ANESTETIK LOKAL DAN UMUMTugas Mata Kuliah Farmakologi I

Disusun oleh :

Anis Rochmawati (08334702) Sri Monica Tarigan (06334054) Bagus Widianto (07334046) Insum Sangadji (06334043) Upik Morita (06334052) Zulpakor Oktoba (06334059)

Dosen :

Dra. Refdanita, MSi, Apt.

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL

JAKARTA

2009

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Teriring rasa syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

rahmat dan hidayah-Nya yang tiada batas sehingga penulis dapat

menyelesaikan Tugas Farmakologi I.

Adapun tujuan disusunnya Tugas ini dengan maksud merupakan

salah satu persyaratan tugas dari mata kuliah Farmakologi I.

Dalam penyusunan Tugas ini penulis melibatkan baeberapa

pihak yang berperan dalam memberikan dukungan baik moril maupun

materil. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada Dra. Refdanita, M.Si, Apt selaku dosen

pengajar

Penulis menyadari, walaupun dengan segala usaha telah penulis

lakukan namun dengan terwujudnya Tugas ini belumlah dapat

dikatakan sempurna, tetapi masih sangat sederhana dan perlu

mendapat perbaikan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan

saran yang membangun guna kesempurnaannya.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Jakarta, Mei 2009

Penulis

1

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN I.1. Definisi dan sejarah anestetika I.2 Ilmu dasar anestetika

BAB II PEMBAHASAN II.1. Anestetika lokal

II.1.1 Farmakologi umum anestetika lokal II.1.2 Sifat anestetika lokal II.1.3. Mekanisme kerja anestetika lokal II.1.4 Farmakokinetika anestetika lokal II.1.5 Efek samping terhadap sistem tubuh II.1.6 Teknik pemberian anestetika lokal

II.1.7 Golongan anestetika lokal II.2. Anestetika Umum II.2.1 Teori anestetika umum II.2.2 Sifat anestyesi umum II.2.3 Efek samping anestesi umum II.2.4 Anestesi umum yang sering digunakan

BAB III KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

2

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Definisi dan Sejarah Anestesia

Istilah anestesia dikemukakan pertama kali oleh Oliver Wendell Holmes, yang artinya “tidak ada rasa sakit”. Istilah ini menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Analgesia adalah pemberian obat untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien.

Anestesia dibagi menjadi dua kelompok, yaitu :

1. Anestesia lokal hilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran

2. Anestesia umum hilang rasa sakit disertai hilang kesadaran

Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama, dan sesudah pembedahan.

Sejak dahulu sudah dikenal tindakan anestesia yang digunakan untuk mempermudah tindakan operasi. Anestesia yang dilakukan dahulu oleh orang Mesir menggunakan narkotik, orang Cina menggunakan ganja (Cannabis indica), dan pemukulan kepala dengan tongkat kayu untuk menghilangkan kesadaran.

Pada tahun 1776 ditemukan anestetik gas pertama, yaitu N2O; anestetik gas ini kurang efektif sehingga diusahakan mencari zat lain. Mulai tahun 1795, ether digunakan untuk anestesia inhalasi kemudian ditemukan zat anestetik lain seperti yang kita kenal sekarang.

1.2 Ilmu Dasar Anestesia

Pengaruh Anestesia pada Respirasi

Efek penekanan dari obat anestetik dan pelumpuh otot lurik terhadap respirasi telah dikenal sejak dahulu ketika kedalaman, karakter, dan kecepatan respirasi dikenal sebagai tanda klinis yang bermanfaat terhadap kedalaman anestesia.

3

Zat-zat anestetik intravena dan abar (volatil) serta opioid, semuanya menekan pernapasan dan menurunkan respons terhadap CO2.

Respons ini tidak seragam, opioid mengurangi laju pernapasan, zat abar trikloretilen meningkatkan laju pernapasan. Hiperkapnia atau hiperkarbia (PaCO2 dalam darah arteri meningkat) merangsang kemoreseptor di badan aorta dan karotis dan diteruskan ke pusat napas, terjadilah napas dalam cepat (hiperventilasi). Sebaliknya Hipokapnia atau Hipokarbia (PaCO2) menghambat kemoreseptor di badan aorta dan karotis dan diteruskan ke pusat napas, terjadilah napas dangkal dan lambat (hipoventilasi).

Induksi anestesia akan menurunkan kapasitas sisa fungsional (functional residual volume), mungkin karena pergeseran diafragma ke atas, apalagi setelah pemberian pelumpuh otot. Menggigil pasca anestesia akan meningkatkan konsumsi O2.

Pengaruh Anestesia pada Kardiovaskular

Sebagian besar zat Anestetik menekan fungsi miokardum. Eter, siklopropan, dan ketamin meningkatkan simpatis dengan mempertahankan curah jantung selama anestesia ringan. Halotan, enfluran menekan aktivitas simpatis menyebabkan kontraksi jantung menurun dan vasodilatasi perifer. Halotan juga memperkuat aktivitas parasimpatis menyebabkan bradikardia.

Opioid, pelumpuh otot menyebabkan vasodilatasi perifer dengan kerja langsung pada pembuluh darah, lepasan histamin atau sekatan gangglion.

Anestesia atau analgesia subaraknoid (spinal intratekal) atau epidural sampai T1-4 akan menyekat saraf simpatis menyebabkan dilatasi arteri dan vena, bradikardi dan hipotensi.

Ventilasi buatan meningkatkan tekanan torakal dan mengurangi aliran darah balik ke vena. Hiperkapnia (PaCO2 tinggi) merangsang simpatis, meningkatkan curah jantung dan vasodilatasi perifer. Sebaliknya hipokapnia (PaCO2 rendah) menyebabkan vasokonstriksi perifer, naiknya tahanan perifer, dan penurunan curah jantung.

