Nyeri Pinggang Kanan et causa Nefrolithiasis Dextra

Dwi Kartika

dwi_05@windowslive.com102012035A4

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk,Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

AbstrakBatu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu kandung kemih dan batu ginjal. Batu ginjal membentuk pada tubululi ginjal kemudian berada di kaliks, inflidibulu, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi peluis serta seluruh kaliks ginjal dimana pada daerah-daerah tersebut mengandung komponen kristal serta matriks organik. Tujuan umum penulisan ini adalah penulis dapat mengetahui tentang pasien batu ginjal dengan diagnosa yang muncul. Manfaat bagi mahasiswa kedokteran ialah untuk menambah pemahaman dan pengetahuan secara umum dalam batu ginjal. Manfaat bagi keilmuan ialah untuk menambah wacana dan pengetahuan tentang perkembangan ilmu kedokteran terutama kajian tentang batu ginjal. Sedangkan manfaat bagi penulis ialah untuk menambah pengetahuan, pemahaman dan pendalaman tentang batu ginjal.Kata kunci: Ginjal, Batu, Saluran kemih

AbstractUrinary tract stone by location in the grade into bladder stone and kidney stones, kidney stone form in the renal tubule then at calix, infibulum, renal pelvis and could even fill the renal pelvis and the entire calyx. Where in the area containing the crystals and organic matrix components. General porpuse of this paper are the author can find out about patients with a diagnosis of kidney store that appear benefits for medical students is to increase understanding and knowledge in general in kidney stone. Benefit to the scientific discourse is to increase knowledge about the development of science and medicine especially the study of kidney stone. While the benefit for writers is to increase knowledge, comprehension, and deepening about kidney stones.Keyword: Kidney, Stone, Urinary tract

PendahuluanGinjal memerankan berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi kehidupan, yakni menyaring sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang melalui urin.1Apabila terjadi gangguan pada organ tersebut maka dapat berdampak secara sistemik, sehingga hal tersebut harus ditangani dengan cepat. Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dala ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih. Berdasarkan hal tersebut maka akan dibahas lebih lanjut dalam pembahasan berikut ini, sehingga dapat ditarik kesimpulan dari kasus tersebut.1

