MAKALAH PBL

OLEH : RAYMOND ARIANTO H.P

KELOMPOK : B5

NIM : 102010065

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PROGRAM SARJANA DOKTER

2010

J.A.K.A.R.T.A

Makalah PBL

Raymond Arianto Hendarwin Putra

Kelompok: B5

NIM : 102010065

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6

Email: raymondarianto@yahoo.com

;Tujuan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui tentang sistem saluran urogenitalia.

Hipotesa

Sulit buang air kecil dapat terjadi karena tekanan dari kelenjar prostat yang membesar.

Pembahasan

Skenario Kasus

Seorang laki-laki berusia 60 tahun sejak tiga bulan yang lalu sulit buang air kecil sehingga

harus mengejan. Pada akhir buang air kecil urinnya menetes. Dia memeriksakan diri ke

dokter, dan dianjurkan untuk operasi.

Struktur Makroskopis

Ureter

Ureter adalah perpanjangan tubular berpasangan dan berotot dari pelvis ginjal yang

merentang sampai kandung kemih. Setiap ureter panjangnya antara 25-30 cm dan

berdiameter 4-6 mm. Saluran ini menyempit di tiga tempat, di titk asal ureter pada

pelvis ginjal, di titik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan

kandung kemih. Batu ginjal dapat tersangkut dalam ureter di ketiga tempat ini,

mengakibatkan nyeri dan disebut kolik ginjal.1

Gambar 1. Ureter

Dinding ureter terdiri atas 3 lapisan jaringan. Lapisan terluar adalah lapisan mukosa di

tengah adalah lapisan muskularis longitudinalis ke arah dalam dan otot polos sirkular

ke arah luar, dan lapisan terdalam adalah epitelium mukosa yang mensekresi selaput

mukus pelindung. Lapisan otot memiliki aktivitas peristaltik intrisik. Gelombang

peristalsis mengalirkan urine dari kandung kemih keluar tubuh. Pasokan darah ureter

atas, menerima cabang langsung dari aorta dan a.renalis. Ureter bawah menerima

cabang iliaka interna dan a.vesikalis inferior.1

Kandung Kemih (vesica urinaria)

Kandung kemih adalah organ muskular berongga yang berfungsi sebagai kontainer

penyimpanan urine. Pada laki-laki, kandung kemih terletak tepat dibelakang simfisis

pubis dan di depan rektum. Pada perempuan, organ ini terletak agak di bawah uterus

di depan vagina. Ukuran organ ini sebesar kacang kenari dan terletak di pelvis saat

kosong, organ berbentuk seperti buah pir dan dapat mencapai umbilikus dalam rongga

abdominis pelvis jika penuh berisi urine. Kandung kemih ditopang dalam rongga

pelvis dengan lipatan-lipatan peritoneum dan kondensasi fasia. Di dalam kandung

kemih terdapat suatu banguna yang disebut trigonum.1

Gambar 2. Vesica Urinaria

Trigonum sendiri adalah area halus, triangular, dan relatif tidak dapat berkembang

yang terletak secara internal di bagian dasar kandung kemih. Sudut-sudutnya

terbentuk dari tiga lubang. Di sudut atas trigonum, dua ureter bermuara ke kandung

kemih. Uretra keluar dari kandung kemih di bagian apeks trigonum.1

Uretra

Uretra mengalirkan urine dari kandung kemih ke bagian eksterior tubuh. Pada laki-

laki uretra membawa cairan semen dan urine, tetapi tidak pada waktu yang

bersamaan. Uretra laki-laki panjangnya mencapai 20 cm dan melalui kelenjar prostat

dan penis. Uretra prostatik dikelilingi oleh kelenjar prostat. Uretra ini menerima dua

duktus ejakulator yang masing-masing terbentuk dari penyatuan duktus deferen dan

duktus kelenjar vesikel seminal, serta menjadi tempat bermuaranya sejumlah duktus

dari kelenjar prostat. Uretra membranosa adalah bagian yang terpendek (1 cm

samapai 2 cm). Bagian ini berdinding tipis dan dikelilingi otot rangka sfingter uretra

eksternal. Uretra kavernosus merupakan bagian yang terpanjang. Bagian ini menerima