Stimuli bedah meningkatkan aktivitas simpatis dan lebih menonjol pada usia lanjut dan penderita hipertensi. Tarikan suatu organ, otot mata, visera dapat menyebabkan bradikardia.

Pengaruh Anestesia dan Pembedahan pada Ginjal

Semua obat anestesik baik abar (volatil) atau suntikan berpotensi mengganggu fungsi ginjal, baik secara langsung atau tidak langsung, akibat perubahan tekanan darah sistemik, curah jantung, lepasan hormon anti diuretik (ADH), jenis cairan infus yang digunakan, gangguan sistem renin-angiostensin-aldosteron.

Halotan, enfluran dan isofluran menurunkan tahanan vaskuler ginjal. Ketamin, opioid dan barbiturat hampir tidak mengganggu faal ginjal, tetapi dengan kombinasi N2O berefek seperti zat abar (volatil).

4

BAB IIPEMBAHASAN

II.1 Anestetik Lokal

Anestetik lokal adalah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifir.

Prinsip kerjanya adalah menghilangkan keterangsangan dari organ akhir yang menghantarkan nyeri dan menghilangkan kemungkinan penghantaran dari serabut saraf sensibel secara bolak-balik pada tempat tertentu, sebagai akibatnya rasa (sensasi) nyeri untuk sementara hilang.

II.1.1Farmakologi Umum Anestetik Lokal

Anestetik lokal menghilangkan penghantaran saraf ketika digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan konsentrasi tepat.

Bekerja pada sebagian Sistem Saraf Pusat (SSP) dan setiap serabut saraf.

Kerja anestetik lokal pada ujung saraf sensorik tidak spesifik. Hanya kepekaan berbagai struktur yang dapat dirangsang berbeda.

Serabut saraf motorik mempunyai diameter yang lebih besar daripada serabut sensorik. Oleh karena itu, efek anestetika lokal menurun dengan kenaikan diameter serabut saraf, maka mula-mula serabut saraf sensorik dihambat dan baru pada dosis lebih besar serabut saraf motorik dihambat.

II.1.2.Sifat Anestetik Lokal yang Ideal

1. Poten dan bersifat sementara (reversibel)2. Sebaiknya tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen

(kebanyakan anestetik lokal memenuhi syarat ini).3. Batas keamanan harus lebar, sebab anestetik lokal akan diserap dari tempat

suntikan.4. Mula kerja harus sesingkat mungkin.5. Masa kerja harus cukup lama, sehingga cukup waktu untuk melakukan tindakan

operasi, tetapi tidak sedemikian lama sampai memperpanjang masa pemulihan.

5

6. Zat anestetik lokal juga harus larut dalam air, stabil dalam larutan, dan dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan.

7. Harganya murah

II.1.3.Mekanisme Kerja

Menurunkan ketelapan membran terhadap kation, khususnya natrium. Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf akibat interaksi langsung zat anestetika dengan kanal natrium yang peka terhadap perubahan voltase muatan listrik dan hasilnya tidak terjadi konduksi saraf. Pada konsentrasi tinggi, serabut saraf tidak dapat dirangsang sama sekali, saluran ion diblokade. Blokade saluran ion, khususnya saluran natrium, terjadi menurut mekanisme berikut.Semua anestetik lokal disimpan dalam membran sel, karena sifat lipofil dan melalui ekspansi membran tak spesifik menutup saluran natrium.

Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja.

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan mac, minimum alveolar concentration) dipengaruhi oleh

1. Ukuran, jenis, dan mielinisasi saraf2. pH (asidosis menghambat blokade saraf)3. Frekuensi stimulasi saraf

Pengaruh pH

Dalam bentuk basa bebas, anestetik lokal hanya sedikit larut dan tidak stabil dalam bentuk larutan. Oleh karena itu, anestetik lokal diperdagangkan dalam bentuk garam yang mudah larut dalam air, biasanya garam hidroklorid.

Anestetik lokal merupakan basa lemah, tetapi larutan garamnya bersifat agak asam, hal ini menguntungkan karena menambah stabilitas anestetik lokal tersebut.

Banyak bukti yang menunjukkan bahwa dalam jaringan, garam asam ini harus dinetralkan lebih dahulu dan dilepaskan suatu basa bebas sebelum obat tersebut menembus jaringan dan menghasilkan efek anestetik.

.Penambahan Vasokonstriktor

Kebanyakan anestetik lokal bekerja melebarkan pembuluh darah. Sementara kokain sendiri dapat meyebabkan vasokonstriksi (tindakan yang dapat melokalisasi obat pada saraf untuk memperpanjang waktu anestesia), sehingga masa kerja kokain lebih panjang daripada anestetik lokal lain. Oleh karena itu, anestetik lokal sering dikombinasikan dengan zat yang bersifat vasokonstriktor.

6

Fungsi penambahan vasokonstriktor :- Menunda transport anestetik lokal, sehingga memperbesar jangka waktu kerja- Mengurangi toksisitas sistemik- Menyebabkan aliran darah ke tempat operasi lemah, sehingga operasi mudah

dilakukan dan tidak berbahaya.

Kecuali kepala, leher, urogenital, anus (pasokan darah besar), pada operasi jari kaki dan tangan tidak boleh ditambahkan vasokonstriktor karena bahaya kerusakan iskemik (gangren).

Contoh vasokonstriktor yang ditambahkan :- Alfa simpatomimetik- Nor adrenalin- Adrenalin

Mula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu :1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat

dan dapat menembus membran sel saraf, sehingga menghasilkan mula kerja cepat.2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat mula kerja cepat.3. Konsentrasi obat anestetika lokal.

