Pasien Dengan Karsinoma Kolon Terminal

Antony Yaputra

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta

Pendahuluan

Karsinoma kolon (Ca. Colon) merupakan jenis kanker yang banyak dijumpai di klinik

dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi. Penderita yang mengalami Ca.Colon

membutuhkan perawatan profesional   dan dukungan keluarga yang adekuat. Penderita

memerlukan tindakan pembedahan berupa  laparotomi (pembukaan dinding abdomen )

dan kolostomi (pembuatan lubang melalui dinding abdomen ke dalam  kolon iliaka untuk

mengeluarkan feces ) dilakukan untuk mengatasi masalah eliminasi.

Di Indonesia, didapatkan angka yang agak berbeda seperti yang dikeluarkan oleh

Direktorat Pelayanan Medik Departemen Kesehatan bekerjasama dengan Perhimpunan

Patologik Anatomi Indonesia bahwa kanker kolorektal cenderung terjadi pada usia yang

lebih muda dibandingkan dari laporan negara Barat.

Semakin tingginya angka mortalitas, masyarakat pun semakin kritis dalam

memandang masalah yang ada, termasuk pelayanan yang diberikan dalam bidang

kesehatan.

________________________________________________________________________

Alamat Korespondensi :

Antony Yaputra (102010292-A8), Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen

Krida Wacana, Jalan Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat 11510,

E-mail: antony_yaputra@yahoo.com

1

Masyarakat kini menuntut agar seorang dokter atau suatu instansi kesehatan

memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik. Tidak  jarang masyarakat merasa tidak

puas atas pelayanan kesehatan yang ada dan tidak tertutup kemungkinan seorang dokter

akan dituntut di muka pengadilan.Untuk menghindari hal-hal di atas, jelaslah bahwa

profesi kedokteran membutuhkan pedoman sikap dan perilaku yang harus dimiliki oleh

seorang dokter. Pedoman yang demikian dikenal dengan nama Kode Etik Kedokteran.

Untuk menjalankan dan mengamalkan kode etik tersebut seorang dokter juga harus sudah

dibekali dengan wawasan keagamaan yang kuat karena dalam ilmu agama sudah tercakup

pengetahuan mengenai moral dan akhlak yang baik antara sesama manusia. Seorang dokter harus

menghayati dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran dalammenjalankan profesinya.

Dengan berpedoman pada kode etik tersebut diharapkan seorangdokter dapat

menjalankan profesinya dengan baik sehingga martabat profesi kedokteran dapatl lebih

terjaga.

Pembahasan

Kasus:

Seorang pasien berumur 62 tahun datang ke rumah sakit dengan karsinoma kolon

yang telah terminal. Pasien masih cukup sadar, berpendidikan cukup tinggi. Ia memahami

benar posisi kesehatannya dan keterbatasan kemampuan ilmu kedokteran saat ini. Ia juga

memiliki pengalaman pahit sewaktu kakaknya menjelang ajalnya dirawat di ICU dengan

peralatan bermacam-macam tampak sangat menderita, dan alat-alat tersebut tampaknya

hanya memperpanjang penderitaannya saja. Oleh karena itu, ia meminta kepada dokter

apabila dia mendekati ajalnya agar menerima terapi yang minimal saja (tanpa

antibiotika,tanpa peralatan ICU, dan lain-lain), dan ia ingin mati dengan tenang dan

wajar.Namun, ia tetap setuju apabila ia menerima obat-obatan penghilang rasa sakit bila

memang dibutuhkan.

2

-ASPEK ETIKA

Bioetika adalah salah satu cabang dari etik normatif. Bioetik atau biomedical

ethics adalah etik yang berhubungan dengan praktek kedokteran dan atau penelitian

dibidang biomedis.

Didalam menentukan tindakan dibidang kesehatan atau kedokteran, selain

mempertimbangkan keempat kebutuhan dasar manusia, keputusan hendaknya juga

mempertimbangkan hak-hak asasi pasien. Pelanggaran atas hak pasien akan

mengakibatkan juga pelanggaran atas kebutuhan dasar manusia, terutama kebutuhan

kreatif dan spiritual pasien.

