ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. UJ DENGAN HIPERTIROIDTutorial 1Dosen Pembimbing Ibu AzmiAjeng Cahyaningtiyas Della Hawani Siregar Eva Herfianti Irtanty Nur Rachmatika Mala Syaripah Nizar Haqiki Osepnitta Menresday Risma Rusmiatin Roselina Hutabarat Weni Rakhmawati Yuli Wahyuni (220110090017) (220110090089) (220110090128) (220110090013) (220110080063) (220110090070) (220110090028) (220110090025) (220110090100) (220110090022) (220110090007)

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2010

Kasus 2 Ny. UJ. Umur 33 tahun datang ke Poli Endokrin tanggal 15 Nov 2009. Pasien control rutin Poli Endokrin sejak satu tahun lalu (dirujuk dari Poli Penyakit Dalam). Keluhan saat awal terdapat pembesaran leher sejak 2 bulan terakhir, keluhan lain keringat banyak (+), gemetar (+), berdebardebar (+). Selama Kontrol di Poli Endokrin mendapat terapi PTU 3x200 mg kemudian diturunkan sampai terkahir 2x50 mg saat ini kadang masih ada gemetar atau keringat banyak (+), TB 161cm, BB 60kg, Kes CM, TD 110/80, N 100x/mnt, RR 20x/mnt. Suhu afebris. Kepala dan leher : Normochephal, Mata : eksoftalmus +/+ Konjungtiva Pucat (-), sklera ikterik (-) Kulit :dbn. Kelenjar tiroid: teraba dufuse, lingkar leher 33,5cm USG tiroid: 1. Tiroid kiri : membesar dengan ukuran 3,33x2,82x6,56cm. Echoparenkim homogeny normal. Tak tampak nodul/kalsifikasi. Pada Doppler tampak vaskuler meningkat intratiroid. 2. Tiroid kanan: 3,43x2,55x4,31 cm tampak nodul hipoechoik dengan batas tegas (halo)dengan ukuran 0,96x0,85x1,11cm dan lesi heterogen hipo dan hiperechoik dengan ukuran 1,06x1,01x1,08. Pada Doppler tampak vaskuler pada tepi lesi . Kesan : struma difusa bilateral dengan nodul multipel di lobus kanan sugestif lesi benigna Saran : Skintigrafi tiroid Scanning Tiroid Kesan : 1. Bilatersal difusa struma 2. Fungsi uptake : tinggi, aspect hyperthyroidea dengan exopthalmic goiter sesuai Graves disease.

Step 1 1. PTU (nizar) 2. Suhu afebris (eva) 3. Normochepal (yuli) 4. Eksoftalmus (dela) 5. Struma difusa bilateral (rose) 6. Teraba diffuse (ajeng) 7. Ekoparenkim homogen (ajeng) 8. exopthalmic goiter (mala) 9. nodul hiper dan hipoechoik (weny) 10. hipertiroidea (eva) 11. skintigrafi tiroid (yuli) 12. pemeriksaan dopler (dela) 13. graves disease (mala) 14. sugestife lesi benigna (tika) 15. fungsi uptake (yuli) 16. vascular intra tiroid (yuli) Jawaban : 1. Obat untuk mengahambat sekresi hormone tiroid (risma, mala) 2. Suhu afebris, suhu tidak hangat (osep) 3. Bentuk kepala seperti telor, dari leher membesar (ajeng) 4. Mata keluar, dan melitot, mengedip tidak bisa menyatu (nizar, mala) 5. LO : nodul yang menyebar disekitar leher akibat dari sekresi hormone tiroid yang terlalu banyak (http://qittun.blogspot.com/2008/05/struma-diffusa.html) 6. Teraba kelenjar dan kenyal- kenyal juga cairan (dela, nizar) 7. LO : bunyi pantulan oleh karena terbentuknya jaringan parut di nodul.

(http://www.USGhasil.edu/2009/18/ekoparenkim.html) 8. LO : edema atau penonjolan pada mata ( Smetlzr, 2002) 9. LO : gema pada USG akibat dari peningkatan vaskularisasi (vascular bruit) (Smetlzr, 2002)

10. Kerja berlebih pada kerja tiroid, pembesar kelenjar tiroid (ajeng, weny) 11. Pemeriksaan kelenjar tiroid dan dalam bentuk foto/ gambar (rose, osep) 12. Pemeriksaan aliran darah dengan listrik,ada umpan balik (eva) 13. Penyakit autoimun (tika) 14. Dugaan yang menyatakan lesi tumor (yuli) 15. Sample pengambilan fungsi dari kelenjar tiroid (dela) 16. Pembuluh darah diantara kelenjar tiroid (tika) Step 2 1. Apakah penyebab utama dari penyakit ini? (weni) 2. Apakah penyebab keluar keringatnya banyak, gemetar dan berdebar? (rose) 3. Apakah penyebab dari eksoftalmus? (ajeng) 4. Mekanisme berdebar? (yuli) 5. Diagnose medis? (eva) 6. Normalnya ukuran dari hasil USG tiroid? (nizar) 7. Indikasi pemberian PTU dan kenapa di turunkan? (mala) 8. Ukuran tiroid kiri dan kanan mengindikasikan keparahan atau bagaimana? (mala) 9. Manifestasi lain dari penyakit ini? (tika) 10. Kenapa pada Ny. UJ terdapat normochepal? (osep) 11. Kelainan penyakit ini terletak dimana? (yuli) 12. Kelainan pada kelenjar tiroid kanan apakah berpengaruh dengan tiroid kiri? (yuli) 13. Apakah sugestif lesi begnigna merupakan komplikasi penyakit ini? (dela) 14. Apakah penyakit ini ada kecendrungan untuk menimbulkan tumor? (ajeng) 15. Kenapa ada perbedaan antara tiroid kiri dan kanan? (weni) 16. Adakah terapi lain pada penyakit ini? (rose) 17. Faktor resiko penyakit? (nizar) 18. Kenapa bisa timbul nodul hipoechoik dan hiperechoik? (eva) 19. Indikasi skintigrafi dan scanning tiroid? (dela) 20. Prognosis penyakit? Dan berapa lama proses penyembuhan? (mala) 21. Penyakit ini ada pengaruh dengan ttv atau tidak? (tika) 22. Aspek psikologis dari Ny UJ? (osep)

