Gangguan Tidur yang Terjadi pada Usia LanjutVanesha Cicilia Kwentano102013229Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.06 Jakarta 11510Email: vckwentano@gmail.com

PendahuluanGangguan kesehatan pada orang usia lanjut terkait erat dengan proses degenerasi yang tidak dapat dihindari. Seluruh sistem, cepat atau lambat akan mengalami degenerasi. Perubahan yang normal dalam bentuk dan fungsi otak yang sudah tua harus dibedakan dari perubahan yang disebabkan oleh gangguan psikis yang secara abnormal mengintensifkan sejumlah proses penuaan. Salah satu manifestasi klinik yang khas adalah timbulnya insomnia.Insomnia adalah salah satu bentuk dari gangguan tidur. Gangguan tidur seringkali menjadi keluhan pasien baik oleh karena gangguan fisik maupun oleh karena masalah emosional. Insomnia adalah kesulitan untuk mulai masuk tidur, atau mempertahankan tetap tidur atau sulit tidur kembali apabila terbangun. Hal ini dianggap sebagai masalah yang bermakna dan kronis oleh 10% pasien rawat jalan. Gangguan tidur akan sangat berkaitan dengan angka kesakitan seseorang (fisik), kegiatannya sehari-hari, kecelakaan yang menyebabkan kematian. Umumnya diketahui kebutuhan tidur normal adalah antara 6-9 jam sehari. Tetapi kenyataannya ada orang yang tidurnya singkat misalnya kurang dari 6 jam sehari (short sleepers), dan ada juga orang tidurnya lebih lama yaitu lebih dari 9 jam (long sleepers). Kita bisa menilai kecukupan masa tidur itu dari kebugaran pada waktu bangun pagi, segar secara fisik. Bila benar-benar kurang tidur maka pada siang hari akan kelihatan mengantuk, lelah, gangguan konsentrasi dan juga mudah tersinggung (moody).AnamnesisAnamnesis dilakukan kepada pasien dan keluarganya terutama teman tidurnya; meliputi kebiasaan tidur, kebiasaan mengorok pada waktu tidur, penyaksian henti napas saat tidur, kepuasan tidur, mengantuk pada siang hari, perubahan perilaku, perubahan emosi, perubahan sikap saat berhubungan dengan orang lain, kemampuan seksual (impotensi), penyakit-penyakit lain yang diderita terutama penyakit kardiovaskuler, kebiasaan kencing di malam hari (nokturia), obat-obatan yang sedang dan sering diminum baik dengan resep dokter atau beli sendiri, pemakaian alcohol dan rokok kretek.1Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal- hal berikut:1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)1. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)1. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya keluhan tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)1. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)1. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)1. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya.2