duktus kelenjar bulbouretra dan merentang sampai orificium uretra eksternal pada

ujung penis. Tepat sebelum mulut penis, uretra membesar untuk membentuk suatu

dilatasi kecil, fosa navicularis. Uretra kavernosus dikelilingi korpus spongiosum, yaitu

suatu kerangka ruang vena yang besar.1

Uretra pada perempuan berukuran pendek (3,75 cm). Saluran ini membuka keluar

tubuh melalui orificium uretra eksternal yang terletak dalam vestibulum antara klitoris

dan mulut vagina. Kelenjar uretra yang homolog dengan kelenjar prostat pada laki-

laki, bermuara ke dalam uretra. Panjangnya uretra laki-laki cenderung menghambat

invasi bakteri ke kandung kemih yang lebih sering terjadi pada perempuan.1

Pendarahan uretra pars prostatica berasal dari prostatici yang merupakan cabang-

cabang arteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Untuk pembuluh baliknya,

vena mengkuti arteri dan memiliki nama yang sesuai. Sedangkan untuk pembuluh

limfe, melintas nodi lymphoidei iliaca interni dan beberapa pembuluh ditampung oleh

nodi lymphoidei iliaca eksterni. Saraf-saraf berasal dari nervus pudendus dari pleksus

prostaticus sistem saraf otonom. Pleksus prostaticus berasal dari bagian kaudal

pleksus hipogastricus inferior.1

Ginjal

Ginjal adalah organ berbentuk seperti kacang berwarna merah tua. Panjangnya sekitar

12,5 cm dan tebalnya 2,5 cm. Setiap ginjal memiliki berat antara 125-175 gr pada

laki-laki dan 115-155 gr pada perempuan. Ginjal terletak di area tinggi, yaitu pada

dinding abdomen posterior yang berdekatan dengan dua pasang iga terakhir. Organ ini

merupakan organ retroperitoneal dan terletak di antara otot-otot punggung dan

peritoneum rongga abdomen atas. Tiap-tiap ginjal memiliki sebuah kelenjar adrenal di

atasnya. Ginjal kanan terletak agak dibawah dibandingkan ginjal kiri karena ada hati

pada sisi kanan.

Gambar 3. Ginjal

Ren mempunyai selubung sebagai berikut

1. Capsula fiborosa : meliputi dan melekat dengan erat pada pemukaan luar ren

2. Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosa

3. Fascia renalis : merupakan kondensasi ajringan ikat yang terletak diluar capsula

adiposa serta meliputi ren dan glandula suprarenalis. Dilateral fascia ini

melanjutkan diri sebagai fascia transversalis.

4. Corpus adiposum pararenale : terletak diluar fascia renalis dan sering didapatkan

dalam jumlah besar. Corpus adiposum pararenale membentuk sebagian lemak

retroperitoneal.

Ateri renalis berasal dari aorta setinggi vetebra L-2. Masing-masing ateri renalis

biasanya bercabang menjadi 5 a.segmentalis yang masuk kedalam hilus renalis, 4

didepan, dan 1 dibelakang pelvis renalis. Ateri ini mendarahi segmen-segmen atau

area renalis yang berbeda. Ateri lobares berasala dari a. Segmentalis, masing-masing

1 buah untuk satu piramid renalis. Sebelum masuk substansia renalis setiap a. Lobaris

mempercabangkan dua atau tiga aa. Intralobarea. A intralobares berjalan menuju

kortex di antara piramid renalis. Pada perbatasan korteks dan medula renalis, ateriae

interlobares bercabang menjadi arteriae acuarta yang melengkung diatas basis piramid

renalis. Ateriae acuarta mempercabangkan sejumlah ateriae interlobularen yang

berjalan ke atas di dalam kortex. Vena renalis keluar dari hilus renalis di depan ateria

renalis dan mengalirkan darah ke vena cava inferior.2

Prostata

Prostata adalah sebuah organ fobromuskular sebesar kemiri yang berfungsi sebagai

kelenjar aksesori dan mengelilingi pars prostatica urethra. Prostata memiliki capsula

fibrosa yang pada dan diliputi oleh sarung prostat, jaringan ikat sebagai bagian fascia

pelvis visceralis. Topografi dari prostat yaitu :

Alasnya : cervix vesicae

Puncaknya : bersandar pada diaphragma urogenitale

Ventral : lemak peritoneal yang memisahkannya dengan symphisis

pubica

Dorsal : Ampulla recti

Laterokaudal : M. Levator ani

Lobus-lobus pada prostata dibagi menjadi 5 lobus :

Lobus anterior, atau isthmus prostatae, terletak ventral urethra; bagian ini bersifat

fibromuskular dan mengandung sedikit jaringan kelenjar, mungkin juga tidak ada

sama sekali.

