Osteoporosis pada Lansia dan Penangananya

Jonathan Kurnia Wijaya

102012149 / E6

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510 - Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

jonathankurnia@hotmail.com

Pendahuluan

Banyak manusia di zaman sekarang ini yang terlarut dalam kehidupan modern

sehingga berbagai macam penyakit dapat diderita. Mulai dari aktivitas manusia dengan alat

bantu gerak yang seiap harinya melakukan aktivitas dengan alat-alat gerak pada tubuhnya.

Contohnya saja tulang dan otot. Aktivitas manusia yang padat dengan tidak diimbanginya

kecukupan dan kelancaran proses metabolisme di dalam tubuh akan membuat organ-organ

pada tubuh akan mengalami gangguan termasuk tulang dan otot yang setiap harinya berperan

dalam kehidupan kita semua.

Osteoporosis merupakan salah satunya bahwa penyakit pada usia lanjut ini dapat

menyerang siapa saja tetapi gejala-gejala dari osteoporosis itu sendiri harus dipelajari dengan

seksama seperti gejala rapuhnya tulang sampai pada patahnya tulang pada usia lanjut juga

membungkuknya badan termasuk dalam gejala osteoporosis. Dengan adanya ilmu radiologi

juga dapat diketahui apakah osteoporosis menyerang tubuh kita ataukah tidak. Dan berbagai

pencegahan juga pengobatan tentang osteoporosis bisa kita ketahui dalam pembahasan kali

ini.

Kasus

Seorang laki-laki usia 60 tahun datang untuk melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.

Ia mengeluhkan punggung bawahnya sering nyeri setelah bangun tidur atau setelah

beraktifitas, namun ia tidak berobat untuk keluhan ini karena ia mengira ini hanyalah suatu

proses penuaan tulang. Dokter yang melakiukan pemeriksaan menganjurkan dilakukan x-ray

pada pasien dan didapatkan hasil adanya lesi litik pada L3-L5. Menurut pasien, saat ibu

pasien berusia kurang lebih 60 tahun juga menglami hal yang sama.

Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan

memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.

1

Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya, yaitu segala

hal yang diceritakan oleh penderita. Anamnesis atau medical history adalah informasi yang

dikumpulkan oleh seorang dokter  dengan cara melakukan wawancara dengan mengajukan

pertanyaan-pertanyaan spesifik baik itu  terhadap pasien itu sendiri (auto-anamnesis) maupun

dari orang yang dianggap  dapat memberikan keterangan yang berhubungan dengan keadaan

pasien (allo-anamnesis/hetero-anamnesis). Berdasarkan anamnesis yang baik, seorang dokter

biasanya akan menanyakan identitas dan keadaan pasien meliputi:1

1. Nama lengkap

2. Jenis kelamin

3. Umur

4. Tempat tanggal lahir

5. Alamat tempat tinggal

6. Status perkawinan

7. Pekerjaan

8. Suku bangsa

9. Agama

10. Pendidikan

Hal pertama yang ditanyakan kepada pasien adalah mengenai riwayat pribadi

pasien. Riwayat pribadi adalah segala hal yang menyangkut pribadi pasien; mengenai

peristiwa penting pasien dimulai dari keterangan kelahiran, serta sikap pasien

terhadap keluarga dekat. Termasuk dalam riwayat pribadi adalah riwayat kelahiran,

riwayat imunisasi, riwayat makan, riwayat pendidikan dan masalah keluarga.1

Setelah mendapatkan data pribadi pasien, anamnesis selanjutnya adalah menanyakan

keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga

dan riwayat sosial.1

Keluhan utama adalah gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan

penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta

menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utama merupakan dasar untuk

memulai evaluasi pasien.1 Keluhan utama pasien dengan gangguan muskuloskeletal pada

umumnya meliputi:2

1. Nyeri

Sebagai seorang dokter, diperlukan identifikasi lokasi nyeri yang ditanyakan kepada

pasien. Nyeri biasanya berkaitan dengan pembuluh darah, sendi, fascia, atau periosteum.

Perlu ditentukan kualitas nyeri apakah sakit yang menusuk atau berdenyut. Nyeri

berdenyut biasanya berkaitan dengan tulang dan sakit berkaitan dengan otot, sedangkan

nyeri yang menusuk berkaitan dengan fraktur atau infeksi tulang. Perlu juga diidentifikasi

apakah nyeri timbul setelah diberi aktivitas/gerakan. Pada kasus kali ini keluhan nyeri

merupakan keluhan utama yang dialami oleh pasien.2

2. Kekuatan Sendi

2

Perlu ditanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya kekakuan tersebut, dan

apakah selalu terjadi kekakuan.2

3. Bengkak

Perlu ditanyakan berapa lama terjadi pembengkakan, apakah juga disertai dengan nyeri,

karena bengkak dan nyeri sering menyertai cedera pada otot dan tulang. Identifikasi

apakah ada panas atau kemerahan karena tanda tersebut menunjukkan adanya inflamasi,

infeksi, atau cedera.2

4. Deformitas dan Imobilitas

Tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau bertahap, apakah menimbulkan

keterbatasan gerak. Apakah semakin memburuk dengan aktivitas, apakah dengan posisi

tertentu semakin memburuk.2

5. Perubahan Sensori

Tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh tertentu. Apakah menurunnya

rasa atau sensasi tersebut berkaitan dengan nyeri. Penekanan pada saraf dan pembuluh

darah akibat bengkak, tumor atau fraktur dapat menyebabkan menurunnya sensasi.2

Keluhan utama dalam kasus ini adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun mengeluh

sangat nyeri pada punggungnya setelah beraktifitas atau tidur. Riwayat penyakit sekarang

adalah penyakit yang bermula pada saat pertama kali penderita merasakan keluhan itu.

