit malaria saat

nyamuk Anopheles yang membawa sporozoit

malaria menggigit orang yang sehat. Sporozoit

malaria masuk ke dalam aliran darah manusia

mengikuti sekresi saliva nyamuk yang dibutuhkan

un tuk mencegah pembekuan da rah saa t

menghisap darah korbannya. Sporozoit akan

yang mengikuti aliran darah terbawa ke hati dan

menginginfeksi sel-sel hati dalam beberapa jam

setelah gigitan. Pada saat ini belum ada gejala

klinis yang kelihatan karena jumlah kuman yang

masih terbatas. Sporozoit akan memasuki sel-

sel hati dan akan mengalami replikasi aseksual,

siklus eksoeritrositer primer, selama 10-14 hari di

mana terjadi perkembangan dari sporozoit menjadi

schizon yang menghasilkan banyak merozoit yang

kembali akan menginfeksi sel hati di sekitarnya.

Setelah beberapa siklus replikasi di dalam sel hati,

merozoit akan mulai masuk ke dalam aliran darah

dan menginfeksi sel darah merah (eritrosit). Dalam

10-14 hari, jumlah plasmodium yang menginfeksi

eritrosit sudah cukup banyak untuk menimbulkan

III . Ukuran Endemisitas Endemisitas malaria suatu daerah mulanya

diukur menggunakan banyak kasus baru malaria

yang ditemukan di suatu daerah. Insiden dihitung

berdasarkan angka kasus malaria yang didiagnosis

secara klinis dan dikenal sebagai AMI (Annual

Malaria Incidence). Namun karena gejala klinis

malaria juga dapat menyerupai penyakit lain

yang memberikan gejala demam, maka untuk

meningkatkan keakuratan pengukuran, maka

setiap kasus malaria klinis harus dikonfirmasi

menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium,

dalam hal ini pemeriksaan apusan darah tepi

menjadi baku emas untuk melihat ada tidaknya

parasit malaria di dalam apusan darah. Indikator

menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium

dikenal dengan nama API (Annual Parasite

Incidence) yang dihitung per seribu penduduk.

Kategori daerah dengan berdasarkan jumlah kasus

klinis maupun terkonfirmasi laboratorium adalah

sebagai berikut:

AMI : −High Incidence Area (HIA) : AMI > 50 ‰

−Medium Incidence Area (MIA) : AMI 10 – 50 ‰

−Low Incidence Area (LIA): AMI < 10 ‰

API : −High Case Incidence (HCI) : API > 5 ‰

−Moderate Case Incidence (MCI) : API 1 - < 5 ‰

−Low Case Incidence (LCI) : API < 1 ‰

Parasite Rate: −HPA : PR > 4 %

−MPA : PR 2 ~ 2 %

−LPA : PR < 2 %

Endemisitas juga dapat dinilai menggunakan

ukuran pembesaran limpa pada penduduk yang

dikenal dengan nama Spleen Rate （SR）: −Hipoendemik: < 10 %

−Mesoendemik: 11 – 50 %

−Hiperendemik: > 50 % (SR dewasa > 25 %)

−Holoendemik: > 75 % (SR dewasa rendah)

MALARIA 3

gejala klinis. Periode sejak gigitan nyamuk yang

infektif sampai timbulnya gejala klinis dikenal

sebagai masa inkubasi intrinsik.

Merozoit yang menginfeksi eritrosit akan berkembang

menjadi parasit dengan bentuk cincin karena adanya

vakuola di dalam sel parasit yang mendorong inti

selnya ke tepi sel. Bentuk cincin ini dikenal sebagai

bentuk tropozoit. Tropozoit muda akan berkembang

menjadi tropozoit tua yang lebih besar sehingga

bentuk cincin kelihatan lebih tebal. Pada Pl. vivax

tropozoit tua biasanya mempunyai bentuk yang lebih

irregular menyerupai amuba dengan pseudopodia,

sementara Pl. malariae sering ditemukan berbentuk

memanjang seperti pita di dalam eritrosit, sementara Pl.

palcifarum biasanya terdapat lebih dari satu tropozoit

cincin di dalam satu eritrosit.