Pemeriksaan fisik dan penunjang

Studi Laboratorium 1. Pasien dengan riwayat sugestif apnea tidur atau sindrom kaki gelisah (RLS) / periodik gerakan anggota tubuh gangguan (PLMD) harus dirujuk ke pusat tidur polysomnography. 1. Pasien dengan riwayat sugestif dari PPOK dan insomnia harus memiliki penelitian gas darah arteri yang dilakukan untuk menentukan apakah mereka hypoxemic. 1. Insomnia pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) sering dimulai dengan pengembangan hypoxemia malam (walaupun malam hari, hypoxemia tidak diperlukan untuk insomnia terjadi). 1. Pengobatan dengan oksigen dapat memperbaiki tapi jarang menghilangkan insomnia. 1. Hypoxemia malam hari hadir jika pasien memiliki hypoxemia atau siang hari, sering, latihan-hypoxemia terkait. 1. Jika hasilnya negatif ABG untuk hypoxemia, latihan studi atau semalam desaturation oksimetri dapat membantu untuk menentukan apakah pasien membutuhkan oksigen. 1. Uji neurologis dapat diindikasikan pada pasien dengan tanda-tanda dan gejala penyakit neurologis. 2,3ActigraphyActigraphy menggunakan perangkat portabel dikalungkan di pergelangan tangan seperti jam untuk merekam gerakan selama waktu yang lama, sehingga sangat berguna untuk mempelajari pola tidur dan ritme sirkadian. Membedakan insomnia primer dari gangguan ritme sirkadian dan mengidentifikasi paradoks insomnia adalah sangat berguna, terutama pada pasien yang refrakter terhadap pengobatan. Studi ini memberikan ukuran objektif tidak langsung waktu tidur dan bangun.3Diari tidurPasien akan diminta untuk mengisi buku harian setiap hari selama 2 minggu, dengan perkiraan waktu yang diberikan (1) bahwa mereka pergi ke tempat tidur, (2) jatuh tertidur, (3) terbangun di malam hari, (4) habiskan di tempat tidur terjaga, dan (5) bahwa mereka beranjak dari tempat tidur di pagi hari. Mereka juga mencatat waktu yang dihabiskan untuk berolahraga, minum obat, dan mengkonsumsi kafein dan minuman beralkohol. Sementara tidur harian memberikan informasi rinci tentang pola tidur, pasien bisa bingung oleh penilaian subjektif ketika mereka jatuh tertidur dan terbangun di malam hari.3Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan masalah-masalah medis lainnya yang mungkin menyebabkan insomnia. Anda juga mungkin perlu melakukan tes darah untuk memeriksa jika adanya masalah tiroid atau kondisi lain yang dapat menyebabkan masalah tidur.4 1. Status mentalDeskripsi umum tentang: PenampilanDeskripsikan apa yang nampak: sikap, cara berpakaian, dandanan, postur tubuh, rambut, jenggot, kumis, kebersihan diri, tampak lebih tua atau muda atau sesuai umurnya. KesadaranAdakah terlihat terganggu, atau tidak tampak terganggu. Perilaku dan aktivitas psikomotorDinilai selama sebelum,semasa dan sesudah wawancara. Sikap terhadap pemeriksaMenilai sikapnya adakah: kooperatif, indeferen, apatis, curiga, antisosial, bermusuhan, pasif, aktif, ambivalen, tegang, seduktif, dan lain-lain. Kualitas bicaraMenilai cara berbicara dan adakah terdapat gangguan bicara.3Studi tidur Studi mengenai tidur yang umum dilakukan adalah: Polysomnogram: Pada tes ini, beberapa fungsi badan semasa tidur direkam, termasuk aktivitas otak, pergerakan bola mata, tingkat oksigen dan karbon dioksida darah, denyut dan ritma jantung, kadar pernafasan, perjalanan udara melalui mulut dan hidung, dengkuran, pergerakan otot-otot tubuh. Multiple sleep latency test (MSLT): Mengukur seberapa lama masa yang diperlukan bagi seseorang itu tidur. Tes ini menggunakan kamera untuk merakam pergerakan saat tidur. Multiple wake test (MWT): Tes ini mengukur samada seseorang bisa bertahan untuk tidak tidur pada masa yang normalnya mereka tidur.2

Diagnosis KerjaInsomnia adalah gangguan tidur dimana seseorang secara terus-menerus mengalami kesulitan tidur atau bangun terlalu cepat. Ini mungkin muncul secara tiba-tiba sebagai reaksi terhadap perasaan yang meluap-luap atau gangguan emosional, atau mungkin terjadi sebagai ciri khas pola tidur individu yang relative tetap. Insomnia kadang-kadang juga berhubungan dengan kondisi-kondisi fisik, seperti keletihan yang hebat, perubahan perlengkapan-perlengkapan tidur, perubahan-perubahan makanan utama sehari-hari, dan juga pemakaian obat perangsang yang berlebihan. Kadang kala obat-obatan yang ditetapkan untuk penyakit lain dipakai oleh individu, sehingga menyebabkan tidak bisa tidur. Insomnia sering kali dilihat sebagai simtom orang dewasa, tetapi ditemukan juga pada anak-anak; dan apabila tetap berlangsung, maka harus dilihat sebagai gangguan emosi yang berat. Gangguan tidur yang kadang terjadi pada anak-anak boleh dianggap sebagai reaksi terhadap kesulitan dan tekanan hidup yang rutin.2Suatu gangguan tidur berat dan lebih sulit ditangani adalah apnea tidur (sleep apnea), yakni pernapasan berhenti untuk sementara. Hal inilah yang menyebabkan orang tidur mendengkur dan merupakan salah satu penyebab sindrom kematian bayi yang terjadi secara tiba-tiba (sudden infant death syndrome, yang disingkat dengan sebutan SAIDS) atau crib death. Apnea tidur terjadi karena saluran pernapasan tersumbat atau otak berhenti mengirimkan sinyal-sinyal kepada diafragma (sekat rongga badan antara dada dan perut) yang menyebabkan pernapasan berhenti. Gangguan saluran pernapasan ini kadang-kadang berkaitan juga dengan obesitas; dengan demikian apnea tidur bisa disembuhkan dengan melakukan diet.2Ingat bahwa insomnia itu sendiri bukanlah suatu penyakit, melainkan hanya gejala dari beberapa penyakit yang diderita oleh seseorang atau karena suatu permasalahan yang menimpa hidup orang tersebut. Jika diambil garis besarnya, faktor-faktor penyebab insomnia yaitu stress atau kecemasan, depresi, kelainan-kelainan kronis seperti kelainan tidur (tidur apnea), diabetes, sakit ginjal, dsb; efek samping pengobatan, pola makan yang buruk, mengkonsumsi kafein, nikotin, dan alcohol, serta kurangnya olahraga. Penyebab lainnya bisa berkaitan dengan kondisi-kondisi spesifik misalnya; pada usia lanjut (insomnia lebih sering terjadi pada orang berusia di atas 60 tahun), wanita hamil, dan riwayat depresi/penrurunan. Insomnia ringan atau hanya sementara biasanya dipicu oleh stress, suasana ramai/berisik, perbedaan suhu udara, perubahan lingkungan sekitar, masalah jadwal tidur dan bangun yang tidak teratur, dan efek samping pengobatan.3Insomnia kronis lebih komplek lagi dan seringkali diakibatkan faktor gabungan, termasuk yang mendasari fisik atau penyakit mental. Bagaimanapun, insomnia kronis bisa juga karena faktor perilaku, termasuk penyalahgunaan kafein, alcohol, atau obat-obat berbahaya lainnya.3