Pembahasan

Anatomi GinjalUkuran ginjal pada manusia sangat kecil, anatomi juga sangat sederhana. Pada orang dewasa, setiap gibjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan 5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terhadap bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal, vena renal, dan ureter. Ginjal terbagi atas dua area besar, yaitu: 1) Area berwarna cerah dibagian luar dibagian luar yang di kenal dengan renal cortex dan 2) Area berwarna pekat di bagian dalam yang dikenal dengan istilah renal medulla. Di dalam edula terdapat delapan atau lebih cone-shaped sections yang disebut sebagai renal pyramidsn. Area di antara pyramid disebut renal columns.2Dengan berat hanya sekitar 150 gram atau sebesar kira-kira separuh genggaman tangan kita, ginjal memiliki fungsi sangat strategis dalam mempengaruhi kinerja semua bagian tubuh. Selain mengatur keseimbangan cairan tubuh, eletrolit, dan asam basa, ginjal juga akan membuang sisa metabolisme yang akan meracuni tubuh, mengatur tekanan darah dan menjaga kesehatan tulang.Dari sebuah sumber Cakrawala TNI AL disebutkan bahwa ginjal adalah sebuah organ kecil tetapi penting yang terletak di dalam tubuh, tidak nampak secara fisik, dan seperti ba-gian lainnya, mempunyai fungsi yang kompleks dan bekerja secara otomatis.Mengenai ginjal dapat juga dilihat pada Histologi Dasar (2003:369) bahwa ginjal memiliki sisi medial cekung, yaitu hilus (tempat masuknya saraf, masuk dan keluarnya pembuluh darah dan pembuluh limfe, serta keluarnya ureter) dan memiliki permukaan lateral yang cembung. Pelvis renalis, yakni ujung atas ureter yang melebar, terbagi atas dua atau tiga kaliks mayor. Beberapa cabang yang lebih kecil, yaitu kaliks minor, muncul pada setiap kaliks mayor. Ginjal juga dibagi atas korteks di luar dan medulla di dalam. Pada manusia, medulla ginjal terdiri atas 10-18 struktur berbentuk kerucut atau pyramid, yaitu pyramid medulla. Dari dasar setiap pyramid medulla, terjulur berkas-berkas tubulus yang parallel, yaitu berkas medulla, yang menyusup ke dalam korteks. Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas bagian yang melebar, yakni korpuskel renalis, tubulus kontortus proksimal, segmen tipis dan tebal ansa (lengkung) Henle, tubulus kontortus distal, dan tubulus dan duktus koligengentes.2Menurut Bloom dan Fawcett (650:2002), dikatakan bahwa ginjal manusia terletak retro peritoneal dekat dinding posterior abdomen di kiri kanan kolom vertebralis. Mereka berupa organ berbentuk kacang dengan panjang 10-12 cm, lebar 5-6 cm, dan tebal 3-4 cm. pada bagian medial setiap ginjal tedapat sebuah fisura, disebut hilus, yang menyusup ke dalam sinus renal, sebuah lekukan pada organ ini yang berisiskan arteri dan vena renal, sedikit jaringan lemak, dan pelebaran ujung atas ureter berbentuk corong yang disebut pelvis renis. Pelvis renis terbagi dalam dua cabang besar, kaliks mayor, dan mereka pada gilirannya, bercabang-cabang pendek yang disebut kaliks minor.Bila permukaan ginjal dibelah dua, diamati dengan mata telanjang, maka dapat dibedakan bagian korteks yang coklat kemerahan gelap, dan medulla yang berwarna lebih muda. Yang terakhir ini dibentuk oleh enam sampai sepuluh bangunan mirip kerucut, disebut pyramid renal, masing-masing dengan dasarnya yang lebih lebar mengarah korteks dan apeksnya, disebut papilla renis, terjulur ke dalam lumen kaliks minor. Batas lateral setiap pramid dibatasi oleh juluran ke dalam dari korteks yang lebih gelap, yaitu kolom renal. Satu pyramid renal dan kolom renal yang membatasinya membentuk sebuah lobules renal. Setiap lobules berkembang, dalam embrio, sehubungan dengan sebuah kaliks minor tersendiri, dan lobules jelas ditandai oleh alur pada permukaan ginjal fetal, namun mereka melebar total dam perkembangannya dan tidak dapat dibedakan lagi pada ginjal pasca natal, yang memiliki permukaan licin.

Gambar 1. Ginal Tampak Depan

Gambar 2. Struktur Ginjal Manusia

Fungsi GinjalBeberapa fungsi ginjal telah diuraikan sebelumnya. Secara khusus fungsi ginjal dapat disebutkan ke dalam enam macam berikut ini:a. Mengatur keseimbangan pH darah.b. Meregulasi tekanan darah. Ginjal menghasilkan enzim rennin yang bertugas mengontrol tekanan darah dan keseimbangan elektrolisis. Rennin mengubah protein dalam darah menjadi hormone angiotensis yang selanjutnya akan diubah menjadi aldosterone. Aldosterone mengabsorbsi sodium dan air ke dalam darah.c. Memproses vitamin D sehingga dapat distimulasi oleh tulang.d. Membuang racun dan prodk buangan/limbah dari darah. Racun di dalam darah diantaranya urea dan urin acid. Jika kandungan kedua racun ini terlalu berlebihan, akan mengganggu metabolism tubuh.e. Menjaga kebersihan darah dengan meregulasi seluruh cairan (air dan garam) di dalam tubuh.f. Memproduksi hormone erythropoiethin yang bertugas memproduksi sel darah merah di tulang.

Batu Ginjal Batu yang terdapat pada kalkulus uriner (saluran kemih) adalah sebuah massa keras yang dikembangkan dari kristal yang terpisah dari air seni dan terbentuk pada permukaan bagian dalam ginjal dan bias menyebabkan nyeri, pendarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.