Lobus posterior terletak dorsal dari urethra dan kaudal terhadap kedua duktus

ujakulatorius; bagian ini dengan mudah teraba pada pemeriksaan rektal secara digital

Lobus lateral terletak pada sisi kanan dan kiri urethra; lobus-lobus ini merupakan

bagian utama dari organa prostata

Lobus medius terletak antara urethra dan duktus ejakulatorius; lobus ini berhubungan

erat dengan cervix vesicae

Untuk pendarahan pada prostata berasal dari arteri vesikalis inferior dan arteri rectalis

media, cabang arteri iliaca interna. Untuk penyaluran balik darahnya, vena-vena

bergabung membentuk plexus venosus prostaticus di sekeliling sisi-sisi dan alas dari

prostata. Plexus venosus prostaticus yang terletak antara capsula fibrosa dan sarung

prostata, ditampung oleh vena iliaca interna. Sedangkan untuk pembuluh limfe-nya,

berakhir pada nodi lymphoidei iliaci interni dan nodi lymphoidei sacrales. Persarafan dari

galndula prostata ada yang serabut parasimpatis yang berasal dari nervi splanchnici

pelvici. Serabut simpatis berasal dari plexus hypogastricus inferior.2

Struktur Mikroskopis

Ureter

Ureter adalah tabung berotot tebal yang mengantar urine dari ginjal ke vesika urinaria.

Fotomikrograf pembesaran lemah ini menampakkan seluruh potongan melintang

ureter. Mukosa ureter sangat berlipat dan dilapisi epitel transisional tebal. Di

bawahnya terdapat lamina propria jaringan ikat. Muskularis ureter mengandung dua

lapisan otot polos, yaitu lapisan otot longitudinal dalam dan lapisan otot sirkular di

tengah. Lapisan ketiga, longitudinal luar, terdapat di dinding ureter sepertiga bawah.

Di sekitar dinding otot ureter terdapat jaringan ikat adventisia. Di dalam adventisia

dan sekitarnya juga terdapat banyak pembuluh darah dan jaringan lemak.3

Vesica Urinaria

Lapisan otot polos dinding vesika urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter,

kecuali ketebalan. Dinding vesika urinaria terdiri atas mukosa muskularis dan serosa

pada permukaan superior vesika urinaria. Permukaan inferiornya ditutupi adventisia

yang menyatu dengan jaringan struktur-struktur di dekatnya. Mukosa vesika yang

kosong tampak berlipat-lipat namun lipatan ini hilang sewaktu vesika diregangkan.

Epitel transisional mengandung lebih banyak lapisan sel dan lamina propria lebih

lebar daripada yang di ureter. jaringan ikat longgar di bagian lebih dalam

mengandung lebih banyak serat elastin.3

Muskularisnya tebal, dan ketiga lapisan di bagian leher vesika tersusun dalam berkas

yang saling beranastomosis dengan jaringan ikat longgar di antaranya. Jaringan ikat

interstisial menyatu dengan jaringan ikat serosa mesotel adalah lapisan terluar.

Pada vesika kosong, sel-sel supefisial epitel transisional berbentuk kuboid atau

silindris rendah. Bila vesika penuh dan epitel transisionalnya diregangkan, sel-selnya

menjadi gepeng Membran permukaan asidofilik sel-sel superfisial tampak jelas.

Lapisan yang lebih dalam pada epitel terdiri atas sel-sel bulat dan sel-sel basal lebih

silindris.3

Terdapat dua daerah di lamina propria (seperti pada ureter), tetapi tidak nyata. Daerah

subepitel terdiri atas serat halus dan sejumlah fibroblas (2 atas) yang lebih padat. Pada

daerah yang lebih dalam (2 bawah) terdiri atas jaringan ikat tidak teratur longgar atau

sedang yang meluas di antara serat otot sebagai jaringan interstisial.3

Uretra

Uretra merupakan tabung yang mengalirkan urin dari kandung kemih keluar tubuh.