Diagnosis BandingDepresiDepresi merupakan penyakit mental yang paling sering menyerang orang usia lanjut atau pasien yang berusia 60 tahun ke atas dan merupakan penyakit dengan tampilan tidak spesifik pada pasien geriatric. Terdapat beberapa faktor biologi, fisis, psikologis dan sosial yang membuat sesorang berusia lanjut rentan terhadap depresi. Faktor psikososial juga berperan sebagai faktor presdiposisi dari depresi. Orang tua sering kali mengalami periode kehilangan orang-orang yang dikasihinya. Faktor kehilangan fisik juga dapat meningkatkan kerentanan terhadap depresi dengan berkurannya kemampuan merawat diri serta hilangnya kemandirian. Berkurangnya kapasitas sensori akan mengakibatkan penderita merasa terisolasi dan berujung pada depresi. Berkurangnya kemampuan daya ingat, fungsi intelektual, kehilangan pekerjaan, penghasilan dan dukungan sosial sejalan dengan bertambahnya usia turut menjadi faktor predisposisi seseorang berusia lanjut menderita depresi. Sedangkan prevalensi penyakit depresi pada usia lanjut lebih sering terjadi di tempat perawatan seperti rumah sakit dan semakin lama perawatannya akan semakin banyak kemungkinannya untuk mengalami depresi. 4Depresi pada pasien geriatric adalah masalah besar karena penyakit depresinya sering tertutupi oleh penyakit somatic yang dideritanya sehingga sulit diidentifikasi dan hal ini mengakibatkan terlambatnya terapi untuk depresi tersebut. Selain dapat tertutupinya diagnosis untuk penyakit depresi karena penyakit somatiknya, depresi juga dapat memperberat penyakit somatic yang diderita oleh pasien tersebut dan juga sebaliknya. Oleh karena itu obat antidepresi yang efektif mempunyai potensi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya serta menurunkan biaya perawatan. 4Tujuan utama terapi adalah untuk mencegah relaps, rekurens dan kronisitas. Depresi pada geriatri dapat lebih efektif diobati dengan kombinasi terapi psikologis dan farmakologis disertai disertai pendekatan interdisiplin yang menyeluruh. Terapi harus diberikan dengan memperhatikan secara individual harapan-harapan pasien, martabat (dignity) dan otonomi/kemandirian pasien. Problem-problem fisis yang ada bersama-sama dengan penyakit mental harus diobati. Semua teknik psikoterapi (psikodinamik, kognitif, perilaku, dll) dapat dipergunakan. Intervensi terapeutik untuk memacu kemandirian seperti melatih keterampilan sehari- hari dan peningkatan keamanan di rumah, terapi okupasi dan berbagai program rehabilitasi yang praktis serta pemberian informasi jangan dilupakan. 4Penanganan depresi pada usia lanjut memerlukan perhatian ekstra, segala kesulitan dan keluhan perlu didengarkan dengan sabar. Strategi praktis pada terapi individu adalah : menyusun jadwal pertemuan untuk menjaga kepatuhan dan komitmen, mengetengahkan topik pembicaraan tentang kehidupan sosial yang umum untuk membangun hubungan dokter-pasien yang baik, secara terfokus membicarakan masalah dan menetapkan sasaran realistis yang dapat dicapai untuk memberikan arah yang pasti bagi pasien, mendorong pasien terlibat dalam kegiatan yang berarti dan berguna untuk meningkatkan kemampuan menikmati pengalaman yang menyenangkan, menunjukkan kepedulian melalui sentuhan fisis yang wajar, meninjau kembali apa yang telah dicapai di masa lalu untuk membangkitkan rasa mampu dan harga diri. Pendekatan aspek sosial dalam penanganan pasien depresi meliputi antara lain diikutkan dalam lembaga sosial kemasyarakatan yang berperan dalam mendukung sosialisasi dan mengatasi beberapa masalah sosial ekonomi dan juga harus melibatkan keluarga pada saat yang tepat. Faktor-faktor yang memberatkan depresi perlu diperhatikan, antara lain penyakit fisis, penyakit neurologis, obat-obatan, kehilangan, serta kemiskinan sosial dan lingkungan. 