TetanusKelompok F6

Fakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510Nama Anggota afriani kuddi singgih arto maria oce yea st angelica aldy setiawan putra theresia lolita setiawan viqtor try junianto meilyana maria isabela k novi anggriyani hermawan

PendahuluanTetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuskuler akut berupa trismus, kekauan dan kejang otot di sebabkan oleh eksotoksin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani.1AldyClostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia melalui luka. Semua jenis luka dapat terinfeksi oleh kuman tetanus, seperti luka laserasi, luka tusuk, luka tembak, luka bakar, luka gigit oleh manusia atau binatang, luka suntikan dan sebagainya. Pada 60% dari pasien tetanus , porte dentree terdapat di daerah kaki, terutama pada luka tusuk. Infeksi tetanus juga terjadi melalui uterus sesudah persalinan atau abortus provaktus. Pada bayi baru lahir, Cl.tetani dapat masuk melalui umbilikus setelah tali pusar dipotong tanpa memperhatikan kaidah asepsis antisepsis. Otitis media atau gigi yang berlubang dapat di anggap sebagai porte dentree bila pada pasien tetanus tidak di temukan luka yang di perkirakan sebagai tempat masuknya kuman. Skenario enam menjelaskan laki laki berusia 22 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan demam, mulut terasa kaku, dan nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan. Menurut keterangan pasien, 2 minggu lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, dan mengalami luka robek pada tungkai bawah kanan dan mendapt 27 jahitan oleh seorang petugas kesehatan didesanya.AnamnesisDilakukannya anamnesis bertujuan terutama untuk meningkatkan kesejahteraan pasien, dan mendapatkan fakta tentang keadaan penyakit si pasien dengan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Anamnesis sangat penting sekali dilakukan untuk membantu atau mendiagnosis suatu penyakit yang diderita si pasien. Anamnesis dapat dilakukan dengan pasien sendiri (auto-anamnesis), dan dapat juga dilakukan dengan menanyai keluarga atau yang menemani pasien, misalnya pada anak-anak atau bila pasien dalam keadaan gawat darurat atau menderita stroke (allo-anamnesis).Anamnesis bisa dimulai dengan menanyakan identitas pasien, setelah itu menanyakan keluhan utama (keluhan yang membuat pasien tersebut datang berobat ke dokter), menanyakan riwayat penyakit sekarang, dan riwayat penyakit dahulu untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang, misalnya apakah ada hipertensi, diabetes miletus tak terkontrol, dll. Tanyakan juga apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, menderita penyakit berat/menjalani operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan, apakah sembuh sempurna atau tidak, lalu menanyakan pula mengenai riwayat imunisasinya. Terakhir, menanyakan riwayat penyakit keluarga.1AngelicaPada kasus ini, telah dilakukan auto-anamnesis pada seorang laki-laki yang berusia 22 tahun yang mengeluh demam, mulut terasa kaku, dan nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan. Hasil anamnesis didapatkan bahwa 2 minggu lalu laki-laki tersebut mengalami kecelakaan lalu lintas, mengalami luka robek pada tungkai bawah kanan dan mendapat 27 jahitan dari seorang petugas kesehatan di desanya.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi), dan pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop (auskultasi). Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perlu dilakukan informed-consent terlebih dahulu.Pada kasus ini, pemeriksaan fisik hanya dilakukan inspeksi terhadap laki-laki tersebut. Hasil inspeksi didapatkan bahwa kulit tungkai bawah kanan didaerah luka tampak berwarna merah, dan dari sela-sela luka yang dijahit keluar nanah. Selain itu, perlu juga dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) sebagai berikut:1,2Angelicaa. SuhuSuhu tubuh normal adalah mendekati 36-37oC. Pada pagi hari, suhu mendekati 36oC, dan pada sore hari mendekati 37oC. Pengukuran suhu di rectum lebih tinggi 0,5-1oC dibandingkan suhu mulut, dan suhu mulut lebih tinggi 0,5oC disbanding suhu aksila. Pada keadaan demam, suhu tubuh meningkat, sehingga suhu dapat dianggap sebagai thermostat keadaan pasien.b. Tekanan DarahTekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter (sfigmomanometer).c. NadiPemeriksaan nadi biasanya dilakukan dengan melakukan palpasi A. Radialis. Bila dianggap perlu, dapat juga dilakukan di tempat lain misalnya a. Brakialis di fossa cubiti, a. femoralis di fossa inguinal, dll. Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 60-80 kali per menit.d. Frekuensi PernapasanDalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah 16-24 kali per menit.Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilai-nilai yang spesifik; leukosit dapat normal atau dapat meningkat. SGOT, CPK dan serum aldolase sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh. Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun kadang-kadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot. Pemeriksaan elektroensefalogram adalah normal dan pada pemeriksaan elektromiografi hasilnya tidak spesifik.Diagnosis BandingLukaLuka adalah hilang atau pun rusaknya sebagian dari jaringan tubuh. Keadaan luka ini banyak faktor penyebabnya. Diantara penyebab dari luka adalah dapat trauma benda tajam atau tumpul, ledakan, zat kimia, perubahan suhu, sengatan listrik, atau pun gigitan hewan.Adapun tipe penyebab luka adalah :1. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.2. Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan lecet pada permukaan kulit merupakan luka terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.3. Vulnus Punctum (Luka Tusuk)Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum (luka tembus).4. Vulnus Contussum (Luka Kontusio)Penyebab luka karena benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.5. Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat dari terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.6. Vulnus Schlopetorum (Luka Tembak)Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum.7. Vulnus Morsum (Luka Gigitan)Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi.8. Vulnus Perforatum (Luka Tembus)Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah, tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ jaringan.9. Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb.10. Vulnus Combustion (Luka Bakar)Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.Proses Penyembuhan LukaPenyembuhan Primer Fase Inflamasi (Reaksi)Inflamasi merupakan reaksi tubuh terhadap luka yang dimulai setelah beberapa menit dan berlangsung selama sekitar 3 hari setelah cedera.Proses perbaikan terdiri dari mengontrol perdarahan (hemostatis), mengirim darah dan sel ke area yangmengalami cedera (inflamasi), dan membentuk sel-sel epitel pada tempat cedera (epitelialisasi). Selama proses hemostatis, pembuluh darah yang cedera akan mengalami konstriksi dan trombosit berkumpul untuk menghentikan perdarahan. Bekuan-bekuan darah membentuk matriks fibrin yang nantinya akan menjadi kerangka untuk perbaikan sel. Fase Proliferasi (Regenerasi)Fase proliferasi terjadi dalam waktu 3-24 hari. Aktivitas utama selama fase regenerasi ini adalah mengisi luka dengan jaringan penyambung atau jaringan granulasi yang baru dan menutup bagian atas luka dengan epitelisasi Maturasi (Remodeling)Maturasi, yang merupakan tahap akhir proses penyembuhan luka, dapat memerlukan waktu lebih dari satu tahun, bergantung pada kedalaman dan kaluasan luka. Serat kolagen mengalami remodeling atau reorganisasi sebelum mencapai bentuk normal.Penyembuhan SekunderLuka dengan jaringan yang hilang, seperti luka bakar,luka tekan atau luka laserasi yang parah akan mengalami penyembuhan sekunder. Penyembuhan sekunder memerlukan waktu yang lebih lama sehingga kemungkinan terjadinya infeksi lebih besar. Tepi luka tidak saling berdekatan. Luka akan tetap terbuka hingga terisi oleh jaringan parut. Luka terbuka yang besar biasanya lebih banyak mengeluarkan cairan dari pada luka tertutup. Inflamasi yang terjadi sering kali bersifat kronik dan jaringan yang ruasak lebih banyak dipenuhi oleh jaringan granulasi yangrapuh daripada dipenuhi oleh kolagen.MeningoensefalitisMeningoensefalitis adalah peradangan yang terjadi pada meninges, yaitu