23. Apa yang menyebabkan vaskular meningkat pada tiroid? (rose) 24. Bagaimana stadium penyakit ini? (ajeng) 25. Pemeriksaan lain? (nizar) 26. Gejala awal dari penyakit ini? (yuli) 27. Tindakan awal pada saat klien datang? (eva) 28. Diagnosa prioritas? (eva) 29. Penyebab lesi? (weni) 30. Apakah ada hubungan bilateral difusa stroma dengan fungsi uptake? (dela) 31. Fungsi uptake tinggi diindikasikan darimana? (dela) 32. Pengkajian yang harus dilakukan? (osep) 33. Penyebab dari suhu afebris? (risma) 34. Apakah ada pengaruh genetik? (yuli) 35. Normal lingkar leher? (rose) 36. Apakah ada gangguan pada proses menelan? (weni) 37. Mengapa pada kedua mata terdapa eksofalmus? (weni) 38. Apakah pembesaran tiroid karena tidak ada bahan baku pada saat ia mendapatkan yodium? (weni) Step 3 1. Kekurangan garam/ yodium, karena ada tumor, gangguan fungsi TSH sehingga tiroid memproduksi terus menerus (dela, nizar, mala) Kelebihan garam yodium, karena yodium membantu pengeluaran hormon tiroid, sehingga terjadi hipertiroid (tika). 2. Metabolisme meningkat sehingga keringat banyak, dan berdebar debar pada jantung (ajeng) 3. Tiroid menumpuk di belakang bola mata sehingga menyebabkan keluar (nizar) 4. LO : peningkatan metabolisme dapat meningkatkan kebutuhan akan oksigen juga vasodilatasi pembuluh darah sehingga jantung memompa lebih kuat dan mengakibatkan klien menjadi berdebar- debar. (Robinns, 2007) 5. Hipertiroidisme peningkatan sekresi hormone tiroid,dan terdapat pada data bergetar, berdebar-debar serta keringat yang banyak (nizar, mala, tika)

6. LO : Normal ukuran kelenjar gondok, masing-masing panjang sekitar 2,5-4 cm dan lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm.Pada orang dewasa beratnya 10-20 gram.

(http://yusufheriady.blogspot.com/2009/03/gondok-beracun-struma-toksik-apakah.html) 7. Karena prognosisnya makin membaik sehingga bisa diturunkan (risma) 8. Bisa mengindikasikan penyakit jika ukuran pada leher meningkat atau abnormal (ajeng) 9. LO : adanya penurunan kesadaran, penurunan fungsi seksualitas, nafsu makan yang meningkat dan berat badan yang menurun. (Robinns, 2007) 10. LO : akibat adanya pemesaran pada kelenjar tiroid sehingga leher menonjol dan kepala membentuk normochepal (Smetlzr,2002) 11. Kelenjar tiroid, di area leher (rose) 12. Ada, karena adanya kompensasi ke daerah sebelahnya (dela) 13. Tumor bisa menjadi komplikasi (yuli) 14. Kemungkinan ada (nizar) 15. LO : vaskularisasi pada kelenjar sebelah kanan lebih tinggi daripada kelenjar kiri. (Guyton&Hall, 1997) 16. LO : ada, terapi radioaktif iodine, diet juga pengaturan aktifitas. (Baradero, 2005) 17. LO : usia diatas 30 tahun, post trauma emosional, peningkatan stress (Long C,1996) 18. LO : karena pada pemeriksaan di sekitar leher terdapat peningkatan vaskularisasi daerah tersebut sehingga pada saat di periksa terdapat bunyi hiperechoik (pada lesi), hipoechoik (pada nodul). (Smetlzr,2002) 19. Jika tidak ada pemeriksaan jelas dari sebelumnya, maka ada pemeriksaan skintigrafi (yuli) 20. Tidak menimbulkan kelainan tetapi dapat menyebabkan neoplasma, proses nya tergantung bagaimana perawatan terhadap klien juga prognosis dapat membaik (dela, tika) 21. Ada pengaruh ke TTV, karena ada peningkatan metabolisme dari fungsi hormone (yuli) 22. Mengalami gangguan body image dan harga diri rendah (eva) 23. Pekerjaan tiroid meningkat sehingga semua pembuluh darah berada di intratiroid, sehingga dapat menigkatkan vaskuler, keabnormalan perkembangan kelenjar tiroid (ajeng, yuli)

24. LO : tidak ada stadium pada penyakit ini, hanya saja prognosis penyakit akan semakin membaik jika diobati dan diterapi secara teratur. 25. Pemeriksaan T3 dan T4, apabila T3 lebih kecil dari T4 maka hipertiroid, pemeriksaan fungi tiroid (eva, rose) 26. LO : keringat banyak, bergetar, dan berdebar- debar juga ada palmar eritema. (http://yusufheriady.blogspot.com/2009/03/gondok-beracun-struma-toksik-apakah.html) 27. LO : istirahatkan, observasi status kesehatan, dan selalu kontrol klien (Doengoes, 2000) 28. LO : intoleran aktifitas bd peningkatan kebutuhan energi (hasil reporting) 29. Pembesaran nodul menyebabkan lesi (yuli) 30. LO : ada yaitu peningkatan TSI yang berikatan dengan reseptor TSH (Doengoes, 2000) 31. LO : diindikasikan dari pemeriksaan labolatorium peningkatan ikatan antibody TSI yang berikatan dengan reseptor TSH (Doengoes, 2000) 32. LO : pengkajian status kesehatan klien, juga pengkajian pada mata, leher dan peningkatan pengeluaran keringat yang banyak akan nampak jelas ada kelainan. (Doengoes, 2000) 33. LO : hipermetabolisme menyebabkan aliran darah meningkat melewati hypothalamus, dan mengkode pusat pengaturan suhu tubuh, sehingga suhu menjadi afebris. (Sylvia, 2005) 34. Ada, mengalami defisiensi t3 (weni) 35. Normalnya lingkar leher sama dengan lingkar pinggang dan bahu (ajeng) 36. ga ada pengaruh oleh proses penelan karena kelenjar bersifat lembek (dela) 37. LO : adanya pembesaran jaringan ikat retrobular dan otot ekstraokular yang disebabkan oleh retensi cairan sehingga volume jaringan dan otot meningkat yang menyebabkan mendorong bola mata ke depan (eksoftalmus). ( Baradero, 2005) 38. Kelebihan yodium, peningkatan sekresi tiroid dan peningkatan kerja tiroid sehingga menyebabkan pembengkakan tiroid (tika) Step 4 Anfis Kelenjar Tiroid (gambar, mekanisme, kondisi sehat) Anatomi patologi

(gambar, patomekanisme terjadinya hipertiroid) Hipertiroid Definisi Etiologi Epidemiologi Fakto Resiko Manifestasi klinis Diagnosa keperawatan Asuhan keperawatan Penatalaksanaan Kolaborasi Step 5 LO: Hal yang belum terjawab pada step 1 dan 2, patomekanis terjadinya hipertiroid , perawatan dirumah tiroid , nilai laboratorium, penelitian terkait kasus jurnal kasus. Step 6 Selfstudy Mandiri Patofisiologi Komplikasi Legal etik Pem lab

Step 7 Reporting 1. Anatomi Fisiologi (Roselina)

KELENJAR TIROID

FOLIKEL-FOLIKEL

Gbr. Anatomi kelenjar tiroid (Sumber: http://pa1.weebly.com/kelenjar-tiroid.html) 1. Anatomi Tiroid Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat vascular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring setinggi vertebra cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1. Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal dari fascia cervicalis dan terdiri atas 2 lobus, lobus dextra dan sinistra, yang dihubungkan oleh isthmus. Beratnya kira2 25 gr tetapi bervariasi pada tiap individu. Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil. Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke lateral ke garis oblique pada lamina

cartilago thyroidea dan basisnya setinggi cartilago trachea 4-5. Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm. Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua lobus, walaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada. Panjang dan lebarnya kira2 1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah. Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri: 1. A. thyroidea superior (arteri utama). 2. A. thyroidea inferior (arteri utama). 3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma. Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama: 1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna). 2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna). 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri). Persarafan kelenjar tiroid: 1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior 2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus) 3. N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak). 2. Histologi Kelenjar Tiroid:

Kelenjar ini tersusun dari bentukan-bentukan bulat dengan ukuran yang bervariasi yang disebut thyroid follicle.

