Makalah PBL Blok 10

40
Ginjal dan Fungsinya dalam Keseimbangan Cairan Tubuh Gian Alodia Risamasu 102011344 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta Pendahuluan Manusia memiliki sistem ekskresi yang cukup kompleks. Untuk itu, sistem ekskresi pada manusia dilengkapi dengan organ-organ khusus yang berperan dalam proses ekskresi. Proses ekskresi yang dilakukan oleh tubuh kita adalah mengeluarkan sisa metabolisme dalam bentuk cairan. Proses tersebut salah satunya adalah buang air kecil (urin). Urin yang kita buang setiap hari merupakan hasil dari kerja dari sistem urinaria. Pusat atau organ utama dari sistem urinaria adalah ginjal. Walaupun sering dianggap hanya sebagai suatu organ yang diperlukan untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme, ginjal sebenarnya memiliki fungsi yang jauh lebih banyak. Ginjal penting untuk mempertahankan keseimbangan air, garam, dan elektrolit, dan merupakan suatu kelenjar endokrin yang mengeluarkan paling Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510 Telephone: (021) 5694-2061 (hunting), Fax: (021) 563-1731 Email: [email protected] 1

description

urogenital 1

Transcript of Makalah PBL Blok 10

Ginjal dan Fungsinya dalam Keseimbangan Cairan TubuhGian Alodia Risamasu[footnoteRef:2] [2: Alamat Korespondensi:Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaArjuna Utara No. 6 Jakarta 11510Telephone: (021) 5694-2061 (hunting),Fax: (021) 563-1731Email: [email protected] ]

102011344Mahasiswa Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida Wacana JakartaPendahuluanManusia memiliki sistem ekskresi yang cukup kompleks. Untuk itu, sistem ekskresi pada manusia dilengkapi dengan organ-organ khusus yang berperan dalam proses ekskresi. Proses ekskresi yang dilakukan oleh tubuh kita adalah mengeluarkan sisa metabolisme dalam bentuk cairan. Proses tersebut salah satunya adalah buang air kecil (urin). Urin yang kita buang setiap hari merupakan hasil dari kerja dari sistem urinaria. Pusat atau organ utama dari sistem urinaria adalah ginjal.Walaupun sering dianggap hanya sebagai suatu organ yang diperlukan untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme, ginjal sebenarnya memiliki fungsi yang jauh lebih banyak. Ginjal penting untuk mempertahankan keseimbangan air, garam, dan elektrolit, dan merupakan suatu kelenjar endokrin yang mengeluarkan paling sedikit tiga hormon. Ginjal membantu mengontrol tekanan darah dan sangat rentan mengalami kerusakan apabila tekanan darah terlalu tinggi atau terlalu rendah.1Dalam makalah ini, penulis akan membahas tentang ginjal dan fungsinya dalam tubuh manusia, meliputi struktur anatomis dan histologis dari organ yang terkait, proses filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi, sistem autoregulasi ginjal, serta sedikit membahas tentang metaboilisme air. Semoga makalah ini bisa bermanfaat dan berguna bagi para pembaca.Makoskopis GinjalAlat-alat saluran kemih (tractus urinarius = organa uropitica) terdiri atas :1. Ren (dan glandulae suprarenales)2. Ureter3. Vesica Urinaria4. UrethraGinjal (Ren)Ren atau ginjal terletak retroperitoneal, yaitu di antara peritoneum parietale dan fascia transversa abdominis, pada sebelah kanan dan kiri columna vertebralis. Ren sinistra terletak setinggi costa XI atau vertebra lumbal 2-3, sedangkan ren dextra terletak Gambar 1. Ginjal2 setinggi costa XII atau vertebra lumbal 3-4. Jarak antara extremitas superior ren dextra dan sinistra adalah 7 cm, sedangkan jarak antara extremitas inferior ren dextra dan sinistra adalah 11 cm. Sedangkan jarak dari extremitas inferior ke crista iliaca adalah 3-5 cm. Ren berbentuk seperti kacang dan memiliki2 :1. Dua polus/extremitas, yaitu extremitas superior dan extremitas inferior. Kedua extremitas superior ditempati oleh glandula suprarenalis, yang dipisahkan dari ren oleh lemak perirenalis.2. Dua margo, yaitu margo medialis yang berbentuk konkaf dan margo lateralis yang berbentuk konveks.Pada margo medialis terdapat suatu pintu yang disebut hilus renalis, dan merupakan tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah, lymphe, saraf dan ureter. Umumnya susunan pembuluh pada hilus renalis dari ventral ke dorsal sebagai berikut : v.renalis a.renalis ureter. Hilus renalis membuka dalam suatu ruangan yang disebut sinus renalis. Di dalam sinus renalis dapat dijunpai pembuluh-pembuluh darah, saraf, lymphe dan pelvis renalis.3. Dua facies, yaitu facies anterior yang berbentuk cembung dan facies posterior yang agak datar. Facies anterior dan posterior merupakan bagian ren yang berhubungan dengan organ sekitarnya sehingga masing-masing facies anterior ren memiliki karakteristik masing-masing seperti di bawah ini.a. Facies anterior ren dexterFacies anterior ren dexter berhubungan dengan pars affixa hepatis (dipisahkan oleh fascia renalis). Pada margo medialis berhubungan dengan pars descendens duodeni (dipisahkan oleh fascia renalis). Mendekati extremitas inferior berhubungan dengan colon ascendens/flexura coli dextra (dipisahkan oleh fascia renalis). Sebagian besar facies anterior dan margo lateralis berhubungan dengan facies inferior hepar (dipisahkan oleh peritoneum). Mendekati extremitas inferior berhubungan dengan lengkung-lengkung ileum (dipisahkan oleh peritoneum).b. Facies anterior ren sinisterFacies anterior ren sinister berhubungan dengan beberapa organ sekitarnya sebagai berikut :i. Bagian cranio lateral menghadap facies postero inferior gaster (dipisahkan oleh peritoneum)ii. Margo leteralis berhubungan dengan impression renalis lienalis dan cauda pancreatic (dipisahkan oleh peritoneum)iii. Margo medialis, caudal hilus renalis berhubungan dengan lengkung-lengkung jejenum atau disebut dengan facies jejunalis. Di sebelah craniomedial, facies anterior.iv. Diantara (i) dan (ii) berhubungan dengan lig.lienorenale. v. Margo medialis dan cranial facies jejunalis (iii) berhubungan dengan corpus pancreatis dan v.lienalis (dipisahkan oleh fascia renalis)vi. Mendekati extremitas inferior renalis diantara (ii) dan (iii) berhubungan dengan flexura coli sinistra/colon descendens (dipisahkan oleh fascia renalis) c. Facies posterior ren sinisterBagian cranialnya berhadapan dengan diaphragma dan costa XII dan sedikit costa XI. Di sebelah medial facies diaphragmatica berhadapan dengan crus diaphragmatica dan processus transversus vertebra L1, sedangkan sebelah lateral berhadapan dengan arcus lumbocostalismedialis dan lateralis. Daerah yang terletak cranial arcus lumbocostalis berhadapan dengan daerah segi tiga disebut trigonum lumbocostale. Daerah segi tiga ini sering tidak lengkap pertumbuhannya sehingga facies posterior ginjal hanya dipisahkan oleh jaringan lemak dari pleura. Caudal facies diaphragmatica berhubungan berturut-turut dari medial ke lateral dengan :i. M. psoas majorii. M. quadratus lumborumiii. Aponeurosis m. transversus abdominis (kadang-kadang disebut lamina anterior fascia lumbodorsalis) juga berhubungan dengan a. subcostalis, a. lumbalis (1,2), n. subcostalis, n. iliohypo-gastricus dan n. ilioinguinalis.d. Facies posterior ren dexterFacies posterior ren dexter menyerupai facies posterior ren sinister, tapi hanya berhubungan dengan costa XII saja karena letak ginjal kiri lebih rendah.Extremitas/polus superior ren dexter lebih tebal, membulat dan langsing dibandingkan extremitas inferior. Juga lebih dekat dengan bidang median. Karena letak axtremitas superior dan inferior berbeda letaknya dengan bidang median, maka axis memanjang ginjal terbentang dari mediocranial ke laterocaudal atau sesuai dengan arah m. psoas major.