Etika adalah disiplin ilmu yang mempelajari baik buruk atau benar salahnya suatu

sikap dan atau perbuatan seseorang individu atau institusi dilihat dari moralitas. Penilaian

baik buruk dan benar salah dari sisi moral tersebut menggunakan pendekatan teori etika

yang cukup banyak jumlahnya.

Beauchamp and Childress (1994) menguraikan bahwa untuk mencapai ke

suatukeputusan etik diperlukan 4 kaidah dasar moral (moral principle) dan beberapa

rulesdibawahnya. Ke-4 kaidah dasar moral tersebut adalah :

1.Prinsip otonomi, yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak

otonomi pasien (the rights to self determination). Prinsip moral inilah yang kemudian

melahirkan doktrin informed consent

2.Princip beneficence, yaitu prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang

ditujukanke kebaikan pasien. Dalam beneficence tidak hanya dikenal perbuatan untuk

kebaikansaja, melainkan juga perbuatan yang sisi baiknya (manfaat) lebih besar daripada

sisiburuknya (mudharat)

3

3.Prinsip non-maleficence, yaitu prinsip moral yang melarang tindakan

yangmemperburuk keadaan pasien. Prinsip ini dikenal sebagai "primum non nocere" atau

"above all do no harm".

4.Prinsip justice , yaitu prinsip moral yang mementingkan fairness dan keadilan

dalambersikap maupun dalam mendistribusikan sumber daya (distributive justice).

Sedangkan rules derivatnya adalah veracity, (berbicara benar, jujur dan terbuka),

privacy (menghormati hak privasi pasien), confidentiality (menjaga kerahasiaan pasien)

dan fidelity (loyalitas dan promise keeping).

Selain prinsip atau kaidah dasar moral di atas yang harus dijadikan pedoman

dalam mengambil keputusan klinis, profesional kedokteran juga mengenal etika profesi

sebagai panduan dalam bersikap dan berperilaku (code of ethical conduct ). Nilai-nilai

dalam etika profesi tercermin di dalam sumpah dokter dan kode etik kedokteran. Sumpah

dokter berisikan suatu "kontrak moral" antara dokter dengan Tuhan sang penciptanya,

sedangkan kode etik kedokteran berisikan "kontrak kewajiban moral"antara dokter

dengan peer-group-nya, yaitu masyarakat profesinya.

Baik sumpah dokter maupun kode etik kedokteran berisikan sejumlah kewajiban

moral yang melekat kepada para dokter. Meskipun kewajiban tersebit bukanlah

kewajiban hukum sehingga tidak dapat dipaksakan secara hukum, namun kewajiban

moral tersebut haruslah menjadi “pemimpin” dari kewajiban dalam hukum kedokteran.

Hukum kedokteran yang baik haruslah merupakan hukum yang etis.1

-ASPEK DAN DAMPAK HUKUM

1. UU No. 29 tahun 2004: praktik kedokteran baik dokter ataupun dokter gigi memiliki

hak untuk memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesi dan standar prosedur profesional, hak untuk memberikan layanan

medis menurut standar profesi dan standar prosedur profesional, hak memperoleh

informasi yang lengkap dan jujur dari pasien maupun keluarganya dan hak menerima

4

imbalan jasa. Disisi lain dokter dan dokter gigi berkewajiban memberikan pelayanan

medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur profesional serta kebutuhan

medis pasien, merujuk pasien bila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau

pengobatan, merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga

setelah pasien itu meninggal dunia, melakukan pertolongan darurat atas dasar

perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu

melakukannya, dan menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu

kedokteran atau kedokteran gigi.