4Secara umum pemberian obat antidepresi adalah untuk gangguan depresi sedang sampai berat, episode depresi berulang, dan depresi dengan gambaran melankolia atau psikotik. Pemilihan jenis obat antidepresi bagi pasien usia lanjut lebih merujuk pada profil efek samping obat. Antidepresi generasi lama seperti golongan trisiklik dan golongan penghambat enzim monoamine oksidase, meskipun cukup efektif meredakan gejalagejala depresi namun mempunyai efek sampaing seperti antikolinergik, hipotensi ortostastik, bahkan dapat memicu komplikasi medic serius. Obat-obat yang kurang dianjurkan untuk pasien usia lanjut karena efek samping tersebut adalah golongan tersier trisiklik (amitriptilin, imipramin), sedangkan preparat sekunder trisiklik (desipramin, nortriptilin) masih cukup aman dan efektif untuk digunakan pada usia lanjut. Antidepresi generasi baru bekerja pada reseptor susuna system saraf otak, bersifat lebih selektif dan spesifik sehingga profil efek sampingnya lebih baik. Termasuk dalam kelompok ini adalah Serotonin Selective Reuptake Inhibitor/ SSRI (fluoxetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram), Serotonin Enhancer (tianeptin), Reversible MAOIs (monoclobemide), antidepresi lainnya (trazodone, nefadozone, mitrazepin, venilafaksin). Oleh sebab itu saat ini pemilihan antidepresi lini pertama untuk pasien geriatric mulai bergeser ke generasi baru. Saat ini golongan SSRI merupakan obat antidepresi yang dianjurkan sebagai lini pertama pengobatan depresi pada usia lanjut. 4Pertimbangan lain dari pemilihan obat antidepresi adalah tampilan gejala-gejala klinis yang akan menjadi bagian dari target terapi. Pasien dengan keluhan insomnia dapat dipilihkan preparat antidepresi yang bersifat sedative seperti mirtazepin atau trazodone. Pemberian antidepresi dimulai dengan dosis rendah, dinaikkan perlahan-lahan (start low and go slow). Pengobatan antidepresi dibedakan atas tiga fase, yaitu:4 Fase akut yang berlangsung antara 6-12 minggu. Pada tahap ini dosis optimal obat untuk memperbaiki gejala depresi diharapkan berhasil.3 Tahap kedua disebut sebagai fase lanjutan yakni dosis optimal dipertahankan selama 4 sampai 9 bulan untuk mencegah terjadinya relaps.3 Tahap berikunya disebut sebagai terapi rumatan yang dapat berlangsung hingga satu tahun atau lebih. Terapi rumatan diberikan terutama untuk gangguan depresi dengan riwayat episode berulang.3Setelah terdapat perbaikan selama 6 bulan, biasanya pasien mempunyai sedikit resiko untuk episode baru depresi (kambuh). Pengobatan ini digunakan untuk mencegah kekambuhan. Pasien dengan risiko tinggi untuk kambuh harus mendapat pengobatan berkelanjutan untuk sedikitnya 1-2 tahun, antidepresi yang dapat dipakai antara lain setralin, fluoxetin, dan paroxetin. 4Pelayanan kesehatan asuhan rumah bagi usia lanjut adalah salah satu unsur pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk kesehatan perorang atau kesehatan keluarga di tempat tinggal mereka dalam dalam segi promotif, rehabilitative, kuratif, dalam upaya mempertahankan kemampuan individu untuk mandiri secara optimal selama mungkin. 4Idealnya asuhan rumah dilaksanakan oleh suatu tim dengan melibatkan dokter keluarga, bila diperlukan dokter spesialis, ahli gizi, paramedic, care giver (pramuwherda), relawan usia lanjut, dan lain-lain dengan tujuan khususnya adalah menekan nserendah mungkin biaya perawatan kesehatan, mengurangi frekuensi hospitalisasi dan memperpendek lama perawatan di rumah sakit setelah fase akut, meningkatkan usaha promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative, melakukan pencegahan primer, sekunder dan tersier. Keuntungan/manfaat program lainnya dari asuhan rumah ini bagi pasien depresi dan keluarganya adalah mengurangi stress akibat perawatan di RS dan pasien lebih mudah berkomunikasi dengan orang-orang sekitarnya; serta memberikan suasana yang lebih nyaman dan akrab bagi pasien.4