Lama kerja dipengaruhi oleh :1. Ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika lokal adalah protein.2. Kecepatan absorpsi.3. Ramainya pembuluh darah perifer di daerah pemberian.

II.1.4 Farmakokinetik ansetetika lokal

A. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh :

1. Tempat suntikanKecepatan absorpi sistemik sebanding dengan ramaainya vaskularisasi tempat suntikan : absorbsi intravena > trakeal > interkostal > kaudal > para-servikal > epidural > pleksus brakila > skiatik > subkutan.

2. Penambahan vasokonstriktorAdrenalin 5 µg/mL atau 1:200.000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan, sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%.

3. Karakteristik obat anestetik lokalObat anestetik lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara lambat.

B. Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake) dan ditentukan oleh faktor-faktor :

1. Perfusi jaringan2. Koefisien partisi jaringan / darah

Ikatan kuat dengan protein plasma obat lebih lama di darah.Kelarutan dalam lemak tinggi meningkatkan ambilan jaringan

3. Massa jaringanOtot merupakan tempat reservoir bagi anestetik lokal.

7

C. Metabolisme dan ekskresi

1. Golongan esterMetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin.

2. Golongan amidaMetabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik lokal. Metabolismenya lebih lambat dari hidrolisa ester. Metabolit diekskresi lewat urin dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh.

11.1.5.Efek Samping terhadap Sistem Tubuh

Sistem kardiovaskular1. Depresi automatisasi miokard.2. Depresi kontraktilitas miokard.3. Dilatasi arteriolar.4. Dosis besar dapat menyebabkan disritmia / kolaps sirkulasi.

Sistem PernapasanRelaksi otot polos bronkus. Henti napas akibat pralise saraf frenikus, paralise interkostal atau depresi langsung pusat pengaturan napas.

Sistem Saraf Pusat (SSP)SSP rentan terhadap toksisitas anestetik lokal, dengan tanda-tanda awal paarestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan, tinitus, pandangan kabur, agitasi, twitching, depresi pernapasan, tidak sadar, konvulsi, koma. Tambahan adrenalin beresiko kerusakan saraf.

ImunologiGolongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan derivat para-amino-benzoic acid (PABA), yang dikenal sebagai alergen.

Sistem MuskuloskeletalBersifat miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)Tambahan adrenalin beresiko kerusakaan saraf. Regenerasi dalam waktu 3-4 minggu.

Toksisitas bergantung pada :1. Jumlah larutan yang disuntikkan.2. Konsentrasi obat.3. Ada tidaknya adrenalin.

8

4. Vaskulaarisasi tempat suntikan.5. Absorbsi obat.6. Laju destruksi obat7. Hipersensitivitas8. Usia9. Keadaan umum10. Berat badan

11.1.6. Teknik Pemberian Anestetik Lokal

- Anestesi permukaanDigunakan pada mukosa / permukaan lukaDari sana berdifusi ke organ akhir sensorik dan ke percabangan saraf terminal. Pada epidermis yang utuh (tidak terluka), maka anestetik lokal hampir tidak berkhasiat karena anestetik lokal hampir tidak menembus lapisan tanduk.

- Anestesi infiltrasiDisuntikkan ke dalam jaringan, termasuk juga diisikan ke dalam jaringan.Dengan demikian selain organ ujung sensorik, juga batang-bataang saraf kecil dihambat.

- Anestesi konduksiDisuntikkan di sekitar saraf tertentuyang dituju dan hantarn rangsang pada tempat ini diputuskan.Contoh : anestesi spinal, anestesi peridural, anestesi paravertebral.

- Anestesi regional intravena dalam daerah anggota badanAliran darah ke dalam dan ke luar dihentikan dengan mengikat dengan ban pengukur tekanan darah dan selanjutnya anestetik lokal yang disuntikkan berdifusi ke luar dari vena dan menuju ke jaringan di sekitarnya dan dalam waktu 10-15 menit menimbulkan anestesi.Pengosongan darah harus dipertahankan minimum 20-30 menit untuk menghindari aliran ke luar, sejumlah besar anestetik lokal yang berpenetrasi, yang belum ke jaringan.Pada akhir pengosongan darah, efek anestetik lokal menurun dalam waktu beberapa menit.

11.1.7. golongan anestetik lokal

A. Golongan Ester

1. Kokain (benzoilmetilekgonin)Anestetik lokal tertua, berasal dari Erythroxylon coca.

SEDIAANHanya dijumpai dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan napas atas. Lama kerja 2-30 menit.

FARMAKODINAMIK

9

Efek kokain yang paling penting yaitu menghambat hantaran saraf, bila dikenakan secara lokal. Efek sistemiknya yang paling mencolok yaitu rangsangan SSP.Susunan Saraf Pusat. Kokain merupakan perangsang korteks yang sangat kuat. Pada manusia, zat ini menyebabkan banyak bicara, gelisah, dan euforia.Sistem kardiovaskular. Kokain dosis kecil memperlambat denyut jantung akibat perangsangan pusat vagus, pada dosis sedang denyut jantung bertambah karena perangsangan pusat simpatis dan efek langsung pada sistem saraf simpatis.Otot skelet. Tidak ada bukti bahwa kokain dapat menambah kekuatan kontraksi otot. Hilangnya kelelahan disebabkan oleh perangsangan sentral.Suhu badan. Kokain mempunyai daya pirogen kuat. Kenaikan suhu badan disebabkan oleh 3 faktor, yaitu : (1) penambahan aktivitas otot akan meninggikan produksi panas; (2) vasokonstriksi menyebabkan berkurangnya kehilangan panas; dan (3) efek langsung pada pusat pengatur suhu. Pada keracunan kokain dapat terjadi pireksi.Sistem Saraf Simpatis. Pada organ yang mendapat persarafan simpatis, kokain mengadakan potensiasi respons terhadap norepinefrin, epinefrin, dan perangsangan saraf simpatis.Efek anestesi lokal. Efek lokal kokain terpenting, yaitu kemampuannya untuk memblokade konduksi saraf. Atas dasar efek ini, pada suatu masa kokain pernah digunakan secara luas untuk tindakan di bidang optalmologi; tetapi kokain ini dapat menyebabkan terkelupasnya epitel kornea. Atas dasar ini, dan adanya kemungkinan penyalahgunaan obat, maka penggunaan kokain sekarang sangat dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi saluran napas atas.