Tentang sifat keluhan itu yang harus diketahui adalah:1

1. Tempat

2. Kualitas penyakit

3. Kuantitas penyakit

4. Urutan waktu

5. Situasi

6. Faktor yang memperberat atau yang mengurangi

7. Gejala-gejala yang berhubungan

Pada kasus ini pasien mengaku bahwa keluhan nyeri punggungnya sudah ia

derita sejak lama namun baru sekarang ia keluhkan kepada dokter karna sebelumnya

ia mengira ini hanya proses penuaan.

Riwayat penyakit dahulu adalah riwayat penyakit yang pernah diderita di masa

lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialaminya sekarang. Riwayat

keluarga merupakan segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antar

anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien. Dalam hal ini faktor-faktor sosial

3

keluarga turut mempengaruhi kesehatan penderita. Pada kasus ini pasien bercerita bahwa

ibunya perna mengalami hal yang sama ketika berumur 60 tahunan.1

Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pendidikan, pekerjaan dan segala

aktivitas di luar pekerjaan, lingkungan tempat tinggal, perkawinan, tanggungan keluarga, dan

lain-lain. Perlu ditanyakan pula tentang kesulitan yang dihadapi pasien.1

Untuk pasien yang datang dengan kasus muskuloskeletal, seorang dokter harus

melakukan anamnesis sistem organ yang meringkas semua gejala dalam sistem-sistem tubuh.

Anamnesis organ tubuh untuk muskuloskeletal antara lain meliputi: kelemahan otot,

kelemahan gerak, kekakuan otot, keterbatasan gerakan, nyeri sendi, kekakuan sendi,

masalah punggung, kram otot, dan juga deformitas.1

Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik umum adalah untuk mengidentifikasi keadaan umum pasien

saat pemeriksaan dengan penekanan pada tanda-tanda vital, keadaan sakit, gizi dan

aktivitasnya baik dalam keadaan berbaring atau berjalan.1

Setelah anamnesis selesai dilakukan, maka pemeriksaan fisik biasanya dimulai

dengan pemeriksaan objektif yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat

kesadaran, serta pemeriksaan tanda-tanda vital dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi.1

Dalam pemeriksaan fisik untuk muskuloskeletal khususnya pada kasus ini, biasanya

yang dilakukan adalah inspeksi dan palpasi saja. Selain itu, dalam pemeriksaan

muskuloskeletal juga diperiksa bagaimana cara berjalan dan mobilitas tubuh dari pasien.

Pasien yang masih bisa memiringkan badannya tanpa kesulitan dikatakan sikap badannya

aktif, sebaliknya yang lemah sikap badannya pasif. Pada beberapa penyakit tulang, sendi atau

saraf, cara berjalan dapat memberi petunjuk yang berarti.1 Pemeriksaan fisik harus dilakukan

secara sistematis untuk menghindari kesalahan. Jika mungkin, gunakan ruangan yang cukup

luas sehingga pasien dapat bergerak bebas saat pemeriksaan gerakan atau berjalan. Teknik

inspeksi dan palpasi dilakukan untuk mengevaluasi integritas tulang, postur tubuh, fungsi

sendi, kekuatan otot, cara berjalan dan kemampuan pasien melakukan aktivitas sehari-hari

selain itu tinggi badan dan berat badan juga harus diukur. Kedalaman pengkajian bergantung

pada keluhan fisik pasien dan riwayat kesehatan dan semua petunjuk fisik yang ditemukan.

Pemeriksa harus melakukan eksplorasi lebih jauh. Pada pemeriksaan fisik, terlihat tanda-

tanda fraktur yang klasik antara lain:2

1. Look

4

Deformitas : penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan.

Fungsiolaesa : hilangnya fungsi gerak pada bagian yang mengalami fraktur.

2. Feel

Terdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu

3. Move

Krepitasi : terasa krepitasi saat bagian tersebut digerakkan.

Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif.

Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak

mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan.

Pada kasus ini tidak di beritahukan tentang pemeriksaan fisik yang sudah

dilakukan. Seharusnya pada pemeriksaan fisik osteoporosis sering ditemukan kifosis

dorsal atau gibbus (dowager’s hump) dan penurunan tinggi badan selain itu didapati

juga protuberantia abdomen, spasme otot pravetebral dan kulit yang tipis.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang atau pemeriksaan laboratorium dalam arti luas adalah setiap

pemeriksaan yang dilakukan di luar pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang dalam garis

besarnya dimaksudkan sebagai alat diagnostik, petunjuk tatalaksana, dan petunjuk

prognosis.1

Pemeriksaan penunjang untuk kasus yang berhubungan dengan muskuloskeletal

antara lain bisa berupa: film polos, isotop, CT scan, maupun MRI.

Film polos merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama pada sistem

skeletal dimana penatalaksanaannya harus dilakukan dengan dua proyeksi. Untuk daerah

vertebra sebaiknya digunakan proyeksi yaitu pada posisi anteroposterior dan lateral.3

Isotop adalah pemeriksaan dimana kandungan senyawa technetium-99m fosfonat

terakumulasi pada tulang beberapa jam setelah penyuntikan isotop secara intravena; pada

prinsipnya pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi proses peradangan pada jaringan

lunak muskuloskeletal, lesi-lesi metastatik pada tulang, dan kelainan fungsional tulang.3

Computed Tomography Scan atau CT-Scan adalah pemeriksaan yang bertujuan untuk

mengevaluasi fraktur tertentu yang terjadi pada seseorang.3

Magnetic Resonance Imaging atau MRI adalah pemeriksaan yang membantu untuk

melihat adanya massa jaringan lunak, tumor tulang, maupun sendi. MRI sangat sensitif pada

trauma kartilago, otot, ligamen, dan tendon.3

5

Pemeriksaan yang akan dilakukan untuk pasien ini adalah film polos atau x-ray.

Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan Bone-spesific alkaline phospatase.