Pada laki-laki sperma juga berjalan melalui uretra waktu ejakulasi. Pada wanita uretra

semata-mata merupakan organ urinarius. Uretra pada pria terdiri atas 4 bagian yaitu

uretra pars intramularis, pars prostatika, pars membranasea, dan pars spongiosa.

Uretra pars prostatika dibatasi oleh epitel transisional. Uretra pars membranasea

mempunyai luas hanya 1 senti dan dibatasi oleh epitel torak semu. Sekitar bagian

uretra ini terdapat sfingter otot lurik, sfingter externus uretra. Sfingter externus otot

rangka ini menambah tekanan penutupan yang ditimbulkan oleh sfingter uretra

internus yang sifatnya volunter ( otot polos) yang dibentuk sebagai lanjutan otot

longitudinal bagian dalam kandung kemih.

Uretra pars spongiosa memiliki epitel toraks  berlapis semu, dengan daerah-daerah

epitel berlapis gepeng. Kelenjar litre merupakan kelenjar mukosa yang terdapat

sepanjang uretra, tetapi paling banyak pada pars spongiosa.4

Ginjal

Tiap-tiap ginjal terdiri atas 1-4 jutaunit filtrasi yang disebut dengtan nefron. Tiap-tiap

nefron terdiri atas bagian yang melebar, renal corpuscel, tubulus contortus proksimal,

bagian tipis dan tebal lengkung henle, tubulus kontortus distal. Tiap-tiap renal

corpuscel mempunyai kutub vaskuler, dimana arteriol aferen masuk dan arteriol

eferen meninggalkan renal corpuscel, dan kutub urinarius, dimana tubulus kontortus

proksimal dimulai.4

Tubulus kontortus proksimal

Struktur ini merupakan segmen awal nefron berkelok-kelok yang timbul pada kutub

urinarius badan ginjal dan selanjutnya menjadi segmen desendens lurus yang

menembus medulla dengan dangkal, dilanjutkan dengan bagian nefron yang

dinamakan lengkung henle. Ia lebih panjang dan lebih lebar daripada tubulus

kontortus distal yang membentuk bagian teminal nefron.

Tubulus kontortus proksimal, yang biasanya ditemukan pada potongan melintang

korteks dibatasi oleh epitel selapis kubis. Sel-sel epitel ini mempunyai sitoplasma

yang asidofil sebagai akibat adanya banyak mitokondria yang memanjang. Apeks sel

yang menghadap lumen tubulus menunjukkan banyak mikrofili yang panjangnya

sekitar 1µm yang membentuk apa yangg dinamakan brush border. Karena sel-0sel ini

besar, setiap potongan melintang tubulus proksimal hanya mengandung 3-4  inti

sferis, biasdanya terletak di bagian tengah sel.

Lengkung henle

Badan-badan ginjal yang lebih banyak terletak dekat medula, glomeruli jukstamedula,

mempunyai lengkung henle lebih panjang yang menembus lebih jauh ke dalam

medula daripada badan-badan ginjal yang terletak dengan kapsula yang tidak turun

jauh ke dalam medula.

Masing-masing lengkung henle berbentuk huruf U dan mampunyai segmen tipis

diikuti oleh segmen yang tebal. Bagian tipis lengkung henle yang merupakan lanjutan

dari tubulus proksimal mempunyai garis tengah eksterna sekitar 12µm, tetapi

lumennya lebar karena dindingnya terdiri atas sel gepeng yang intinya menonjol ke

dalam lumen. Peralihan antara tubulus kontortus poroksimal dan lengkung henle

mungkin mendadak atau perlahan-lahan. Pada kasus yang teakhir, sel-sel gepeng

terselip antara sel-sel kubis dengan brush border. Lengkung henle ascenden yang tebal

strukturnya sama dengan tubulus kontortus distal.