Ren dibungkus oleh2 :1. Capsula fibrosaCapsula fibrosa melekat pada ren dan mudah dikupas. Capsula fibrosa hanya menyelubingi ginjal dan tidak membungkus gl. supra renalis.2. Capsula adiposaCapsula adiposa mengandung banyak lemak dan membungkus ginjal dan glandula suprarenalis. Capsula adiposa di bagian depan relatif lebih tipis dibandingkan di bagian belakang. Ginjal dipertahankan pada tempatnya oleh fascia adiposa. Pada keadaan tertentu capsula adiposa sangat tipis sehingga jaringan ikat yang menghubungkan capsula fibrosa dan capsula renalis kendor sehingga ginjal turun, yang disebut nephroptosis. Nephroptosis sering terjadi pada ibu yang sering melahirkan (grande multipara)3. Fascia renalis (Gerota)Fascis renalis terletak di luar capsula fibrosa dan terdiri dari 2 lembar yaitu fascia prerenalis di bagian depan dan fascia retrorenalis di bagian belakang. Kedua lembar fascia renalis ke caudal tetap terpisah, ke cranial bersatu, sehingga kantong ginjal terbuka ke bawah, oleh karena itu sering terjadi ascending infection.Ginjal dapat dibagi menjadi bagian-bagian sebagai berikut2 :1. Cortex renisCortex renis terdiri dari glomerolus dan pembuluh darah. Di dalam glomerolus, darah disaring dan disalurkan ke dalam medulla. Pada medulla, saluran-saluran tersebut akan bermuara pada papilla renalis sehingga tampak garis-garis pada medulla yang disebut processus medullaris (FERHEINI).2. Medulla renisPada medulla renis dapat dijumpai :a. Papilla renalis sesuai ujung ginjal yang berbentuk segi tiga, yang disebut pyramid renalis (malphigi).b. Saluran-saluran yang menembus papilla yang disebut ductuli papillares (Bellini), tempat tembusnya berupa ayakan yang disebut area cribiformis.c. Papilla renalis menonjol ke dalam calix minor.d. Di antara pyramis-pyramis terdapat columna renalis (Bertini).e. Beberapa calyx minor (2-4) membentuk calyx major.f. Beberapa calyx mayor bergabung menjadi pyelum atau pelvis renis, kemudia menjadi ureter.g. Ruangan tempat calyx disebut sinus renalis.

Gambar 2. Nefron ginjal2

Ginjal diperdarahi oleh a. renalis. Perjalanan vaskularisasi ginjal adalah sebagai berikut2 :1. Arteri renalisArteri renalis dipercabangkan dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbal 1-2. A. renalis kanan lebih panjang dari a. renalis kiri karena harus menyilang v. cava inferior di belakangnya. A. renalis masuk ke dalam ginjal melalui hillus renalis dan mempercabangkan 2 (dua) cabang besar. Cabang yang pertama berjalan ke depan ginjal dan mendarahi ginjal bagian depan. Sedangkan cabang yang kedua berjalan ke belakang ginjal dan mendarahi ginjal bagian belakang. Cabang yang menuju ke bagian depan ginjal lebih panjang dari pada cabang yang menuju ke bagian belakang ginjal. Kedua cabang a. renalis bagian depan dan bagian belakang akan bertemu di lateral, pada garis tengah ginjal atau disebut garis Broedel. Pembedahan ginjal dilakukan pada garis Broedel karena perdarahannya minimal. Arteri renalis berjalan di antara lobus ginjal dan bercabang menjadi a.interlobaris.2. Arteri interlobarisArteri interlobaris pada perbatasan cortex dan medulla akan bercabang menjadi a.arcuata yang akan mengelilingi cortex dan medulla, sehingga disebut a. arciformis.

3. Arteri arcuataArteri arcuata mempercabangkan A. interlobularis dan berjalan sampai tepi ginjal (cortex), kemudia mempercabangkan : Vassa afferens : glomerolus Dalam glomerolus membentuk anyaman/pembuluh kapiler, sebagai vasa efferens membentuk anyaman rembut = tubuli contorti

Pembuluh balik pada ren mengikuti nadinya mulai permukaan ginjal sebagai kapiler dan kemudia berkumpul ke dalam v. interlobaris = Vv. Stellatae (Verheyeni).Dari V. interlobularis V. arcuata V. interlobaris V. renalis V. cava inferior.2Glandulae SuprarenalisGlandulae suprarenalis merupakan kelenjar endokrin yang terletak superomedial terhadap ginjal. Glandula suprarenalis dextra berbentuk pyramid dan terletak antara diaphragma dan lobus dexter hepatis. Glandula suprarenalis sinistra lebih pipih dan berbentuk bulan sabit (semilunair).2Glandula suprarenalis terletak di tepi medial ginjal, diatas a.v. renalis, dengan kutub superior bersentuhan dengan lien. Gl. suprarenalis dibungkus fascia renalis, tetapi tidak mengikuti gerakan ginjal pada waktu respirasi. Glandula suprarenalis dapat dibedakan menjadi cortex dan medulla.2Glandulae suprarenalis mendapatkan pendarahan dari2 :1. Arteri suprarenalis superior, cabang dari a. phrenica inferior2. Arteri suprarenalis media, cabang dari aorta abdominales3. Arteri suprarenalis inferior, cabang dari a. renalis

Sedangkan pembuluh darah baliknya melalui beberapa vena-vena kecil mengikuti pembuluh nadinya. Vena suprarenalis dextra (kadang-kadang dua) bermuara pada v. cava inferior, sedangkan v. suprarenalis sinistra bermuara pada v. renalis sinistra dan biasanya membentuk suatu saluran dengan v. phrenica inferior.2

