Menjelaskan tentang Nyeri lutut pada Christine Merlinda Timotius

102011448

C1Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, JakartaJln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731zerin_atin@yahoo.co.idPendahuluanSetiap orang pasti pernah mengalami nyeri sendi. Masyarakat awam langsung beranggapan karena disebabkan oleh rematik atau asam urat. Sebagian lagi berpikir akibat osteoporosis. Namun kenyataannya penyebab utamanya nyeri sendi (khususnya yang dialami oleh yang berusia lebih dari 40 tahun) adalah osteoartritis. Osteoartritis adalah penyakit peradangan sendi yang sering muncul pada usia lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan lebih sering dijumpai pada usia diatas 60 tahun.Penyebab osteoartritis bermacam-macam. Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan antara osteoarthritis dengan reaksi alergi, infeksi, dan invasi fungi (mikosis). Riset lain juga menunjukkan adanya fakto keturunan (genetik) yang terlibat dalam penurunan penyakit ini. Di Indonesia, prevalensi osteoarthtritis mencapai 5% pada usia 61 tahun. Untuk osteoarthtritis lutut prevalensinya cukup tinggi yaitu 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita. Makalah ini disusun dengan tujuan untuk memberikan suatu gambaran, penjelasan yang lebih mendalam mengenai nyeri pada sendi.* Studi Literatur

* Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaSkenario Seorang perempuan, 60 tahun datang berobat poliklinik penyakit dalam RS Ukrida dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri pada lutut terutama bertambah saat berjalan, menekuk kaki, bangun dari duduk yang lama dan saat sholat. Pasien mengatakan saat bangun tidur lututnya sering terasa kaku juga sekitar 30menit dan pada lututnya sering berbunyi kretek-kretek.Istilah-istilah yang tidak diketahui

-Rumusan masalah

1. Seorang perempuan berusia 60 tahun datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu. HipotesisPerempuan berusia 60 tahun tersebut diduga menderita osteoartritis.

PembahasanAnamnesa

Anamnesa dilakukan pada perempuan 60 tahun tersebut. Setelah ditanya mengenai identitas, kemudian dilanjutkan dengan pertanyaan mengenai kasus yang dialami oleh perempuan 60 tahun tersebut. Pertanyaannya bisa seperti berikut ini;

Bagian apa saja yang mengalami nyeri selain lutut?

Obat-obat yang pernah diminum oleh ibu tersebut? Menanyakan keluhan ataupun kesulitan yang dialami karena kelainan tersebut?Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik didapatkan gejala sendi yang terkena terasa hangat, bengkak dan sakit bila ditekan pada keadaan yang akut, sedangkan pada yang kronik tanda-tandanya tidak begitu jelas, mungkin hanya keluhan nyeri saja yang dirasakan penderita. Pada sendi besar misalnya lutut bila digerakkan atau ditekuk terdengar suara krepitasi (bunyi:krek-krek ) dan osteoartritis yang lanjut dapat dilihat pembesaran tulang (bony enlargment ) , deformitas tulang bentuk hurup L (valgus ) dan hurup O (varus ) serta keterbatasan gerak sendi.Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan RadiologisPada penderita OA, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena sudah cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Gambaran Radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah :

a. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris ( lebih berat pada bagian yang menanggung beban seperti lutut ).

b. Peningkatan densitas tulang subkondral ( sklerosis ).

c. Kista pada tulang

d. Osteofit pada pinggir sendi

e. Perubahan struktur anatomi sendi.

2. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Pemeriksaan darah tepi masih dalam batas batas normal. Pemeriksaan imunologi masih dalam batas batas normal. Pada OA yang disertai peradangan sendi dapat dijumpai peningkatan ringan sel peradangan ( < 8000 / m ) dan peningkatan nilai protein.

EtiologiPenyebab dari osteoartritis hingga saat ini masih belum terungkap, namun beberapa faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis antara lain adalah :

1. Umur

Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun.

2. Jenis Kelamin

Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada laki dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi oeteoartritis lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis.

3. Genetik

Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal, pada ibu dari seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter falang distal terdapat dua kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali lebih sering dari pada ibu dananak perempuan dari wanita tanpa osteoarthritis.