Bone-spesific alkaline phospatase adalah pemeriksaan alkali fosfatase yang dihasilkan

oleh osteoblas yang berguna untuk mineralisasi tulang sehingga dapat diketahui kinerja

osteoblas dan tingkat mineral di dalam tulang. Nilai normal: pria 90–239 /L dan wanita di

bawah 45 tahun 76–196 /L dan wanita >45 tahun 87–250 /L. 4,5

Selain itu juga dapat dilakukan test Osteocalcin yang juga merupakan pertanda

aktivitas osteoblas dan formasi tulang serta resorpsi mineral tulang, sehingga pada proses

pertumbuhan tulang osteocalcin sangat tinggi kadarnya di dalam tulang4

Diagnosis Kerja : Osteoporosis

Osteoporosis merupakan penyakit tulang sistemik yang ditanda dengan penurunan

densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektuktur tulang sehingga tulang menjadi

rapuh dan mudah patah. Pada tahun 2001, National Institute of Health (NIH), mengajukan

definisi baru osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised

bone strength sehingga tulang mudah patah. 4

Osteoporosis Tipe I&II

Osteoporosis dibagi menjadi 2 jenis, osteoporosis tipe primer, dan osteoporosis

sekunder.Osteoporosis primer tidak diketahui penyebabnya, sedangkan osteoporosis sekunder

diketahui penyebabnya.Osteoporosis primer kemudian dibagi menjadi 2 jenis, yakni

osteoporosis tipe I dan II.Tipe yang pertama disebut juga osteoporosis pasca menopause,

sedangkan yang kedua disebut osteoporosis senilis karena terjadi gangguan absorbsi kalsium

di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan

osteoporosis. Penelitian menunjukan bahwa baik pada tipe pertama dan kedua, keduanya

terkait erat dengan kadar estrogen dalam tubuh. Selain itu, diketahui pula bahwa pemberian

kalsium dan vitamin D tidak memberikan hasil yang adekuat pada tipe II. 4

Patogenesis Osteoporosis Tipe I

Resorpsi tulang meningkat setelah menopause, terutama 10 tahun setelah

menopause.Oleh karena itu maka insidens fraktur, terutama fraktur vertebrae dan radius distal

meningkat.Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabekular yang memiliki

permukaan yang luas.Hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estorgen. Pertanda terjadinya

resorpsi tulang dan formasi tulang, keduanya mengalami peningkatan bone turnover.

6

Estrogen, dalam hal ini menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal

cells dan sel-sel mononuklear seperti IL-1, IL-6 dan TNF-a yang berperan meningkatkan

kerja osteoklas. Karena itulah, ketika seseorang mengalami menopause dan mengalami

penurunan kadar estrogen, maka terjadi peningkatan berbagai macam sitokin yang berujung

pada peningkatan produksi osteoklas. 4

Selain meningkatkan produksi osteoklas, menopause juga menurunkan absorbsi

kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Menpause juga menurunkan

sintesis berbagai macam protein yang membawa 1,25(OH)2D sehingga pemberian estrogen

akan meningkatkan konsentrasi 1,25(OH)2D pada plasma. Tetapi pemberian estrogen

transdermal tidak berpengaruh karena tidak dibawa ke hati.Meskpiun estrogen transdermal

dapat meningkatkan absorbsi kalsium di usus secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D. 4

Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH

akan meningkat pada wanita menopause sehingga akan memperberat osteoporosis. 4

Patogenesis Osteoporosis Tipe II

Selama hidupnya, wanita akan kehilangan 42% tulang spinalnya, dan 58% tulang

femurnya. Pada umur 80-90an, terjadi ketidakseimbangan remodelling tulang, dimana

resorpsi tulang meningkat sedangakn formasi tulang tetap atau menurun.Hal ini

menyebabkan penurunan masa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan

resiko fraktur.Sampai saat ini tidak diketahui penyebab menurunanya osteoblas pada orang

tua, diduga karena penurunan estrogen dan IGF-1.Defisiensi vit D dan kalsium juga sering

dialami orang tua karena berbagai faktor, seperti asupan yang kurang, malabsorbsi, anorexia

dan kurangnya paparan sinar matahari. Hal ini semakin meningkatkan resorpsi tulang dan

menurunkan massa tulang, terutama pada orang-orang yang tinggal di daerah dengan 4

musim. Defisiensi protein, aspek lingkungan dan genetik juga berpengaruh. 4

Beda halnya dengan pria yang tidak mengalami menopause sehingga tidak terjadi

penurunan kadar estrogen secara mendadak, maka kehilangan massa tulang dalam jumlah

besar seperti pada wanita tidak terjadi. Kehilangan massa tulang terjadi secara linier, dan

menipis secara sedikit demi sedikit. 4

Dengan bertambahnya umur, remodelling endokortikal dan intrakortikal akan

meningkat sehingga kehilangan tulang terutama terjadi pada tulang kortikal dan

meningkatkan resiko fraktur tulang kortikal, misal pada femur proksimal. Total permukaan

tulang untuk remodelling tidak berubah dengan bertambahnya umur. Hanya berubah dari

tulang trabekular ke kortikal. Pada laki-laki tua, peningkatkan resorpsi endokortikal tulang

7

panjang akan diikuti peningkatakan formasi periosteal, sehingga diameter tulang panjang

akan meningkat dan menurunkan resiko fraktur pada laki-laki tua. 4

Resiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah resiko terjatuh yang lebih tinggi

pada orang tua.Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan

keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan pengelihatan, lantai yang licin atau tidak rata

dsb.Pada umumnya resiko terjatuh pada orang tua tidak disebabkan oleh penyebab tunggal. 4

Diagnosis Banding

1. Multiple Myeloma

Multiple myeloma (MM) adalah tumor malignat tersering kedua pada tulang dan paling

sering mengenai tulang belakang terutama pada bagian vertebrae yang kaya akan sumsum

merah. Dikenal juga dengan nama plasma cell myeloma atau Kahler’s disease, MM adalah

kanker pada sel plasma, sejenis sel darah putih yang berfungsi menghasilkan antibodi. Pada

multiple myeloma, akumulasi jumlah sel plasma abnormal di sumsum tulang belakang akan

menggangu produksi sel darah normal. Pada beberapa kasus MM juga menunjukan adanya

produksi protein abnormal yaitu paraprotein yang dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal.