2. UU Praktik Kedokteran Pasal 45 Ayat 3: hak pasien meminta pendapat dokter lain,

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan medis, menolak tindakan medis, dan

mendapatkan isi rekam medis. Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya meliputi

diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif

tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis

terhadap tindakan yang akan dilakukan.1

Dalam praktek kedokteran dikenal dua macam euthanasia yaitu:

a. Euthanasia aktif: Ialah tindakan dokter mempercepat kematian pasien dengan

memberikan suntikan ke dalam tubuh pasien tersebut. Alasan yang lazim dikemukakan

dokter ialah bahwa pengobatan yang diberikan hanya akan memperpanjang penderitaan

pasien, tidak mengurangi keadaan sakitnya yang memang sudah parah.

b. Euthanasia pasif:

-Tindakan dokter berupa penghentian pengobatan pasien yang menderita sakit keras,

yang secara medis sudah tidak mungkin lagi dapat disembuhkan. Penghentian pemberian

obat ini berakibat mempercepat kematian pasien. Alasan yang lazim dikemukakan ialah

karena keadaan ekonomi pasien yang terbatas, sementara dan yang dibutuhkan untuk

biaya pengobatan cukup tinggi, sedangkan fungsi pengobatan menurut perhitungan

dokter sudah tidak efektif lagi.

5

-Tindakan upaya dokter menghentikan pengobatan terhadap pasien yang menurut

penelitian medis masih mungkin bisa sembuh. Umumnya alasannya adalah

ketidakmampuan pasien dari segi ekonomi padahal biaya pengobatannya yangdibutuhkan

sangat tinggi.

Secara yuridis formal dalam hukum pidana positif di Indonesia hanya dikenal satu bentuk

euthanasia, yaitu euthanasia yang dilakukan atas permintaan pasien atau korban itu

sendiri (voluntary euthanasia).

3. Pasal 344 KUHP. Yang menyatakan : “Barang siapa merampas nyawa orang lain atas

permintaan orang itu sendiri yang jelas dinyatakan dengan kesungguhan hati diancam

dengan pidana penjara palinglama dua belas tahun”. Maka disimpulkan, bahwa

pembunuhan atas permintaan korban sekalipun tetap diancam pidana bagi pelakunya.

Dengan demikian, dalam konteks hukum positif di Indonesia euthanasia tetap dianggap

sebagai perbuatan yang dilarang dan tidak dimungkinkan dilakukan “pengakhiran hidup

seseorang” sekalipun atas permintaan orang itu sendiri. Perbuatan tersebut tetap

dikualifikasi sebagai tindak pidana, yaitu sebagai perbuatan yang diancam dengan pidana

bagi siapa yang melanggar larangan tersebut. Dalam ketentuan Pasal 338 KUHP secara

tegas dinyatakan, “Barang siapa sengaja merampas nyawa orang lain diancam, karena

pembunuhan dengan pidana penjara paling lama lima belas tahun”.

-PROSEDUR MEDIKOLEGAL

-Persetujuan tindakan medik

Peraturan menteri kesehatan No 585/MenKes/Per/IX/1989 tentang persetujuan

tindakan medis

Pasal 1. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989

6

a.Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarganya atas adsar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan

dilakukan terhadap pasien tersebut;

b. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien berupa

diagnostik atau terapeutik;

c. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan

jaringan tubuh;

d. Dokter adalah dokter umum/spesialis dan dokter gigi/dokter gigi spesialis yang bekerja

di rumah sakit, puskesmas, klinik, atau praktek perorangan atau bersama.

Pasal 2. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989

1.Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus

mendapatpersetujuan.

2.Persetujuan dapat diberi secara bertulis atau lisan

3. Persetujuan sebagaiman dimaksud ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat

informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan sertarisiko

yang dapat ditimbulkannya.

4. Cara penyampaian dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta

kondisi dan situasi pasien

Pasal 3. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989

1. Setiap tindakan medis yang berisiko tinggi harus dengan persetujuan bertulis yang

ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan

Pasal 4. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989

7

1. Informasi tentang tindakan medik harus diberi kepada pasien, baik diminta maupun

tidak diminta.

2. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya, kecuali bila dokter menilai

bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien

menolak diberikan informasi.