FARMAKOKINETIKWalaupun vasokonstriksi lokal menghambat absorpsi kokain, kecepatan absorpsi masih melebihi kecepatan detoksikasi dan ekskresinya, sehingga kokain sangat toksik.

INTOKSIKASIKokain sering menyebabkan keracunan akut. Gejala keracunan terutama berhubungan dengan perangsangan SSP. Penderita mudah terangsang, gelisah, banyak bicara, cemas, dan bingung. Refleks meningkat disertai sakit kepala, nadi cepat, napas tidak teratur, dan suhu badan naik. Juga terjadi midriasis, eksoftalmus, mual, muntah, sakit perut, dan kesemutan. Selanjutnya dapat timbul delirium, pernapasan Cheyne-Stokes, kejang, penurunan kesadaran, dan akhirnya kematian disebabkan oleh henti napas. Keracunan ini berlangsung cepat, mungkin karena kecepatan absorpsi yang normal dan efek toksik pada jantung.

2. Prokain (Novocain®)Sering digunakan karena sifatnya diterima jaringan dengan baik dalam organisme. Cepat dihidrolisis oleh Esterase menjadi Dietilaminoetanol + PABA, yang bekerja melebarkan pembuluh darah. SEDIAANUntuk anestesi infiltrasi : larutan 0,25-0,5 %Untuk blok saraf (anestesi konduksi) : larutan 1-2 %Dosis 15 mg/kg BB dan lama kerja 30-60 menit.

FARMAKODINAMIK

10

Analgesia sistemik. Pada penyuntikan prokain SK dengan dosis 100-800 mg, terjadi analgesia umum ringan yang derajatnya berbanding lurus dengan dosis. Efek maksimal berlangsung 10-20 menit, dan menghilang sesudah 60 menit. Efek ini mungkin merupakan efek sentral, atau mungkin efek dari dietilaminoetanol, yaitu hasil hidrolisis prokain, yang bersifat analgesik, antiaritmia, berefek anestetik lokal, dan antipasmodik yang lebih lemah dari prokain.Antagonisme prokain-sulfonamid. Prokain dan beberapa anestetik lokal lain dalam badan, dihidrolisis menjadi PABA (Para Amino Benzoic Acid), yang dapat menghambat daya kerja sulfonamid. Oleh karena itu, sebaiknya prokain dan anestetik lokal derivat PABA lain tidak diberikan bersamaan dengan terapi sulfonamid. Anestetik lokal bukan derivat PABA tidak menghambat kerja sulfonamid.

FARMAKOKINETIKAbsorpsi berlangsung cepat dari tempat suntikan dan untuk memperlambat absorpsi perlu ditambahkan vasokonstriktor. Sesudah diabsorpsi, prokain cepat dihidrolisis oleh esterase dalam plasma menjadi PABA dan dietilaminoetanol.

INTOKSIKASIAbsorpsi prokain diperlambat dengan vasokonstriktor, sehingga toksisitasnya menjadi jauh lebih ringan. Hasil hidrolisis prokain tidak toksik.

INDIKASIProkain digunakan secara suntikan untuk anestesi infiltrasi, blokade saraf, epidural, kaudal, dan spinal.

3. Etoform (Anaesthesin®) Kerjanya berlangsung lama, sering terjadi alergi, dan pada luka besar terdapat bahaya pembentukan methemoglobin.

SEDIAANUntuk anestesi permukaan : larutan 5-20 %Misal : tablet tenggorokan, suppositoria, salep, atau serbuk.

4. Tetrakain (Pantocain®)Berkhasiat 10 kali lebih kuat daripada prokain, tapi juga 10 kali lebih toksik daripada prokain.Lebih disukai digunakan sebagai anestesi permukaan. Dosis tunggal maksimum sebesar 20 mg.Sangat cepat diabsorpsi dari membran mukosa yang terluka, sehingga terdapat bahaya keracunan absorpsi.

B. Golongan Amida asamBanyak digunakan karena lama kerjanya yang relatif panjang dan penerimaan tubuh yang baik pada pemberian dosis yang ditingkatkan

1. Lidokain (neo-Novutox®, Xylocain®, Xylestesin®)Lidokain adalah anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesia terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama, dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Kekuatan kerja 4 kali prokain,

11

sedangkan toksisitasnya 2 kali prokain. Pada larutan 0,5 % toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2 % lebih toksik daripada prokain. Lebih efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitasnya bertambah. Tidak diuraikan oleh hidrolase, tetapi di-biotransformasi secara oksidatif (antara lain dealkilasi pada nitrogen). Pada pemakaian lidokain bersamaan dengan simpatomimetik harus dihindarkan.

SEDIAANUntuk anestesia infiltrasi : larutan 0,25-0,5 %Untuk anestesia konduksi dan topikal : larutan 1-2 %Untuk anestesia permukaan : larutan 1-4 %

FARMAKOKINETIKLidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak.

EFEK SAMPINGEfek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efek terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung.

INDIKASILidokain sering digunakan secara suntikan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf, anestesia epidural, ataupun anestesia kaudal, dan secara setempat untuk anestesia selaput lendir.Aritmia jantung. Lidokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan sebagai antiaritmia.