Gambar 3. Contoh Batu Ginjal

Secara morfologi, batu terbentuk unilateral pada sekitar 80% kasus. Tempat yang sering membentuk batu ialah pelvis dan kaliks ginjal, serta kandung kemih. Sering ditemukan banyak batu di satu ginjal. Batu cenderung kecil (garis tengah rerata 2 sampai 3 mm) dan mungkin halus dan bergerigi. Kadang-kadang, penambahan progresif garam menyebabkan terbentuknya sturktur bercabang yang dikenal sebagai batu staghorn, yang membentuk cetakan system kaliks dan pelvis ginjal. Batu masif ini biasanya terbentuk sebagian besar dari magnesium ammonium fosfat.2Batu ginjal terbentuk dari garam dan mineral yang menyatu dalam urin, menciptakan "batu kerikil" kecil yang dibentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Mereka dapat sekecil butiran pasir atau sebesar bola golf. Batu yang paling sering dijumpai tersusun dari kristal-kristal kalsium. Komponen yang lebih jarang membentuk batu adalah struvit atau magnesium, amonium, asam urat, atau kombinasi bahan-bahan ini. Penyebab umum batu ginjal adalah kurangnya minum air yang menyebabkan darah dalam urin dan sering menyebabkan sakit parah di bagian perut, lambung, atau kunci paha.Uroitiasis atau terbentuknya batu (kalkulus) tersebut juga dapat terjadi akibat tidak adanya pengaruh yang secara normal menghambat pengendapan mineral. Inhibitor terbentuknya kristal dalam urin antara lain pirofosfat, mukopolisakarida, difosfonat, dan suatu glikoprotein yang disebut nefrokalsin, tetapi belum pernah ditemukan defisiensi salah satu dari zat tersebut pada pasien dengan urolitiasis.Batu ginjal terbentuk ketika terjadi perubahan keseimbangan dalam posisi normal dan seperti keseimbangan air, garam, mineral, zat lainnya yang ditemukan dalam air seni, dan dapat disebabkan oleh peningkatan pH urine (misalnya batu kalsium bikarbonat) atau penurunan pH urine (mis., batu asam urat). Bahan campuran kimia lainnya yang dapat berupa batu di saluran kencing termasuk asam urin dan asam amino cystine. Batu kalsium, yang biasanya terbentuk bersama oksalat atau fosfat, sering menyertai keadaan-keadaan yang menyebabkan resorpsi tulang, termasuk imobilisasi dan penyakit ginjal. Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di dalam darah dan urine serta kebiasaan makan atau obat tertentu, juga dapat merangsang pembentukan batu. Segala sesuatu yang menghambat aliran urine dan menyebabkan stasis (tidak ada pergerakan) urine di bagian mana saja di saluran kemih, meningkatkan kemungkinan pembentukan batu.2