Lesi pada tulang dan hiperkalsemia atau kadar kalsium yang tinggi juga sering dijumpai.6,7

a. Epidemiologi

Di Amerika dan Eropa insidennya 3 diantaran 100.000 penduduk, lebih banyak

ditemukan pada orang kulit hitam dibandingkan dengan kulit putih, dan lebih banyak

pada usia lanjut (rata-rata pada usia 62 tahun). Di Indonesia, dilaporkan penyakit ini

lebih banyak menyerang laki-laki dibandingkan wanita, pada rentang usia 52-72 tahun.

Insiden dilaporkan meningkat setelah terkena sinar radioaktif.8

b. Patofisiologi

Multiple myeloma dicirikan dengan adanya proliferasi neoplastik sel plasma pada

lebih dari 10% sumsum tulang belakang. Penelitian menunjukan bahwa sel tumor

pada sumsum tulang belakang memainkan peran yang penting pada patogenesis

myeloma sehingga opsi penatalaksanaan yang adapun semakin banyak. Sel malignant

pada MM, sel plasma dan limfosit plasmatosit adalah limfosit-B yang paling matang,

dikarakteristikan dengan produksi antibodi monoklonal IgG dan IgA. Peran sitokin juga

menjadi sasaran penelitian. Interleukin (IL)-6 juga merupakan faktor penting pada

pertumbuhan in-vitro sel myeloma. Siitokin lain yang berpengaruh adalah TNF dan IL-

1b. 9

8

Proliferasi sel yang berlebihan menyebabkan penghancuran tulang dengan lesi

osteolitik, anemia dan hiperkalasemia. Penghancuran tulang dan pergantianya dengan

sel tumor menyebabkan kesakitan, penekanan pada korda spinalis dan fraktur patologis.

Infiltrasi sumsum tulang belakang oleh sel plasma berujung pada neutropenia, anemia

dan trombositopenia. Multiple myeloma juga dapat menyebabkan kerusakan ginjal

dimana yang tersering adalah cedera tubuler dan amylodosis. Kondisi ginjal yang paling

sering ditemukan antara lain nefropatia hiperkalsemik, hiperurisemia karena infiltrasi

renal oleh sel plasma. 9

c. Manifestasi dan Gejala Klinis

Penyakit ini sering kali di dahului tanpa keluhan yaitu asimptomatik. Keluhan tersering

yang muncul adalah gejala-gejala yang berhubungan dengan anemia, nyeri tulang dan

infeksi. Nyeri tulang yang timbul dapat di sebabkan oleh gejala-gejala akibat kerusakan

pada rangka tulang tubuh, berupa pembengkakan, nyeri setempat, nyeri hebat yangterus

menerus, dan fraktur patologis yang dapat terjadi padatulang-tulang tengkorak,

veterbra, sternum, iga-iga, ileum, sacrum dan pangkal-pangkal sendi bahu dan panggul.

Nyeri dapat bersifat hilang timbul, berpindah-pindah, dan menyerupai reumatik, paling

sering pada tulang punggung. Fraktur patologis di tulang punggung menyerupai nyeri

pada pleuritis, gangguan neurologis, deformitas dinding dada, dan berkurangnya tinggi

badan, bila kerusakan pada tulang punggung bagian pinggang, bagian dada, serta bagian

bawah. Dalam perjalanan penyakit yang lanjut, dapat terjadi gagal ginjal kronik.

Kadang-kadang pasien didiagnosis myeloma multiple karena penemuan

labolatoriun yang menunjukan hiperkalsemia, proteinuria, dan abnormalitas

pada elektroforesis serum.8

Pada pemeriksaan fisik pasien mungkin memperlihatkan wajah yang pucat, tulang

yang lunak dan terdapat massa pada jaringan lunak. Pasien mungkin dapat membuat

gejala neurologis yang berhubungan dengan neuropati atau kompresi tulang belakang.

Ada pula gejala neurologis yang unik berupa ensefalopati hiperkalsemia yaitu bingung,

delirium atau koma, mual-mual, muntah atau bahkan dehidrasi. Pasien dengan

amiloidosis dapat mempunyai lidah yang membesar, neuropati dan gagal jantung

kongestif.8

Pemeriksaan penunjang pada pemeriksaan labolatorium terdapat anemia, Hb antara 7-

10g/dl dengan gambaran norsitik normokrom dan disertai dengan rendahnya kadar

retikulosit. Pemeriksaan leokosit umumnya normal, kecuali pada 50% kasus

ditemukan neutropenia dengan limfositosis relative serta ditemukannya sel plasma dan

9

limfotif muda. Trombosit umumnya dalam batas normal, meskipun dalam beberapa

kasus tombositopenia mungkin saja terjadi. 8

Pada pemeriksaan radiologi, lesi tulang tampak sebagai kelainan yang disebut punch

out lesion. Lesi ini pada tulang iga memberikan gambaran motting (keropos),

sedangkan pada tulang punggung gambarannya berupa struktur tulang jarang, tumor

globular, pemendekan, dan pemuntiran serta hilangnya bayangan diskus intervetebra.

Tetapi pada stadium disi lesi tulang yang ditemukan adalah osteoporosis, sangat

jarang ditemukan osteosklerosis. Kadang-kadang ditemukan pula tumor sel plasma

soliter yang memberikan gambaran lesi kistik yang berbentuk seperti bursa sabun yang

besar dan tunggal. Dalam pemeriksaan sum-sum tulang ditemukan sel myeloma 5%-

10% dan apa bila ditemuakn lebih dari itu diagnosis multiple myeloma dapat ditegakan.