Tubulus kontortus distal

Bila bagian tebal merupakan bagian ascenden lengkung henle yang menembus

korteks, tetapi menjadi berkelok-kelok dan kemudian menjadi tubulus kontortus

distal, yang merupakan segmen terakhir nefron. Tubulus ini dibatasi oleh epitel

selapis kubis. Lumen tubulus distal lebih besar, dan karena sel-sel tubulus distal lebih

pendek dan lebih kecil daripada sel-sel tubulus proksimal, pada potongan yang sama

dinding tubulus distal terlihat lebih banyak sel dan lebih banyak inti. Sel-sel tubulus

distal kurang asidofil daripada sel-sel tubulus prokdimal, dan mereka tidak

menunjukkan brush border atau mikrovili yang banyak. Sel-sel tubulus kontortus

distal mempunyai tonjolan-tonjolan lateral, seperti yang terdapat pada bagian basal

sel-sel tubulus proksimal dan tubulus menunjukkan lamina basalis. Seperti halnya

tubulus kontortus proksimal, tidak ada batas-batas sel yang jelas.

Sepanjang perjalananya pada korteks, tubulus kontortus distal mengadakan hubungan

dengan kutub vaskuler badan ginjal dari nefronnya sendiri, dekat dengan arteriol

aferen dan eferen. Pada tempta hubungan yang dekat ini tubulus distal menunjukkan

modifikasdi bersama arteriol aferen. Sel-selnya biasanya menjadi toraks, dan intinya

menjadi satu. Sebagian besar sel-sel ini mempunyai aparatus golgi pada daerah

basalnya. Segmen dinding tubulus yang mengalami modifikasi ini disebut dengan

macula densa. Sel ini berhubungan dengan penghantaran data-data osmolaritas dalam

tubulus distal ke glomerulus.

Tubulus koligens

Tubulus koligens yang lebih kecil dibatasi oleh epitel kubis dan bergaris tengah

sekitar 40µm. Waktu mereka menebus jauh ke dalam medula dan mendekati paila,

sel-selnya menjadi lebih tinggi sampai menjadi sel toraks. Garis tengah duktus

koligens dekat papila mendekati 200 µm. Batas antar sel jelas.4

Pembentukan Urine

Filtrasi Glomerulus

Filtrat glomerulus ialah plasma tanpa protein (hanya sekitar 0,03%). Laju filtrasi glomerulus

(GFR) dalam keadaan normal adalah sekitar 125 ml/mnt, atau sekitar 20% dari aliran plasma

ginjal.

Ada beberapa hal yang mempengaruhi GFR, di antaranya ialah peningkatan tekanan kapsula

Bowman yang dapat menurunkan GFR. Dalam keadaan normal, perubahan pada tekanan

kapsula Bowman tidak mengontrol GFR, namun pada keadaan patologik tertentu, seperti

obstruksi saluran kemih, tekanan kapsula bowman dapat meningkat sedemikian tinggi

sehingga GFR menurun. Sebagai contoh, pengendapan kalsium atau asam urat dapat

menghasilkan batu yang tersambut di saluran kemih, sering di ureter dan menyumbat aliran

urin serta meningkatkan tekanan di kapsula bowman.5

Peningkatan tekanan osmotic koloid kapiler glomerulus menurunkan GFR. Dua faktor yang

mempengaruhi tekanan osmotic koloid kapiler glomerulus adalah tekanan osmotic koloid

arteri dan fraksi plasma yang disaring oleh kapiler glomerulus (fraksi filtrasi). Peningkatan

tekanan osmotic koloid arteri atau fraksi filtrasi meningkatkan tekanan osmotic koloid kapiler

glomerulus. Sebaliknya, penurunan tekanan osmotic koloid plasma arteri atau fraksi filtrasi

menurunkan tekanan osmotic koloid glomerulus. Karena fraksi filtrasi adalah rasio GFR

aliran plasma ginjal, penurunan aliran plasma ginjal akan menurunkan fraksi filtrasi. Bahkan

dengan tekanan hidrostatik glomerulus yang tetap, penurunan aliran darah ginjal cenderung

meningkatkan tekanan osmotic koloid glomerulus dan menurunkan GFR.5

Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus meningkatkan GFR. Tekanan hidrostatik

glomerulus ditentukan oleh beberapa variable. Yang pertama ialah tekanan arteri,

meningkatnya tekanan arteri cenderung meningkatkan tekanan hidrostatik glomerulus dan