Gambar 4. Batu GinjalDehidrasi diakibatkan oleh pengurangan asupan cairan dan latihan keras tanpa penggantian cairan dapat meningkatkan resiko batu ginjal. Beberapa orang lebih mungkin untuk mendapatkan batu ginjal karena suatu kondisi medis atau sejarah keluarga, kecenderungan untuk membentuk batu ginjal juga dapat diwariskan. Jika orang lain didalam keluarga anda memiliki mereka, Anda mungkin juga dapat memilikinya. Kegemukan dan kenaikan berat badan meningkatkan risiko batu ginjal akibat peningkatan ekskresi kalsium, oksalat, dan asam urat yang berlebihan. Penurunan pengeluaran urine apabila terjadi obstruksi aliran dan pengenceran urine apabila terjadi obstruksi aliran, karena kemam-puan ginjal memekatkan urine terganggu oleh pembengkakan yang terjadi di sekitar kapiler peritubulus juga meningkatkan risiko batu ginjal.Penyebab terbentuknya batu sering tidak diketahui, terutama pada kasus batu yang mengandung kalsium. Yang mungkin berperan pada faktor predisposisi. Penyebab terpenting adalah meningkatnya konsentrasi konstituen batu di dalam urine, sehingga kelarutan konstituen tersebut di dalam urin terlampaui (supersaturasi). Seperti pada tabel 1, 50% pasien yang mengalami batu kalsium memperlihatkan hiperkalsuria yang tidak berkaitan dengan hiperkalsemia. Sebagian besar kelompok ini menyerap kalsium dari usus dalam jumlah berlebihan (hiperkalsiuria absorptif). Pada 5% sampai 10% pasien terdapat hiperkalsemia (akibat hiperparatiroidisme, intoksikasi vitamin D, atau sarkoidosis) sehingga terjadi hiperkalsuria. Pada 20% sub kelompok ini, terjadi ekskresi berlebihan asam urat melalui urin, yang mempermudah terbentuknya batu kalsium, urat diperkirakan membentuk nidus bagi pengendapan kalsium. Pada 5% terjadi hiperoksaluria atau hipersitraturia, dan pada sisanya tidak diketahui ada kelainan metabolik.Penyebab batu ginjal tipe lain relative lebih dipahami. Batu magnesium amunium fosfat (struvit) hamper selalu terjadi pada pasien dengan urin alkalis menetap akibat UTI. Secara khusus, bakteri pemecah urea, seperti Proteus vulgaris dan stafiokokus, mempermudah pasien mengalami urolitiasis. Selain itu, bakteri juga berfungsi sebagai nidus untuk terbentuknya segala jenis batu. Pada avitaminosis A, skuama yang terlepas dari epitel metaplastik sistem penyalur kemih berfungsi sebagai nidus.Batu ginjal sering tidak menimbulkan rasa sakit ketika mereka berada di ginjal, tetapi dapat secara mendadak menyebabkan, sakit yang parah ketika pergerakannya dari ginjal ke kandung kemih. Batu tersebut umumnya berukuran besar yang tersangkut di pelvis ginjal. Batu yang terdapat di dalam kandung kemih biasanya menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang berukuran lebih kecil menyumbat ureter, pelvis renalis maupun kolik renalis (nyeri kolik yang hebat dan ditandai dengan serangan nyeri pinggang menyebar ke arah lipat paha). Gejala dan tanda-tanda dari batu ginjal termasuk mengerikan, sakit kejang di bagian bawah dan / atau samping pinggang, paha, atau perut serta darah didalam air seni. Pada saat ini sering terjadi hematuria makroskopik. Makna klinis batu terletak pada kapasitasnya menghambat aliran urin atau menimbulkan trauma yang menyebabkan ulserasi dan perdarahan. Pada kedua kasus, terjadi peningkatan predisposisi infeksi bakteri.Gejala lainnya yang dapat ditimbulkan adalah mual dan muntah, perut kembung, demam, menggigil dan terdapat darah di dalam air kemih. Penderita mungkin terjadi sering kencing. Batu biasa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangka di dalam air kemih yang terkumpul di atas penyumbatan, sehingga terjadi infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir kembabali ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bias terjadi kerusakan ginjal. Gejala dan tanda-tanda termasuk mengerikan, sakit kejang di bagian bawah dan / atau samping pinggang, paha, atau perut serta darah di dalam air seni. Jika terdapat infeksi di sepanjang saluran kencing yang ber batu, mungkin akan terjadi demam dan panas dingin.

AnamnesisMengumpulkan data-data dalam anamnesis biasanya ialah hal yang pertama dan merupakan hal yang terpenting dari interaksi dokter dengan pasien. Dokter mengumpulkan banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis, dokter belajar tentang pasien sebagai manusia dan bagaimana mereka telah mengalami gejala-gejala dan penyakit, serta mulai membina suatu hubungan saling percaya. Anamnesis dapat diperoleh sendiri (auto-anamnesis) dan atau pengantarnya disebut alo-anamnesis.Dengan anamnesis yang baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita pasien. Anamnesis yang baik harus lengkap, rinci (detail), dan akurat sehingga dokter bukan saja dapat mengenali organ atau sistem apa yang terserang penyakit, tetapi juga kelainan yang terjadi dan penyebabnya.Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal yang diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain: Identitas pasien:Nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama. Keluhan utama:Pasien merasakan nyeri pinggang kanan dan BAK kemerahan sejak 1 bulan lalu. Riwayat penyakit sekarang: Waktu dan lama keluhan berlangsung: muncul sejak 1 bulan yang lalu Sifat nyeri: awal terasa ringan, namun semakin memberat sejak 5 hari lalu Lokalisasi dan penyebaran: nyeri pinggang kanan Keluhan penyerta: mual, muntah, dan demam tidak terlalu tinggi Riwayat penyakit dahulu: Menanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Cari tahu riwayat penyakit dahulu dari kondisi medis apapun yang signifikan.3 Menanyakan pernahkah mengalami masalah genitourinarius sebelumnya? Adakah riwayat ISK, hematuria, atau batu sebelumnya atau penyakit lain yang mengenai saluran ginjal? Riwayat penyakit keluargaMenanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialami oleh pasien Riwayat pekerjaan/ socialMenanyakan kepada pasien apakah penyakitnya mengganggu/ sangat mengganggu/ tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Riwayat Obat-Obatan: Menanyakan apakah ada riwayat pembedahan perut sebelumnya? Menanyakan setiap obat yang bisa menyebabkan nyeri misalnya OAINS atau menutupi tanda gangguan perut misalnya kortikosteroid? Pertimbangkan alkohol sebagai penyebab nyeri, jika ada komplikasi penyakit (misal pankreatitis)?3 Menanyakan apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan (tetapi hematuria masih menunjukkan kemungkinan abnormalitas yang mendasari)? Menanyakan apakah pasien telah menggunakan obat analgesik untuk mengurangi nyeri?