Tropozoit kemudian bereplikasi aseksual dengan

pembelahan inti menjadi schizon yang terdiri dari

10-30 inti bergantung species parasitnya. Setiap inti

akan menjadi parasit baru yang akan keluar dari sel

dengan melisiskan sel eritrosit dan keluar sebagai

merozoit yang pada akhirnya akan menginfeksi

kembali eritrosit yang lain. Demam yang timbul

pada pasien malaria mengikuti siklus replikasi di

dalam sel eritrosit ini yang dikenal sebagai siklus

eritrositer, dimana demam terjadi pada akhir siklus

saat eritrosit pecah bersamaan dan mengeluarkan

merozoit secara serentak.

Setelah beberapa siklus replikasi seksual di

darah, sebagian tropozoit tidak menjadi schizon

tapi berkembang menjadi gamet jantan dan

gamet betina. Gamet ini akan terisap bersama

sel-sel eritrosit lainnya saat nyamuk menghisap

darah. Di dalam usus nyamuk, gamet akan keluar

dari sel darah yang lisis dan akan melakukan

fertilisasi membentuk zigot, sehingga bentuk

replikasi seksual parasit justru terjadi di dalam

tubuh nyamuk. Zigot akan berkembang menjadi

oosit yang akan menembus dinding usus dan

menempel pada permukaan luar dinding usus

dan mengalami pematangan. Setiap oosit akan

menghasilkan ribuan sporozoit baru yang akan

mengikuti endolimf (cairan tubuh) nyamuk untuk

menyebar ke bagian tubuh lainnya termasuk

ke dalam kelenjar ludah nyamuk. Waktu yang

dibutuhkan oleh sel-sel gamet yang terisap dan

berkembang menjadi zigot untuk sampai ke dalam

kelenjar ludah nyamuk disebut dengan masa

inkubasi ekstrinsik yang berkisar antara 12-14 hari

di dalam tubuh nyamuk. Setelah sporozoit berada

Fig. 2 Siklus hidup parasit malaria di dalam tubuh manusia dan di dalam tubuh nyamuk（keterangan lihat teks）

4 MALARIA

di dalam air liur nyamuk, maka nyamuk Anopheles

akan menjadi infektif seumur hidupnya dan siap

menularkan parasit malaria ke orang sehat lainnya.

M2, Nyamuk Malaria:

Nyamuk yang menjadi vektor kuman malaria

adalah dari genus Anopheles. Nyamuk Anopheles

sangat mudah dikenali karena posturnya yang

tebal dari ujung mulut ke ujung ekor serta caranya

beristirahat yang menungging ke atas pada bagian

Fig.3 A. Schizon di dalam sel hati; B.

Bentuk tropozoit di dalam eritrosit C.

Oosit di permukaan luar usus nyamuk;

D. Sporozoit di dalam kelenjar ludah

nyamuk

Fig. 4 Perbedaan postur dan cara istirahat nyamuk Anopheles dan larvanya dibandingkan dengan nyamuk lain, serta kebutuhannya akan darah untuk digunakan memproduksi telur oleh nyamuk betina.

ekornya. Larva Anopheles juga mudah dibedakan

dari larva nyamuk lain karena posisi istirahatnya

yang sejajar dengan permukaan air dan bergerak

dengan mel int ing menghindar i gangguan,

sementara larva nyamuk lain seperti genus Aedes

dan Culex beristirahat dengan posisi menggantung

di permukaan air.

Nyamuk Anopheles dikenal juga dengan

nama nyamuk malaria karena kemampuannya

menularkan parasit malaria yang berkembang di

A

C

B

D

MALARIA 5

menularkan parasit malaria. Sementara jika dilihat

dari tingkat survival rate nyamuk sekitar 80-90%

per hari, maka jumlah nyamuk yang dapat bertahan

sampai melewati umur 14 hari sebenarnya

kurang dari 10%. Ini berarti bahwa nyamuk yang

berpotensi infektif di lingkungan kurang dari 10%

populasi nyamuk yang ada, sehingga tindakan

intervensi yang dapat mengurangi populasi nyamuk

atau mengubah komposisi umur nyamuk dalam

populasi menjadi lebih muda akan cukup efektif

untuk mengurangi penularan malaria di suatu

daerah.