2. Fomokain (Erbocain®)Anestetik permukaan yang bekerja tahan lama. Digunakan untuk mengurangi nyeri lokal pada kebakaran, ulsera rontgen, dan pruritus.

II.2. ANESTETIK UMUM

Anestetik umum (obat narkosis) adalah obat yang menyebabkan keadaan narkosis, yaitu hilangnya rasa sakit disertai hilang kesadaran. Dalam perkembangannya semua operasi dilakukan hanya dalam keadaan narkosis.

Pada suatu narrkosis, akibat kelumpuhan bagian-bagian dari sistem saraf pusat, terjadi pemutusan secara bolak-balik dari :

- sensasi nyeri- kesadaran- refleks kesiagaan- tegangan otot

II.2.1. Teori Anestetik Umum

Teori KoloidTeori ini mengatakan bahwa dengan pemberian zat anestetik terjadi penggumpalan

sel koloid yang menimbulkan anestesia, yang bersifat reversibel diikuti dengan proses

12

pemulihan. Christiansen (1965) membuktikan bahwa pemberian eter dan halotan akan menimbulkan penghambatan gerakan dan aliran protoplasma dalam amoeba.

Teori LipidTeori ini mengatakan bahwa ada hubungan antara kelarutan zat anestetik dalam

lemak dan timbulnya anestesia. Makin larut anestetik dalam lemak, makin kuat sifat anestetik-nya. Teori ini hanya cocok untuk beberapa zat anestetik yang larut dalam lemak.

Teori Adsorpsi dan Tegangan PermukaanTeori ini menghubungkan potensi zat anestetik dengan kemampuan menurunkan

tegangan permukaan. Pengumpulan zat anestetik pada permukaan sel menyebabkan proses metabolisme dan transmisi neural terganggu, sehingga timbul anestesia.

Teori BiokimiaTeori ini menyatakan bahwa pemberian zat anestetik in vitro menghambat

pengambilan oksigen di otak dengan cara menghambat sistem fosforilasi oksidatif. Akan tetapi hal ini mungkin hanya menyertai anestesia, bukan penyebab anestesia.

Teori NeurofisiologiInilah teori yang banyak dianut sekarang ini. Teori ini menyatakan bahwa pemberian

zat anestetik akan menurunkan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menhambat formasio retikularis untuk mempertahankan kesadaran.

Teori FisikaBeberapa penyelidik menyatakan adanya hubungan potensi anestetik dengan

aktivitas termodinamik dan ukuran molekul zat anestetik tersebut. Anestesia terjadi karena molekul inert dari zat anestetik akan menempati ruang dalam sel yang tidak mengandung air, dan pengisian ini akan menimbulkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion yang penting untuk fungsi sel. Pendapat lain mengatakan bahwa zat anestetik dengan air di dalam SSP dapat membentuk mikro-kristal (clathrates) sehingga mengganggu fungsi sel otak.

Menurut cara pemakaiannya, anestetik umum dibedakan menjadi :- Anestetik inhalasi digunakan dengan udara pernapasan- Anestetik injeksi disuntikkan secara intravena

. Stadium Anestetik UmumSemua zat anestetik umum menghambat SSP secara bertahap, mula-mula fungsi

yang kompleks akan dihambat dan paling akhir dihambat ialah medula oblongata, di mana terletak pusat vasomotor dan pusat pernapasan yang vital.

Stadium I (Analgesia)Stadium I dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran.Tahap I sensasi nyeri turunTahap II kesadaran menyempitTahap III hilang sensasi nyeri amnesiaHilang rasa sakit

Stadium II (Delirium / Eksitasi)Stadium II dimulai dengan hilangnya kesadaran sampai permulaan stadium pembedahan. Pada stadium ini terlihat jelas adanya eksitasi dan gerakan yang tidak menurut kehendak, refleks meningkat, penderita tertawa, berteriak, menangis, menyanyi, pernapasan tidak

13

teratur, kadang-kadang apnea dan hiperpnea, tonus otot rangka meninggi, inkontinesia urin dan alvi, muntah, midriasis, hipertensi, takikardi; hal ini terutama terjadi karena penghambatan pusat motorik. Pada stadium ini dapat terjadi kematian, karena itu stadium ini harus cepat dilewati.

Stadium III (Toleransi / Pembedahan)Stadium III dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Terputusnya hubungan ke otak besar, tengah, dan medulla spinalis. Tonus otot melintang menurun, fungsi vegetatif modulla oblongata bertahan sempurna. Tanda yang harus dikenal ialah :

(1) Pernapasan yang tidak teratur pada stadium II menghilang; pernapasan menjadi spontan dan teratur karena tidak ada pengaruh psikis, sedangkan pengontrolan kehendak hilang.

(2) Refleks kelopak mata dan konjungtiva hilang, bila kelopak mata atas diangkat dengan perlahan dan dilepaskan tidak akan menutup lagi, kelopak mata tidak berkedip bila bulu mata disentuh.

(3) Kepala dapat digerakkan ke kiri dan ke kanan dengan bebas. Bila lengan diangkat lalu dilepaskan akan jatuh bebas tanpa tahanan.

(4) Gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak merupakan tanda spesifik untuk permulaan stadium III.