DemensiaHampir 75% pasien penyakit Alzheimer dimulai dengan gejala memori, tetapi gejala awal juga dapat meliputi kesulitan mengurus keuangan, berbelanja, mengikuti perintah, menemukan kata, atau mengemudi.4Riwayat adanya strok dengan progresi bertahap dan tidak teratur mengarah pada demensia multi-infark. Demensia multi-infark umumnya terjadi pada pasien-pasien dengan faktor risiko hipertensi, fibrilasi atrium, penyakit vaskular perifer, dan diabetes. Pada pasien yang menderita penyakit serebrovaskular dapat sulit ditentukan apakah demensia yang terjadi adalah penyakit Alzheimer, demensia multi-infark, atau campuran keduanya. Bila dikaitkan dengan berbagai penyebab penyakit demensia, maka anamnesis harus diarahkan pula pada berbagai faktor risiko seperti trauma kepala berulang, infeksi susunan saraf pusat akibat sifilis (neurosifilis), konsumsi alkohol berlebihan, intoksikasi bahan kimia pada pekerja pabrik, serta penggunaan obat-obat jangka panjang. Riwayat keluarga juga harus menjadi bagian dari evaluasi, mengingat bahwa pada penyakit Alzheimer terdapat kecenderungan familial. Gejala depresi seperti insomnia dan kehilangan berat badan sering tampak pada pseudodemensia akibat depresi, yang dapat disebabkan oleh anggota keluarga yang baru-baru ini meninggal.4Pemerikasaan fisik yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan umum seperti pemeriksaan tanda-tanda vital, selain itu dapat dilakukan juga pemerisaan fisiologis untuk mencari keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik yang mungkin dapat dihubungkan dengan gangguan kognitifnya. Umumnya penyakit Alzheimer tidak menunjukkan gangguan sistem motorik kecuali pada tahap lanjut. Yang tidak boleh dilupakan adalah adanya gangguan pendengaran dan penglihatan yang menimbulkan disalahartikan sebagai demensia. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah Pemindaian MRI otak yang merupakan modalitas pencitraan yang paling sensitif dalam mendiagnosis kelainan intrakranial. MRI dapat melukiskan anatomi dengan detail yang sangat baik dan dapat memperlihatkannya dengan akurasi yang sangat baik. 4.5