4. Suku

Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya osteoartritis paha lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia dari pada kaukasia. Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang orang Amerika asli dari pada orang kulit putih.Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.

5. Kegemukan

Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan osteoartritis sendi lain (tangan atau sternoklavikula)

PatogenesisSampai saat ini masih belum jelas, karena banyak faktor- faktor penyebab atau faktor-faktor predisposisi yang mempengaruhinya. Perubahan-perubahan yang terjadi yaitu :

a. Kerusakan tulang rawan sendi

Dalam keadaan normal matrix tulang rawan berisi lebih kurang 80% air, 3,6% proteoglikan, 15% kolagen dan sisanya mineral dan zat-zat organik lain serta kondrosit yang berfungsi membentuk kolagen dan proteoglikan. Kadar kolagen dan proteoglikan ini yang menentukan agar matrix tulang rawan berfungsi baik yaitu sebagai penahan beban dan peredam kejut.

Pada tahap awal kerusakan tulang rawan, terjadi penurunan kadar proteoglikan sedangkan kadar kolagen masih normal. Hal ini terjadi karena proses destruksi melebihi proses produksinya sehingga permukaan tulang rawan menjadi lunak secara lokal. Juga kadar air menurun sehingga warna matrix menjadi kekuningan dan timbul retakan dan mulai terbentuk celah.

Tahap kedua, celah makin dalam tetapi belum sampai ke perbatasan daerah subkondral. Jumlah sel rawan mulai menurun, begitu juga kadar kolagen.

Tahap ketiga, celah makin dalam sampai ke daerah subkondral. Kista dapat menjadi sangat besar dan pecah sehingga permukaannya menjadi tidak teratur.

Tahap keempat, serpihan rawan sendi yang terapung dalam cairan sendi akan difagosit oleh sel-sel membran sinovia dan terjadilah reaksi radang. Sementara itu kondrosit mati, proteoglikan dan kolagen tidak diproduksi lagi.

b. Pembentukan osteofit

Ada beberapa hipotesis mengenai pembentukan osteofit :

1) Akibat proliferasi pembuluh darah di tempat rawan sendi berdegenerasi.

2) Akibat kongesti vena yang disebabkan perubahan sinusoid sumsum yang tertekan oleh kista subkondral.

3) Akibat rangsangan serpihan rawan sendi, maka akan timbul sinovitis sehingga tumbuh osteofit pada tepi sendi, pada perlekatan ligamen atau tendon dengan tulang.

Working Diagnosis

Osteoarthritis (OA) atau disebut juga dengan penyakit degeneratif adalah suatu kelainan pada cartilago (tulang rawan sendi) yang ditandai dengan perubahan klinis, histologi, dan radiologi. Penyakit ini bersifat asimetris, tidak meradang dan tidak ada komponen sistemik (Parjoto, 2000). Osteoartritis adalah penyakit peradangan sendi yang sering muncul pada usia lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan lebih sering dijumpai pada usia diatas 60 tahun. Biasanya osteoarthritis terjadi di vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki. Mendeteksi Osteoartritis relatif lebih gampang karena penyakit ini akan menimbulkan kekakuan dan nyeri pada sendi-sendi tertentu, terutama sendi-sendi jari, lutut dan tulang punggung. Yang tersering dewasa ini adalah sendi lutut, karena sesuai dengan proses terbentuknya Osteoartritis pada sendi yaitu sendi lutut lah yang paling sering mendapatkan trauma menahun, terutama pada mereka yang gemuk. Dengan foto roentgen konvensional kita sudah dapat mendiagnosa adanya Osteoartritis serta derajadnya. Pada foto akan didapatkan adanya penyempitan celah sendi dengan tepinya yang tak rata dan adanya osteofit (bangunan runcing-runcing). Apabila Osteoartritis sudah tergolong derajat 3 atau 4 (dua derajad akhir), umumnya sendi tak dapat diselamatkan lagi dengan berbagai obat-obatan. Ortoped (dokter tulang) umumnya akan menganjurkan lutut demikian di reparasi seluruhnya dan digantikan dengan bahan metal buatan, suatu operasi yang dikenal sebagai Total Knee Replacement.Menurut American Rheumatism Association (ARA), OA diklasifikasikan menjadi 2, yaitu osteoarthritis primer disebabkan oleh idiopatik namun bisa juga karena herediter, OA ini adalah jenis yang paling sering ditemukan. Yang kedua yaitu osteoarthritis sekunder penyebabnya adalah (1) kelainan pertumbuhan tulang sejak lahir, (2) penyakit metabolik, (3) trauma, (4) peradangan, (5) faktor endokrin. (Low, 2000).