Stadium III dibagi menjadi 4 tingkat berdasarkan tanda-tanda berikut ini :- Tingkat 1 : pernapasan teratur, spontan, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, miosis, pernapasan dada dan perut seimbang, belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna.- Tingkat 2 : pernapasan teratur tetapi kurang dalam dibandingkan dengan tingkat 1, bola mata tidak bergerak, pupil mulai melebar, relaksasi otot sedang, refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan intubasi.- Tingkat 3 : pernapasan perut lebih nyata daripada pernapasan dada karena otot interkostal mulai mengalami paralisis, relaksasi otot lurik sempurna, pupil lebih lebar tetapi belum maksimal.- Tingkat 4 : pernapasan perut sempurna karena kelumpuhan otot interkostal sempurna, tekanan darah mulai menurun.Bila stadium III tingkat 4 sudah tercapai, harus hati-hati jangan sampai penderita masuk dalam stadium IV; untuk mengenal keadaan ini, harus diperhatikan sifat dan dalamnya pernapasan, lebar pupil dibandingkan dengan keadaan normal, dan mulai menurunnya tekanan darah.

Stadium IV (Asfiksia / Paralisis Medulla Oblongata)Stadium IV dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III tingkat 4, tekanan darah tak dapat diukur karena kolaps pembuluh darah, pusat vegetatif medulla oblongata dilumpuhkan : sirkulasi terganggu, pernapasan terhambat/terhenti, berhentinya denyut jantung dan dapat disusul kematian. Pada stadium ini kelumpuhan pernapasan tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.

Pada waktu bangun, stadium-stadium pembiusan berlangsung sebaliknya.

II.2.2.Sifat anestetik umum yang ideal• Toksisitas rendah dan luas terapeutik besar• Dapat mudah ditangani oleh para ahli bius• Aliran pada tubuh dan keluar cepat

14

• Khasiat analgetik dan narkotik baik• Sedapat mungkin pengaruh terhadap pernapasan dan sirkulasi kecil• Tidak mengiritasi kulit dan membran mukosa• Tidak di-biotransformasi menjadi metabolit yang rusak• Sifat fisika dan kimia menguntungkan (stabil dalam penyimpanan, tidak dapat terbakaar,

tidak dapat meledak)

11.2.3. Efek samping Obat Anestetik Umum

Anestetik Inhalasi

Delirium bisa timbul selama induksi dan pemulihan anestesia inhalasi walaupun telah diberikan medikasi preanestetik.

Enfluran dan halotan menyebabkan depresi miokard yang dose related, sedangkan isofluran dan N2O tidak. Enfluran, isofluran, dan N2O dapat menyebabkan takikardi, sedangkan halotan tidak.

Depresi pernapasan dapat timbul pada semua stadium anestesia dengan anestetik inhalasi. Oleh karena itu perlu diperhatikan keadaan pernapasan penderita selama pemberian anestetik inhalasi.

Gangguan fungsi hati ringan sering timbul pada penggunaan anestetik inhalasi, tetapi jarang terjadi gangguan yang serius.

Dapat terjadi oliguria reversibel karena menurunnya aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus, dan ini dapat dicegah dengan pemberian cairan yang cukup dan menghindari anestesia yang dalam. Metoksifluran secara langsung dapat menimbulkan kerusakan tubulu ginjal dan gagal ginjal, sehingga dikontraindikasikan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal dan yang mendapat obat nefrotoksik, seperti streptomisin, tetrasiklin, dll.

Suhu badan menurun karena vasodilatasi dan penekanan termoregulasi; menggigil pasca operasi bisa timbul akibat anestetik inhalasi kuat. Hipertermia maligna jarang terjadi, tetapi sering berakibat fatal pada orang tertentu dengan anestetik inhalasi kuat.

Tidak dianjurkan pada kehamilan trimester pertama.

Keuntungan dengan cara ini adalah dapat diatur dengan baik. Anestesi ini semakin baik bila semakin cepat obat bius mengalir masuk dan mengalir keluar, yaitu makin singkat waktu yang diperlukan dari mulainya pembiusan sampai tercapainya suatu stadium pembiusan tertentu, dan sebaliknya waktu dari stadium ini sampai pasien sadar kembali.

Dalam mempengaruhi kemampuan mengatur suatu pembiusan, perlu dipertimbangkan bahwa kedalaman pembiusan yang ditimbulkan oleh suatu obat pembius tertentu, ditentukan oleh konsentrasinya dalam SSP dan bahwa ini bergantung pada :• konsentrasi obat pembius dalam udara inspirasi• frekuensi pernapasan dan kedalaman pernapasan• ketelapan membran alveolo-kapiler• pasokan darah pada paru-paru dan otak• kelarutan obat pembius dalam darah• koefisien distribusinya antara darah dan jaringan otak

15

Anestetik Parenteral

Efek samping derivat barbiturat antara lain kantuk disertai menguap, batuk, dan spasme laring. Hipotensi terjadi terutama pada penderita hipovolemik atau penderita dengan kontraktilitas jantung yang menurun.

Farmakokinetik Anestetik Inhalasi

Dalamnya anestesia umum berbanding langsung dengan tekanan parsial zat anestetik dalam otak. Faktor yang menentukan tekanan parsial anestetik gas dalam arteri dan otak, antara lain :- Tekanan parsial anestetik gas yang diinspirasi. Tekanan ini dapat diatur

merlalui vaporizer atau alat lain agar samaa dengan tekanan parsialnya dalam arteri.- Ventilasi paru. Hiperventilasi mempercepat masuknya anestetik gas ke sirkulasi

dan jaringan.- Pemindahan anestetik gas dari alveoli ke aliran darah. Membran alveoli

dengan mudah dapat dilewati anestetik gas secara difusi dari alveoli ke aliran darah dan sebaliknya.

Faktor yang mempengaruhi difusi anestetik gas ini, antara lain :- Kelarutan anestetik gas dalam darah. Kelarutan ini dinyatakan sebagai blood :

gas partition coefficient (λ), yaitu perbandingan konsentrasi anestetik gas dalam darah dengan konsentrasinya dalam gas yang diinspirasi setelah dicapai keseimbangan.