Dengan mikroskop dapat ditemukan inkusi imunoglobin yang menumpuk.6,8

d. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah menghilangkan rasa sakit sehingga pasien dapay

bergerak aktif untuk menghindari demineralisasi tulang yang lebih lanjut akibat

immobilisasi. Pemakaian korset lumbal dapat dilakukan agar mengurangi rasa nyeri

punggung. Minum banyak air 2-3 liter per hari agar urin banyak dan cukup untuk

mengeluarkan kalsium,asam urat dan rantai ringan immunoglobulin. Setiap infeksi yang

terlihat harus berhati-hati dan diobati secepatnya. Bila patah tulang panjang sebaiknya

dipasang pin intra medular kemusian diradiasi. Radiasi sebaiknya juga diberikan pada

kelainan osteolitik yang terlokalosasi massa paraspinal, serta pemekanan pada sum-sum

tulang.8

Bila terdapat hiperkalsemia dapat diberikan pengobatan dengan infuse cairan

dan prednisolon. Pengobatan medikamentosa yang dianjurkan adalah dengan kombinasi

melfalan atau siklofosfamid dengan prednisolon secara intermiten. Dosis melfalan

10mg/m2 selama 4 hari kemudian diulang 4-6 minggu kemudian. Dosis ini dapat

dinaikan sampai timbul neutropenia atau trombositopenia ringan atau sampai ada

perbaikan keadaan pasien yang nyata. Sedangkan prednisolon diberikan 60mg/m2, juga

selama 4 hari lalu kemudian diulang 4-6 minggu kemudian. Sedanglan dosis

siklofosfamid adalah 1000mg/m2 IV diberikan 1 kali saja, lalu diulang 4-6 minggu

kemudian. Pengobatan kombinasi tersebut dapat diberikan paling lama selama 1 tahun

atau kurang.8

e. Prognosis

10

Penyakit ini dapat dikontrol dengan baik, meskipun tidak dapat disembuhkan. Program

pasien tergantung pada hal-hal berikut ini, yaitu kadar ureum, kreatinin dan kalsium

serum, ada atau tidaknya protein yang mempunyai berat molekul tinggi dalam urin,

kuantitas dan kualitas lesi tulang, ada tidaknya anemia, presentase sel myeloma dalam

tulang dan umur pasien, dll. 8

2. Penyakit Paget

Penyakit Paget adalah gangguan tulang yang ditandai oleh pola remodelling tulang

yang dipercepat. Episode berulang penguraian tulang yang cepat diikuti oleh periode

pembentukan tulang yang singkat. Tulang baru menjadi tebal dan kasar, proses ini akhirnya

menyebabkan nyeri, deformitas struktural dan kelemahan akan dikenali sebagai sebab

kenaikan alkali fosfatase. Aliran darah ke tulang yang dipengaruhi oleh penyakit Paget

meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolik yang tinggi yang menyebabkan

pembesaran tulang yang terkena. Tulang baru abnormal dalam struktur, menyebabkan ia

lebih lemah dari tulang normal, meskipun mengandung mineral yang sangat tinggi. Tulang

panjang dan tulang kranium, spina, dan panggul adalah tulang yang paling sering terkena.

Prevalensi penyakit Paget pada pria lebih tinggi dibanding wanita. Biasanya dijumpai pada

individu yang berusia lebih dari 70 tahun. Penyebab penyakit ini tidak diketahui.3,4,5

Penyakit paget berhubungan dengan kelainan fungsi osteoklas, yang menjadi sangat aktif

sehingga mengubah homeostasis normal dari remodelling tulang:

Pada tahap awal terjadi peningkatan resorpsi tulang, sehingga membentuk lesi lisis

(osteoporosis sirkumskripta).

Pada tahap lanjut terjadi stimulasi pembentukan tulang baru yang tidak proporsional dan

tidak teratur, menyebabkan adanya daerah-daerah sklerosis tulang.

Siklus resorpsi dan pembentukan menyebabkan peningkatan besar dalam

turnover tulang dan akhirnya terbentuk tulang yang sangat tidak teratur, dan rentan

terhadap fraktur.6

Penyakit Paget ssering kali asimtomatik dengan satu-satunya kelainan hanya

berupa peningkatan fosfatase alkali. Seiring dengan waktu, 90% dari pasien-pasien ini

menunjukkan gejala Paget. Gambaran yang simtomatik tergantung dari tempat dan

banyaknya tulang yang terlibat. Sebanyak 20% pasien mengalami lesi tulang tunggal.

Panggul, tulang belakang, tulang-tulang panjang, dan tengkorak merupakan tempat yang

paling sering terkena. Gejala yang umum meliputi nyeri tulang, deformitas tulang, dan

11

peningkatan suhu pada daerah yang terkena. Komplikasi pada tulang yang penting

adalah fraktur (10%) dan sarkoma osteogenik (jarang < 1%).6

Komplikasi-komplikasi lain sangat jarang terjadi, seperti:6

Komplikasi kardiovaskuler: keadaan output yang meningkat akan menyebabkan gagal

jantung atau penyakit jantung iskemik.

Komplikasi neurologis: kompresi saraf kranial, tuli konduktif (karena osifikasi tendon

stapedius/ kompresi N.VIII) dan stenosis spinal.

Lain-lain: termasuk hiperkalsemia atau hiperkalsiuria, yang nantinya akan menyebabkan

batu ginjal.

Ciri khas pada penyakit Paget adalah adanya gambaran “cotton wool apperance” di

tulang kepala yaitu gambaran seperti kapas dan “ivory vertebral body” pada columna

vertebra yang terlihat lebih opak dibandingkan dengan vertebra lainnya.

Penatalaksanaan

Dalam menangin suatu penyakit dibutuhkan terapi obat-obatan atau farmakologis dan

edukasi pencegahan penyakit tersebut. Berikut merupakan terapi farmakologis dan edukasi

terhadap osteoporosis.