Aliran getah bening cortex glandulae suprarenalis lebih sedikit daripada medulla dan mengikuti aliran limfe ke nnll. Lumbales (aortica). Glandulae suprarenalis dipersarafi oleh plexus coeliacus dan cabang-cabang nn. planchnici.2Mikroskopis GinjalGinjal manusia berbentuk seperti kacang merah, dengan panjang antara 10-12 cm, dan tebal 3,5-5 cm, terdapat di bagian posterior abdomen bagian atas, pada masing-masing sisi vertebra lumbal atas. Ginjal dibungkus oleh simpai jaringan fibrosa yang tipis yang dapat dilepaskan dengan mudah dari parenkim di bawahnya. Pada sisi medial terdapat cekungan, hilus tempat keluar masuk pembuluh darah dan keluarnya saluran keluar, ureter.bagian atas ureter melebar mengisi hilus ginjal. Bagian ini (pelvis) terbagi menjadi kaliks mayor dan minor. Setiap kaliks minor meliputi tonjolan jaringan ginjal berbentuk kerucut yang disebut papilla ginjal yang berlubang-lubang karena bermuaranya 10-25 buah duktus koligens. Pada potongan vertical ginjal tampak bhwa tiap papilla merupakan puncak daerah pyramid yang meluas dari hilus sampai ke kapsula dan yang dalam keadaan segar tampak pucat dan bergaris-garis. Daerah seperti ini disebut pyramid medulla. Bagian tepi atau basal masing-masing pyramid tidak berbatas tegas dari korteks ginjal yang granular, gelap dan kecoklatan karena substansi medulla meluas kedalam korteks sebagai berkas radier yang halus, berkas medulla.3Medulla secara garis besar dapat di bagi menjadi zona dalam dan luar, yangmerupakan petunjuk variasi morfologi dinding tubulus dalam medulla. Diantara pyramid medulla yang berdekatan terdapat perluasan substansi korteks yang disebut kolom ginjal (bertin).3Masing-masing pyramid dengan korteks yang berkaitan dan yang mendasarinya dianggap sebagai satu lobus; oleh karena itu disebut ginjal multipiramidal dan multilobar. Sebuah lobules ginjal adalah satu unit fungsional yang lebih kecil meliputi berkas medulla, unit ginjal / nefron yang bermuara ke dalamnya dan lanjutan berkas dalam pyramid medulla. Lobulus dalam korteks tidak tegas dibatasi oleh pembuluh darah korteks atau interlobular yang tersusun radier, akan tetapi tidak tampak batasnya di dalam medulla.3

NefronNefron merupakan unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri atas beberapa bagian bangunan dan fungsi yang berbeda dan tiap bagian terdapat pada tempat tertentu dalam korteks dan medulla.3Bagian pertama nefron yang terdapat dalam korteks, bersifat buntu, menggelembung dan dilapisi oleh epitel yang sangat tipis. Bagian yang melebar diinvaginasi menjadi bentuk cangkir oleh jumbai kapiler. Seluruh bangunan ini disebut korpuskel ginjal (Malpighi). Bagian yang melebar disebut kapsula bowman dan jumbai kapeler dikenal sebagai glomerolus. Yang berhubungan dengan korpuskel ginjal adalah tubulus proximal pars kontorta dan pars rekta, suatu segmen tipis dan tubulus distal pars rekta dan pars kontorta. Tubulus nkontortus proximal dan tubulus kontortus distal terletak berdekatan dengan korpuskel ginjal dalam korteks. Bagian nefron lai diantara kedua tubulus membentuk ansa henle yang terletak dalam berkas medulla dan meluas dari korteks ke medulla untuk jarak tertentu. Ansa henle mempunyai pars ascenden dan descendens berjalan radial dan sejajar yang dihubungkan oleh lengkungan yang tajam. Nefron dapat digolongkan berdasarkan letak korpuskel dalam korteks misalnya kapsular atau superficial, korteks-tengah atau yuxta medular. Berdasarkan panjangnya ansa henle dikenal 2 jenis nefron3 :1. Nefron (kortex) pendek meluas hanya sampai ke zona luar medulla, dengan segmen tipis dan pendek dan pada pars descendens.2. Nefron (yukstamedular) panjang mencapai zona dalam medulla, bahkan dekat puncak papilla, dengan segmen tipis pada pars descenden dan ascenden dan membentuk ansa. Jenis nefron pendek lebih banyak daripada jenis nefron panjang. Nefron korteks-tengah memperlihatkan cirri antara jenis panjang dan pendek. Variasi dalam nefron ini menerangkan pembagian zona di dalam medulla.3Korpuskel ginjalKorpuskel ginjal mempunyai polus vascular, tempat arteriol aferen dan eferen masuk dan keluar glomerolus dan tempat lapisan parietal kapsulla membalik untuk melapisi pembuluh darah sebagai lapisan visceral. Korpuskel ginjal juga mempunyai polus urunari pada sisi sebelahnya, tempat rongga kapsula berhubungan dengan lumen tubulus kontortus proximal dan tempat epitel parietal (gepeng) melanjutkan diri pada epitel kuboid atau silindris rendah tubulus kontortus proximal.3Lapisan parietal kapsula bowman tersusun dari epitel selapis gepeng dengan inti agak menonjol ke rongga kapsula. Organel sitoplasma kurang berkembang. Pada polus urinary, sel-sel gepeng ini bertambah tinggi melebihi 4 sampai 5 sel untuk berhubungan dengan epitel silindris rendah yang melapisi dinding tubulus kontortus proksimal. Lapisan visceral epitel melekat erat pada kapiler glomerolus dengan inti sel-sel epitel ini pada sisi kapsula lamina basal, akan tetapi tidak membentuk lembaran yang utuh dan sel-selnya telah mengalami perubahan. Sel ini disebut podosit dan pada dasarnya berbentuk bintang, dengan badan selnya yang hampir tidak pernah melekat pada lamina basal kapiler glomnerolus akan tetapi terpisah sejauh 1 sampai 2 mikrometer.3 Glomerolus Endotel kapiler glomerolus sangat banyak pori atau tingkap (fenestra), yang berdiameter sekitar 80 mikrometer. Pori itu tidak tertutup oleh diafragma porus, seperti yang ditemukan di tempat lain dalam kapiler bertingkap atau tipe II.3Glomerolus adalah massa kapiler yang berbelit-belit terdapat sepanjang Gambar 3. Struktur makroskopis glomerolus Sumber : www.google.com