M3, Penderita Malaria:

Malaria ditinjau dari faktor manusia atau pasien

dapat dilihat dari sisi gejala dan tanda yang timbul,

metode diagnosis yang dilakukan, pengobatan dan

pencegahan.

Gejala Klinik Malaria Penderita malaria ditandai dengan demam yang

timbul bersiklus di mana terdapat periode tanpa

demam. Siklus demam bervariasi antara 24-72

jam yang mengikuti siklus replikasi plasmodium

di dalam eritrosit: Pl. knowlesi (24 jam); Pl. vivax,

Pl. palcifarum (48 jam), Pl. malariae (72 jam).

Demam biasanya diikuti dengan tanda prodromal

lainnya seperti rasa dingin sampai menggigil dan

berkeringat. Selain demam, gejala yang paling

sering timbul pada malaria (terutama pada infeksi

Pl. vivax) adalah anemia dan munculnya ikterus

karena pemecahan eritrosit pada siklus replikasi

eritrositer. Anemia yang timbul akan disertai rasa

lemah dan tidak bersemangat. Malaria kronik juga

menyebabkan limpa hipertrofi untuk mendaur

ulang sisa eritrosit yang lisis, sehingga limpa dapat

diraba di bawah rusuk kiri (tanda schufner I-IV)

dan abdomen yang membesar. Pada infeksi berat

akibat infeksi Pl. palcifarum dapat terjadi malaria

cerebral akibat perlekatan eritrosit terinfeksi

pada ujung kapiler di otak yang menyebabkan

gangguan kesadaran sampai koma yang dikenal

sebagai malaria cerebral. Kasus infeksi berat

dalam tubuhnya. Penularan parasit malaria hanya

oleh nyamuk Anopheles betina yang membutuhkan

menghisap darah dan menggunakan protein dari

darah tersebut untuk memproduksi telur-telurnya.

Terdapat sekitar 80 species nyamuk Anopheles

di Indonesia dengan 20 di antaranya telah

dikonfirmasi sebagai vektor yang terdapat parasit

malaria. Vektor malaria yang telah dikonfirmasi

diantaranya adalah: An. sundaicus untuk daerah

pesisir Pulau Jawa dan Sumatra, An. subpictus

untuk daerah pesisir Kalimantan, Sulawesi dan

Nusa Tenggara, An. Farauti untuk daerah pesisir

Papua dan Maluku, An. barbirostris untuk daerah

pedalaman di Indonesia bagian barat dan tengah,

An. Balabacensis untuk daerah hutan di Pulau Jawa

dan Kalimantan, An. Punctulatus dan An. Koliensis

untuk daerah pedalaman Papua.

Nyamuk Anopheles yang telah menghisap darah

akan bertelur setelah 3 hari, kemudian dapat

menghisap darah kembali, yang dikenal sebagai

siklus sporogoni. Nyamuk betina umumnya

bertelur di genangan air yang terbuka pada area

yang cukup lebar. Mereka meletakkan telurnya

satu persatu di atas permukaan air yang akan

menetas dalam 2 hari. Telur yang menetas akan

mengeluarkan larva instar 1, yang akan berganti

kulit (moulting) menjadi larva dan akan berubah

menjadi instar 2, instar 3 dan instar 4 serta pupa

masing-masing dengan interval 1-2 hari. Pupa akan

mengeluarkan nyamuk dewasa muda juga setelah

2 hari. Nyamuk dewasa yang baru menetas akan

kawin dalam 24-48 jam dan mulai menghisap

darah. Jika mereka menghisap darah dari orang

yang terinfeksi malaria, parasit akan berkembang

sekitar 10-14 di dalam tubuhnya untuk menjadi

infektif. Sekali seekor nyamuk Anopheles infektif,

maka seumur hidupnya yang berkisar antara 2

minggu sampai 6 minggu akan tetap infektif, dan

setiap gigitannya selama masa itu akan menularkan

parasit malaria.