Tanda dan gejala yang muncul bila sudah terjadi manifestasi pada Osteoartritis lutut sebagai berikut :

1) NyeriNyeri merupakan keluhan utama yang menyebabkan orang mencari pengobatan. Beberapa penyebab langsung nyeri adalah sinovium, osteofit, kapsul sendi dan ligament periartikular direnggangkan oleh efusi, spasme otot dan persepsi nyeri individual (Tulaar, 2006). Nyeri muncul pada saat sendi lutut digerakkan dan sedikit berkurang setelah istirahat. Apabila penyakitnya bertambah buruk, maka nyeri dapat timbul meskipun dalam keadaan istirahat. Nyeri biasanya meningkat pada musim hujan/musim dingin (Merdikoputro, 2006).

2) Kekakuan sendi

Kekakuan sendi biasanya muncul pada pagi hari atau setelah periode inaktif dan hilang setelah 15-30 menit (Isbagio, 2005).

3) KrepitasiKrepitasi adalah bunyi yang mendesas apabila sendi digerakkan, hal ini disebabkan oleh permukaan sendi yang kasar dan serpihan-serpihan dari kartilago karena degenerasi (Purbo Kuntono, 2005).

4) Kelemahan otot dan atrofi otot sekitar sendi lututPasien Osteoartritis mengalami kelemahan otot akibat tidak aktif, karena otot dapat kehilangan 30 persen massa dalam seminggu, serta 5 persen kekuatan dalam sehari apabila istirahat total (Tulaar, 2006).

5) BengkakPembengkakaan kadang-kadang ditemukan pada Osteoartritis sendi lutut karena adanya pengumpulan cairan dalam ruang sendi, pada keadaan lanjut dapat ditemukan deformitas sendi lutut (Isbagio, 1995).

6) DeformitasOsteoartritis sendi lutut yang berat akan menyebabkan destruksi kartilago, tulang dan jaringan. Deformitas varus terjadi bila adanya kerusakan pada kompartemen medial dan kendornya ligamentum, serta variasi subluksasi karena perpindahan titik tumpu pada lutut atau diakibatkan oleh pembatasan adanya osteofit yang besar (Purbo Kuntono, 2005).

7) Instabilitas sendi lututInstabilitas sendi disebabkan oleh berkurangnya kekuatan otot sekitar sendi lutut mencapai sepertiga dari otot normal dan juga oleh kendornya ligamen sekitar lutut (Purbo Kuntono, 2005).

Gambaran Klinis Osteoathritis

Secara klinis, Osteoarthritis dibagi dalam 3 tingkatan, yaitu 1) Sub Clinical Osteoarthritis

Tidak ditemukan gejala atau tanda klinis. Hanya secara patologis dapat ditemukan:1) Pada tulang rawan sendi : peningkatan jumlah air, bulla atau blister, dan fibrilasi serabut serabut jaringan ikat collagen2) Pada tulang subchondral : terjadi sclerosis2) Manifest Osteoarthritisa) Timbul keluhan nyeri pada saat bergerak dan rasa kaku pada permulaan gerakb) Terjadi kerusakan sendi yang lebih luas.c) Tampak penyempitan ruang sendi dan sclerosis tulang subchondral3) Decomposed Osteoarthritisa) Di sebut juga surgical stateb) Timbul rasa nyeri pada saat istirahat dan keterbatasan lingkup gerak sendic) Terjadi akibat penyakit yang telah menjadi progresif dan seluruh tulang rawan sendi rusak. Tulang subchondral menjadi sangat sclerotik, pembentukan osteofit hebat, capsule sendi menjadi kendor, sehingga tampak deformitas yang jelas (Hudaya, 1996).Diferential Diagnosis