- Kecepatan aliran darah di paru. Bertambah cepat aliran darah parau, bertambah cepat pemindahan anestetik gas dari udara inspirasi ke darah.

- Tekanan parsial anestetik gas dalam arteri dan vena. Karena tekanan parsial anestetik gas dalam aliran darah paru bertambah dengan pasasi berualang kali ke paru, maka pemindahan anestetik gas berlangsung lambat sampai tercapai keseimbangan.

- Pemindahan anestetik gas dari aliran darah ke seluruh jaringan tubuh.

Teknik Pemberian Anestetik Inhalasi

- Open drop methodCara ini dapat digunakan untuk anestetik yang mudah menguap, peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita, sehingga kadar zat anestetik yang dihisap tidak diketahui dan pemakaiannya boros karena zat anestetik menguap ke udara terbuka.

- Semiopen drop methodCara ini hampir sama open drop, hanya untuk mengurangi terbuangnya zat anestetik digunakan masker. Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali, sehingga dapat terjadi hipoksia.; untuk menghindari hal ini dialirkan oksigen melalui pipa yang ditempatkan di bawah masker.

- Semiclosed method

16

Udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya, kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan.

- Closed methodCara ini hampir sama seperti cara semiclosed, hanya udara ekspirasi dialirkan melalui NaOH yang dapat mengikat CO2.

II.2.4. Anestetik Umum yang Sering Digunakan

A. Anestetik GasPada umumnya anestetik gas berpotensi endah, sehingga hanya digunakan untuk

induksi dan operasi ringan. Anestetik gas tidak mudah larut dalam darah sehingga tekanan parsial dalam darah cepat meninggi. Batas keamanan antara efek anestesia dan efek letal cukup lebar.

1. Nitrogen monoksida (N2O)Anestetik ini se3lalu digunakan dalam campuran dengan oksigen, sukar larut dalam daraah, diekskresi dalam bentuk utuh melalui paru-paru dan sebagian kecil melalui kulit. Gas ini tidak mudah terbakar, tetapi bila dikombinasi dengan zat anestetik yang mudah terbakar, akan memudahkan terjadinya ledakan, misalnya campuran eter dan N2O.

2. SiklopropanAnestetik gas yang kuat, berbau spesifik, tidak berwarna, lebih berat daripada udara dan disimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi.Siklopropan menyebabkan relaksasi otot cukup baik dan sedikit sekali mengiritasi saluran napas. Namun depresi pernapasan ringan dapat terjadi pada anestesia dengan siklopropan.

B. Anestetik yang MenguapAnestetik yang menguap (volatile anesthetic) mempunyai 3 sifat dasar yang sama,

yaitu :- berbentuk cairan pada suhu kamar- mempunyai sifat anestetik kuat pada kadar rendah, dan- relatif mudah larut dalam lemak, darah, dan jaringan.

1. Eter (dietileter)Anestetik yang sangat kuat (kadar minimal untu anestetik = 1,9 % volume) sehingga penderita dapat memasuki setiap tingkat anestesia. Sifat analgesiknya kuat sekali.Eter pada kadar tinggi dan sedang menimbulkan relaksasi otot. Menyebabkan iritasi saluran napas dan merangsang sekresi kelenjar bronkus. Pada induksi dan waktu pemulihan, eter menimbulkan salivasi, tetapi pada stadium yang lebih dalam, salivasi akan dihambat dan terjadi depresi napas.

2. EnfluranAnestetik eter berhalogen yang tidak mudah terbakar.enfluran cepat melewati stadium induksi tanpa atau sedikit menyebabkan eksitasi. Enfluran kadar rendah tidak banyak mempengaruhi sistem kardiovaskular, meskipun dapat menurunkan tekanan darah dan meningkatkan frekuensi nadi.

17

Efek samping. Enfluran bisa menyebabkan efek samping sesudah pemulihan, berupa menggigil karena hipotermia, gelisah, delirium, mual atau muntah. Enfluran dapat menyebabkan depresi napas dengan kecepatan ventilasi tetap atau meningkat; tidal volume dan minute volume menurun. Enfluran bisa menyebabkan kelainan ringan fungsi hati.

3. Isofluran (forane)Merelaksasi otot sehingga baik untuk melakukan intubasi. Obat pelumpuh otot non-depolarisasi dan isofluran saling menguatkan (potensiasi) sehingga dosis isofluran perlu dikurangi sepertiganya.

SEDIAANIsofluran 3-3,5 % dalam O2 atau kombinasi NO2 – O2 untuk induksiIsofluran 0,5-3 % untuk memperthankan anestesia

4. Halotan (fluotan)Efek analgesik halotan lemah, tapi relaksasi otot yang ditimbulkannya baik. Depresi napas terjadi pada semua konsentrasi halotan yang menimbulkan anestesia.Halotan secara langsung menghambat otot jantung dan otot polos pembuluh darah serta menurunkan aktivitas saraf simpatis. Makin dalam anestesia, makin jelas turunnya kekuatan kontraksi otot jantung, curah jantung, tekanan darah, dan resistensi perifer.

5. Metoksifluran Termasuk anestetik yang kuat; kadar minimal 0,16 % volume sudah dapat menyebabkan anestesia dalam tanpa hipoksia.Depresi napas dan relaksasi otot lebih nyata oleh metoksifluran daripada oleh halotan. Sifat analgesik metoksifluran kuat; sesudah penderita sadar, sifat analgesik ini masih ada.

6. EtilkloridaLebih cepat terjadi anestesia, tetapi lebih cepat pula hilangnya.Etilklorida digunakan pula sebagai anestetik lokal dengan cara menyemprotkannya pada kulit sampaai beku. Kerugiannya, kulit yang beku sukar dipotong dan mudah kena infeksi karena penurunan resistensi sel dan melambatnya penyembuhan.