membrane atau selaput yang melapisi otak (brain) dan syaraf tunjang (spinal cord).Meningoensefalitis mungkin disebabkan oleh banyak virus-virus dan bakeri-bakteri yang berbeda. Ia juga dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit yang dapat memicu peradangan dari jaringan-jaringan tubuh tanpa infeksi (seperti systemic lupus erythematosus dan penyakit Behcet). Gejala-gejala dari meningoensefalitis, yang mungkin tampak secara tiba-tiba, seringkali termasuk demam yang tinggi, sakit kepala yang berat dan gigih (persisten), kaku kuduk, kejang, disorientasi, perubahan tingkat kesadaran.RabiesPenyakit anjing gila (rabies) adalah suatu penyakit menular yang akut, menyerang susunan syaraf pusat, disebabkan oleh virus rabies jenis Rhabdho virus yang dapat menyerang semua hewan berdarah panas dan manusia. Penyakit Rabies merupakan penyakit Zoonosa yang sangat berbahaya dan ditakuti ini sangat ditakuti serta mengganggu ketentraman hidup manusia, karena apabila sekali gejala klinis penyakit rabies timbul maka biasanya akan diakhiri dengan kematian.Pada manusia yang penting diperhatikan adalah riwayat gigitan dari hewan seperti anjing, kucing dan kera. Dilanjutkan dengan gejala-gejala nafsu makan hilang (anoreksia), sakit kepala, tidak bisa tidur, demam tinggi, mual/muntah-muntah. Pupil mata membesar, bicara tidak karuan, selalu ingin bergerak dan nampak kesakitan. Adanya rasa panas (nyeri) pada tempat gigitan dan menjadi gugup. Rasa takut yang sangat pada air, peka terhadap suara keras, cahaya dan angin/udara. Air liur dan air mata keluar berlebihan. Kejang-kejang disusul dengan kelumpuhan dan akhirnya meninggal dunia. Biasanya penderita akan meninggal 4-6 hari setelah gejala klinis atau tanda-tanda penyakit pertama timbul.Diagnosis KerjaBerdasarkan hasil anamnesis, didapatkan bahwa pasien tersebut mengalami demam, trismus, dan nyeri pada tungkai bawah sebelah kanan, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, dan dijahit. Kemudian dari hasil inspeksi, didaerah luka berwarna merah, dan keluar pus. Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan pemeriksaan hematologi lengkap (CBC-Complete Blood Count) dan didapatkan hasil leukositosis dan LED meningkat. Dari pemeriksaan laboratorium bakteriologik, didapatkan bakteri batang gram positif yaitu Clostridium tetani yang ramping, bergerak, bersifat anaerob obligat, dan tidak berkapsul. Hasil kultur darah positif. Maka dapat disimpulkan pasien tersebut terkena penyakit tetanus generalisata derajat I. Diagnosis tetanus terutama berdasarkan riwayat dan presentasi klinik, hanya pada sebagian kecil penderita pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan Clostridium tetani bentuk berspora dari sediaan yang diambil dari luka pada pewarnaan gram/biakan anaerob.Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani. Tetanus generalisata merupakan bentuk yang paling umum dari tetanus, yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme generalisata.4AngelicaGejala KlinisTetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma. Kontaminasi luka dengan tanah, kotoran binatang, atau logam berkarat dapat menyebabkan tetanus. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangren, luka gigitan ular yang mengalami nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi septic, persalinan, injeksi intramuscular dan pembedahan. Trauma yang menyebabkan tetanus dapat hanyalah trauma ringan, dan sampai 50% kasus trauma terjadi di dalam gedung yang tidak dianggap terlalu serius untuk mencari pertolongan medis. Pada 15-25% pasien, tidak terdapat bukti adanya perlukaan baru.4AngelicaTetanus GeneralisataTetanus generalisata merupakan bentuk yang paling umum dari tetanus yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme generalisata. Masa inkubasi bervariasi, tergantung pada lokasi luka dan lebih singkat pada tetanus berat, median onset setelah trauma adalah 7 hari; 15% kasus terjadi dalama 3 hari dan 10% kasus terjadi setelah 14 hari.Terdapat trias klinis berupa rigiditas, spasme otot dan apabila berat disfungsi otonomik. Kaku kuduk, nyeri tenggorokan dan kesulitan untuk membuka mulut sering merupakan gejala