1. Farmakologis

a. Kalsium

Asupan kalsium pada penduduk asia pada umumnya lebih rendah dari kebutuhan

kalsium yang direkomendasikan Institute of Medicine, National Academy of Science

(1997), yaitu sebesar 1200mg. Kalsium sebagai monoterapi ternyata tidak dapat

mmencegah fraktur pada pasien osteoporosis. Preparat kalsium terbaik adalah calcium

karbonat, karena mengandung kalsium element 400 g /gram, disusul oleh kalsium

fosfat, kalsium sitrat, kalsium laktat dan kalsium glukonat.4,10

b. Vitamin D

Vitamin D digunakan untuk penyerepan kalsium diusus. Lebih dari 90% vitamin D

disintesis dibawah kulit oleh paparan sinar ultraviolet. Pada orang tua kemampuan

untuk aktifasi vitamin D dibawah kulit menjadi sangat berkurang, sehingga pada

orang tua sering terjadi defisiensi vitamin D. kadar vitamin D dalam darah dapat

diukur dengan mengukur kadar 25-OH vitamin D.4

Pada penelitian didapatkan suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500mg kalsium peroral

selama 18 bulan ternyata dapat menurunkan risiko fraktur non spina sampai 50%.

Vitamin D diindikasikan untuk paraorang tua yang jarang terkena paparan sinar

12

matahari tetapi tidak diindikasikan kepada populasi anak-anak asia yang banyak

terpapar sinar matahari.4,10

c. Esterogen

Pencegahan fraktur pada wanita usia lanjut dengan osetoporosis menggunakan

estrogen masih controversial. Beberapa studi membuktikan perempuan dengan terapi

esterogen mengalami kemungkinan terkena penyakit kantung empedu 34% lebih

tinggi dan risiko untuk menjalani operasi biller adalah 38% lebih tinggi, risiko

kematian akibat kanker ovarium pun lebih tinggi hingga 51%. Selain itu ada pula

studi yang merupakan uji klinik randomisasi terkontrol pada wanita 50-79 tahun

mendapatkan penurunan panggul dan vertebra sebesar 24%, tetapi efek samping

pemakainan jangka panjang adalah kanker payudara dan kanker endometrium.4,10

d. Kalsitonin

Kalsitonin intranasal (200 IU perhari selama 5 tahun)dapat menurunkan risiko fraktur

vertebra sampai 21%. Sedangkan bukti klinis terhadap pencegahan fraktur non

vertebra belum banyak di teliti.10

e. Bifosfonat

Bifosfonat adalah analog pirofosfat dimana atom oksigennya digantikan oleh

carbon.obat ini mempunyai efek menghambat resorpsi tulang, efek ini ditemukan

secara empiris pada saat melakukan studi tentang mineralisasi tulang. Obat bifosfonat

bekerja menghambat enzyme farnesyl difosfonat sintase sehingga kadar

geranylgeranyl difosfonat menurun. Geranilgeranyl difosfonat diperlukan untuk reaksi

prenilasi guanosine-trifosfat binding protein yang sangat essensial untuk aktivitas

osteoklas. Penghambatan osteoklas akan mengakibatkan apoptosis osteoklas sehingga

proses resopsi tulang menjadi tidak terjadi, menurunkan turn over tulang sehingga

keseimbangan tulang menjadi positif. Pyrimidinyl bifosfonat 5mg selama 12 bulan

mampu meningkatkan densitas mineral tulang sampai 0,8%-3,8% divetebra dan 11%-

1,1% ditulang femur.

Pemakaian bifosfonat memerlukan perhatian khusus untuk usia lanjut karena iritasi

esophagus yang dapat ditimbulkannya. Untuk mencegahnya maka pasien harus

mminum obat dengan air yang cukup pada posisi duduk tegak dan tetap tegak selama

30 menit.10

f. Hormone paratiroid

Penggunaan hormone paratiroid (PTH) yang diberikan selaka 18-23bulan dengan

dosis 20-40mg dikombinasikan dengan obat yang menghambat osteoklas lain seperti

13

bifosfonat atau kalsitonin mampu menaikan densitas tulang dan menurunkan faktor

risiko terkena fraktur secara bermakna pada perempuan osteoporosis pasca

menopause. PTH juga dapat bekerja secara langsung terhadap tulang dengan

meningkatkan aktivitas osteoblas dengan cara memperpanjang usia hidup osteoblas

sehingga meningkatkan jumlah osteoblas, sehingga densitas tulang bertambah, hal iini

terutama akan terlihat pada 12-18 pertama.10

2. Non-Farmakologis

secara teoritis, osteoporosis dapatdiobati dengan cara menghambat kerja osteoclas

dan/atau meningkatkan kerja osteoblas. Walaupun demikian saat ini obat yang beredar

umumnya menekan kerja osteoklas, contohnya esterogen, bifosfonat dan kalsitonin.

Sedangkan yang meningkatkan osteoblas adalah Na-Flourida dan PTH. Sedangkan

kalsium dan vitamin D tidak member dampak pada osteoklas maupun osteoblas, tetapi

diperlukan untuk optimalisasi mineralisasi tulang. Kekurangan kalsium darah akan

meningkatkan PTH sehingga pengobatan menjadi tidak efektif. Maka dari itu harus

dilakukan edukasi terhadap pasien-pasien osteoporosis antara lain :

1. Dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisik secara teratur untuk memelihara kekuatan,

kelenturan dan koordinasi system neuro muscular serta kebugaran.

2. Hindari rokok, alcohol, mengangkat barang-barang yang berat dan berbagai hal yang

menyebabkan pasien terjatuh serta berbagai obat-obatan atau penyakit yang

menyebabkan osteoporosis.

3. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testosterone dan menopause

awal pada wanita.

4. Perbanyak vitamin D didalam tubuh dengan memberikan suplementasi 400 IU/ hari

atau 800 IU/hari pada orang tua.