Setiap thyroid follicle terdiri dari sel-sel selapis kubis pada tepinya yang disebut SEL FOLIKEL dan mengelilingi koloid di dalamnya. Folikel ini dikelilingi jaringan ikat tipis yang kaya dengan pembuluh darah.

Sel folikel yang mengelilingi thyroid folikel ini dapat berubah sesuai dengan aktivitas kelenjar thyroid tersebut.

ada kelenjar thyroid yang hipoaktif, sel foikel menjadi kubis rendah, bahkan dapat menjadi pipih. Tetapi bila aktivitas kelenjar ini tinggi, sel folikel dapat berubah menjadi silindris, dengan warna koloid yang dapat berbeda pada setiap thyroid folikel dan sering kali terdapat Vacuola Resorbsi pada koloid tersebut.

3. Fisiologi Kelenjar Tiroid Hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid memiliki dua buah lobus, dihubungkan oleh isthmus, terletak di kartilago krokoidea di leher pada cincin trakea ke dua dan tiga. Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat metabolisme. Kelenjar tiroid menghasilkan dua hormon yang penting yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Karakteristik triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam serum karena reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di serum tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan. Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein pengikat plasma di serum yang mengakibatkan banyaknya jumlah hormon ini di serum, tetapi ia kurang kuat berikatan pada jaringan karena jumlah reseptornya sedikit. Proses pembentukan hormon tiroid adalah: Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa ini dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam darah; Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein besar yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid; Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase. Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin benzena lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim iodinase agar lebih cepat.

Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah teriodinasi (jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi diiodotirosin)

Proses

coupling

(penggandengan

tirosin

yang

sudah

teriodinasi).

Jika

monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut tiroksin. Hormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam darah harus dibungkus oleh senyawa lain, dalam hal ini tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering disebut protein pengikat plasma. Ikatan protein pengikat plasma dengan hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari protein ini. Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas karena ikatannya lebih lemah. (Guyton. 1997)

EFEK HORMON TIROID Efek hormon tiroid dalam meningkatkan sintesis protein adalah : Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria dan meningkatkan kecepatan pembentukan ATP. Efek tiroid dalam transpor aktif : Meningkatkan aktifitas enzim NaK-ATPase yang akan menaikkan kecepatan transpor aktif dan tiroid dapat mempermudah ion kalium masuk membran sel. Efek pada metabolisme karbohidrat :

Menaikkan aktivitas seluruh enzim, Efek pada metabolisme lemak: Mempercepat proses oksidasi dari asam lemak, ada plasma dan lemak hati hormon tiroid menurunkan kolesterol, fosfolipid, dan trigliserid dan menaikkan asam lemak bebas. Efek tiroid pada metabolisme vitamin : Menaikkan kebutuhan tubuh akan vitamin karena vitamin bekerja sebagai koenzim dari metabolisme.Oleh karena metabolisme sebagian besar sel meningkat akibat efek dari

tiroid, maka laju metabolisme basal akan meningkat. Dan peningkatan laju basal setinggi 60 sampai 100 persen diatas normal. Efek Pada berat badan. Bila hormon tiroid meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat berkurang, maka hampir selalu menaikkan berat badan. Efek ini terjadi karena hormone tiroid meningkatkan nafu makan. Efek terhadap Cardiovascular. Aliran darah, Curah jantung, Frekuensi deny jantung, dan Volume darah meningkat karena meningkatnya metabolism dalam jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak produk akhir yang dilepas dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah. Efek pada Respirasi. Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida. Efek pada saluran cerna. Meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan. Tiroid dapat meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna.

PENGATURAN SEKRESI HORMON TIROID Regulasi hormon tiroid diprakarsai oleh hormon TSH (Tiroid Stimulating Hormone) yang dilepas hipotalamus. TSH berfungsi untuk : (1) Meningkatkan proteolisis tiroglobulin (2) Meningkatkan aktivitas pompa iodium (3) Meningkatkan iodinasi tirosin dan meningkatkan kecepatan proses coupling (4) Meningkatkan ukuran dan meningkatkan aktivitas sekretorik sel tiroid (5) Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai perubahan sel kuboid jadi kolumner. Hormon TSH dirangsang oleh TRH (Tirotropin Releasing Hormone). (Guyton. 1997).

SINTESIS, SEKRESI, DAN TRANSPORT HORMON YANG DIHASILKAN TIROID UPTAKE DAN SEKRESI IODIUM Kebutuhan iodium untuk pembentukan tiroksin. Untuk membentuk jumlah normal tiroksin, setiap tahunnya dibutuhkan kira-kira 50 mg iodium yang ditelan dalam bentuk iodide, atau kira-kira 1mg perminggu. Iodida yang ditelan secara oral akan diabsorbsi dari saluran cerna kedalam darah denga pola yang kira-kira mirip dengan klorida. Biasanya, sebagian besar dari iodide tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan dipergunakan untuk sintesis hormone tiroid. Kemudian, agar dapat digunakan untuk pembentukan hormone tiroksin maka pertamatama harus terjadi pengangkutan iodide dari darah kedalam sel-sel dan folikel kelenjar tiroid. Membran basal tiroid mempunyai kemampuan yang spesifik untuk memompakan iodide secara aktif ke bagian dalam sel. Kemampuan ini disebut penjeratan iodide (iodide trapping).

2. Anatomi patologi (Wenny)

Patomekanisme Hipertiroid Graves Disease (toxic diffuse goiter) yang disebabkan oleh autoimun ( Kepekaan sel limfosit pada sel kelenjar tiroid pada antigen ) Membentuk TSI ( Tiroid Stimulor Imunoglobin ) akan berikatan dengan reseptor TSH pada membran sel kelenjar tiroid dan mengaktivasinya Meningkatkan proteolisis tiroglobulin Meningkatkan aktivitas pompa iodium Meningkatkan iodinasi tirosin dan meningkatkan kecepatan proses coupling Meningkatkan ukuran dan meningkatkan aktivitas sekretorik sel tiroid Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai perubahan sel kuboid jadi kolumner meningkatkan ukuran kelenjar dan meningkatkan produksi hormone tiroid (abnormal) HipertiroidSecara abnormal dan tak terkendali

(Guyton, 1997 ), ( Price Silvia, 2005 ) Patologi Hipertiroidisme biasanya disebabkan oleh adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai TSH, Biasanya bahan bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang

disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar. ( Price Silvia, 2005 ) 3. Definisi (Della) Hipertiroid adalah kelompok sindroma yang disebabkan oleh peninggian hormone tiroksin yang tidak terikat ( bebas ) dalam sirkulasi darah (Brunner, 2001) Hipertiroid adalah penyakit yang disebabkan oleh autoimunitas dimana terjadinya peningkatan kerja hormone tiroid yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid sehingga tampak pembesaran pada daerah tiroid ( Guytan&hall.2008.)