Gambar 1. T1 aksial pada ventrikel lateral dan regio kapsula interna, CSF terlihat berwarna hitam.5

Gambar 2. Pemindaian T2 aksial, CSF terlihat berwarna putih.5

Gambar 3. MRI dari Penderita Alzheimer, CSF berwarna hitam.6

Gambar 4. MRI dari Penderita Alzheimer, CSF berwarna putih.6

Gejala klinik yang dapat dialami selama stadium dini Alzheimer, pasien tidak bergejala namun mengalami pengurangan kapasitas dalam menyelesaikan masalah, keterbatasan kemampuan untuk mengatasi situasi yang kompleks dan berpikir abstrak, emosi yang labil, pelupa, apati, dan hilangnya memori terbaru. Bersamaan dengan berkembangnya penyakit, perilaku pasien menjadi lebih tidak menentu dan aneh dengan kecenderungan sering berkelana dan marah yang meledak-ledak. Anggota keluarga harus selalu waspada untuk mencegah supaya pasien tidak terluka. Kemunduran dapat diperkirakan dan timbul selama periode 3 hingga 10 tahun. Selama stadium akhir penyakit, kemampuan pasien menjadi terbatas dan tidak mampu untuk mengurus kebutuhan dasar mereka atau untuk mengenali anggota keluarganya. Kematian biasanya disebabkan oleh malnutrisi atau infeksi.5Penyakit Alzheimer tidak dapat disembuhkan dan belum ada obat yang terbukti tinggi efektivitasnya. Selain mengatasi gejala perubahan tingkah laku dan membangun rapport dengan pasien, anggota keluarga, dan pramuwerdha, saat ini fokus pengobatan fungsi kognitif adalah pada defisit sistem kolinergik. Selain itu beberapa penelitian klinis juga mencoba mengarah pada terapi lain yang sesuai dengan patofisiologi timbulnya demensia yang melibatkan berbagai mekanisme.4Tacrine, donepezil, rivastigmin, dan galantimin adalah kolinesterase inhibitor yang telah disetujui oleh US. Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan penyakit Alzheimer. Efek farmakologik obat-obatan ini adalah dengan menghambat enzim kolinesterase, dengan hasil meningkatnya kadar asetilkolin di jaringan otak. Dari keempat obat itu, tacrine jarang digunakan karena efek sampingnya ke organ hati (hepatotoksik). Donepezil, rivastigmin, dan galantamin interval peningkatan dosis yang lebih lama akan meminimalkan efek samping yang terjadi.4Efek samping yang dapat timbul pada pemakaian obat-obatam kolinesterase inhibitor ini antara lain adalah mual, muntah, dan diare, dapat pula timbul penurunan berat badan, insomnia, mimpi abnormal, kramotot, brakikardia, sinkop, dan fatig.4Alzheimer mulanya dihubungkan dengan penurunan memori yang semakin lama semakin buruk. Dari waktu ke waktu, pasien dengan Alzheimer dapat juga memperlihatkan kecemasan, depresi, insomnia, agitasi, dan paranoia. Ketika penyakit itu berlangsung, pasien dengan Alzheimer datang dengan membutuhkan bantuan dalam aktivitas sehari-hari, termasuk menggunakan maju, mandi, dan ke toilet. Nantinya, kesulitan dalam berjalan dan menelan akan berkembang. Makan dapat pula hanya menggunakan gastrointestinal tube, dan kesulitan menelan dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.7Waktu dari diagnosis hingga meninggal bervariasi dari yang paling singkat 3 tahun sampai yang paling lama 10 tahun atau lebih. Pasien dengan gejala awal Alzheimer cenderung lebih agresif, lebih cepat dibandingkan dengan pasien yang lama menderita Alzheimer. Penyebab primer kematian adalah kekambuhan penyakit seperti pneumonia.7Post Power SyndromePost-power syndrome ialah reaksi somatic dalam bentuk sekumpulan simtom penyakit, luka-luka, serta kerusakan fungsi-fungsi jasmaniah dan rohaniah yang bersifat progresif; dan penyebabnya ialah pensiun atau karena sudah tidak mempunyai jabatan dan kekuasaan lagi.2Individu yang mengalami post-power syndrome berpandangan bahwa pekerjaan dan bekerja itu merupakan suatu kebutuhan dasar, dan merupakan bagian yang sangat penting dari kehidupan manusia. Pekerjaan dan bekerja itu memberikan kesenangan dan arti tersendiri bagi kehidupan manusia. Lingkungan kerja itu sebagai sentrum social, sedangkan bekerja merupakan aktivitas social yang memberikan kepada individu penghargaan atau respek, status social, dan prestise sosial. Bekerja itu selain memberikan ganjaran material dalam bentuk gaji, kekayaan dan bermacam-macam fasilitas material, juga memberikan ganjaran social yang nonmaterial, yaitu berupa status social dan prestise social. Dengan demikian, kebanggaan dan minat besar terhadap pekerjaan dengan segala pangkat, jabatan, dan symbol kebesaran merupakan insentif yang kuat untuk mencintai suatu pekerjaan.2Sebaliknya, tidak bekerja, menganggur, pensiun, tidak menjabat lagi; dialami sebagai suatu shock dan dianggap sebagai kerugian, dan aib yang memberikan rasa malu. Pengangguran tadi menimbulkan perasaan-perasaan minder, perasaan tidak berguna, tidak dikehendaki, dilupakan, tersisihkan, tanpa tempat berpijak dan seperti tanpa rumah. Pada waktu masih bekerja, dirinya merasa dihormati, disegani, dielu-elukan, disanjung, dibelai-belai dengan segala kemanisan. Pada masa itu dia merasa agung, merasa berharga dan berguna, merasa dikehendaki dan dibutuhkan; disamping itu, dia masih mendapatkan bermacam-macam fasilitan material. Sekarang dia mengalami kekosongan tanpa arti dan merasa tidak berguna di mana dia sendiri belum siap untuk menghadapi kenyataan seperti itu.2Sebenarnya yang menjadi kriteria utama bukanlah kondisi atau situasi pension dan menganggur tersebut, melainkan bagaimana cara seseorang menghayati dan merasakan keadaan yang baru itu. Kondisi mental dan tipe kepribadian individu sangat menentukan mekanisme-reaktif untuk menanggapi masa pension dan masa menganggurnya itu. Jika dia merasa tidak mampu atau belum sanggup untuk menerima kondisi baru tersebut, dan merasa sangat kecewa dan pedih, maka hal itu bisa menimbulkan banyak konflik batin, ketakutan, kecemasan, dan rasa rendah diri. Jika semuanya itu berlangsung berlarut-larut, maka akan mengakibatkan proses dementia yang berlangsung cepat, merusak fungsi-fungsi organic, dan mengakibatkan macam-macam gangguan mental lain yang bisa mempercepat kematiannya.8