7. TrikloretilenInduksi dan waktu pemulihan terjadi lambat karena trikloretilen sangat larut dalam darah. Efek analgesik trikloretilen cukup kuat, tetapi relaksasi otot rangka yang ditimbulkannya kurang baik.

8. FluroksenMenimbulkan analgesi yang baik, tetapi relaksasi otot sangat kurang.

C. Anestetik Parenteral

1. BarbituratMenghilangkan kesadaran dengan blokade sistem stimulasi (perangsang) di formasio retikularis. Pada pemberian barbiturat dosis kecil, terjadi penghambatan sistem

18

penghambat ekstra lemnikus, tetapi bila dosis ditingkatkan, sesitem perangsang juga dihambat sehingga respons korteks menurun.

2. Droperidol & FentanilDroperidol & Fentanil tersedia dalam kombinasi tetap, dan digunakan untuk menimbulkan analgesia neuroleptik dan anestesia neuroleptik.

3. DiazepamMenimbulkan penurunan kesadaran yang disertai nistagmus dan bicara lambat, tetapi tidak berefek analgesik. Juga tidak menimbulkan potensiasi terhadap efek penghambat neuromuskular dan efek analgesik obat narkotik.

4. EtomidatAnestetik non-barbiturat yang digunakan untuk induksi anestesia.Berefek anaalgesik, tetapi dapat digunakan untuk anestesia dengan teknis infus terus menerus bersama fentanil atau secara intermiten. Selama induksi, etomidat mempunyai efek minimal terhadap sistem kardiovaskular dan pernapasan.Efek samping. Etomidat menyebabkan rasa nyeri di tempat suntik yang dapat diatasi dengan menyuntikkan cepat pada vena besar, atau diberikan bersama medikasi preanestetik seperti meperidin.

SEDIAANDosis induksi etomidat ialah 0,3 mg/kg BB, dan dalam waktu satu menit penderita sudah tidak sadar.

5. PropofolMenginduksi anestesi secara cepat seperti tiopental. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai dengan plebitis atau trombosis.Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80 %, tetapi efek ini lebih disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah jantung.Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemik otot jantung, juga tidak merusak fungsi hati dan ginjal

19

BAB IIIKESIMPULAN

Istilah anestesia dikemukakan pertama kali oleh Oliver Wendell Holmes, yang artinya “tidak ada rasa sakit”. Istilah ini menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Analgesia adalah pemberian obat untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran pasien.

Anestesia dibagi menjadi dua kelompok, yaitu :

1. Anestesia lokal hilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran

2. Anestesia umum hilang rasa sakit disertai hilang kesadaran

Anestetik lokal atau penghilang rasa setempat adalah obat yang pada penggunaan lokal merintangi secara reversibel penerusan impuls saraf ke SSP dan dengan demikian menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri, gatal-gatal rasa panas atau dingin. Banyak persenyawaan lain juga memiliki daya kerja demikian, tetapi efeknya tidak reversibel dan menyebabkan kerusakan permanen terhadap sel-sel saraf.

kriteria yang harus dipenuhi untuk suatu jenis obat yang digunakan sebagai anestetikum

lokal, antara lain;

a. Tidak merangsang jaringan.

b. Tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap susunan saraf.

c. Toksisitas sistemik rendah.

d. Efektif dengan jalan injeksi atau penggunaan setempat pada selaput lendir.

e. Mulai kerjanya sesingkat mungkin, tetapi bertahan cukup lama dan dapat larut dalam air

dan menghasilkan larutan yang stabil, juga terhadap pernapasan (sterilisasi).

20

Anastesi umum adalah obat yang dapat menimbulkan anastesia atau narkosa, yakni

suatu keadaan depresi umum dari berbagai pusat si SSP yang bersifat reversibel, dimana

seluruh perasaan dan kesadaran ditiadakan, sehingga agak mirip keadaan pingsan

Anastesia digunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan,

merintangi rangsangan nyeri (analgesia), memblokir reaksi refleks terhadap manipulasi

pembedahan serta menimbulkan pelemasan otot (relaksasi). Anastetika umum yang kini

tersedia tidak dapat memenuhi tujuan ini secara keseluruhan, maka pada anastesia untuk

pembedahan umumnya digunakan kombinasi hipnotika, analgetika, dan relaksansia otot.

Anastetika umum dapat menekan SSP secara bertingkat dan berturut-turut

menghentikan aktivitas bagiannya. Ada 4 taraf narkosa, yaitu :

a. Analgesia : kesadaran berkurang, rasa nyeri hilang dan terjadi euforia (rasa nyaman)

yang disertai impian yang mirip halusinasi. Eter dan nitrigenmonoksida memberikan

analgesia baik pada taraf ini, sedangkan halotan dan tiopental baru pada taraf berikut.

b. Eksitasi : kesadaran hilang dan timbul kegelisahan. Kedua taraf ini juga disebut taraf

induksi.

c. Anastesia : pernafasan menjadi dangkal, cepat dan teratur, seperti pada keadaan tidur

(pernafasan perut), gerakan mata dan refleks mata hilang, sedangkan otot menjadi lemas.

d. Kelumpuhan sumsum tulang : kegiatan jantung dan pernafasan terhenti. Taraf ini

sedapat mungkin dihindarkan.

21

DAFTAR PUSTAKA

Dr. Med. Ernst Mutschler, Dinamika Obat, Penerbit ITB 1991

Prof. Drs. Moh. Anief, Apt, Farmasetika, Gadjah Mada University Press, 1993

Bertram G Katzung , Farmakologi Dasar dan Klinik, UI Press, 2002

http:// www.google.co . id/ anestetika

22