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pasen meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Seringkali kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit secara sistemik, atau tidak jarang pasien yang menderita kelainan organ urogenitalia juga menderita penyakit lain. Adanya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan ginjal, edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh vena karena penekanan tumor buli-buli atau karsinoma prostat, dan ginekomasti mungkin ada hubungannya dengan karsinoma testis. Dan untuk hal itulah pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan cermat dan sistematis sehingga dapat menegakkan diagnosis dengan tepat.1Pemeriksaan fisik ginjal dimulai dengan pemeriksaan secara inspeksi didaerah pinggang mulai dengan meminta pasien duduk relaks dengan membuka pakaian pada daerah perut sebelah atas. Diperhatikan adanya pembesaran asimetri pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas. Pembesaran itu mungkin disebbkan oleh karena hidronefrosis, abses paranefrik, atau tumor ginjal. Kemudian kita lanjutkan dengan palpasi ginjal yang dilakukan secara bimanual dengan memakai dua tangan. Tangan kiri diletakkan disudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan di bawah arkus kosta. Pada saat inspirasi ginjal teraba bergerak ke bawah. Dengan melakukan palpasi bimanual, ginjal kanan yang normal pada anak atau dewasa yang bertubuh kurus seringkalli masih dapat diraba. Ginjal kiri sulit diraba karena teletak lebih itnggi daripada sisi kanan.Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostovertebra. Pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal mungkin teraba pada saat palpasi dan terasa nyeri pada saat perkusi. Dan yang terakhir adalah auskultasi, suara bruit yang terdengar pada saat melakukan auskultasi didaerah epigastriu matau abdomen sebelah atas patut dicurgai adanay stenoris arteria renalis, apalagi kalau terdapat bruit yang terus menerus. Bruit pada abdomen juga bisa disertai oleh aneurisma arteria renalis atau malformasi arteriovenosus. Selain memeriksa ginjal kita juga memeriksa buli-buli, pada buli-buli normal sulit untuk diraba, kecuali jika sudah terisi urine paling sedikit 150 mL. Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringanparut bekas irisan/operasi di suprasimfisis. Massa di daerah suprasimfisis mungkin merupakan tumor yang ganas buli-buli atau karena buli-buli terisi penuh dari retensi urine. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli-buli. Seringkali inspeksi terlihat buli-buli yang terisi penuh hingga melewati batas atas umbilikus.Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea.Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis.Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan retensi urin.Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis. Inspeksi tanda obstruksi: berkemih dengan jumlah urin sedikit, oliguria, anuria.1Pemeriksaan fisik pasien dengan batu saluran kemih dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan. Pemeriksaan fisik umum: Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 90x/ menit RR: 20x/ menit Suhu: 37,8C Nyeri ketuk costovertebra kanan positif

Pemeriksaan Penunjang1. Foto Polos AbdomenPembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1.

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran KemihJenis BatuRadioopasitas

KalsiumOpak

MAPSemiopak

Urat/ SistinNon Opak

2. Intra Vena Pielografi (IVP)Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.43. UltrasonografiUSG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.44. Pemeriksaan Mikroskopik UrinUntuk mencari hematuria dan Kristal.5. RenogramDapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.6. Analisis batuUntuk mengetahui asal terbentuknya.7. Kultur urinUntuk mecari adanya infeksi sekunder.8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.