perjalanan arteriol, dengan sebuah arteriol aferen memasuki glomerolous dan sebuah arteriol eferen meninggalkan glomerolus. Diameter arteriol aferen lebih besar dari diameter arteriol eferen dan akibatnya glomerolus merupakan sebuah sistem bertekanan relative tingg, memabantu pembentukan cairan jaringan dalam jalinan kapiler.3Waktu memasuki korpuskel ginjal, arteriol aferen bercabang menjadi 3 sampai 5 buah cabang. Dari sini kapiler timbul dan mengalir ke cabang. Dari sini kapiler timbul dan mengalir ke cabang-cabang primer atau cabang-cabang arteriol eferen. Jadi sekelompok kapiler dapat disebut sebuah lobules glomerolus, dengan sejumlah anastomosis di antara kapiler-kapiler suatu lobules dan bahkan antara lobules yang bersisian. Epitel parietal, yaitu podosit, yang mengelilingi sekelompok kecil kapiler dan di antara ansa kapiler dekat aferen dan eferen terdapat tangkai dengan daerah bersisian dengan lamina basal kapiler yang tidak dilapisi endotel. Dalam daerah seperti itu terletak sel mesangial. Sel ini berbentuk bintang mirip perisit yang dijumpai di tempat lain dengan cabang-cabang sitoplasma yang kadang-kadang meluas di antara endotel dan lamina basal. Juga terdapat kesamaan antara sel mesangial dan sel yuksta-glomerular (dibicarakan kemudian), baik secara struktur maupun fungsinya. Mereka agaknya berfungsi menyingkirkan protein besar dari lamina basal, yang mungkin tidak static dengan menambahkan bahan baru dari luar dan membuang bahan lama di bagian dalam oleh sel mesangial. Juga dikatakan bahwa sel mesangial dapat berkerut bila di rangsang oleh angiotensin, dengan akibat mengurangnya aliran darah dalam kapiler glomerolus.3Sel Yuksta-glomerularBerdekatan dengan glomerolus sel-sel otot polos dalam tunika media arteriol aferen bersifat epiteloid. Intinya bulat, dan sitoplasmanya mengandung granula, walaupun granula itu tak tampak dengan pulasan rutin hematoksilin dan eosin. Sel-sel ini adalah sel yuksta-glomerular (JG). Dalam arteriol aferen, lamina elastika interna tidak ada, sehingga JG berdekatan dengan endotel, jadi berdekatan dengan darah dalam lumen.3Sel-sel itu juga berhubungan erat dengan macula densa, suatu bagian khusus tubulus kontortus distal yang terdapat diantara arteriol aferen dan eferen. Makula densa tidak mempunyai lamina basal. Berhubungan dengan sel yang bergranula terdapat beberapa sel warna pucat disebut sel Lacis atau sel mesangial ekstraglomerular. Fungsinya tidak diketahui akan tetapi mungkin menghasilkan eristropoietin, hormone yang merangsang eritropoiesis di dalam sum-sum tulang. Dengan mikroskop electron sel JG mengandung reticulum endoplasma yang bergranula, aparat Golgi yang berkembang baik dan granula sekretorik berdiameter 10 sampai 40 mikrometer bulat atau lonnjong, dibatasi membrane dan berisi granula atau Kristal.3Sel JG menghasilkan enzim yang disebut rennin. Dalam darah, rennin mempengaruhi angiotensinogen, suatu protein plasma, untuk menghasilkan angiotensin I. bentuk ini tidak aktif akan tetapi diubah menjadi angiotensin II oleh sekresi suatu enzim konversi yang terdapat dalam paru. Angiotensin II berperan terhadap korteks adrenal dan menyebabkan dilepasnya aldosteron yang pada gilirannya mempengaruhi tubulus renal (terutama tubulus distal) untuk menambah reasorbsi natrium dan klorida, jadi air, yang menambah volume plasma. Angiotensin II adalah suatu vasokonstriktor kuat.3Sawar ginjalSawar ginjal adalah istilah yang digunakan untuk bangunan-bangunan yang memisahkan darah kapiler glomerolus dan filtrate dalam rongga kapsula korpuskel ginjal. Sawar itu meliputi endotel bertingkap, lamina basal, dan pedikel podosit yang dihubungkan dengan membrane celah (slit membrane). Satu-satunya lapisan yang utuh dari ketiga lapisan itu hanya lamina basal, yang dianggap sebagai saringan utama yang mencegah lewatnya molekul besar, walaupun membrane celah juga bermakna. Secara eksperimental, renik perunut kasarseperti feritin dapat melewati tingkap endote, akan tetapi tertahan untuk beberapa lama oleh lamina basal; partikel yang lebih halus seperti horse radish peroksidase sanggup masuk sampai ke rongga kapsula. Ukuran tingkap fungsional sawar ginjal mendekati ukuran molekul albumin plasma (BM 70.000); jadi molekul yang lebih kecil dari ini dapat lewat tetapi yang lebih besar tidak.3Filtrasi halus melalui sawar tergantung pada tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerolus, bias any kira-kira 75 mm HG. Seperti telah diterangkan, glomerolus merupakan siste tekanan yang relative tinggi dan serat otot polos tubika media yang tersusun melingkar adalah tebal di dalam arteriol eferen. Dengan berkontraksi dapat mengukur tekanan dalam glomerolus. Jadi secara fisiologi korpuskel ginjal dianggap sebagai sebuah filter halus dengan cairan jaringan meninggalkan darah sepanjang seluruh luas gelung-gelung kapiler glomerolus. Pada manusia jumlah filtrate gomerolus dalam 24 jam berkisar antara 170 sampai 200 liter, 99% darinya akan direasorbsi oleh tubulus uriniferus dengan 1,5 sampai 2 liter dikeluarkan sebagai kemih (istilah uriniferus tubule mencakup bagian tubulus nefron dan duktus koligens).3