Rheumatoid Artritis : jenis peradangan sendi kronis yang biasanya terjadi pada sendi di kedua sisi tubuh, seperti tangan, pergelangan tangan, atau lutut. Kesimetrian ini membantu membedakan rheumatoid arthritis dari jenis arthritis yang lain. Gejala rheumatoid arthritis bisa datang secara bertahap atau mulai secara tiba-tiba. Tidak seperti osteoarthritis, gejala rheumatoid arthritis sering lebih parah, menyebabkan rasa sakit, kelelahan, kehilangan nafsu makan, dan kekakuan. Osteoporosis : Perkapuran sendi (osteoarthritis) tidak sama dengan pengeroposan tulang (osteoporosis). Perkapuran adalah penyakit di dalam sendi, sedangkan osteoporosis adalah penyakit ditulang. Osteoporosis atau pengeroposan tulang tidak memberikan gejala, tidak menyebabkan nyeri,kecualijikaterjadi patah tulang karenatulangrapuh.Sebaliknya, perkapuran sendi (osteoarthritis) selalu menimbulkan nyeri, terutama di sendi lutut. Perkapuran pada sendi lutut biasanya akan timbul pada usia lebih dari 50 tahun. penyakit tulang sistemik yang ditandai dengan penurunan kualitas dan kepadatan massa tulang, sehingga menyebabkan tulang menjadi rapuh dan risiko patah tulang (WHO 1994). Osteoporosis umumnya tak bergejala dan penilaiannya tak cukup dari hasil roentgen konvensional. Perlu suatu alat khusus yang dinamakan bone densitometri untuk dapat menilai kepadatan massa tulang. Dengan demikian tulang Anda dapat dideteksi sebagai tulang dengan massa yang masih baik, osteopenia (mulai menurun kepadatan massanya) atau malah sudah osteoporosis (keropos). Berbeda dengan osteoarthritis yang ujung-ujungnya berupa tindakan bedah, pada osteoporosis kita masih mengandalkan berbagai obat-obatan, kecuali jika sudah terjadi fraktur patologis. Obat yang menjadi andalan baru untuk mengatasi osteoporosis adalah bisfosfonat. Sebaiknya bagi Anda yang terutama wanita dan berusia 50 tahun ke atas saya anjurkan sekali waktu perlu menilai bone densitometri tulang Anda dan konsultasi kepada ahlinya diperlukan sebelum fraktur patologis terjadi.KomplikasiPenurunan fungsi tulang ini akan berlanjut terus, beberapa penderita bahkanmengalami penurunan fungsi yang cukup signifikan, bahkan penderita akan berujung pada kehilangan kemampuan berdiri atau berjalan. Jika engsel sudah parah, dokter menyarankan penggantian engsel dengan pembedahan. Pada beberapa penderita yang tidak bisa melakukan pembedahan, akan dilakukan terapi nyeri/ngilu dan cara menggunakan alat tambahan untukmempermudah gerakan sehari-hari.Penatalaksanaan

Saat ini masih belum ditemukan terapi yang dapat menyembuhkan osteoartritis. Terapi yang saat ini diberikan hanya ditujukan untuk mengurangi nyeri, memperbaiki pergerakan sendi, dan membatasi kerusakan sendi. Terapi yang biasa diberikan yaitu :

1. Terapi Non Farmakologi

Terapi ini meliputi :

a. Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien

Pemberian informasi dan edukasi pasien diperlukan agar pasien mengerti tentang kondisi penyakit yang dihadapi dan dapat melakukan perubahan gaya hidup kearah yang positif.

b. Latihan Kekuatan dan Senam Aerobik

Latihan bermanfaat untuk menguatkan otot sekitar sendi yang akhirnya akan membantu pengurangan berat badan. Berenang, jalan kaki, bersepeda stasioner atau latihan beban ringan sangat dianjurkan karena terbukti mampu mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki kekakuan sendi.2c. Penurunan Berat Badan

Berkurangnya berat badan mengurangi beban yang disangga oleh sendi sehingga mengurangi nyeri sendi dan memperbaiki fungsi sendi.3d. Penggunaan Alat Bantu

Alat bantu seperti sepatu penyerap goncangan, tongkat dll dipertimbangkan sebagai tambahan terapi untuk mengurangi rasa nyeri saat beraktivitas.