Dari siklus tersebut terlihat bahwa hanya nyamuk

dewasa dengan umur sekitar 2 minggu yang dapat

6 MALARIA

oleh Pl. knowlesi dapat meyebabkan lisis eritrosit

yang masif akibat siklus replikasi yang sangat

cepat sehingga sebagian besar eritrosit pecah di

saat yang bersamaan. Hal ini menyebabkan urin

yang berwarna hitam “black water fever” karena

pembuangan sisa protein hemoglobin darah

melalui ginjal, hal ini juga menyebabkan distribusi

oksigen ke jaringan sangat menurun sehingga

pasien menjadi sesak nafas serta terjadinya gagal

organ akibat hipoksia. Malaria pada ibu hamil

dapat menyebakan BBLR sampai kematian janin.

Malaria oleh infeksi Pl. vivax dikenal dengan nama

malaria tertiana (demam setiap hari ke-3), infeksi

karena malaria quartana (demam setiap hari ke-

4), dan infeksi oleh Pl. palcifarum sebagai malaria

tropika (malaria tertian maligna). Infeksi oleh Pl.

malariae dan Pl. ovale biasanya lebih ringan karena

schizon yang terbentuk pada siklus eritrositernya

lebih sedikit dibanding Pl. vivax dan Pl. palcifarum.

V .Diagnosis

Tabel 1 Daftar obat malaria yang telah digunakan

Baku emas untuk diagnosis malaria adalah

konfirmasi gejala klinis dengan hasil pemeriksaan

mikroskopis sediaan apusan darah tepi untuk

melihat jumlah parasit permikroliter darah dan

juga species plasmodiumnya. Selain itu dapat juga

diperiksa antigen parasit malaria menggunakan

Rapid Diagnostic Test (RDT) yang telah dilapisi

antibody anti malaria, atau menggunakan ELISA.

Pemeriksaan molecular adalah pemeriksaan yang

lebih sensitif dengan menggunakan polymerase

chain reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA dari

parasit malaria, atau dilanjutkan dengan gene

sequencing untuk melihat species maupun variasi

genetik parasit.

Obat Malaria Terdapat banyak obat malaria yang telah

digunakan, sebagaimana terlihat dalam Tabel 1

berikut, namun sebagian besar telah menunjukkan

adanya tanda resistensi setelah waktu pemakaian

tertentu. Saat ini Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia telah merekomendasikan turunan

Artemisin yang dikombinasi dengan obat malaria

Gol Jenis obatCinchona alkaloids Quinine

4-aminoquinolines Chloroquine, amodiaquine

8-aminoquinolines Primaquine, tafenoquine, Pamaquine

4-quinoline methanols Mefloquine

9-phenanthrene methanols Halofantrine

Antifolic drugs Pyrimethamine, proguanil

Sulfa drugs a) sulphones; dapsone

b) sulphonamides; sulphadoxine

Sesquiterpene lactones (Artemisinin derivatives)

a) artemisinin, dihydroartemisinin

b) artesunate, artemether, arteether

Antibiotics tetracycline, chloramphenicol, Fluoroquinolon

azithromycin, clindamycin, rifampicin,

MALARIA 7

Tabel 2

lain yang mempunyai waktu paruh lebih panjang

sebagai obat standar pengobatan malaria yang

dikenal sebagai ACT (Arteminsinin derivate

Combination Therapy).

Penggunaan obat malaria Berdasarkan petunjuk dari Kementrian Kesehatan,

penggunaan obat malaria harus mengikuti protap

standar yang mendasarkan diagnosis berdasarkan

konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium, baik

itu mikroskopis, RDT maupun PCR. Penggunaan

ACT hanya boleh diberikan pada pasien malaria

yang sudah dikonfirmasi laboratorium, sementara

untuk kasus klinis yang memberikan gejala malaria

tanpa adanya konfirmasi laboratorium disarankan

tidak menggunakan ACT tetapi menggunakan

obat malaria generasi sebelumnya untuk mencegah

timbulnya resistensi terhadap ACT dalam waktu

singkat akibat penggunaan yang tidak terkontrol.