5. Hindari pengeksresian berlebihan kalsium di ginjal dengan memberikan natrium

sampai 3gr/hari untuk meningkatkan resopsi kalsium urin>300mg/hari, berikan

diuretic tiazid dosis rendah (HCT 25mg/hari).

Terdapat pula latihan yang sangat penting bagi penderita osteoporosis karena dengan

latihan pasien osteoporosis akan lebih tangkas dan lebih kuat ototnya sehingga tidak

mudah terjatuh, selain itulatihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena

akan mendapatkan rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan

remodeling tulang. Pada pasien osteoporosis latihan pertama-tama dilakukan tanpa beban

lalu akan ditingkatkan perlahan-lahan dengan beban hingga mencapai beban yang

adekuat. Selain latihan dapat dipakaikan alat bantu pada pasien osteoporosis misalkan

14

korset lumbal, korset ini akan mencegah pasien mengalami fraktur korpus vertebra, dapat

juga dibantu dengan tongkat attau alat bantu lainnya, terutama pada orang tua yang

terganggu keseimbanganya.4

Prognosis

Densitas tulang dapat dijadikan tolak ukur terapi berhasil atau tidak. Bila dalam waktu

1 tahun tidak terjadi peningkatan atau penurunan densitas tulang artinya terapi yang

dijalankan berhasil karena activitas osteoclas sudah dapat ditekan. Selain pemeriksaan

densitas tulang pemeriksaan labolatorium seperti alkali fosfatase dan osteocalcin dapat juga

menilai hasil terapi.

Prognosis pada osteoporosis sebenarnya baik jika ditangani dengan baik dan diketahui

sejak dini. Dengan pemberian obat-obatan dan latihan fisik yang cukup akan memperlambat

kerja osteoclas sehingga tidak akan terjadi penurunan densitas tulang lagi. Namun penurunan

densitas tulang yang terjadi sebelum terapi harus diperbaiki juga dengan pemberian kalsium

serta vitamin D. Dengan penanganan yang tepat dan jika diketahui sejak diniosteoporosis

dapat dihidari dari komplikasi-komplikasinya. Salah satu cara mengetaui densitas tulang dini

adalah dengan pemeriksaan Bone Density.4

Komplikasi

Pada penyakit osteoporosis yang terjadi adalah penurunan densitas tulang sehingga

pasien-pasien yang menderita osteoporosis mempunyai kemungkinan besar unntuk terjadi

komplikasi yaitu fraktur osteoporotic. Insidens fraktur pergelangan tangan meningkat secara

bermakna setelah umur 50an, fraktur vertebra 60an, dan fraktur panggul 70an. Pada

perempuan resiko fraktur 2kali dibandingkan dengan laki-laki pada umur yang sama dan k

rena angka harapan hidup perempuan lebih tinggi dari pada laki-laki maka prevalensi fraktur

osteoporotic pada perempuan menjadi jauh lebih tinggi di bandingkan dengan laki-laki.4

Epidemiologi dan Faktor Resiko Osteoporosis

Osteoporosis dapat menyerang pria maupun wanita. Kondisi ini berkaitan dengan usia

dan khusus pada wanita umumnya karena menopause. Satu dari tiga wanita dan satu dari 12

pria berusia di atas 50 tahun akan menderita retak osteoporosis hal ini dikarenakan penurunan

densitas tulang sehingga pada pasien yang menderita osteoporosis sangat memungkinkan

untuk terjadi fraktur.4

15

Selain itu dari penelitian yang luas tampak jelas bahwa fraktur yang berkaitan dengan

osteoporosis sering ditemukan pada laki-laki maupun perempuan. Analisis catatan pasien

memperlihatkan 150.000 kasus fraktur yang berkaitan dengan osteoporosis setiap tahunnya di

Inggris dan diantara jumlah tersebut 60.000nya adalah fraktur pada pinggul. Sedangkan di AS

dilaporkan lebih dari 1,2 juta kasus fraktur yang berkaitan dengan osteoporosis setiap

tahunnya.11

Etiologi Osteoporosis

1. Genetic

Laki-laki yang orang tuanya menderita osteoporosis, ternyata memiliki densitas massa

tulang yang lebih rendah dibandingkan laki-laki pada umumnya. Selain itu laki-laki yang

ibunya menderita fraktur panggul, ternyata memiliki risiko lebih tinggi untuk menderita

fraktur vertebra. Sampai saat ini, tidak di dapatkan gen spesifik yang megatur massa

tulang dan risiko fraktur pada laki-laki.4

2. Hipogonadisme

Hipogonadisme merupakan salah satu penyebab osteoporosis dan gagalnya pencapaian

massa tulang pada laki-laki. Dalam hal ini, terapi pengganti testosterone memiliki efek

yang baik untuk meningkatkan massa tulang pada laki-laki dengan hipogonadisme.

Sering kali pemeriksaan hipogonadisme pada laki-laki tidak mudah di deteksi, karena

ukuran testis tetap normal, libido yang tetap normal, kadar testosterone yang tetap normal

walaupun kadar luteinizxing hormone meningkat. 4

3. Involusi

Dengan bertambahnya umur, terjadi penurunan massa tulang pada laki-laki, kira-kira 3%-

4% per-dekade setelah umur 40 tahun. Setelah umur 50 tahun, kehilangan massa tulang

lebihbesar lagi, walaupun demikian tetap lebih rendah dibandingkan wanita. Resopsi

endosteal pada laki-laki, tampaknya di kompensasi dengan formasi periosteal, sehingga

risiko fraktur dan penurunan densitas tulang tidak sehebat pada wanita.4

4. Penyakit dan obat-obatan

Berbagai penyakit, obat-obatan, dan gaya hidup dapat menyebabkan osteoporosis

sekunder pada laki-laki, misalnya glukokortikoid, merokok, alcohol,I nsufisiensi, ginjal,

kelainan gastrointestinal dan hati, hiperparatiroidisme, hiperkalsiuria, antikonvulsan

tirotoksikosis, imobilisasi lama, arthritis rheumatoid dsb. 4

5. Idiopati

16

Sekitar 30% osteoporosis pada laki-laki ternyata tidak diketahui jelas penyebabnya.