Tubulus kontortus proksimal Tubulus kontortus proksimal, mulai dari polus urinarius korpuskel ginjal, panjangnya hampir 14 mm dengan diameter luas 40 sampai 60 mikrometer. Sesuai dengan namanya, tubulus ini jalannya sangat berkelok dan selalu membentuk lengkung yang besra menhadap ke permukaan kapsula ginjal, disamping banyak sekali putaran dan kelokan yang kecil. Tubulus ini berakhir sebagai saluran yang lurus dan berjalan menuju berkas medular yang paling dekat tempat tubulus melanjutkan diri dengan ansa Henle. Sebagai bagian nefron yang paling panjang dan paling lebar, tubulus membentuk isi koteks, yang tampak pada sajian sebagai gambaran serong dan melintang. Didalamnya filtrate glomeroulus mulai berubah menjadi kemih oleh absorpsi beberapa zat dan penambahan (sekresi) zat-zat lainnya.3Pada pangkalnya terdapat bagian sempit yang disebut leher (neck), tempat terjadinya peralihan yang mendadak dari epitel gepeng (parietal) kapsula Bowman ke epitel selapis silinder rendah tubulus proksimal. Sel-sel tubulus proksimal bersifat eosinofilik dengan batas sikat (brush border) dan garis-garis basal (basal striations) dan lumen biasanya nyata lebar. Batas sel tidak jelas karena sistem interdigitasi yang rumit dari membrane plasma lateral sel-sel yang bersisian.3Bagian pertama tubulus kontortus proksimal menuju ke berkas medulla, tempat tubulus melanjutkan diri dengan bagian lurus (rekta) yang menembus ke medulla dengan kedalaman yang berbeda, akan tetapi pada dasarnya ke bagian dalam dari lapisan luar, tempat ia melanjutkan diri sebagai segmen tipis ansa henle. Sel-sel pars recta (descenden) serupa dengan sel-sel pada pars kontorta, akn tetapi lebih pendek dan mitokondrianya lebih kecil, lisosom sedikit, sebuah aparat endositik yang kurang berkembang.3Ansa Henle Segmen tipisSeperti telah disebutkan, nefron (kortikal) pendek mempunyai segmen tipis yang pendek sekali di dalam pars descendens ansa henle yang terleltak di dalam lapisan dalam medulla, sedangkan pada nefron (yuksta-medular) panjang segmen tipis bejalan dari bagian lebih dalam pars descndens sampai zonadalam medulla untuk membentuk ansa dan berjalan kembali sebagai bagian lebih dalam pars ascendens sampai ke zona luar. Nefron panjang hanya merupakan 15 % dari seluruh nefron. Walaupun segmmen tipis kedua jenis agak berbeda, tetapi mempunyai struktur yang sama. Peralihan dari pars descendens yang tebal (tubulus proksimal pars rekta) ke segmen tipis biasanya mendadadk, berselang beberapa sel dengan perubahan epitel dan kuboid atau torak rendah ke gepeng. Diameter luar segmen tipis hanya 12-15 mikrometer, dengan diameter lumen relative besar, sedangkan tinggi epitel hanya 1-2 mikrometer. Inti menonjol ke lumen dan walaupun epitel lebih tebal daripada endotel, segmen tipis sangat menyerupai endotel dan harus dibedakan. Sel-sel segmen tipis memperlihatkan sedikit mikrovilus. Cirri khusus terdapat interdigitasi antara tonjolan sitoplasma sel-sel yang berdampingan sehingga pada potongan melintang dapat tampak sampai 20 atau lebih bagian sel, dan hanya beberapa diantaranya yang mengandung inti.3 Segmen tebalPeralihan dari segmen tipis ke segmen tebal tiba-tiba, dengan sel-sel yang bertambah tinggi dari gepeng sampai kuboid. Pada nefron panjang perubahan terjadi di pars ascendens. Pada nefron pendek perubahan biasanya terdapat pada pars descendens sehingga segmen tebal membentuk ansa. Melihat strukturnya ia mirip tubulus distal pars kontorta, akan tetapi tinggi epitel lebih pendek dan inti cenderung menonjol ke lumen. Sel-sel ini sangat tidak teratur bentuknya dengan banyak sekali interdigitasi dan lipatan plasmalema basal dan dengan mitokondria yang lonjong diantara lipatan-lipatan itu. Sedikit mikrovilus apical yang pendek terdapat akan tetapi tak mempunyai batas sikat. Bentuknya sama dengan sel-sel yang turut dalam transport ion aktif, akan tetapi permeabilitas terhadap air rendah dan cairan lumen tetap hipotonik terhadap darah. Pars rekta tubulus distal berjalan dari medulla ke korteks, menuju korpuskel renal asal dan menempati tempat bersisian dengan arteriol aferen dan eferen sebagai macula densa, dengan demikian membentuk bagian akhir ansa Henle.3Makula densaTempat pars ascenden ansa henle (pars rekta tubulus distal) berhubungan dengan korpuskel ginjal di antara arteriol aferen dan eferen, terdapat daerah tubulus distal yang khusus disebut macula densa. Di dalam daerah ini sel epitel tubulus sangat berdekatan dengan arteriool aferen dan eferen, sel-sel JG dan dengan mesangium ekstraglomerular (sel Lacis). Disini sel tubulus distal tersusun rapat dalam palisade dengan inti saling berdekatan sehingga daerah ini tampak lebih gelap atau padat karena itu istilah macula densa (bercak padat). Sel-sel macula berbeda dari segmen tebal pars ascendens dan tubulus kontortus distal, karena di dalamnya terdapat : (1) mitokondria lonjong kecil, tersebar luas; (2) vakuolisasi luas di bawah permukaan; (3) lipatan dangkal plasmalema basal yang tak teratur, dan (4) sebuah aparat Golgi yang terletak dibawah inti.3Tubulus kontortus distalDari daerah macula densa nefron melanjutkan diri sebagai tubulus kontortus distal yang menempuh perjalanan yang pendek berkelok-kelok di korteks dan berakhir dekat sebuah berkas medulla dengan melanjutkan diri ke dalam duktus koligens. Tubulus kontortus distal lebih pendek dari tubulus kontortus proksimal sehingga pada sediaan tampak dalam jumlah yang Gambar 4. Struktur mikroskopis tubulus Sumber : www.google.com

lebih kecil, diameter lebih kecil dan sel-selnya kuboid lebih kecil dan tidak mempunyai batas sikat. Biasanya 6 sampai 8 inti tampak dalam potongan melintang. Umumnya sel kurang mengambil warna bila dibandingkan dengan sel-sel tubulus kontortus proksimal.3Dengan mikroskop electron sel-sel tampak kuboid dengan inti di tengah atau di apeks, sedikit mikrovilus yang pendek dan vakuol apical. Di dalam sitoplasma bagian basal terdapat interdigitasi tonjolan-tonjolan sel lateral yang rumit mirip dengan yang tampak pada tubulus proksimal dengan mitokondria yang besar, tersusun radial, dalam kompartemen yang terbentuk hal ini memberikan gambaran bergaris pada bagian basal sel dan merupakan mekanisme pompa natrium yang aktif dari cairan tubular.3Setiap tubulus kontortus distal dihubungkan oleh saluran penghubung pendek ke duktus kolagen yang kecil. Nefron dan duktus ekskretorius atau koligens berbeda asal dan embriologinya.3Duktus koligensDuktus koligens atau duktus ekskretorius bukan merupakan bagian dari nefron. Setiap tubulus kontortus distal berhubungan dengan duktus koligens melalui sebuah cabang samping duktus koligens yang pendek yang terdapat dalam berkas medular; terdapat beberapa cabang seperti itu. Duktus koligens berjalan dalam berkas medulla menuju ke medulla. Di bagian medulla yang lebih ke tengah beberapa duktus koligens bersatu untuk membentuk duktus yang membesar bermuara ke apeks papilla. Saluran ini disebut duktus papilaris (bellini) dengan diameter 100 sampai 200 mikrometer atau lebih. Muara ke permukaan papilla sangat besar, sangat banyak dan sangat rapat, sehingga papilla tampak sebagai sebuah tapisan (area kribosa).3Sel-sel yang melapisi saluran ekskretorius ini bervariasi ukurannya mulai dari kuboid rendah di bagian proksimal sampai silindris tinggi di duktus papilaris utama. Batas sel teratur dengan sedikit interdigitasi dan umumnya sel tampak pucat dengan beberapa organe. Tipe sel kedua-sel gelap atau interkalaris mengandung lebih banyak mitokondria dengan gelembung apical, permukaan apical memperlihatkan lipatan-lipatan (mikroplika). Sel ini ditemukan pada duktus koligens yang besar ribosom bebas tampak menonjol dan rongga interseluler yang lebar, dan kedalamnya menonjol juluran mirip pseudopodia dari sel yang bersisian. Duktus koligens menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter dengan sedikit absorpsi air yang dipengaruhi oleh hormone anti-diuretik (ADH).3Fungsi GinjalSecara umum, ginjal berfungsi untuk mengekskresi urea, asam urat, kreatinin, dan produk penguraian hemoglobin dan hormon. Ginjal mengatur konsentrasi ion-ion penting, seperti natrium, kalium, kalsium, magnesium, sulfat, dan fosfat. Ekskresi ion-ion ini seimbang dengan asupan dan ekskresinya melalui rute lain, seperti pada saluran gastrointestinal atau kulit. Selain itu, ginjal juga mengendalikan ekskresi ion hidrogen (H+), bikarbonat (HCO3), dan amonium (NH4+) serta memproduksi urine asam atau basa, bergantung pada kebutuhan tubuh.2Ginjal melepas eritropoietin, yang mengatur produksi sel darah merah dalam sumsum tulang. Ginjal mengatur volume cairan yang esensial bagi pengaturan tekanan darah, dan juga memproduksi enzim renin. Renin adalah komponen penting dalam mekanisme renin-angiotensin-aldosteron, yang meningkatkan tekanan darah dan retensi air. Melalui ekskresi glukosa dan asam amino berlebih, ginjal bertanggung jawab atas konsentrasi nutrien dalam darah. Ginjal mengeluarkan polutan, zat tambahan makanan, obat-obatan, atau zat kimia asing lain dari tubuh.2Filtrasi GlomerolusFiltrate glomerolus terbentuk sewaktu sebagian plasma yang mengalir melalui tiap-tiap glomerolus terdorong secara pasif oleh tekanan menembus membrane glomerolus untuk masuk ke dalam lumen kapsul Bowman dibawahnya. Tekanan filtrasi netto yang memicu filtrasi ditimbulkan oleh ketidakseimbangan dalam gaya-gaya fisik yang bekerja pada membrane glomerolus. Tekanan darah kapiler glomerolus yang tinggi dan mendorong filtrasi mengalahkan kombinasi dari tekanan osmotic koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsul Bowman yang bekerja berlawanan.4Biasanya, 20% sampai 25% curah jantung disalurkan ke ginjal untuk mengalami proses regulatorik dan ekskretorik ginjal. Dari plasma yang mengalir melalui ginjal, dalam keadaan normal 20 % difiltrasi melalui glomerolus, menghasilkan laju filtrasi glomerolus (GFR) 125 ml / menit komposisi filtrate tersebut identik dengan plasma kecuali protein plasma yang tertahan oleh membrane glomerolus.4GFR dapat secara sengaja diubah dengan mengubah tekanan darah kapiler glomerolus sebagai hasil dari pengaruh simpatis pada arteriol aferen. Vasokonstriksi arteriol aferen menurunkan alilran darah ke glomerolus, sehingga tekanan darah glomerolus menurun dan GFR juga menurun. Sebaliknya vasodilatasi arteriol aferen meningkatkan aliran darah glomerolus dan GFR. Control simpatis atas GFR merupakan bagian dari respon refleks baroreseptor untuk mengkompensasi perubahan tekanan darah arteri. Jika GFR berubah, jumlah cairan yang keluar melalui urin juga berubah, sehingga volume plasma dapat diatur sesuai kebutuhan untuk membantu memulihkan tekanan darah ke normal dalam jangka panjang.4