4. Etiologi (Della) Ada beberapa etiologi, yaitu : 1. Penyakit grave Penyakit grave adalah penyakit autoimun yang bisa mengaktifkan aktivasi antibody yang menstimulasi kerja kelenjar tiroid , misalkan TSIg ( thyroid Stimulator Immunoglobulin), TPO (thyroid peroxidase antibodies) dengan cara berikatan dengan reseptor TSH sehingga menyebabkan aktivasi kerja kelenjar tiroid secara terus menerus dan tidak terkendali ( hipertiroid ) Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk: Stres Merokok Radiasi pada leher Obat-obatan dan Organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.

Penyakit Graves dapat didiagnosis dengan suatu scan tiroid dengan obat nuklir yang standar yang menunjukkan secara panjang lebar pengambilan yang meningkat dari suatu yodium yang dilabel dengan radioaktif. Sebagai tambahan, sebuah tes darah mungkin mengungkap tingkat-tingkat TSI yang meningkat. 2. Functioning Adenoma dan Toxic Multinodular Goiter Berkaitan dengan penambahan usia yang menyebabkan kelenjar tiroid menjadi bergumpal-gumpal membentuk nodul ( benjolan ). Kemudian, kelenjar tiroid bekerja secara otonom ( tidak merespon pengaturan TSH dan memproduksi hormone tiroid dengan bebas ) sehingga aktivitas kelenjar tiroid tidak terkendali dan menghasilkan hormone tiroid yang berlebihan ( hipertiroid ) Ketika ada suatu benjolan (nodule) tunggal yang memproduksi secara bebas hormonhormon tiroid, itu disebut suatu functioning nodule. Jika ada lebih dari satu functioning nodule, istilah toxic multinodular goiter (gondokan) digunakan. Functioning nodules mungkin siap dideteksi dengan suatu thyroid scan.

3. Pemasukan hormon-hormon tiroid yang berlebihan Konsumsi hormone tiroid yang berlebihan dalam usaha untuk menurunkan berat badan dapat mengakibatkan aktivitas kelenjar tiroid yang berlebihan ( hipertiroid ). Pasien-pasien ini dapat diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan yodium berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid scan. 4. Pengeluaran abnormal dari TSH Sebuah tumor didalam kelenjar pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari TSH (thyroid stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada tanda yang berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah sangat jarang dan dapat dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari. Untuk mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist melakukan tes-tes terperinci untuk menilai pelepasan dari TSH. 5. Tiroiditis ( peradangan pada tiroid ) Peradangan pada tiroid dapat mengakibatkan kelenjar tiroid bocor sehingga jumlah hormone yang masuk kedalam sirkulasi meningkat dan menyebabkan hipertiroid. Thyroiditis paling umum terjadi setelah suatu kehamilan dan dapat terjadi sampai dengan 8 % dari wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini, fase hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu thyroid scan. 6. Pemasukan yodium yang berlebihan Kelenjar tiroid menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang

dipengaruhi/diinduksi oleh yodium biasanya terlihat pada pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal yang mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone), yang digunakan dalam perawatan persoalan-persoalan jantung, mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan mungkin berkaitan dengan kelainankelainan fungsi tiroid. (sumber : http : //therizkikeperawatan.blogspot.com.hipertiroid.html)

5. Epidemiologi (Nizar) Prevalensi hipertiroidisme yaitu 10 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Pada wanita terdapat 20-27 kasus per 1.000 wanita, sedangkan pada pria sebanyak 1-5 kasus per 1.000 pria. Di Inggris, prevalensi hipertiroidisme dalam praktek umum adalah 25-30 kasus dalam 1.000 wanita, sedangkan di rumah sakit didapatkan 3 kasus dalam 1.000 pasien. Di Amerika Serikat terdapat 3 kasus per 1.000 wanita. Data dari Wickham Survey menggunakan pada pemeriksaan penyaring kesehatan dengan

Free Thyroxine Index menunjukkan prevalensi hipertiroidisme pada

masyarakat sebanya 2%. (Brunner, 2001)

6. Faktor Resiko (Irtanty) (Long, 2006) Usia diatas 30 tahun dengan wanita yang lebih sering terkena Adanya post trauma emosional Peningkatan stress Konsumsi yodium yang berlebihan yang dapat meningkatkan sekresi hormone tiroid 7. Manifestasi klinis (Irtanty) (Baradero, 2005) 1. Efek pada pertumbuhan Pada penderita hipertiroidisme, seringkali terjad pertumbuhan tulang yang sangat berlebihan sehingga anak yang mengalami hipertiroidisme akan menjadi lebih tinggi disbanding anak normal seusianya. 2. Efek pada Metabolisme Karbohidrat Pada hipertiroidisme, penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukogenisis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari saluran

cerna, dan meningkatkan sekresi insulin. Semua efek ini mungkin disebabkan oleh naiknya seluruh enzim akibat dari hormon tiroid. 3. Efek pada Metabolisme Lemak Pada hipertiroidisme, lipid akan banyak diangkut dari jaringan lemak, yang meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas dalam plasma, hormon tiroid juga sangat mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel. 4. Efek pada Plasma dan Lemak Hati Meningkatnya hormon tiroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida dalam darah. 5. Efek pada Metabolisme Vitamin Hormon tiroid meningkatkan jumlah berbagai enzim dan vitamin merupakan bagian penting dari berbagai enzim atau koenzim. Hormon tiroid meningkatkan kebutuhan akan vitamin. Bila sekresi hormon tiroid berlebihan maka dapat timbul defisiensi vitamin relatif, kecuali bila pada saat yang sama kenaikan kebutuhan vitamin itu dapat dicukupi. 6. Efek pada Metabolisme Basal Oleh karena hormon tiroid meningkatkan metabolisme sebagian besar sel tubuh, maka kelebihan hormon ini kadangkala akan meningkatkan laju metabolisme basal sampai setinggi 60-100% diatas nilai normalnya. Dan membuat badan menjadi gerah juga berkeringat. 7. Efek pada Berat Badan Bila produksi hormon tiroid sangat meningkat maka hampir selalu menurunkan berat badan, dikarenakan metabolism tubuh yang sangat cepat 8. Efek pada Sistem Kardiovaskuler Meningkatnya metabolisme dalam jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak jumlah produk akhir dari metabolisme yang dilepaskan dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasoladitasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran darah pada kulit terutama meningkat oleh

karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangan panas. Meningkatnya aliran darah, maka curah jantung juga akan meningkat. Frekuensi denyut jantung lebih meningkat di bawah pengaruh pengaruh hormon tiroid. Peningkatan aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan hormon tiroid tampanya juga meningkatkan denyut jantung. Hormon tiroid menyebabkan volume darah sedikit meningkat. Efek ini disebabkan oleh vasodilitasi, yang mengakibatkan bertambahnya jumlah darah yang terkumpul dalam sirkulasi. 9. Efek pada Respirasi Meningkatnya kecepatan metabolisme akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida; efek-efek ini mangaktifkan semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernafasan. 10. Efek pada Saluran Cerna Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan. Hormon tiroid meningkatkan baik kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna. Sering kali terjadi diare. 11. Efek pada Sistem Saraf Pusat Hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran, dan sebaliknya. 12. Efek pada Fungsi Otot Jika hormon tiroid berlebihan, maka otot-otot menjadai lemah oleh karena kelebihan katabolisme protein. Ciri khas pada penyakit ini yang disebabkan graves disease adalah oftalmophaty, pembesaran retrobular dan otot ekstraokular pada mata, dan membuat mata tampak eksoftalmus. 13. Efek pada Tidur Olek karena efek yang sangat melelahkan dari hormon tiroid pada otot dan saraf pusat, maka penderita seringkali merasa capai terus-menerus; tetapi karena efek aksitasi dari hormon sinaps, timbul kesulitan tidur.