Diagnosis osteoporosis idiopatik ditegakan setelah semua penyebab lain dapat

disingkirkan. Saat ini diduga terdapat hubungan antara osteoporosis idiopatik dengan

rendahnya kadar IGF-I atau IGF-I binding protein 3. 4

Gambaran Klinis Osteoporosis

Pada umumnya pasien dengan osteoporosis datang ke dokter dengan keluhan nyeri

pada tulangnya. Nyeri ini bisa dikarenakan penurunan densitas tulang, sehingga tulang tidak

mampu menumpu berat badat lagi atau dapat juga nyeri dikarenakan fraktur pada tulang yang

terjadi osteoporosis. Fraktur vertebra (baji) paling sering terjadi pada pertengahan dorsal

tulang belakang dan sambungan torakolumbalis. Kejadiannya bisa asimtomatik, atau

menyebabkan nyeri punggung berat mendadak. Nyeri akan berkurang pada saat istirahat di

tempat tidur. Nyeri ringan akan muncul pada saat bangun tidur dan akan bertambah jika

melakukan aktivitas atau karena suatu pergerakan yang salah. Sedangkan Fraktur multipel

menyebabkan penurunan tinggi badan dan deformitas tulang belakang. Pada kasus ini

pasien datang juga dikarenakan nyeri saat sehabis tidur dan melakukan aktivitas serta

pada x-ray ditemukan lesi litik pada lumbal 3 sampai lumbal 5. Lesi litik ini terjadi

karena penurunan densitas tulang pada pasien osteoporosis.3,4,12

Gambar 1. Osteoporosis12 Gambar 2. Osteoporosis12

Hati-hati bila di dapatkan gambaran lesi litik seperti “punch out” kemungkinan

osteoporosis yang diderita oleh pasien dikarenakan multiple myeloma, bila didapatkan

17

gambaran penebalan korteks tulang dan pembesaran tulang bisa dimungkinkan paget

disease.3,8

Gambar 3. Penyakit Paget13 Gambar 4. Penyakit Paget14

Gambar 5. Multiple Myeloma15 Gambar 6. Multiple Myeloma15

fraktur osteoporitik dapat pula terjadi pada pasien dan selain dapat menyebabkan nyeri,

dapat terjadi pula penurunan tinggi badan, kifosis pada tulang punggung sehingga

mendapatkan gambaran seperti punuk kuda.3

18

16 17

Kesimpulan

Sakit nyeri punggung yang diderita oleh laki-laki berumur 60 tahun tersebut belum

tentu merupakan osteoporosis, karna hasil pemeriksaan penunjangnya kurang lengkap, saya

menganjurkan pemeriksaan lanjutan yaitu CBC atau complete blood count. Jika ia menderita

anemia dan kadar hb turun perlu disarankan atau dirujuk pada dokter spesialis ortopedi

dengan dugaan multiple myeloma stadium awal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan

labolatorium yaitu pemeriksaan alkali fosfatase sehingga kita dapat mengetahui aktivitas

osteoblas dalam tubuh, karena pada penyakit paget, aktivitas osteoblas meningkat hingga

85%.

Tetapi jika hasil labolatorium CBC menunjukan angka-angka yang normal,

pemeriksaan alkali fosfatase dapat digolongkan normal atau menurun bisa dipastikan pasien

menderita osteoporosis.

19

Daftar Pustaka

1. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes

Indonesia; 2004.h.1-4,6,13-5,20,98.

2. Suratun, Heryati, M Santa, Raenah E. Klien gangguan sistem muskuloskeletal. Jakarta:

EGC; 2008.h.17-8, 150-2.

3. Patel PR. Radiologi. Ed 2. Jakarta: Erlangga; 2007.h.192-4.

4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.2650-76.

5. Priyana A. Peran pertanda tulang dalam serum pada tatalaksana osteoporosis. Universa

Medicina 2007; 26:152-9.

6. Kricun ME. Imaging of bone tumors. Pennsylvania: W.B Saunders Company; 2004.

p.278-9.

7. Palumbo A, Rajkumar SV. Treatment of newly diagnosed myeloma. Leukemia. Mar

2009;23(3):449-56.

8. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R dkk. Kapita selekta fakultas kedokteran UI. Edisi ke 3.

Jakarta: Media Aesculapius ; 2005.h.555-6

9. Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, Richardson PG, Anderson KC. Multiple myeloma.

Lancet. July 25 2009;374(9686):324-39.

10. Perhimpunan Osteoporosis Indonesia. Osteoporosis. Jakarta: Perosi; 2006. h.24-7.

11. Michael JG, Barri MM, John MK, Lonere A. Gizi kesehatan masyarakat. Jakarta: EGC;

2005.h.458-460.

12. Eastman GW, Wald C, Crossin J. Belajar dari awal radiologi klinis dari gambar ke

diagnosis. Jakarta: EGC; 2013.h.128-131.

13. Paget disease, diunduh dari: http://blog.myesr.org/dr-pepes-diploma-casebook-case-5/, 14

Maret 2014.

14. Paget disease, diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/394165-

overview#a19, 14 Maret 2014.

15. Multiple myeloma, diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/391742-

overview, 14 Maret 2014.

16. Osteoporosis pada tulang belakang, diunduh dari:

http://marcusbrillius.hubpages.com/hub/Osteoporosis-the-brittle-truth, 15 Maret 2014.

17. Fraktur osteoporosis pada tulang belakang, diunduh dari:

http://uvahealth.com/services/neurosciences/conditions-and-treatments/11541, 15 Maret

2014

20

21