1. Terapi Farmakologi

a. AINS Topikal

AINS Topikal lebih disarankan dibanding AINS oral. Menurut hasil sebuah meta analisis menunjukkan bahwa AINS Topikal terbukti efektif mengurangi nyeri dan kekakuan sendi.4 Beberapa sediaan AINS Topikal seperti ibuprofen, Na. Diklofenak, salisilamid dalam bentuk salep, krim, atau gel lebih dianjurkan dibanding koyo karena berdasar penelitian yang ada menunjukkan hasil yang tidak signifikan pada koyo dibandingkan plasebo untuk penyakit osteoartritis.5b. Paracetamol

Pedoman terapi menganjurkan penggunaan paracetamol sebagai pilihan utama analgesik untuk pasien osteoartritis dengan pembatasan pemakaian 500 mg untuk satu kali minum dan tidak lebih dari 4 g dalam sehari.6c. Kapsaisin

Penggunaan kapsaisin topikal dapat digunakan pada penderita osteoartritis lutut atau tangan. Meskipun seringkali menimbulkan sensasi terbakar dan kemerahan pada area yang dioleskan, namun tidak perlu penghentian terapi.3d. AINS Oral

Prinsip penggunaan AINS Oral adalah sebagai berikut :

- Jika AINS Topikal atau Paracetamol tidak cukup kuat mengatasi nyeri

- Penggunaan AINS Oral dimulai dari dosis efektif terkecil dan lama pemberian sesingkat mungkin7e. Operasi Joint ArthroplastyRujukan operasi dibuat sebelum terjadi kerusakan sendi yang parah.

Pencegahana. Menghindari olahraga berat yang bisa menyebabkan sendi terlukab. Mengontrol berat badan agar berat yang ditopang oleh sendi menjadi ringanc. Minum obat untuk mencegah OAd. Mengkonsumsi makanan yang bergizie. Beberapa suplemen makanan yang dapat digunakan untuk mencegah OA antara lain makanan yang mengandung glucosamin, dan chondroitin. Glukosamin adalah molekul gula amino yang biasa terdapat pada kulit krustasea (udang-udangan), artropoda, dan dinding sel cendawan. Chondroitin merupakan senyawa rantai gula bercabang yang menyusun tulang rawan. Chondroitin biasanya terdapat pada cakar ayam. Tidak ada cara mutlak untuk mencegah osteoarthritis. Akan tetapi merubah gaya hidup menjadi lebih sehat dapat mengurangi gejalanya.Prognosis

Prognosis osteoarthritis umumnya baik namun jika penyakit sendinya pada bagian ekstremitas inferior, prognosisnya relative lebih buruk karena sendi ini biasanya digunakan untuk berjalan. KesimpulanHipotesisnya diterima, perempuan berusia 60 tahun tersebut menderita osteoarthritis. Daftar Pustaka

1. Reksoprodjo S.Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Bina Rupa Aksara, Jakarta; 2001.2. McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: thebiologic basis for diseaseinadultsandchildren. Ed.6. Missouri: MosbyElsevier, 2010: 1516-8. 3. Sharma E : Osteoarthritis treatment . In Primer on the rheumatic diseases . Edited by Klippel JH. 13th edition .Springer Arthritis Foundation 2008:235-239. 4. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI Recommendation For The Management of Hip and Knee Osteoarthritis, Part I : Critical Appraisal of Existing Treatment Guidelines and Systematic Review of Current Research Evidence. Osteoarthr. Cartil. 2007 Sep;15(9): 981 1000 5. NICE. CG59 Osteoarthritis : Full Guidence [internet]. NICE 2008 Available at www.nice.org.uk6. Recommendation For The Medical Management of Osteoarthritis of The Hip and Knee. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000 Sep; 43(9): 1905 157. National Collaborating Center for Chronic Conditions. Osteoarthritis. The Care and Management of Osteoarthritis in Adults. NICE. London. 2008