Pasal 5. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989

1. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medik

yang akan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik

2.Informasi diberikan secara lisan

3.Informasi harus diberiakn jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu

dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien,

4. Dalam hal dimaksud dalam ayat (3) dokter dengan persetujuan pasien dapat

memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien.2

PROSEDUR TINDAKAN MEDIS

-INFORMED CONSENT

Informed consent adalah suatu proses yang menunjukan komunikasi yang efektif antara

dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang

tidak akan dilakakukan terhadap pasien.

Informed consent memiliki tiga elemen :

1. threshold elements

8

elemen ini sebenarnya tidak tepat dianggap sebagai elemen, oleh karena sifatnya

lebih kearah syarat, yaitu pemberi consent haruslah seseorang yang kompeten. Kompeten

disini diartikan sebagai kapasitas untuk membuat keputusan (medis).

2. Information elements

Elemen ini terdiri dari dua bagian, yaitu disclosure (pengungkapan) dan

understanding (pemahaman), yang berisikan informasi sedemikian rupa agar pasien dapat

mencapai pemahaman yang adekuat. Dalam hal ini, seberapa “baik” informasi harus

diberikan kepada pasien, dapat dilihat dari 3 standar, yaitu:

1. standar praktek profesi

2. standar subjektif

3. standar pada reasonable person

3. Consent elements

elemen ini juga terdiri dari 2 bagian, yaitu voluntariness (kesukarelaan, kebebasan) dan

authorization (persetujuan). Consent dapat diberikan dengan dinyatakan (expressed) dan

tidak dinyatakan (implied).1

PROSEDUR TERAPI

Perawatan penderita tergantung pada tingkat staging kanker itu sendiri. Terapi

akan jauh lebih mudah bila kanker ditemukan pada stadium dini. Tingkat kesembuhan

kanker stadium 1 dan 2 masih sangat baik. Namun bila kanker ditemukan pada stadium

yang lanjut,atau ditemukan pada stadium dini dan tidak diobati, maka kemungkinan

sembuhnya pun akan jauh lebih sulit.

Klasifikasi kanker usus :

Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding kolon

9

Stadium 2 : Kanker telah menyebar hingga ke lapisan otot kolon

Stadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar limfa

Stadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lain.

Tujuan pengobatan kanker ada dua, yaitu kuratif dan paliatif. Pengobatan kuratif

merupakan upaya yang ditujukan untuk mencapai kesembuhan penyakit kanker.

Sementara pengobatan paliatif ditujukan pada penderita kanker yang sudah tidak

memungkinkan kembali dicapainya kesembuhan.

Di antara pilihan terapi untuk penderitanya, pilihan operasi masih menduduki

peringkat pertama, dengan ditunjang oleh kemoterapi dan/atau radioterapi (mungkin

diperlukan).

Palliatif : pain killer

REKAM MEDIS

Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter

baik dirumah sakit maupun praktik pribadi, peran pencatatan rekam medis (RM) sangat

penting dansangat melekat dengan kegiatan pelayanan tersebut. Dengan demikian, ada

ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal

tersebut dapat dipahami karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan

pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.

Catatan atau rekaman itu menjadi sangat berguna untuk mengingatkan kembali dokter

tentang keadaan, hasil pemeriksaan, dan pengobatan yang telah diberikan bila pasien

datang kembali untuk berobat ulang setelah beberapa hari, beberapa bulan, bahkan

setelah beberapa tahun kemudian. Dengan adanya rekam medis, ia bisa mengingat atau

mengenali keadaan pasien saat diperiksa sehingga lebih mudah melanjutkan strategi

pengobatan dan perawatannya. Namun, kini makin dipahami bahwa peran rekam medis

tidak terbatas pada asumsi yang dikemukakan diatas, tetapi jauh lebih luas. Oleh karena

10

itu, para tenaga kesehatan masa kini harus memahami dengan baik hal-hal yang berkaitan

dengan rekam medis.

Dalam Undang-undang Kesehatan, walaupun tidak ada bab yang mengatur

tentang rekam medis secara khusus, secara implisit Undang-undang ini jelas

membutuhkan adanya rekam medis yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan

kedokteran/ kesehatan yang berkualitas.