Reabsorbsi TubulusSetelah plasma bebas-protein difiltrasi melalui glomerolus, setiap zat ditangani secara tersendiri oleh tubulus, sehingga walaupun kosentrasi semua konstituen dalam filtratglomerolus awal identik dengan kosentrasinya dalam plasma (dengan kekecualian protein plasma), kosentrasi berbagai konstituen mengalami perbuahan-perubahan saat cairan filtrasi mengalir melalui sistem tubulus. Kapasitas reabsorptif sistem tubulus sangat besar. Lebih dari 99 % plasma yang difiltrasi dikembalikan ke darah melalui reasorpsi. Zat-zat utama yang secara aktif direabsorpsi adalah Na+ (kation utama CES), sebagian besar elektrolit lain, dan nutrient organic, misalnya glukosa dan asam amino. Zat terpenting yang direabsorpsi secara pasif adalah Cl- , H2O, dan urea.4Hal utama yang berkaitan dengan sebagian besar proses reabsorpsi adalah reabsorpsi aktif Na+. suatu pembawa Na+-K+ ATPase bergantung energy yang terletak di membrane basolateral. Setiap sel tubulus proksimal mengangkut Na+ke luar dari sel ke dalam ruang lateral di antara sel-sel yang berdekatan. Perpindahan Na+ ini memicu reabsorpsi netto Na+ dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus, yang sebagian besar terjadi di tubulus proksimal. Energi yang digunakan untuk memasok pembawa Na+, K+ ATP ase akhirnya bertanggung jawab untuk mereabsorpsi Na+, glukosa, asam amino, Cl-, H2O , dan urea dari tubulus proksimal terdorong oleh gradian kosentrasi Na+ untuk secara selektif mengangkut glukosa atau asam amino dari cairan luminal ke dalam sel tubulus . dari sel tubulus zat-zat tersebut akhirnya masuk ke plasma. Cl- direabsorpsi secara pasif mengikuti penurunan gradient listrik yang diciptakan oleh reabsorpsi aktif Na+. air secara pasif direabsorpsi akibat gradien osmotic yang secara pasif direabsorpsi akibat gradient osmotic yang diciptakan oleh reabsorpsi aktif Na+ 65 % H2O yang difiltrasi akan direabsorpsi dari tubulus proksimal melalui cara ini. Reabsorpsi ekstensif H2O meningkatkan kosentrasi zat-zat lain yang tertinggal di dalam cairan tubulus, yang sebagian besar adalah zat-zat sisa. Molekul urea yang kecil merupakan satu-satunya zat sisa yang dapat secara pasif menembus membrane tubulus. Dengan demikian, urea adalah satu-satunya zat sisa yang direabsorpsi secara parsial akibat efek pemekatan ini; sekitar 50% urea yang difiltrasi akan direabsorpsi zat-zat sisa lain yang tidak dapat direabsorpsi, akan tetap berada di urindalam kosentrasi yang tinggi.4Di awal nefron reabsorpsi Na+terjadi secara konstan dan tidak dapat dikontrol. Tetapi di tubulus distal dan pengumpul, reabsorpsi sebagian kecil Na+ yang difiltrasi berubah-ubah dan dapat dikontrol. Tingkat reabsorpsi Na+ yang dapat dikontrol ini terutama bergantung pada sistem rennin-angiotensin-aldosteron yang kompleks. Karena Na+ dan anion penyertanya Cl- merupakan ion-ion yang paling aktif secara osmotis di CES, volume CES ditentukan oleh beban Na+ dalam tubuh. Pada gilirannya, volume plasma yang mencerminkan volume CES total, penting untuk penentuan jangka panjang tekanan darah. Apabila beban Na+ / volume CES / Volume plasma / tekanan darah arteri dibawah normal, ginjal mensekresikan rennin, suatu hormone enzimatik yang memicu serangkaian proses yang berakhir pada peningkatan sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron meningkatkan reabsorpsi Na+ dari bagian distal tubulus, sehingga memperbaiki beban Na+/volume CES /tekanan darah yang semula menurun.4Elektrolit-elektrolit lain yang secara aktif direabsorpsi oleh tubulus misalnya PO4=dan Ca++memiliki sistem pembawa masing-masing yang independen. Karena pembawa-pembawa tersebut seperti pembawa kontrasportasi nutrient organic , dapat mengalami kejenuhan, mereka memperlihatkan kapasitas transportasi maksimum, atau Tm. Apabila filtrasi suatu zat yang direabsorpsi secara aktif melebihi Tm, reabsorpsi akan berlangsung pada kecepatan maksimum yang konstan dengan jumlalh zat tambahan yang difiltrasi diekskresikan dalam urin.4Sekresi TubulusTubulus ginjal mampu secara selektif menambahkan zat-zat tertentu ke dalam cairan filtrasi melalui proses sekresi tubulus. Sekresi suatu zat meningkatkan ekskresinya dalam urin. Sistem sekresi yang terpenting adalah untuk mengatur keseimbangan asam basa; (2) K+ yang menjaga kosentrasi K+ plasma pada tingkat yang sesuai untuk mempertahankan eksitabilitas normal membrane sel otot dan saraf, dan (3) anion dan kation organic yang melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organic asing dari tubuh.4