VI . Pencegahan Untuk pencegahan malaria bagi orang yang

berkunjung ke daerah endemis, obat yang

direkomendasikan bagi yang melakukan kunjungan

singkat (<4 bulan) ke daerah endemis: Doxycyclin,

dengan dosis 100 mg/hari diminum 1-2 hari

sebelum berangkat, selama kunjungan, dan 4

minggu setelah pulang. Untuk kunjungan yang lebih

lama disarankan menggunakan personal proteksi

seperti kelambu, repelen nyamuk, serta pakaian

yang melindungi.

Vektor Kontrol Terdapat beberapa upaya yang dapat dilakukan da-

lam hal vektor kontrol sebagaimana daftar di bawah

ini:

Eliminasi Malaria di Indonesia

TYPE KEGIATAN SASARAN EFEKLLIINs（long lasting insecticide impregnated nats）

Pembagian kelambu berinsektisida

Individu beresiko Mencegah gigitan, mengurangi populasi nyamuk

IRS（Indoor residual spray）Penyemprotan dinding rumah

Nyamuk resting Mengurangi nyamuk yang akan bertelur,

MENGURANGI POPULASI NYAMUK

Animal barrier Menempatkan ternak besar di antara habitat dan pemukiman

Nyamuk dewasa yang akan menggigit ke pemukiman

Mengurangi jumlah gigitan yang terjadi di pemukiman

Barier trap berinsektisda Menempatkan perangkap berupa pagar jala berinsektisida di antara habitat dan pemukiman

Nyamuk dewasa yang akan menggigit ke pemukiman

Mengurangi jumlah gigitan yang terjadi di pemukiman

Larval control Penebaran agen larvasida Jentik nyamuk Mengurangi populasi nyamuk baru

SUSPEK MALARIA

PERIKSA LAB. MALARIAMikroskopikR.D.T

MALARIA POSITIFFAL CIP/VIVAX/MIXED

MALARIA NEGATIFTIDAK ASA HASILMALARIA KLINIS

OBAT A.C.TARTEMISININ-KOMBINASI

OBAT NON-ACTChloroqui/

sulfadoksin-pririmetamin/ KOMBINASI

Fig.5 Skema penggunaan obat malaria

8 MALARIA

Dasar: −KepMenKes No. 293/Menkes/SK/IV/2009

− Upaya untuk menghentikan penularan malaria

setempat dalam satu wilayah geografis tertentu

Tujuan:

− Masyarakat yang bebas dari penularan malaria

secara bertahap sampai tahun 2030.

Sasaran a. Provinsi DKI Jakarta, Bali dan Batam pada

tahun 2010;

b. Jawa, Aceh dan Riau pada tahun 2015;

c. Sumatera, NTB, Kalimantan dan Sulawesi pada

tahun 2020;

d. Papua, Papua Barat, NTT, Maluku dan Maluku

Utara pada tahun 2030.

Aktivitas Kampanye Anti MalariaDiagnostik

−Microscopist training

−Rapit Diagnostic Test (Malaria RDT)

−Molecular Confirmation

Pengobatan

−Artemisin derivates: ACT, DHP

−Radical cure: +Primaquin

−Prevention: Doxycyclin

Vektor Kontrol

−Indoor Residual Spray

−Long lasting Insecticide Impragnated Nets

−Larvacides

Surveilans

−Passive surveillance (Clinics)

−Active Surveillance (Mass Blood Survey, MBS)

−Migration Surveillance

VII . Daftar Pustaka1. WHO.WHO Report 2009.

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Profil

Malaria Indonesia, 2011.

3. The McGraw-Hill Global Education Holldings, LLC.

Malaria: Life Cycle of plasmodium. Biology, 8th

edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.,2016.

4. Austin Journal of Pathology and laboratory Medcine

2004,1 （2）

Fig.6 Rangkuman Penanggulangan Penularan Malaria