Kewajiban dokter untruk membuat rekam medis dalam pelayanan kesehatan

dipertegas dalam UUPK seperti terdapat pada pasal 46: (1). Setiap dokter atau dokter gigi

dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai

menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,

dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam

pasal 79 diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat, yaitu denda paling banyak

Rp.50.000.000,- bila dokter terbukti sengaja tidak membuat rekam medis.Dalam

Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang RM, disebut pengertian RM adalah

berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan

kesehatan.

-Isi RM

Di rumah sakit didapat dua jenis RM, yaitu:

•RM untuk pasien rawat jalan

•RM untuk pasien rawat inap

Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, RM memiliki informasi pasien,

antara lain:

a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)

11

b. Riwayat penyakit (anamnesis) tentang :

•keluhan utama

•riwayat sekarang

•riwayat penyakit yang pernah diderita

•riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan

c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,

scanning, MRI, dan lain lain.

d. Diagnosis dan/atau diagnosis banding

e. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang

berwenang. Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam

rawat jalan, dengan tambahan :

• Persetujuan tindakan medik

• Catatan konsultasi

• Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya

• Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

• Resume akhir dan evaluasi pengobatan ,(tanggal masuk-keluar)

Secara umum kegunaan RM adalah:

1.Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil

bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Dengan membaca

RM, dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam merawat pasien (misalnya

pada pasien rawat bersama atau dalam konsultasi) dapat mengetahui penyakit,

12

perkembangan penyakit, terapi yang diberikan, dan lain-lain tanpa harus berjumpa satu

sama lain. Ini tentu merupakan sarana komunikasi yang efisien.

2.Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada

pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar

rencana pengobatan dan perawatan dapat dilaksanakan.

3.Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan

selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. Bila suatu waktu diperlukan bukti

bahwa pasien pernah dirawat atau jenis pelayanan yang diberikan serta perkembangan

penyakit selama dirawat, tentu data dari RM dapat mengungkapkan dengan jelas.

4.Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada

pasien. Baik buruknya pelayanan yang diberikan tercermin dari catatan yang ditulis atau

data yang didapati dalam RM. Hal ini tentu dapat dipakai sebagai bahan studi ataupun

evaluasi dari pelayanan yang diberikan.

5.Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga

kesehatan lainnya. Bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien kepada dokter

maupun rumah sakit, data dan keterangan yang diambil dari RM tentu dapat diterima

semua pihak. Di sinilah akan terungkap aspek hukum dari RM tersebut. Bila catatan dan

data terisi lengkap, RM akan menolong semua yang terlibat. Sebaliknya, bila catatan

yang ada hanya sekedarnya saja, apalagi kosong pasti akan merugikan dokter dan rumah

sakit. Penjelasan yang bagaimanapun baiknya tanpa bukti tertulis, pasti sulit dipercaya.

6.Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan

pendidikan. Setiap penelitian yang melibatkan data klinik pasien hanya dapat

dipergunakan bila telah direncanakan terlebih dahulu. Oleh karena itu, RM di rumah sakit

pendidikan biasanya tersusun lebih rinci karena sering digunakan untuk bahan penelitian.

13

7.Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. Bila

pasien mau dipulangkan, bagian administrasi keuangan cukup melihat RM, dan segala

biaya yang harus dibayar pasien/keluarga dapat ditentukan.

8.Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan. Data dan infomasi yang didapat dari RM sebagai bahan

dokumentasi, bila diperlukan dapat digunakan sebagai dasar untuk pertanggungjawaban

atau laporan kepada pihak yang memerlukan masa mendatang.