Faktor-faktor yang Menyebabkan Gangguan Tidur1. Faktor PsikologisPada usia lanjut, proses penuaan terjadi secara alamiah seiring dengan penambahan usia. Perubahan psikologis yang terjadi dapat dihubungkan pula dengan keakuratan mental dan keadaan fungsional yang efektif. Kepribadian individu yang terdiri atas motivasi dan inteligensi dapat menjadi karakteristik konsep diri dari seorang lansia. Konsep diri yang positif dapat menjadikan seorang lansia mampu berinteraksi dengan mudah terhadap nilai-nilai yang ada ditunjang dengan status sosialnya. Kepribadian dasar seseorang amat ditentukan pada masa kanak-kanak. Salah satunya adalah lingkungan sosial. Peristiwa tidak menyenangkan pada masa kecil dapat mempengaruhi perilaku dan kepribadian seseorang ketika dia dewasa. Misalnya, ketidakpedulian orangtua terhadap anak, juga tekanan dan penyiksaan yang dialaminya. Adanya penurunan dari intelektualitas yang meliputi persepsi, kemampuan kognitif, memori, dan belajar pada usia lanjut menyebabkan mereka sulit untuk dipahami dan berinteraksi. Dengan adanya penurunan fungsi sistem sensorik maka akan terjadi pula penurunan kemampuan untuk menerima, memproses, dan merespons stimulus sehingga terkadang akan muncul aksi/reaksi yang berbeda dari stimulus yang ada. Kemampuan belajar yang menurun dapat terjadi karena banyak hal. Selain keadaan fungsional organ otak, kurangnya motivasi pada lansia juga berperan. Motivasi akan semakin menurun dengan menganggap bahwa lansia sendiri merupakan beban bagi orang lain dan keluarga.9,10

1. Faktor SosialPada lansia, kekuasaan dan prestisenya berkurang, sehingga menyebabkan interaksi sosial mereka juga berkurang, yang tersisa hanyalah harga diri dan kemampuan mereka untuk mengikuti perintah. Kemiskinan yang diderita lansia dan menurunnya derajat kesehatan mengakibatkan seorang lansia secara perlahan-lahan menarik diri dari pergaulan di sekitarnya. Proses penuaan mengakibatkan interaksi sosial lansia mulai menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas. Pada lansia juga terjadi kehilangan ganda (triple loss) yaitu kehilangan peran (loss of roles), hambatan kontak sosial (restriction of contacts and relationships), serta berkurangnya komitmen (reduced commitment to social morales and values).Pada pria, kehilangan peran hidup terutama terjadi pada masa pensiun. Sedangkan pada wanita terjadi pada masa ketika peran dalam keluarga berkurang, misalnya saat anak menginjak dewasa serta meninggalkan rumah untuk belajar dan menikah.101. Faktor BiologiBerat otak akan menurun sebanyak 10% pada penuaan antara 30-70 tahun. Terjadi penebalan meningen, giri dan sulci otak berkurang kedalamnya namun tidak menyebabkan gangguan patologik yang berarti. Terdapat deposit lipofusin pada semua sitoplasma sel. Terjadinya degenerasi pigmen substantia nigra, kekusutan neurofibriler dan pembentukan badan-badan Hirano merupakan perubahan yang bersifat patologik dan terjadi pada insiden patologik sindroma Parkinson dan Dementia tipe Alzheimer.9Penebalan pada tunika intima dan medika juga mengakibatkan ter-jadinya gangguan vaskularisasi otak yang berakibat terjadinya TIA, stroke dan dementia vaskuler. Vaskularisasi yang menurun pada daerah hipothalamus menyebabkan terjadinya gangguan syaraf otonom yang mungkin juga disebabkan oleh berkurangnya jumlah neurotransmiter. Perubahan patologik pada jaringan syaraf sering menyertai berbagai penyakit metabolic yang juga mengakibatkan gangguan pada susunan syaraf tepi.9

Beberapa masalah di bidang psikogeriatrisKesepianKesepian atau loneliness, biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat, terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan,misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan sensorik, terutama gangguan pendengaran. Harus dibedakan antara kesepian dengan hidup sendiri.Banyak diantara lansia yang hidup sendiri tidak mengalami kesepian, karena aktivitas sosial yang masih tinggi, tetapi dilain pihak terhadap lansia yang walaupun hidup dilingkungan yang beranggotakan cukup banyak, mengalami kesepian. Pada penderita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti, karena bisa bertindak menghibur, memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran enderita, disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut.11Gangguan cemasGangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan, yaitu fobia, gangguan panik, gangguan cemas umum, gangguan stres pasca trauma dan gangguan obsesif-kompulsif. Puncak Insidensi antara usi 20-60 tahun dan prevalensi pada lansia lebih kecil dibandingkan pada dewasa muda. Pada usia lanjut seringkali gangguan cemas ini merupakan kelanjutan dari dewasa muda. Awitan yang terjadi pada usia lanjut biasanya berhubungan/sekunder akibat depresi, penyakit medis, efek samping obat atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat. Gejala dan pengobatan pada usia lanjut hampir serupa dengan pada usia dewasa muda, oleh karenanya tidak akan disinggung lebih mendalam.9

Penatalaksanaan

1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:1. Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat1. Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik1. Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik, alkohol, gangguan mental1. Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek. 8