DiagnosisDiagnosis adalah istilah yang menunjuk pada nama penyakit yang ada di pasien yang perlu dirumuskan (ditentukan) oleh dokter. Diagnosis ada 2 macam yaitu diagnosis kerja (WD) dan diagnosis banding (DD). Diagnosis kerja adalah diagnosis yang menurut keputusan dokter adalah yang paling mungkin merupakan masalah pasien dan atas dasar diagnosis inilah dilakukan terapi. Sedangkan diagnosis banding masih diperlukan sebagai kemungkinan terdekat berikutnya. Diagnosis banding ini diperlukan sebagai tanda waspada, dan pengganti diagnosis kerja bila diperlukan untuk diganti.

Diagnosis KerjaBatu ginjal adalah massa padat yang terbentuk di dalam ginjal yang terbuat dari gabungankristal-kristal garam dan mineral. Satu atau lebih batu dapat berada dalam ginjal atau ureter pada saat yang sama.5Nefrolitiasis atau batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam ginjal dan mengandungkomponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di pelvis atau kaliksdan bila akan keluar dapat berhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagai besarmengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara dapatdijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.

Diagnosis Banding1. Urethrolithiasis DextraUreterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter .Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Calculi bervariasi dalam ukuran dan dari fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam pelvis ginjal.5Batu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai kekandung kemih dan ukurannya bervariasi dari deposit granuler yang kecil, yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih dan berwarna oranye. Gejala rasa sakit yang berlebihan pada pinggang, nausea, muntah, demam, hematuria. Urine berwarna keruh seperti teh atau merah. Batu terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat.2. Glomerulonefritis akut (GNA)GNA adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus grup A. Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Gejala yang sering ditemukan adalah hematuria atau kencing seperti merah daging, kadang-kadang disertai sembab ringan di sekitar mata atau seluruh tubuh. Tanda utama kelainan glomerulus adalah proteinuria, hematuria, sembab, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal.5

3. Infeksi saluran kemih (ISK)ISK adalah istilah umum yang dipakai untuk menyatakan adanya invasi atau masuknya mikroorganisme pada saluran kemih atau dapat juga disebut suatu infeksi yang terjadi ketika bakteri masuk ke uretra yang terbuka dan berpindah ke saluran kemih atau bladder. Infeksi ini biasanya terjadi di saluran kemih bagian bawah, namun jika tidak segera diobati maka akan terus naik ke bagian atas dan terjadi di ginjal. Gejala klinis ISK tidak khas bahkan pada sebagian pasien ada yang tanpa gejala. Gejala ISK ini tidak mudah untuk dihilangkan.Gejala yang biasanya timbul misalnya pada bagian bawah, yaitu rasa sakit atau panas di uretra atau saluran kemih sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit dan tidak jarang berdarah serta rasa tidak enak di daerah suprapubik. Sedangkan pada ISK bagian atas gejalanya seperti mengigil, demam, mual, muntah, sakit kepala, malaise atau rasa tidak enak, atau nyeri pinggang.5

EtologiTerbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.Faktor intrinsik itu antara lain:1. Herediter (keturunan)Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya2. UmurPenyakit ini paline gering didapatkan pada usia 30-50 tahun3. Jenis KelaminJumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuanBeberapa faktor ekstrinsik diantaranya:1. GeografiPada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih2. Iklim dan temperature3. Asupan airKurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih4. DietDiet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.5. PekerjaanPenyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

EpidemiologiBatu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di Amerika sekitar 5-10% penduduknya menderita penyakit batu pada saluran kemih, sedangkan diseluruh dunia rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan tiga penyakit terbanyak di bidang urologi. Di Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di saluran kemih bagian atas, sedang di negara berkembang seperti India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih. Peningkatan kejadian batu pada saluran kemih bagian atas terjadi di abad-20, khususnya di daerah bersuhu tinggi dan dari negara yang sudah berkembang. Dirumah sakit di Amerika serikat kejadian batu ginjal dilaporkan sekitar 7-10 pasien untuk setiap 1000 pasien rumah sakit dan insidens dilaporkan 7-21 pasien untuk setiap 10.000 orang dalam setahun. Abad ke-16 hingga abad ke-18 tercatat insiden tertinggi penderita batu saluran kemih yang ditemukan diberbagai negara di Eropa.5Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.6Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria: Wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.

PatofisiologiSecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.7Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urin, laju aliran urin di dalam saluran kemih, atau adanya corpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terbentuknya renal kalkuli seperti: Hiperparatiroidisme Asidosis tubular renal Malignansi Penyakit granulomatosa (sarcoidosis, tuberculosis) Masukan vitamin D yang berlebihan Masukan susu dan alkali Penyakit mieloproliferatif (leukemia, polisitemia, multiple mieloma) Faktor presipitasi seperti: gaya hidup, intake cairan kurang, retensi urin, konsumsi vitamin C dosis tinggi, immobilisasi, dan lain-lain.Otot-otot pada bagian yang kena berkontraksi untuk mendorong urin untuk melewati obstruksi. Apabila obstruksinya partial, dilatasi akan timbul dengan pelan tanpa gangguan fungsi. Apabila obstruksinya memberat, tekanan pada dinding ureter akan meningkat dan mengakibatkan dilatasi pada ureter (hydroureter). Volume urin yang terkumpul meningkat dan menekan pelvis dari ginjal dengan akibat pelvis ginjal berdilatasi (hydrophrosis). Penambahan tekanan ini tidak berhenti pada pelvis saja tetapi dapat sampai ke jaringan- jaringan ginjal yang kemudian menyebabkan kegagalan renal. Obstruksi juga dapat mengakibatkan stagnansi urin. Urin yang stagnan ini dapat menjadi tempat untuk perkembangan bakteri dan infeksi. Obstruksi pada traktus urinarius bawah dapat menyebabkan distensi bladder. Infeksi dapat timbul dan pembentukan batu.7Obstruksi pada traktus urinarius atas dapat berkembang sangat cepat karena pelvis ginjal adalah lebih kecil bila dibandingkan dengan bladder. Peningkatan tekanan pada jaringan- jaringan ginjal dapat menyebabkan iskemia pada renal cortex & medula dan dilatasi tubula-tubula renal. Statis urin pada pelvis ginjal dapat menyebabkan infeksi dan pembentukan batu, yang dapat menambah kerusakan pada ginjal. Ginjal yang sehat dapat mengadakan kompensasi, akan tetapi apabila obstruksi diperbaiki, ginjal yang sehat pun akan mengalami hypertrofi karena harus mengerjakan pekerjaan ginjal yang tak berfungsi. Obstruksi pada kedua ginjal dapat mengakibatkan kegagalan renal.1. Batu kalsium (kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih)Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthin, batu sistin dan batu jenis lainnya. Sebagian besar penderita batu kalsium mengalami hiperkalsiuria, dimana kadar kalsium di dalam air kemih sangat tinggi. Obat diuretik thiazid akan mengurangi pembentukan batu yang baru. Faktor terjadinya batu kalsium:7 Hiperkalsiuria (kalsium di dalam urin lebih besar dari 250-300mg/24jam Hiperkalsiuria absorbtif Hiperkalsiuria renal Hiperkalsiuria resorptif Hiperoksaluria adalah ekskresi oksalat urin yang melebihi 45 gram per hari Teh, kopi instan, minuman, soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam Hiperurikosuria adalah kadar asam urat di dalarn urin yang melebihi 850 mg/ 24 jam Sumber asam urat di dalam urin berasal dari makanan yang mengandung banyak purin/ asam urat maupun berasal dari metabolisme endogen Hipositraturia Penyakit asidosis tubuli ginjal atau renal tubular asidosis, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam jangka waktu lama Hipomagnesiuria. 2. Batu struvit (batu infeksi)Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O 2NH3+CO2.Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatite atau disebut juga batu struvit atau batu triple fosfat, batu fosfat, batuinfeksi, atau batu urease walaupun dapat pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalatdan kalsium fosfat. Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium,ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun fosfat (MAP) atau(MgNH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca2+,Mg2+ dan NH4+ batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-fosfat. Kuman-kuman yangtermasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,Pseudomonas, dan Staphylococcus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan infeksi salurankemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah urea.73. Batu urat (batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih)Dianjurkanuntukmengurangiasupandaging,ikandanunggaskarenamakanantersebutmenyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih. Untuk mengurangipembentukan asamurat dapatdiberikan allupurinol.Batu asamurat terbentuk jikakeasamanair kemih bertambah, karena itu untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa),dapat diberikan kalium sitrat. Dan sangat dianjurkan untuk banyak minum air putih. Faktoryang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah:7 Urin yang terlalu asam (pH urin