-Anatomi dan Fungsi colon

Colon, kurang lebih mempunyai panjang 3-5 kaki (1,5m), berjalan dari ileum

terminale sampai ke rektum. Ileum terminal berlanjut ke cecum di batas posteromedial

pada katup ileocecal. Cecum terletak pada awal dari colon ascenden dan merupakan

kantung kosong tanpa mesenterium. Diameter cecum kurang lebih 7.5 sampai 8.5 cm dan

merupakan bagian terlebar dari colon. Colon berjalan semakin mengecil ke bagian distal

sampai ke colon sigmoid yang merupakan bagian tersempit dengan diameter kira-kira 2.5

cm. Perbedaan ukuran ini menunjukkan bahwa tumor cecal dapat tumbuh sangat besar

sebelum onset gejala muncul, sedangkan tumor sigmoid lebih kecil ukurannya dan

asymptomatic. Cecum, juga karena diameternya yang relatif besar, juga merupakan

tempat yang sering mengalami rupture yang disebabkan oleh obstruksi distal. Colon

ascending, colon descending, dan fleksura hepaticus dan fleksura splenicus biasanya

retroperitoneal, sedangkan cecum, colon transversum, dan colon sigmoid berlokasi

ntraperitoneal. Meskipun volvulus sering terjadi pada colon sigmoid, cecum dan, jarang

colon transversum juga dapat terlilit dengan mesenteriumnya karena lokasi bagian-bagian

colon tersebut berlokasi di intraperitoneal dan tidak terfiksasi dangan baik.4

14

Gambar 1. Anatomi colon

Suplai darah kecolon proximal dan distal secara berurut diperoleh dari arteri

mesenteric superior (SMA) dan arteri mesenteric inferior (IMA). Pembuluh darah

mesenteric inferior lewat tegak lurus dalam retroperitoneum dan bergabung dengan

pembuluh darah splenikus, dalam perjalanan ke pintu gerbang sistem pembuluh darah.

Saluran getah bening parallel ke distribusi IMA. Cabang - cabangnya dibagi lagi ke

dalam empat kelompok: epicolic, paracolic, intermediate, dan cabang utama, dengan

epicolic tepat pada dinding colon dan cabang utama pada mesenteric inferior atau

mesenteric yang superior. Colon juga dikelilingi oleh saluran limfe yang berlokasi di

submukosa dan muskularis mukosa. Mukosa kaya akan vascular tetapi tidak mempunyai

saluran limfe. Karena alas an ini, kanker superficial yang tidak berpenetrasi ke

muskularis mukosa tidak dapat bermetastase melalui jalur limfe. Pembuluh limfe

mengikuti suplai arteri ke colon.

Usus besar atau colon terutama bertanggung jawab untuk menmyimpan sisa-sisa

metabolisme, menyerap air, menjaga keseimbangan air, dan mengabsorbsi beberapa

vitamin, sperti vitamin K. Saat kimus (bentuk makanan yang telah diolah oleh GIT di

15

atasnya), hampir semua nutrien dan 90% air diabsorbsi di sini untuk tubuh. Di colon

beberapa elektrolit, seperti natrium (Na), magnesium (Mg), klorida (Cl) tidak dicerna

seperti serat. Setelah kimus bergerak melalui colon, banyak air diabsorbsi, kemudian

kimus bercampur dengan mukus dan bakteri usus, dan menjadi feses. Bakteri

menghancurkan serat untuk nutrisi mereka dan membentuk asetat, propionat, dan butirat

sebagai produk sisa, yang akan berguna bagi keutuhan sel colon. Ini merupakan

hubungan simbiosis dan menyediakan 100 kalori bagi tubuh setiap hari. Colon tidak

menghasilkan enzim digestif karena pencernaan enzimatik telah berlangsung dengan

komplit sebelum kimus sampai ke colon. pH kolon bervariasi antara 5.5-7. 5,6

Gambar 2. Vaskularisasi colon

16

Gambar 3. Kelenjar limfe colon.

(1)lnn.iliocolica(2)lnn.colica sinistra(3)lnn.mesenterica inferior(4)lnn.superior

rectum(5)lnnn.retrocecal(6)lnn.prececal(7)lnn.paracolica

-MANIFESTASI KLINIS

Pasien dengan karsinoma kolon mempunyai gejala klinis yang cukup bervariasi

yang dapat diklasifikasikan menurut lokasi anatomi primernya. Tumor pada cecum dan

colon bagian kanan ditemukan sekitar 20% dari karsinoma usus besar, 70% terjadi di

bagian distal sampai fleksura splenikus, dan sekitar 45 % di bawah rectosigmoid junction.