2. Konseling dan PsikoterapiPsikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.8

3. Sleep hygiene terdiri dari:a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan.b. Hindari tidur pada siang hari/sambilan.c. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari.d. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan.e. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur.f. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong.g. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)h. Hindari rasa cemas atau frustasi.i. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak. 8

4. Pendekatan farmakologiDalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating system diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depres. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakain obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat.9Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya. Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.9Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya danharus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan. Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah sebagai pengobatantambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dgnmembatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal.9Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara berlahan-lahan untuk menghindarkan withdraw terapi.9

Obat yang di gunakan untuk orang yang terkena insomnia antara lain adalah:1. BenzodiazepinesMerupakan obat golongan hinotik-sedatif. Efektif digunakan untuk mengobati masalah tidur seperti berjalan dalam tidur dan malam teror. Namun, obat ini dapat menyebabkan Anda merasa mengantuk pada siang hari dan juga dapat menyebabkan ketergantungan, yang berarti anda dapat selalu perlu obat tidur.9

2. Non-BenzodiazepineYang termasuk golongan ini adalah seperti zolpidem, zaleplon, zopiclone dan ecszopiclone. Obat-obat masih baru dalam golongan hipnotik-sedatif. Mekanisma kerjanya hampir sama dengan golongan benzodiazepein yaitu bekerja pada resepto GABA.93. AntidepressantsBeberapa antidepresan turut mengandungi efek sedatif yang kuat sebagi contoh amitriptiline, doxepin, mirtazapin dan tradazon. Namun karena mempunyai jalur kerja yang lebar, efek sampingnya meningkat. Insomnia adalah gejala umum dari depresi. Dengan demikian, beberapa obat antidepresan, seperti trazodone (Desyrel), sangat efektif dalam mengobati kesulitan tidur dan kecemasan yang disebabkan oleh depresi.94. MelatoninHormon dan suplemen melatonin efektif pada beberapa tipe insomnia. Melatonin telah digunakan dalam pil pembantu tidur, zopiclone. Manfaat dari melatonin adalah mampu mengobati insomnia tanpa mengubah corak tidur seseorang.95. AntihistaminAntihistamin difenhidramin digunakan meluas. Mereka umumnya bekerja baik, tetapi dapat menyebabkan pusing keesokan harinya. Mereka cukup aman untuk dijual tanpa resep. Namun, jika anda sedang mengambil obat lain yang juga mengandung antihistamin, kelebihan dosis bisa terjadi.96. HerbalBahan-bahan seperti valerian (untuk relaksasi otot), melatonin untuk gangguan irama sirkadian seperti jet lag. Chamomile (untuk mengurangi kecemasan) banyak dipakai untuk terapi insomnia.9

PenutupApabila seseorang mengalami tekanan yang cukup berat dalam kehidupannya dapat menyebabkan terjadinya stress dan apabila orang tersebut tidak dapat menemukan jalan keluar untuk masalah yang dia hadapi dapat menyebabkan terjadinya depresi. Umumnya orang yang mengalami depresi atau stress yang cukup berat dapat menyebabkan terjadinya gangguan tidur atau insomnia. Selain depresi dan stress yang disebabkan oleh faktor sosial maupun psikologi, hal ini juga bisa disebabkan oleh faktor biologi seperti sakit atau gangguan neurotransmitter.

Daftar Pustaka1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007. h.11-21.2. Semiun Y. Kesehatan mental 2. Yogyakarta: Kanisius, 2006. h. 207-8, 501-2.3. Rafknowledge. Insomnia dan gangguan tidur lainnya. Jakarta: PT Elex Media Koputindo; 2005. h. 58-9.4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit. Ed 5. Jakarta: InternaPublishing; 2009. h. 804-10.5. Patel PR. Lecture notes: radiologi. Jakarta: Erlangga; 2006. h.266. 6. Osborn AG, Blaser, Salzman, Katzman, Provenzale, Castillo, et al. Diagnostic imaging brain. Canada: Amirsys; 2004. h. 62-5.7. Alzheimer Disease, diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1134817-overview#aw2aab6b2b6, 30 Desember 2014.8. Kaplan, H.I, Sadock BJ. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed: Wiguna, I Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher; 2010. h. 86-8.9. Santoso H, Ismail A. Memahami krisis lanjut usia: uraian medis dan pedagogis-pastoral. Jakarta: Gunung Mulia; 2009. h. 101-2.10. Maryam RS, Ekasari MF, Rosidawati, Jubaedi A, Batubara I. Mengenal usia lanjut dan perawatannya. Jakarta: Salemba Medika; 2008. h. 47-8.11. Gunadi H. Problematik usia lanjut ditinjau dari sudut kesehatan jiwa. Jakarta: EGC, 2006; h. 89-97.13