14. Efek pada Kelenjar Endokrin lain Meningkatnya hormon tiroid meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain, tetapi juga meningkatkan kebutuhan jaringan akan hormon ini. Contohnya, hormon tiroid meningkatkan sebagian besar aktivitas metabolisme yang berkaitan dengan pembentukan tulang, akibatnya meningkatkan kebutuhan hormon paratiroid. 15. Efek pada Tiroid pada Fungsi Seksual Kelebihan hormon tiroid menyebabkan impotensi pada pria. Wanita yang hipertirodisme, biasanya menderita oligomenore, yang berarti sangat berkurangnya perdarahan dan kadang timbul amenore. 8. Komplikasi (Nizar) Pada mata : ulserasi kornea, neuropati optik dan miopati ekstrokular. Pada Organ lain Infark Miorkad : peningkatan kerja jantung yang berlebih yang tidak tertangani, akan berujung pada kasus hipertensi. Kasus hipertensi tidak tertangani, merusak sel otot jantung, dan terdapat trombosit yang diangkut yang dapat menyebabkan tersangkut dan menyumbat aliran darah Diabetes Melitus : Peningkatan glukoneogenesis, lipopisis, dan glikogenesis berdampak meningkatkan glukosa darah (Baradero, 2005) 9. Aspek Legal Etik (Nizar) Autonomy Setelah kita beri inform concent terlebih dahulu mengenai prognosis penyakit, Klien berumur 33 tahun, sudah dianggap mampu untuk memilih intervensi yang akan kita lakukan kepadanya. Non Maleficence Pada kasus hipertiroid ini, perawat sebaiknya melakukan tindakan sesuai dengan seharusnya di lakukan, karena apabila ada pemeriksaan diagnostik atau

penatalaksanaan yang seharusnya tidak usah diberikan tetapi dilakukan, maka akan merugikan klien dari segi keuangan maupun mental

Beneficence Beneficence berarti melakukan yang baik. Pada kasus ini, sebaiknya perawat

bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi klien, karena klien dengan hipertiroid tidak boleh ada stressor yang akan mengganggu pikiran mereka dan akan bertambah parah untuk prognosis penyakitnya. Justice Prinsip ini mengharuskan perawat untuk berlaku adil kepada setiap klien. Tidak membeda-bedakan klien. Apalagi klien ini ada pembesaran pada leher juga eksoftalmus pada mata. 10. Penatalaksanaan (Ajeng) Penatalaksanaan Farmakologi Ada 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid, yaitu: Antitiroidmenghambat sintesis hormon secara langsung Penghambat ionyang memblok mekanisme transpor iodida Yodium dengan konsentrasi tinggiyang dapat mengurangi sintesis dan pengeluaran hormon dari kelenjarnya Yodium radioaktifyang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi Juga ada beberapa obat yang tidak berefek pada hormon di kelenjar, tetapi digunakan sebagi terapi ajuvan, bermanfaat untuk mengatasi ejala tirotoksikosis, misalnya antagonis reseptor- dan penghambat kanal Ca++ . Penghambat sintesis seperti propiltiourasil (PTU) menghambat proses sintesis T4 dan T3, menghambat konversi T4 menjadi T3, serta menghambta kerja enzim peroksidase dalam proses iodinasi tirosin. Pemberian iodida dalam dosis tinggi dapat meringankan hipertiroidisme, karena iodida dalam konsentrasi tinggi menghambat proses transpor aktifnya sendiri ke dalam tiroid, dan bila yodium di dalam tiroid terdapat dalam jumlah cukup banyak maka terjadi hambatan sintesis iodotironin dan iodotirosin (Guyton and Hall, 2008).

Berikut adalah contoh obat yang biasa di gunakan pada hipertiroid: 1. Propiltiourasil (PTU) (Lacy, 2006) Nama generik : Propiltiourasil Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik) Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : tablet 50 mg dan 100 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m2/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis. Mekanisme Obat: menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambatoksidasi dari iodin dan menghambat sintesistiroksin dan triodothyronin Resiko khusus : hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati. 2. Methimazole (Lacy, 2006) Nama generik : Methimazole Nama dagang : Mapazole Indikasi : agent antitiroid Kontraindikasi : hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil. Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2 mg/kg/hari (3x sehari). maksimum 30 mg dalam sehari. Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/ hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari. Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema.

-

Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan myelosupression, kehamilan

3. Karbimazole (Lacy, 2006) Nama generik : Karbimazole Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas). Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : tablet 5 mg Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan. Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 60 mg dikombinasikan dengan tiroksin 50 150 mg. Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia. Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui.

Penatalaksanaan Non Farmakologi (Brunner,2001) Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-3000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari suplemen. Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan ) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti susu dan telur. Olah raga secara teratur. Mengurangi rokok, alkohol dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme.

Penatalaksanaan Bedah (Lacy, 2006) Tiroidektomi

-

Definisi: suatu tindakan pembedahan dengan cara pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid pada kedua lobus.

-

Ruang lingkup: benjolan di leher bagian depan, ikut bergerak waktu menelan disertai tanda hipertiroidi, benjolan difus, optalmopati dikarenakan kelainan auto imun.

-

Indikasi operasi

Usia < 40 tahun. Disertai nodul tiroid. Anak-anak. Wanita hamil. Problem kardiologis akibat penyakit Graves.

-

Kontra indikasi operasi

Penyakit Graves rekuren. Alergi OAT. Resiko tinggi untuk bedah/anestesi.

-

Komplikasi operasi Komplikasi dini paska bedah Perdarahan

Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika perdarahan arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.

Lakukan intubasi atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus membran krikotiroid.

Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan, dipasang drain Redon.

Lesi n. laringius superior

Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.

Cedera pada cabang internus mengakibatkan penderita tersedak bila minum air.

Kerusakan n. rekuren

Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 2-4% dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan

Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan laringoskop direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.

Komplikasi yang terjadinya lambat Hipoparatiroidism Hipokalsemia transien dapat terjadi 1-2 hari pasca-bedah. Odem pada paratiroid karena manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien.

Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10% sebanyak 10 ml, disertai kalsium per-oral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel.paratiroid terambil sebanyak 2 buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah hal ini dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel. paratiroid pada m. sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kel. paratiroid ini memiliki daya hidup yang tinggi

11. Perawatan dirumah (Della) Penatalaksanaan untuk hipertiroid lebih banyak dilakukan dirumah, jadi klien ke rumah sakit hanya untuk control. Adapun perawatan dirumah yang bisa diajarkan kepada klien adalah : 1. Penggunaan kacamata hitam pada saat beraktivitas 2. Penggunaan penutup mata pada saat tidur 3. Pemakaian obat tetes mata secara teratur dan sesuai dosis 4. Anjurkan klien untuk melatih otot mata 5. Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas dan memperbanyak istirahat 6. Hindari emosi dan stress dan hindari minuman beralkohol dan merokok 7. Kurangi pemasukan yodium, misalkan mengurangi makan seafood 8. Untuk OAT (obat anti tiroid), perawat harus memberikan pemahaman tentang dosis dan cara pemberian. 9. Anjurkan klien datang ke rumah sakit untuk control. (Doengoes, 2000)

12. Asuhan Keperawatan Asuhan Keperawatan pada Ny. Uj (Yuli) A. Pengkajian I. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Diagnosa medis : Tn. Uj : 33 tahun : Perempuan :::::: Hipertiroidisme

II. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh terdapat pembesaran leher sejak dua bulan terakhir. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 15 November 2009 Ny. Uj datang keluhan saat awal terdapat pembesaran leher sejak dua bulan terakhir, keluhan lain keringat banyak (+), gemetar (+),berdebar-debar(+), dengan kesadaran CM dan suhu afebris. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Sejak satu tahun lalu klien rutin control ke poliendokrin setelah di rujuk dari poli penyakit dalam. Menanyakan apakah klien sebelumnya mempunyai penyakit kanker?

d. Riwayat Kesehatan Keluarga Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit dengan tanda dan gejala yang sama? e. Riwayat Psikologi Kaji apakah klien mengalami masalah psikologi berhubungan dengan perubahan fisiknya (eksoftalmus, nodul goiter pada leher)?

III. Kebutuhan Dasar a. Pola makan : meningkat , biasanya pada pasien hipertiroidisme sering merasa

lapar karena adanya hipermetabolisme. b. Pola minum c. Pola napas : meningkat karena adanya pengeluaran keringat yangh berlebihan. : terganggu karena kebutuhan oksigen meningkat.

d. Pola eliminasi : terganggu, pada pasien hipertiroidisme biasanya terjadi motilitas usus. e. Pola tidur : terganggu karena palpitasi dan kecemasan.

f. Pola aktivitas : terganggu karena terjadi kelemahan umum IV. Pemeriksaan Fisik a. Antropometri TB BB b. TTV TD RR T HR : 110/80 mmHg (N=90-130/70-90 mmHg) : 20 x/menit (N=12-20 x/menit) : afebris (N=36,5-37,50 C) : 100 x/menit (N=60-100 x/menit) : 161 cm : 60 kg

c. Pemeriksaan Head to toe 1. Kulit dan rambut inspeksi warna rambut palpasi jumlah rambut kulit : DBN tidak toleran terhadap panas miksedema pratibial / dermofati (penebalan dan hiperfigmentasi kulit lokal di aspek anterior kaki dan tungkai bawah). 2. Kepala Bentuk simetris antara kanan dan kiri, bentuk lonjong, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

3. Mata Eksoftalmus +/+ (bola mata terdorong ke depan dan mata menonjol dari tulang orbita), mata berair, dan tidak dapat menutup dengan sempurna. Konjungtiva pucat (-) Ikterik (-) Penglihatan kabur

4. Telinga Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan 5. Hidung Simetris, tdak ada secret, tidak ada lesi, tidak ada benjolan 6. Mulut Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih 7. Leher Terdapat pembesaran leher Kelenjar tiroid: teraba dufuse lingkar leher 33,5cm Tiroid kiri : membesar dengan ukuran 3,33x2,82x6,56cm. Tiroid kanan: 3,43x2,55x4,31 cm tampak nodul hipoechoik dengan batas tegas (halo)dengan ukuran 0,96x0,85x1,11cm dan lesi heterogen hipo dan hiperechoik dengan ukuran 1,06x1,01x1,08. Struma difusa bilateral dengan nodul multipel di lobus kanan

8. Dada dan thorax Dada simetris kanan dan kiri, resonan, getaran focal femitus sama antara kanan dan kiri. Dada berdebar-debar. 9. Abdomen Perut datar, simetris. 10. Ekstremitas Tremor (+) Atas lengkap, terdapat kelemahan otot, pengeluaran keringat (+)

Bawah lengkap, terdapat kelemahan otot, kepengeluaran keringat (+) Kekuatan otot 4 4 4 4

V. Pemerikasaan diagnostic (Risma) USG (Data Pasien) : memberikan ukuran tiroid yang lebih luas dan bebas bias pengukuran. Pengukuran yang tepat untuk melihat pembesaran volume tiroid berdasarkan panjang, jarak dan ketebalan. Hasil USG tiroid: 1. Tiroid kiri : membesar dengan ukuran 3,33x2,82x6,56cm. Echoparenkim homogeny normal. Tak tampak nodul/kalsifikasi. Pada Doppler tampak vaskuler meningkat intratiroid. 2. Tiroid kanan: 3,43x2,55x4,31 cm tampak nodul hipoechoik dengan batas tegas (halo)dengan ukuran 0,96x0,85x1,11cm dan lesi heterogen hipo dan hiperechoik dengan ukuran 1,06x1,01x1,08. Pada Doppler tampak vaskuler pada tepi lesi . Kesan : struma difusa bilateral dengan nodul multipel di lobus kanan sugestif lesi benigna Skintigrafi : teknik ini akan menghasilkan gambaran visual yang menentukan lokasi radioaktivitas di daearah yang dipindai. Scanning Tiroid Kesan : Bilatersal difusa struma Fungsi uptake : tinggi, aspect hyperthyroidea dengan exopthalmic goiter sesuai Graves disease.

Pemeriksaan Lab (Doengoes, 2000) T4 Serum Biasanya menunjukan kenaikan. Nilai Normal : 4,5-11,5 g/dL(58,5150 nmol/L). T3 Serum Pada kasus hipertiroid mengalami kenaikan. Nilai normal : 70-220 ng/dL (1,15-3,10 nmol/L). Tes T3 ambilan resin Untuk mengukur kadar TBG tak jenuh. Nilai normalnya 2535%. Pada hipertiroidisme T3 resin > 35%. Tes TSH Sangat penting untuk menegakkan diagnose dan penatalaksanaan kelainan tiroid dan untuk membedakan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada kelenjar tiroid sendiri atau pada kelenjar hipofisis. Tes TRH Untuk memeriksa cadangan TSH di hipofisis dan sangat efektif jika tes T3 dan T4 tidak bisa dianalisa. Ambilan iodium radioaktif Untuk mengukur kecepatan pengambilan iodium oleh kelenjar tiroid. Penderita hipertiroid akan mengalami penumpukan proporsi yang tinggi. Pemeriksaan gula darah Penderita hipertiroid biasanya mengalami peningkatan serum gula darah akibat kerusakan adrenal. Kortisol plasma kerusakan adrenal menyebabkan penurunan kortikol plasma. Pemeriksaan fungsi hepar sekresi hepar menunjukan kondisi abnormal. Pemeriksaan Elektrolit kondisi hiponatermia akibat respon adrenal atau efedelusi terapi cairan, hipokalemia akibat dieresis dan kehilangan dari GI. Pemeriksaan Lain (Smeltzer,2002) Pemeriksaan EKG Untuk mengetahui abnormalitas kerja jantung. Pada penderita hipertiroid terjadi fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali. USG tiroid Untuk memberikan gambaran ukuran tiroid yang lebih luas dan bebas dari bias pengukuran. Pengukuran yang tepat untuk melihat pembesaran volume tiroid berdasarkan panjang, jarak, dan ketebalan kedua cuping. dalam