awal tetanus. Spasme otot masseter menyebabkan trimus atau rahang terkunci. Spasme secara progresif meluas ke otot-otot wajah yang menyebabkan ekspresi wajah yang khas, risus sarkonicus dan meluas ke otot-otot untuk menelan yang menyebabkan disfagia. Spasme ini dipicu oleh stimulus internal dan eksternal dapat berlangsung selama beberapa menit dan dirasakan nyeri. Rigiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala. Rigiditas tubuh menyebabkan opistotonus dan gangguan respirasi dengan menurunnya kelenturan dinding dada. Refleks tendon dalam meningkat. Pasien dapat demam, walaupun banyak yang tidak, sedangkan kesadaran tidak terpengaruh.Di samping peningkatan tonus otot, terdapat spasme otot yang bersifat episodic. Kontraksi tonik ini tampak seperti konvulsi yang terjadi pada kelompok otot agonis dan antagonis secara bersamaan. Kontraksi ini dapat bersifat sopntan atau dipicu oleh stimulus berupa sentuhan, visual, auditori, atau emosional. Spasme yang terjadi dapat bervariasi berdasarkan keparahannya dan frekuensinya tetapi dapat sangat kuat sehingga menyebabkan fraktur atau rupture tendon. Spasme yang terjadi dapat sangat berat, terus-menerus, nyeri bersifat generalisata sehingga menyebabkan sianosis dan gagal nafas. Spasme ini dapat terjadi berulang-ulang dan dipicu oleh stimulus yang ringan. Spasme faringeal serong diikuti oleh spasme laryngeal dan berkaitan dengan terjadinya aspirasi dan obstruksi jalan nafas akut yang mengancam nyawa.Pada bentuk yang paling umum dari tetanus yaitu tetanus generalisata, otot-otot di seluruh tubuh terpengaruh. Otot-otot di kepala dan leher yang biasanya pertama kali terpengaruh dengan penyebaran kaudal yang progresif untuk mempengaruhi seluruh tubuh. Diferensial diagnosisnya mencakup infeksi orofaringeal, reaksi obat distonik, hipokalsemia, keracunan striknin dan hysteria. Akibat trauma perifer dan sedikitnya toksin yang dihasilkan, tetanus lokal dijumpai. Spasme dan rigiditas terbatas pada area tubuh tertentu. Mortalitas sangatlah berkurang. Perkecualian untuk ini dalah tetanus sefalik di mana tetanus lokal yang berasal dari luka di kepala mempengaruhi saraf cranial; paralisis lebih mendominasi gambaran klinisnya daripada spasme. Tetapi progresi ke tetanus generalisata umum terjadi dan mortalitasnya tinggi.Tetanus neonatorum menyebabkan lebih dari 50% kematian akibat tetanus di seluruh dunia, tetapi sangat jarang terjadi di Negara-negara maju. Neonatus, usia di bawah 1 minggu dengan riwayat singakt berupa muntah, konvulsi dan tidak dapat menerima minuman. Kejang, meningitis dan sepsis merupakan diagnosis diferensialnya. Spasme bersifat generalisata dan mortalitasnya tinggi. Hygiene umbilical yang buruk merupakan penyebabnya, namun kesemuanya itu dapat dicegah dengan vaksinasi maternal bahkan selama kehamilan.Sebelum adanya ventilasi buatan, banyak pasien dengan tetanus berat yang meninggal akibat gagal nafas akut. Dengan perkembangan perawatan intensif, menjadi jelas bahwa tetanus yang berat berkaitan dengan instabilitas otonomik yang nyata. Sistem simpatetiklah yang paling jelas dipengaruhi. Secara klinis, peningkatan tonus simpatik menyebabkan takikardia persisten dan hipertensi. Dijumpai vasokonstriksi yang tampak jelas, hiperpireksia, keringat berlebihan.Badai autonomic terjadi dengan adanya instabilitas kardiovakular yang tampak nyata. Hipertensi berat dan takikardia dapat terjadi bergantian dengan hipotensi berat, bradikardia, dan henti jantung berulang. Pergantian ini lebih merupakan akibat perubahan resistensi vascular sistemik daripada perubahan pengisian jantung dan kekuatan jantung. Selama badai ini , kadar katekolamin plasma meningkat sampai 10 kali lipat mencapai kadar yang mirip dengan yang dijumpai pada feokromositoma. Norepinefrin lebih terpengaruh daripada epinefrin. Hiperaktivitas neuronal lebih mendominasi daripada hiperaktivitas medulla adrenal. Henti jantung mendadak kadang-kadang terjadi, tapi mekanisme yang mendasarinya belum jelas.Di samping sistem kardiovaskuler, efek otonomik yang lain mencakup saliva profus dan meningkatnya sekresi bronchial. Statis gaster, ileus, diare, dan gagal ginjal curah