AutoregulasiGanngguan yang terjadi pada ginjal dapat dikurangi karena ginjal mempunyai kemampuan autoregulasi. Artinya, akan terjadi pengaturan autonom sehingga aliran darah menuju ginjal terbatas jumlahnya dan tidak menimbulkan timbulnya penyakit yang serius. Maka, meskipun setiap saat terjadi perubahan tekanan, namun ginjal mampu mengkompensasi, sehingga cairan dalam tubuh tetap seimbang (isoosmotik).5Mekanisme miogenik merupakan salah satu contoh dari autoregulasi. Sistem ini melawan stimulasi saraf dan humoral dengan sistem simpatoadrenal dan pelepasan peptida vasoakif yang cenderung menyebabkan vasokontriksi bila tekanan darah naik. Seberapa jauh organ tetentu berespons terhadap pengaruh vasodilatasi atau vasokontriksi tergantung pada kapasitasnya untuk autoregulasi. Sistem selanjutnya adalah tubuloglomerular feedback, sistem ini berawal ketika tekanan darah sistemik menurun, sehingga menyebabkan arus filtrasi berjalan lambat dan terjadi peningkatan durasi reabsorpsi. Karena peningkatan filtrasi, maka sisa Na+ dalam tubuli berkurang. Hal tersebut merangsang makula densa, yang merupakan reseptor terhadap Na+. Makula densa kemudian akan merangsang sekresi renin. Renin mulai mengaktivasi sistem RAS, setelah berfungsi sistem ini meningkatakn sekresi aldosterone. Aldosterone berfungsi untuk meningkatkan reabsorpsi Na+ dalam tubulus distal.5Mekanisme GinjalGinjal merupakan pengatur terpenting keseimbangan asam-basa sehari-hari dalam keadaan normal. Pengaturan keseimbangan asam-basa ginjal harus memenuhi dua persyaratan. Pertama, ginjal harus mencegah kehilangan bikarbonat dan urin. Kedua, untuk mempertahan keseimbangan asam-basa, ginjal harus mengekskresi asam sejumlah produksi sehari-hari asam tidak dapat menguap. Pengaturan ginjal untuk memenuhi kedua persyaratan utama ini dipenuhi dengan dua proses penting. Pertama, pengambilan kembali sebagian besar bikarbonat yang terfiltrasi di tubulus proksimalis. Disini tidak terjadi ekskresi ion hidrogen, tetapi pada orang dewasa, proses ini mampu mengambil sampai 5.000 mEq bikarbonat yang setiap hari difiltrasi di glomerolus. Bila bikarbonat ini tidak diambil kembali, kehilangannya akan setara dengan retensi sejumlah ion hidrogen, yang akan mengakibatkan asidosis sistemik berat. Kedua, ekskresi asam terjadi di segmen distal nefron melalui sekresi ion hidrogen kedalam lumen tubulus dan ekskresi selanjutnya dalam kombinasi dengan buffer yang terfiltrasi, seperti fosfat atau amonia.5Mekanisme langkah-langkah ini telah sangat berkembang, ememrlukan energi dan proses transpor aktif, berbeda dengan ekskresi karbondioksida di paru yang terjadi hanya dengan difusi pasif sederhana. Kedua proses, reabsorpsi bikarbonat terfiltrasi di tubulus proksimalis dan ekskresi asam di tubulus distalis dicapai dengan sekresi ion hidrogen dari sel-sel tubulus ke lumen tubulus. Untuk setiap ion hidrogen yang disekresi ke dalam lumen tubulus, satu ion bikarbonat berpindah dari sel ke kapiler peritubuler dan ke sirkulasi. Peningkatan sekresi ion hidrogen meningkatkan perpindahan bikarbonat ke plasma, sehingga meningkatkan kadar bikarbonat plasma. Penurunan sekresi ion hidrogen tubulus menurunkan jumlah bikarbonat yang masuk kedalam plasma.5Reabsorpsi biakrbonat di tubulus proksimalis tergantung pada sekresi ion hidrogen dari sel ke lumen tubulus, menggantikan natrium melalui protein transpor membran antiporter. Di sel-sel tubulus proksimalis, ion hidrogen dan bikarbonat diproduksi dari penghancuran (dissolusi) asam karbonat yang dikatalisa oleh karbonik anhidrase. Bersamaan dengan sekresi ion hidrogen ke lumen tubulus, bikarbonat keluar dari sel melalui membran baso-lateral kedalam kapiler peritubuler. Dalam lumen tubulus, ion hidrogen yang disekresi berikatan dengan bikarbonat terfiltrasi untuk membentuk asam karbonat (H2CO3). Asam karbonat yang baru terbentuk segera diubah menjadi CO2 dan H2O oleh enzim karbonik anhidrase yang ada dalam membran sel tubulus proksimalis dan terpapar pada isi lumen. Produk konversi asam karbonat, CO2 dan H2O, segera berdifusi ke dalam sel, dan menjadi substrat untuk pembentukan kembali asam karbonat dalam sel, diperantai oleh karbonik anhidrase intraseluler. Mekanisme ini untuk memastikan tidak adanya bikarbonat yang lewat ke segmen nefron sebelah distal dan jumlah bikarbonat sama dengan jumlah yang terfiltrasi dapat dikembalikan ke kapiler peritubuler.5Beberapa faktor mempengaruhi reabsorpsi bikarbonat pada tubulus proksimalis dengan mengatur sekresi ion hidrogen. Ada faktor yang meningkatkan kecepatan sekresi ion hidrogen di tubulus proksimalis dan menyebabkan peningkatan reabsorpsi bikarbonat sehingga meningkatkan kadar bikarbonat serum. Faktor-faktor ini meliputi peningkatan beban filtrasi bikarbonat (dengan meningkatkan kadar bikarbonat plasma atau laju filtrasi glomerolus [LFG]). Peningkatan PCO2 plasma, hipokalemia, penurunan volume cairan ekstraseluler (misalnya setelah muntah atau perdarahan), dan aktivasi sistem renin-angiotensin terutama melalui angiotensin II. Sebaliknya, proses sekresi ion hidrogen dan reabsorpsi bikarbonat dapat turun akibat penurunan beban filtrasi, penurunan PCO2 plasma, peningakatan volume cairan ekstraseluler, akibat hambatan karbonik anhidrase (misalnya obat seperti asetazolamide), dan hambatan produksi angiotensin II. Hormon paratiroid (HPT) menghambat reabsorpsi bikarbonat tubulus Gambar 4. Sekresi H+ Sumber : www.google.com