Batas Normal Volume Tiroid Berdasarkan USG : Laki-laki Umur WHO (ml) 6 7 8 9 10 11 12 3,8 4,0 4,3 4,8 5,5 6,4 7,4 Indonesia (ml) 2,4 3,9 4,6 5,9 6,8 7,8 8,1 Perempuan WHO (ml) 3,6 4,2 4,9 5,7 6,5 7,4 8,3 Indonesia (ml) 4,0 4,1 6,1 6,7 7,5 8,0 9,9

Sumber : WHO/ICCIDD (1997) Skintigrafi pemindaian sangat membantu dalam menentukan lokasi, ukuran, bentuk, dan fungsi anomatik kelenjar tiroid, khusunya kalau jaringan tiroid tersebut terletak substernal atau berukuran besar. Identifikasi daerah yang mengalami peningkatan fungsi (hot areas) atau penurunan fungsi (cold areas) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.

Analisa Data (Osepnitta) DATA DS : biasanya klien mengeluh lemah dan kekurangan energy untuk mempertahankan rutinitasnya, penurunan penampilan, labilitas/peka terhadap rangsang emosional, gugup, tegang, perilaku gelisah (Doengoes, 1999) DO : kelemahan otot ETIOLOGI Grave disease HLA DR + CCTLA-4 terkait Masuk ke sel T Sel T terlalu peka Sel T tidak terkendali Adanya interferon Sel T autoantigen Sel B mengeluarkan antibody (autoantibodi) (TSI,TBII, TGI) Reseptor TSH Peningkatan hormone tiroid hipermetabolisme Mitokondria bengkak Uncoupling dari fosforilasi oksidatif Suhu meningkat, ATP turun PROBLEM Intoleransi aktivitas

Lemah Intoleransi aktivitas

DS

: biasanya klien mengeluh mual, muntah, kurang minat terhadap nafsu makan (Doengoes, 1999)

Sel B mengeluarkan antibody (autoantibodi) (TSI,TBII, TGI) Reseptor TSH Peningkatan hormone tiroid hipermetabolisme Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

DO : - TB 161cm, BB 60kg (normal) - Diare - Biasanya terdapat tanda-tanda malnutrisi, nutrisi tidak adekuat (Doengoes, 1999)

DS

: biasanya klien Peningkatan hormone Ansietas terlihat kuatir, tiroid gemetar, hilang kontrol, panik, TSH turun perubahan kognitif, distorsi rangsang lingkungan, gelisah Aktivasi kelenjar adrenal (Doengoes, 1999) Efineprin dan

DO : biasanya terdapat tremor HR : 20 x/mnt (dalam batas normal)

norefineprin

Aktivasi system saraf simpatis

Vasodilatasi pembuluh darah

Aliran darah ke jantung meningkat Beban jantung meningkat

Peningkatan HR

Palpitasi Ansietas

DS : leher membesar sejak 2 tahun lalu Biasanya klien mengeluh terkait dengan bentuk fisik pascapembedahan, takut dengan reaksi orang lai, menarik diri, terlihat depresi (Doengoes, 1999) DO : struma difusa bilateral, lingkar leher 33,5 cm

Peningkatan hormone tiroid Peningkatan perkembangan kelenjar tiroid Pembentukan nodulnodul goiter Struma difusa Gangguan Body Image

Gangguan Body Image

Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebuthan energy ditandai oleh kelemahan otot 2. Gangguan Body Image berhubungan dengan perubahan fisiologis kelenjar tiroid ditandai oleh adanya struma difusa 3. Ansietas berhubungan dengan stimulus system saraf ditandai oleh gelisah dan gemetar 4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hipermetabolik. Intervensi Keperawatan (Eva) No Diagnosa Keperawatan 1. Intoleran aktivitas Aktivitas dapat terpenuhi Mandiri : b.d peningkatan selama TTV perawatan 1. Pantau TTV dan 1. catat nadi baik saat istirahat maupun Nadi secara luas dan Tujuan Intervensi Rasional

kebutuhan energy d.o otot kelemahan

dengan criteria hasil: klien tidak kenaikan setelah

meningkat

bahkan saat istirahat, takikardia x/menit) (>160 mungkin

mengalami sebesar 10%

saat beraktivitas.

melakukan aktivitas. Mengungkapkan secara verbal peningkatan energi Menunjukan perbaikan kemampuan berpartisipasi beraktivitas 3. Berikan lingkungan tenang; yang yang ruangan dingin, untuk dalam tentang tingkat 2. Catat perkembangan takipnea, dipsnea, pucat, dan sianosis.

akan ditemukan

2. Kebutuhan konsumsi O2

dan akan pada

ditingkatkan keadaan

hipermetabolik,yang merupakan potensial akan terjadi hipoksia saat beraktivitas. 3. Menurunkan stimulasi kemungkinan dapat agitasi, insomnia. yang besar

menimbulkan hiperaktif,

turunkan stimulasi sensori, warna-

warna yang sejuk, musik yang santai (tenang) 4. Sarankan klien 4. Membantu melawan pengaruh peningkatan metabolisme dari

untuk mengurangi aktivitas meningkatkan istirahat di tempat tidur 5. Berikan yang klien seperti sentuhan/massage, bedak yang sejuk. tindakan membuat nyaman, dan

5. Dapat energi yang

menurunkan dalam saraf

selanjutnya

meningkatkan relaksasi.

6. Memberikan aktivitas pengganti yang menyenangkan dan tenang membaca, mendengarkan radio, dan seperti

6. Memungkinkan untuk menggunakan energi dengan konstruktif cara dan

mungkin juga akan menurunkan ansietas

menonton televisi

7. Hindari membicarakan topic yang

7. Peningkatan kepekaan dari

susunan saraf pusat dapat klien menyebabkan mudah

menjengkelkan atau yang

mengancam pasien.

terangsang,

agitasi,

emosi berlebihan.