tinggi semuanya berkaitan dengan gangguan otonomik.Telah dijelaskan adanya keterlibatan sistem saraf simpatis. Peranan sistem saraf parasimpatis kurang jelas. Tetanus telah dilaporkan menginduksi lesi pada nucleus vagus, di mana pada saat yang bersamaan terpapar toksin sehingga menyebabkan aktivitas vagal yang berlebihan. Hipotensi, bradikardia dan asistol dapat muncul akibat meningkatnya tonus dan aktivitas vagal.Komplikasi tetanus yang lain dapat berupa pneumoni aspirasi, fraktur, rupture otot, tromboplebitis vena dalam, emboli paru, ulkus dekubitus dan rabdomiolisis.4,6AngelicaTetanus NeonatorumTetanus neonatorum biasanya terjadi dalam bentuk generalisata dan biasanya fatal apabila tidak diterapi. Tetanus neonatorum terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat yang tidak steril. Resiko infeksi tergantung pada panjang tali pusat, kebersihan lingkungan, dan kebersihan saat mengikat dan memotong umbilicus. Onset biasanya dalam 2 minggu pertama kehidupan. Rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, dan spasme merupakan gambaran khas tetanus neonatorum. Di antara neonatus yang terinfeksi 90% meninggal dan retardasi mental terjadi pada yang bertahan hidup.4,7Tetanus LokalTetanus lokal merupakan bentuk yang jarang dimana manifestasi klinisnya terbatas hanya pada otot-otot di sekitar luka. Kelemahan otot dapat terjadi akibat peran toksin pada tempat hubungan neuromuskuler. Gejala-gejalanya bersifat ringan dan dapat bertahan sanpai berbulan-bulan. Progresi ke tetanus generalisata dapat terjadi. Namun demikian secara umum prognosisnya baik.4,7Tetanus SefalikTetanus sefalik merupakan bentuk yang jarang dari tetanus lokal, yang terjadi setelah trauma kepala atau infeksi telinga. Masa inkubasinya 1-2 hari. Dijumpai trismus dan disfungsi satu atau lebih saraf cranial, yang tersering adalah saraf ke-7. Disfagia dan paralisis otot ekstraokular dapat terjadi. Mortalitasnya tinggi. 4,7Perjalanan KlinisPeriode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Inkubasi dan onset yang lebih pendek berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit yang lebih berat. Minggu pertama ditandai dengan rigiditas dan spasme otot yang semakin parah. Gangguan otonomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu. Spasme berkurang setelah 2-3 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan terjadi karena tumbuhnya lagi akson terminal dan karena penghancuran toksin. Pemulihan bisa memerlukan waktu sampai 4 minggu. 4,7Derajat KeparahanTerdapat beberapa sistem pembagian derajat keparahan (Phillips, Dakar, Udwadia) yang dilaporkan. Sistem yang dilaporkan oleh Ablett merupakan sistem yang paling sering dipakai. Klasifikasi beratnya tetanus oleh Ablett: 4,71. Derajat I (ringan) : Trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia.2. Derajat II (sedang) : Trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang dengan frekuensi pernapasan lebih dari 30, disfagia ringan.3. Derajat III (berat) : Trismus berat, spastisitas generalisata, spasme refleks berkepanjangan, frekuensi pernapasan lebih dari 40, serangan apnea, disfagia berat dan takikardia lebih dari 120.4. Derajat IV (sangat berat) : Derajat tiga dengan gangguan otonomik berat melibatkan sistem kardiovaskuler, hipertensi berat dan takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.PatofisiologiTetanus dapat terjadi apabila tubuh terkena luka dan luka tersebut kemudian terkontaminasi oleh spora dariClostridium tetani.4 Bentuk spora dari bakteri akan berubah menjadi vegetatif bila lingkungannya memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut (anaerobic) dan kemudian mengeluarkan eksotoksin yang menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Dua macam eksotoksin yang dihasilkan, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Kuman tetanusnya sendiri akan tetap tinggal di daerah luka, sehingga tidak ada penyebaran kuman.Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal danneuromuscular junctionserta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar kemotor end platedan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP.Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu Gama Aminobutyric Acid (GABA) dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut dan mulai timbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan.Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti.1AldyEtiologiTetanus disebabkan oleh bakteri gram positif, Clostridium tetani. Bakteri ini berspora dan bersifat obligat anaerob, bukan saja tidak bisa hidup dengan udara tapi bakteri ini juga selalu mati dengan adanya O2, kecuali bila bakteri ini wujud dalam bentuk endospore. Selalu dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut.5 Spora yang dihasilkan tidak berwarna, berbentuk oval, menyerupai drumstick. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, tahan terhadap sinar matahari dan bersifat resisten terhadapa berbagai disinfektan dan pendidihan selama 20 menit.Clostridium tetani tidak bersifat invasif. Kumannya tetap berada di luka. Spora akan menjadi bentuk vegetatif dan eksotoksin akan dibentuk apabila keadaannya memungkinkan yaitu keadaan anaerob yang biasanya terjadi karena adanya jaringan nekrotik, adanya garam kalsium, adanya kuman piogenik lainnya, vaskularisasi yang tersumbat, dan bekas pemotongan tali pusat.3,6Aldy

Gambar 1. Clostridium tetaniClostridium tetani menghasilkan neurotoxin, suatu eksotoksin, tetanospasmin yang dilepaskan ketika sel lisis.3,7 Tetanospasmin bertanggung jawab untuk menimbulkan manifestasi klinik dari tetanus yaitu kejang opistotonus dan kekakuan pada wajah, leher, perut dan anggota gerak.Pada negara belum berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, yaitu bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum.5Aldy

Gambar 2. Gejala Umum TetanusKemungkinan terserang tetanus semakin besar pada individu yang: Tidak mendapat vaksinasi lengkap atau tidak melakukan pengulangan. Usia tua juga memperbesar resiko terserang tetanus karena imunitas terhadap tetanus sudah menurun. Mengalami luka bakar Mengalami injeksi intramuskuler Bertato Frosbite yang sering ditemukan pada pendaki gunung Infeksi gigi seperti periodontal abscesses Mengalami luka tembus pada mata Infeksi pada luka pemotongan tali pusar Diabetes mellitus (mengalami gangren atau borok) Mengalami luka kronik seperti borok, abses, gangren, dan operasiResiko tetanus pada neonatus membesar jika: Ibu tidak divaksinasi, melahirkan di rumah, dan pemotongan tali pusar yang tidak higienis Riwayat tetanus pada anak sebelumnya Luka pemotongan tali pusar terkena dengan bahan infeksius seperti kotoran hewan, pupuk, atau lumpurEpidemiologiTetanus terjadi secara sporadis dan hampir selalu menimpa individu non imun, individu dengan imunitas parsial, dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian gagal mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi ulangan. Walaupun tetanus dapat dicegah dengan imunisasi, tetanus masih merupakan penyakit yang membebani dis eluruh dunia terutama di negara beriklim tropis dan negara-negara sedang berkembang, sering terjadi di Brazil, Filipina, Vietnam, Indonesia, dan negara lain di benua Asia. Penyakit ini umum terjadi di daerah pertanian, di daerah pedesaan, pada daerah dengan iklim hangat, selama musim panas dan pada penduduk pria. Pada Negara-negara tanpa program imunisasi yang komprehensif, tetanus terjadi terutama pada neonates dan anak-anak. Pada tahun 1995, WHO menetapkan target mengeradikasi tetanus, namun tetanus tetap bersifat endemic pada Negara-negara yang sedang berkembang dan WHO memperkirakan kurang lebih 1.000.000 kematian akibat tetanus di seluruh dunia pada tahun 1992, termasuk di dalamnya 580.000 kematian akibat tetanus neonatorum, 210.000 di Asia Tenggara, dan 152.000 di Afrika. Penyakit ini jarang dijumpai di Negara-negara maju. Di Afrika Selatan, kira-kira terdapat 300 kasus per tahun, kira-kira 12-15 kasus dilaporkan terjadi tiap tahun di Inggris. Di Amerika Serikat sebagian besar kasus tetanus terjadi akibat trauma akut, seperti luka tusuk, laserasi atau abrasi. Tetanus didapatkan akibat trauma di dalam rumah atau selama bertani, berkebun, dan aktivitas di luar ruangan yang lain. Trauma yang menyebabkan tetanus bisa berupa luka besar tetapi dapat juga berupa luka