GFR. Kedua, resistensi arteriol aferen. Meningkatnya resistensi arteriol aferen, menurunkan

tekanan hidrostatik glomerulus dan GFR. Ketiga, resistensi arteriol eferen. Peningkatan

resistensi arteriol eferen meningkatkan resistensi aliran keluar kapiler glomerulus dan tekanan

hidrostatik glomerulus sehingga cenderung meningkatkan GFR sepanjang peningkatan

resistensi eferen tidak banyak mengurangi aliran darah ginjal. Pada konstriksi eferen yang

parah, penurunan mencolok aliran darah ginjal akan melebihi peningkatan tekanan hidrostatik

glomerulus dan menurunkan GFR.5

Reabsorpsi tubulus

Sebagian besar filtrat secara selektif direabsorpsi dalam tubulus ginjal melalui difusi gradien

kimia atau listrik, transpor aktif terhadap gradien tersebut atau difusi terfasilitasi. Sekitar 85%

natrium klorida dan air serta semua glukosa dan asam amino pada filtrat glomerolus

direabsopsi dalam tubulus kontortus proksimal, walaupun reabsospsi berlangsung pada semua

bagian nefron.1

Reabsorpsi ion natrium ditranspor secara pasif melalui difusi terfasilitasi dari lumen tubulus

kontortus proksimal kedalam sel-sel epitel tubulus yang konsentrasi ion natriumnya lebih

rendah. Ion-ion natrium ditranspor secara aktif dengan pompa natrium kalium, akan keluar

dari sel-sel epitel untuk masuk ke cairan intertisial didekat kapilar peritubular.1

Reabsorpsi glukosa,fruktosa, dan asam amino carrier glukosa dan asam amino sama dengan

carrier ion natrium dan digerakan melalui kontrasnpor. Reabsorpsi air, air bergerak bersama

ion natrium melalui osmosis. Ion natrium berpindah dari area berkonsentrasi air tinggi dalam

lumen tubulus kontortus proksimal ke area berkonsentrasi air rendah dalam cairan intertisial

dan kapilar peritubular.1

Reabsorpsi urea seluruh area yang terbentuk setiap hari difiltrasi oleh glomerolus. Sekitar

50% urea secara pasif direabsorpsi akibat gradien difusi yang terbentuk saat air direabsorpsi.

Dengan demikian 50% urea yang difiltrasi akan disekresi dalam urine. Reabsorpsi ion

anorganik lain, seperti kalium, kalsium, fosfat, dan sulfat, serta sejumlah ion organik melalui

transpor aktif.1

Sekresi Tubular

Sekresi tubular adalah proses aktif yang memindahkan zat keluar dari darah dalam kapilar

peritubular melewati sel-sel tubular menuju cairan tubular untuk dikeluarkan dalam urine.

Zat-zat seperti ion hidrogen, kalium, dan amonium produk akhir metabolik kreatinin dan

asam hipurat serta obat-obatan tertentu secara aktif disekresi ke dalam tubulus. Ion hidrogen

dan amonium diganti dengan ion natrium dalam tubulus kontortus distal dan tubulus

pengumpul. Sekresi tubular yang selektif terhadap ion hidrogen dan amonium membantu

dalam pengaturan pH plasma dan keseimbangan asam basa cairan tubuh. Sekresi tubular

merupakan suatu mekanisme yang penting untuk mengeluarkan zat-zat kimia atau tidak

diinginkan.1

Kesimpulan

Kesimpulan dari makalah ini adalah bahwa telah disebutkan diatas jika ureter biasanya dapat

terjadi penyumbatan oleh batu yang mengakibatkan sulit buang air kecil. Namun jika kelanjar

prostat juga membesar juga bisa berakibat sama. Hipotesa dapat diterima.

Daftar Pustaka

1. Sloane,E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004. h. 318-328

2. Moore K. Agur A. Anatomis Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrate;, 2002. h. 125-189

3. Williams L, Wilkins. Atlas histologi di fiore. Ed. 9. Jakarta: EGC; 2003. h. 256

4. Junqueira LC, Carneiro  J. Basic histology text & atlas 10th edition. USA: The Mcgraw-

Hill Companies. 2003.p.392-408

5. Guyton AC and Hall EJ. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed. 11. Jakarta: EGC; 2008.

h.193-207