Kolaborasi : 1. Berikan obat sesuai indikasi: Sedative; fenobarbital (luminal), tranquilizer mis., mis.,

Kolaborasi : 1. Untuk keadaan hiperaktif, insomnia. mengatasi (gugup), dan

klordiazepoksida (librium) 2. Gangguan Image perubahan fisiologis kelenjar tiroid d.o difusa Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit Klien dapat menyusun rencana realistis untuk masa depan 2. Diskusikan persepsi 2. Isyarat klien mengenai orang verbal atau orang dapat struma Body Klien b.d menunjukkan 1. Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang penyakit, masa depan proses harapan 1. Berikan kesempatan

persepsi yang positif terhadap dan tubuhdengan hasil: penampilan fungsi criteria

untuk mengidentifikasi rasa takut/ kesalahan konsep dan

menghadapinya secara langsung

nonverbal terdekat

bagaimana

terdekat menerima keterbatasan

mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana klien memandang

dirinya sendiri 3. Perhatikan perilaku 3. Dapat menarik penggunaan menyangkal atau diri, menunjukkan ataupun koping

emosional metode maladaptive,

terlalu memperhatikan tubuh/perubahan

membutuhkan intervensi lanjut/dukungan psikologis lebih

4. Ikut sertakan klien 4. Meningkatkan dalam merencanakan perawatan membuat aktivitas dan jadwal perasaan kompetensi/harga diri, mendorong kemandirian, dan

mendorong partisipasi dalam terapi

Kolaborasi 5. Rujuk

Kolaborasi pada 5. Klien terdekat membutuhkan dukungan berhadapan selama dengan atau orang mungkin

konseling psikiatri, mis., pskiatri/psikolog

proses jangka panjang/ ketidakmampuan 3. Ansietas stimulus system d.o saraf gelisah b.d Ansietas yang dialami Mandiri : tingkah yang Mandiri : 1. Ansietas ringan dapat ditunjukan peka dengan dan

klien berkurang/hilang 1. Observasi dengan criteria hasil: Klien tampak rileks Klien ansietas sampai diatasi Klien mengidentifikasi mampu cara melaporkan berkurang tingkat dapat laku

menunjukan tingkat ansietas.

rangsang

dan gemetar

insomnia.

Ansietas

berat yang berkembang ke panic dalam keadaan dapat

menimbulkan perasaan terancam, terror,

hidup

sehat

untuk

ketidakmampuan untuk bicara,

membagikan perasaannya

bergerak,dan berteriakteriak.

2. Peningkatan pengeluaran penyekat beta-adrenergik daerah bersamaan efek-efek hormone menimbulkan manifestasi klinik dari peristiwa 2. Pantau respon fisik, palpitasi, yang ulang, hiperventilasi, insomnia. gerakan berulangkatekolamin kadar epinefrin/norepinefrin dalam keadaan normal. kelebihan ketika pada

reseptor, dengan kelebihan tiroid,

3. Kurangi

stimulasi

3. Menciptakan lingkungan terapeutik; menunjukan penerimaan aktivitas dapat bahwa personel meningkatkan yang

dari luar : tempatkan pada ruangan yang tenang, kelembutan, yang berikan music nyaman,

kurangi lampu yang terlalu kurangi orang berhubungan dengan klien. terang, jumlah yang

ansietas klien.

4. Tekankan

harapan

4. Memberikan informasi dan meyakinkan klien bahwa keadaan itu

bahwa pengendalian emosi itu harus tetap diberikan dengan perkembangan terapi obat sesuai

adalah sementara dan akan membaik dengan pengobatan.

Kolaborasi : Kolaborasi : 1. Berikan ansietas (transquilizer, sedative) dan pantau efeknya obat 1. Dapat bersamaan pengobatan digunakan dengan untuk

menurunkan pengaruh sekresi hormone tiroid yang berlebihan.

2. Rujuk pada system penyokong kebutuhan konseling, agama, pelayanan social. sesuai seperti ahli dan

2. Terapi yang mungkin klien/orang jika

penyokong terus-menerus dibutuhkan terdekat itu

krisis

menimbulkan perubahan gaya hidup pada klien itu sendiri.

3

Risiko perubahan Kebutuhan nutrisi klien Mandiri : nutrisi kurang dari terpenuhi criteria hasil: dengan 1. Auskultasi usus bising

Mandiri : 1. Bising usus hiperaktif mencerminkan peningkatan lambung motilitas yang atau fungsi

kebutuhan b.d Menunjukkkan BB yang hipermetaboli k stabil Terbebas dari tanda-

menurunkan mengubah absorpsi

tanda malnutrisi

2. Peningkatan 2. Catat dan laporkan adanya anoreksia, kelemahan umum/nyeri, nyeri abdomen, munculnya muntah mualadrenergik menyebabkan gangguan

aktivitas dapat

sekresi

insulin/terjadi resisten yang mengakibatkan

hiperglikemia, polidipsia, perubahan dan pernapasan poliuria, kecepatan kedalaman (tanda

asidosis metabolik)

3. Pantau makanan

masukan setiap

3. Penurunan BB terusmenerus keadaan kalori yang dalam masukan cukup indikasi terhadap

hari dan timbang BB setiap hari serta laporkan adanya

merupakan kegagalan

penurunan BB

terapi antitiroid.

4. Anjurkan untuk meningkatkan

klien

4. Membantu pemasukan cukup tinggi

menjaga kalori untuk kalori pada kalori disebabkan

jumlah makan dan juga makanan kecil dengan menggunakan makanan tinggi

menambahkan tetap tinggi

penggunaan yang

adanya hipermetabolik.

kalori yang mudah dicerna

5. Hindari pemberian makanan dapat meningkatkan peristaltik usus yang

5. Peningkatan motilitas saluran dapat diare pencernaan mengakibatkan dan gangguan

absorpsi nutrisi yang diperlukan.

(mis teh, kopi dan makanan lainnya cairan berserat ) dan yang

menyebabkan diare

Kolaborasi : 1. Konsul dengan ahli gizi memberikan tinggi protein, karbohidart vitamin dan untuk diet kalori,

Kolaborasi : 1. Mungkin memerlukan bantuan untuk

menjamin pemasukan zat-zat makanan yang adekuat dan

mengidentifikasikan makanan pangganti

yang paling sesuai.

2. Berikan

obat

2

a.

Diberikan

untuk

dengan indikasi: a. Glukosa, vitamin kompleks b. Insulin (dengan dosis kecil) b. B

memenuhi kalori yang diperlukan mencegah mengobati hipoglikemia. Dilakukan mengendalikan glukosa darah jika dalam dan atau

terjadi peningkatan.

Daftar Pustaka Baradero Mary, 2005. Klien Gangguan Endokrin Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC Brunner, suddarth. 2001. Buku Ajar keperawatan Medikal bedah E/8. Jakarta : EGC Doengoes , M.E, Et All.2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Guyton, Arthur C. Hall, John E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., and Lance, L.L., 2006, Drug Information Handbook, 14th edition, AphA. Lexi-Comps. Long C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung: Alumni Padjadjaran Price, S.A. dkk. 2005 . Patofisiologi. Jakarta : EGC. Robinns. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGC Smeltzer, S.C dan Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah E/8 Vol.2. Jakarta : EGC. http://www.USGhasil.edu/2009/18/ekoparenkim.html: 13 April 2011. 16.13 http://qittun.blogspot.com/2008/05/struma-diffusa.html: 14 April 2011. 12.18 http://yusufheriady.blogspot.com/2009/03/gondok-beracun-struma-toksik-apakah.html: 16 April 2011. 14.13 http : //therizkikeperawatan.blogspot.com.hipertiroid.html: 16 April 2011. 15.00