kecil, sehingga pasien tidak mencari pertolongan medis, bahkan pada beberapa kasus tidak dapat diidentifikasi adanya port dentree.Pada akhir tahun 1940an dilaporkan 300 sampai 600 kasus per tahun di Amerika Serikat. Pada tahun 1947 insidensi tetanus mencapai 3,9 juta kasus per juta populasi, kontras dengan angka insidensi tahunan antara tahun 1998-2000 yang dilaporkan 0,16 per juta populasi. Sejak tahun 1976 kurang dari 100 kasus dilaporkan tiap tahun dan pada saat ini 50-70 kasus dilaporkan per tahun di Amerika Serikat.Resiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia tua. Survey serologis skala luas terhadap antibody tetanus dan difteri yang dilakukan antara tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa secara keseluruhan, 72 % penduduk Amerika Serikat berusia di atas 6 tahun terlindungi terhadap tetanus. sedangkan pada anak antara 6-11 tahun sebesar 91%, persentase ini menurun dengan bertambahnya usia; hanya 30% individu berusia di atas 70 tahun (45% pria, 21% wanita) yang mempunyai tingkat antibody yang adekuat. 4,7AngelicaKomplikasiKomplikasi tetanus dapat terjadi akibat penyakitnya seperti laringospasme, atau sebagai konsekuensi dari terapi sederhana, seperti sedasi yang mengarah pada koma, aspirasi atau apnea, atau konsekuensi dari perawatan intensif, seperti pneumonia berkaitan dengan ventilator.4-7PenatalaksaanStrategi terapi melibatkan tiga prinsip penatalaksanaan: organisme yang terdapat dalam tubuh hendaknya dihancurkan untuk mencegah pelepasan toksin lebih lanjut; toksin yang terdapat dalam tubuh, di luar sistem saraf pusat hendaknya dinetralisir; dan efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat diminimisasi.2AldyPenatalaksanaan umumPasien hendaknya ditempakan di ruang yang tenang di ICU, dimana observasi dan pemantauan kardiopulmoner dapat dilakukan secara terus menerus, sedangkan stimulasi diminimalisir. Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih.2 Dan tujuan tersebut dapat diperinci seperti berikut:1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini penatalaksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.4AldyObat obatanPenisilin G merupakan obat terpilih untuk terapi gangren gas dan tetanus; dosisnya 12 20 juta unit sehari selama 2 minggu. Untuk mendapatkan hasil terapi yang memuaskan di perlukan juga penyingkiran jaringan rusak; dan pada tetanus perlu ditambah toksoid tetanus dan imunoglobulin tetanus (ATS) sebab penesilin G hanya tertuju untuk pembasmian mikroba vegetatif saja.8AldyDiberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan Tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ).Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 250-500 U. Anti Teatanus Serum (ATS) serum kuda, 3000-6000 U satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena ATS mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius.Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda.Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap Tetanus selesai.Antikonvulsan, penyebab utama kematian pada Tetanus Neonatorum adalah kejang klonik yang hebat, muscular dan laryngeal spasm beserta komplikaisnya. Dengan penggunaan obatobatan sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.PencegahanImunisasi aktif, imunisasi dengan toksoid yang diadsorpsi merupakan tindakan pencegahan yang paling efektif dalam praktek. Titer protektif dari antibody tetanus adalah 0,01 U/ml. Tetanus dapat terjadi pada individu yang telah diimunisasi. Mekanisme terjadinya kegagalan imunisasi ini masih belum jelas. Beberapa teori mencakup beban toksin yang melebihi kemampuan pertahanan imunitas pasien, variabilitias antigenic antara toksin dan toksoid dan supresi selektif dar respons imun.4Semua individu dewasa yang imun secara parsial atau tidak sama sekali hendaknya mendapatkan vaksin tetanus, seperti halnya pasien yang sembuh dari tetanus. Serial vaksinasi untuk dewasa terdiri atas tiga dosis: dosis pertama dan kedua diberikan dengan jarak 4-8 minggu dan dosis ketiga diberikan 6 sampai 12 bulan setelah dosis pertama. Dosis ulangan diberikan tiap 10 tahun dan dapat diberikan pada usia decade pertengahan seperti 35, 