proksimalis dengan menurunkan aktivitas protein transpor khusus di membran luminal sel. Pada situasi ini dapat terjadi penurunan kadar bikarbonat plasma. Begitu pula, pada penyakit tertentu, seperti asidosis tubulus ginjal proksimalis primer, sistinosis dan keracunan logam berat, atau nefrotoksin yang mengakibatakn kerusakan struktural atau fungsional tubulus proksimalis, reabsorpsi bikarbonat di tempat ini dapat dihambat sehingga mengakibatkan asidosis sistemik.5Pengaturan asam-basa ginjal di bagian distal nefron dicapai dengan ekskresi asam di tubulus kontortus distalis dan duktus koligents. Ion hidrogen dihasilkan dalam sel-sel tubulus ini dengan cara yang sama seperti yang telah diuraikan pada sel-sel tubulus proksimalis. Dalam proses tersebut, bikarbonat ditambahkan ke dalam darah. Segmen nefron ini mempunyai ATPase pemindah-proton yang secara aktif mensekresi ion hidrogen dalam keadaan normal. Transpor ion hidrogen pada tempat ini tampaknya dibatasi oleh gradien. Tubulus distalis mampu meciptakan gradien ion hidrogen bebas dari lumen tubulus ke sel tubulus sampai sebanyak 1.000 : 1. Transpor dipermudah dengan adanya buffer pada cairan tubulus ayng menurunkan konsentrasi ion hidrogen bebas dan membantu meningkatkan perpindahan ion hidrogen dari sel-sel ke cairan tubulus. Buffer penting di tempat ini adalah fosfat dan amonia.5Eliminasi hidrogen yang disekresi dicapai dengan berikatan dengan 2 jenis buffer di cairan tubulus, karena tidak seperti di tubulus proksimalis, disini tidak didapatkan karbonik anhidrase pada membran luminal sel. Buffer terfiltrasi atau nonbikarbonat, terutama fosfat, yang berikatan dengan ion hidrogen untuk mengekskresi asam tertitrasi, menggambarkan jumlah alkali yang diperlukan untuk mengembalikan pH urin menjadi normal. Pada kebanyakan kondisi, didapatkan banyak fosfat dalam cairan tubulus distalis. Dengan adanya konsentrasi tinggi ion hidrogen bebas, fosfat diubah dari bentuk monohidrogen ke bentuk dihidrogen, menurunkan konsentrasi ion hidrogen bebas dalam cairan tubulus.5Mekanisme buffer penting kedua, amonia, suatu akseptor ion hidrogen, disintesis di sel-sel tubulus dari deamidasi dan deaminasi glutamin dengan adanya glutaminase. Reaksi ini dirangsang oleh asidosis sistemik. Difusi amonia melalui membran lipid sel ke cairan tubulus kemudian bereaksi dengan ion hidrogen membentuk ion amonium (NH4). Kation bermuatan ini tidak dapat berdifusi kembali dari cairan lumen.5Kedua proses ini, dengan menurunkan konsentrasi ion hidrogen bebas di cairan tubuh, memungkinkan peningkatan laju transpor ion hidrogen kedalam cairan tubulus renalis distalis dan memungkinkan terbentuknya bikarbonat baru yang dapat masuk plasma dan menggantikan penurunan kadar bikarbonat plasma.5Laju absolut ekskresi ion hidrogen oleh ginjal dihitung dalam jumlah laju ekskresi asam tertitrasi dan ion amonium dalam urin dikurangi bikarbonat urin. Dengan masukan makanan campuran rata-rata, seorang dewasa di Amerika Serikat harus mengekskresi sekitar 70 mEq ion hidrogen tiap hari untuk mempertahankan keseimbangan pH. Sekitar sepertiga diekskresi sebagai asam tertitrasi, dan dua pertiga sisanya di ekskresi sebagai amonium.5Aldosteron adalah faktor pengatur utama sekresi ion hidrogen dan oleh karena itu pembentukan bikarbonat baru di nefron distal. Aldosterone merangsang sekresi ion hidrogen. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi sekresi ion hidrogen distal meliputi PCO2 yang berlaku dan jumlah natrium yang sampai ke segmen ini. mekanisme asidifikasi distal dapat terganggu oleh defek intrinsik tubulus yang menyebabkan asidosis tubulus ginjal distalis primer, atau oleh berbagai gangguan seperti nefrokalsinosis, keracunan vitamin D, atau pemberian amphoterisin B, yang menimbulkan asidosis tubulus ginjal distalis bentuk sekunder.5

Gangguan Keseimbangan AirKehilangan air murni dapat terjadi karena asupan cairan yang berkurang atau kehilangan air yang besar. Dehidrasi adalah kekurangan air dalam suatu periode waktu yang tidak dapat diganti melalui mekanisme regulator normal. Dengan demikian, tubuh berada dalam keseimbangan air yang negatif. Kehilangan air akibat kondisi abnormal atau stres terjadi melalui hemografi, demam, luka bakar, hiperventilasi, diare, muntah, atau keringat yang berlebihan.6Kehilangan air berlebihan dari kompartemen cairan tubuh ekstraseluler mengakibatkan peningkatan osmolalitasnya. Air intraselular masuk ke kompartemen cairan tubuh ekstraseluler melalui osmosis untuk menjaga agar osmolalitas tetap sama. ADH distimulasi untuk menahan air, tetapi efek keseluruhannya tetap saja penurunan total body water. Penatalaksanaan dehidrasi adalah dengan pemberian air melalui oral atau memberi larutan dengan osmolalitas yang sesuai.2Gejala klinis dehidrasi ditandai dengan nafsu makan berkurang, berat badan turun, mata cekung, lidah kering, dan turgor kulit menurun. Jika dicubit, kulit individu yang sehat segera kembali ke normal saat dilepaskan karena adanya elastisitas jaringan (turgor kulit). Tanda ini tidak dapat dijadikan patokan pada usia lansia karena elastisitas kulit mereka sudah menurun. Pada orang muda, ini merupakan tanda dehidrasi berat dengan hilangnya cairan dari kompartemen cairan tubuh ekstraseluler.6,7

Gambar 5. Turgor Kulit Menurun6Overdehidrasi (intoksikasi air) adalah suatu keadaan klinis akibat kelebihan cairan ekstraselular secara keseluruhan atau kelebihan cairan baik dalam kompartemen plasma maupun kompartemen cairan interstisial. Asupan air ekstra yang cepat (misalnya pemasukan air 1 liter sekaligus) mengakibatkan penghambatan ADH dan diuresis air, yaitu ekskresi urin encer dalam volume besar.2Peningkatan ekskresi urin dimulai segera setelah ingesti, dan kelebihan air akan diekskresi dalam beberapa jam. Penyakit ginjal atau kardiovaskular berkaitan dengan overhidrasi dan ditandai dengan edema (akumulasi cairan interstisial yang berlebihan).2Tabel 1. Gambaran Klinis Beberapa Gangguan Keseimbangan Air.6BagianDehidrasiOverhidrasi

DenyutMeningkatNormal atau meningkat

Tekanan darahMenurunNormal atau meningkat

Turgor kulitMenurunMeningkat

Bola mataMelunak/cekungNormal

Keluaran urinMenurunNormal atau menurun

KesadaranMenurunMenurun

Daftar Pustaka1. C J Elizabeth. Buku saku patofisiologi. Ed.3. Jakarta: EGC, 2009.h.680.2. S. Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC, 2004.h.318-37.3. Leedon C R, Lesson T S, Paparo A A. Buku ajar histologi. Jakarta: EGC; 2000.h.432-46.4. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC; 2001.h.503.5. Bechman, Kliegman, Arvin, Nelson. Ilmu kesehatan anak. Jakarta: EGC; 2000.h.258, 252-3.6. Gaw A, Murphy MJ, Cowan RA, O'Reilly DS, Stewart MJ. Biokimia klinis. Ed 4. Jakarta: EGC; 2010. h. 12-5.7. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. Obstetri. Jakarta: EGC; 2003. h. 396.

25