45, dan seterusnya. Pemberian vaksin lebih dari 5 kali tidak diperlukan. Untuk individu diatas 7 tahun toksoid kombinasi tetanus dan difteri (Td) yang diadsorpsi, lebih dipilih. Vaksin yang diadsorpsi lebih disukai karena menghasilkan titer antibody yang lebih menetap daripada vaksin cair.4aldyPrognosisPenerapan metode untuk monitoring dan oksigenasi suportif telah secara nyata memperbaiki prognosis tetanus. Angka fatalitas kasus dan penyebab kematian bervariasi secara dramatis tergantung pada fasilitas yang tersedia. Trujillo dkk melaporkan penurunan mortalitas dari 44% ke 15% setelah danya penatalaksanaan ICU. Di Negara-negara yang sedang berkembang, tanpa fasilitas untuk perawatan intensif jangka panjang dan bantuan ventilasi, kematian akibat tetanus berat mencapai lebih dari 50% dengan obstruksi jalan napas, gagal nafas dan gagal ginjal merupakan penyebab utama. Mortalitas sebesar 10% dianggap merupakan target yang dapat dicapai oleh Negara-negara maju. Perawatan intensif modern hendaknya dapat mencegah kematian akibat gagal nafas akut, tetapi sebagai akibatnya pada kasus yang berat, gangguan otonomik menjadi lebih Nampak. Trujillo melaporkan bahwa 40% kematian setelah adanya perawatn intensif adalah akibat henti jantung mendadak dan 15% akibat komplikasi respirasi. Sebelum adanya ICU, 80% kematin terjadi akibat gagal napas akut yang terjadi di awal. Komplikasi penting akibat perawatan di ICU meliputi infeksi nokosomial, terutama pneumonia berkaitan dengan ventilator, sepsis generalisata, tromboembolisme, dan pendarahan gastrointestinal. Mortalitas bervariasi berdasarkan usia pasien. Prognosis buruk pada usia tua, pada neonates dan pada pasien dengan periode inkubasi yang pendek, interval yang pendek antara onset gejala sampai tiba di RS.Tetanus yang berat umumnya membutuhkan perawatan ICU sampai 3-5 minggu, pasien membutuhkan ventilasi jangka panjang. Tonus yang meningkat dan spasme minor dapat terjadi sampai berbulan-bulan, namun pemulihan dapat diharapkan sempurna, kembali ke fungsi normalnya. Pada beberapa penelitian pengamatan pada pasien yang selamat dari tetanus, sering dijumpai menetapnya problem fisik dan psikologis.Prognosis tetanus diklasifikasikan dari tingkat keganasannya, dimana :1. Ringan; bila tidak adanya kejang umum ( generalized spsm )2. Sedang; bila sekali muncul kejang umum3. Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi.Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun lebih panjang. Berat ringannya penyakit juga tergantung pada lamanya masa inkubasi, makin pendek masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek. Prognosa tetanus neonatal jelek bila umur bayi kurang dari 7 hari, masa inkubasi 7 hari atau kurang, periode timbulnya gejala kurang dari 18 jam, dijumpai muscular spasm.4-8 Case Fatality Rate tetanus berkisar 44-55%, sedangkan tetanus neonatorum > 60%.KesimpulanTetanus merupakan penyakit yang disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani . Bakteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian, namun juga dapat ditemukan pada besi berkarat, ujung jarum/peniti yang tidak steril. Pada bayi yang baru lahir, kuman ini dapat masuk melalui luka iris tali pusat yang tidak dipotong dengan pisau steril. Penyakit tetanus pada bayi yang baru lahir disebut tetanus neonatorum dan merupakan salah satu penyebab kematian terbanyak pada bayi.Hal tersebut menunjukan bahwa tetanus tidak saja menyerang orang dewasa tapi juga bayi yang baru lahir. Selain itu terdapat juga berbagai macam tetanus dari yang umumnya biasa terjadi hingga jarang terjadi. Penyakit ini juga bisa menjadi fatal jika tidak ditangani dengan baik.Semuanya itu tidak terlepas dari pemeriksaan yang tepat sehingga didapat diagnosis yang tepat pula. Dengan demikian kita mengetahui bagaimana penyebaran, penyebab, faktor resiko dan perjalanan bakteri tersebut hingga terjadinya tetanus. Selain itu, kita dapat mengetahui faktor resiko, komplikasi, penatalaksanaanya serta pencegahan tetanus. Ternyata secara keseluruhan, untuk dapat mengetahui prognosis dari tetanus tergantung dari tingkat keganasan penyakit baik ringan sedang, maupun berat.Daftar Pustaka