Karsinoma colon kanan terjadi lebih sering pada wanita, dan umumnya mempunyai

gejala yang silent atau asymptomatik.

Karsinoma cecum dan colon kanan

Seperti yang telah disebutkan, tumor colon kanan seringkali silent dan banyak pasien

tampak dengan gejala dan tanda dari anemia defisiensi besi (Fe) yang berasal dari

kehilangan darah secara samar yang lama (occult blood loss). Jarang, kehilangan darah

dalam jumlah banyak, terutama pada pasien yang mendapat antikoagulan. Feses masuk

ke cecum dalam bentuk liquid / cair dan obstruksi biasanya terjadi relatif lambat. Karena

lumen usus menjadi lebih sempit pasien biasanya mengeluh nyeri kolik yang intermitten,

di sentral atau di fossa iliaca kanan, dimana sering timbul setelah makan, distimulasi oleh

17

refleks gastrocolic. Nyeri sering diikuti oleh onset diare intermitten, kemungkinan karena

fermentasi feses dan akumulasi toksin bakteri di dalam lumen usus besar. Obstruksi

ileum distal dapat terjadi bila tumor menutup katup ileocecal, atau jika katup ileocecal

menjadi inkompeten karena obstruksi komplit cecal. Gelombang dari kolik abdomen

sentral dapat terjadi, dengan distensi abdominal sentral progresif dan borborygmus.

Peristaltis usus mungkin dapat terlihat, muntah feses, dan dehidrasi merupakan

menifestasi lambat yang dapat muncul.. Jarang massa yang dapat dipalpasi sebagai

keluhan utama.

Pasien kadang-kadang tampak dengan gejala dan tanda dari apendisitis akut jika

karsinoma menutup orificium apendicular dan menghasilkan inflamasi akut, atau dari

perforasi karsinoma. Diagnosis mungkin tidak jelas pada saat apendiks diangkat dan

harus dilihat dengan barium enema atau dengan colonoscopy. Tumor dapat berpenetrasi

ke dinding posterior colon, menimbulkan perforasi dan abses di musculus psoas. Pasien

demikian tampak dengan gejala dan tanda infeksi dengan massa yang nyeri pada fossa

iliaca kanan. Nyeri dapat menjalar ke bawah menuju tungkai atau panggul. Nyeri juga

dapat menjalar ke belakang jika abses mengiritasi otot-otot lumbal. Terkadang tumor

anterior dapat menyebabkan perforasi menimbulkan peritonitis akut dengan nyeri seluruh

abdomen yang berat, bising usus dapat menghilang, dan dapat ditemukan defans

muskular serta nyeri ketok.

Terkadang, karsinoma colon kanan tampak dengan gejala umum malaise atau

perasaan tidak enak badan, kadang dengan demam yang tidak diketahui asalnya. Gejala-

gejala ini muncul karena abses kecil yang samar atau karena masalah tumor itu sendiri.

Gejala dan tanda metastase sangat bervariasi, tetapi biasanya disertai dengan nyeri dan

pembesaran hati, dimana merupakan tempat metastasis yang sering. Gejala-gejala ini

disebabkan oleh pertumbuhan yang cepat dari metastasis ke kapsula hati. Metastasis juga

dapat tumbuh aliran darah sendiri, sebagian infark dan mengalami nekrosis. Demam yang

disebabkan nekrosis tumor biasanya berhubungan dengan peningkatan serum lactic

dehydrogenase.

18

Karsinoma colon kiri dan sigmoid

Feses kehilangan air dan menjadi keras ketika sampai dan melewati colon kiri untuk

disimpan di rectosigmoid sebelum defekasi. Pasien dengan karsinoma colon kiri

umumnya tampak dengan perubahan kebiasaan pola defekasi, sering konstipasi kadang

diselingi diare, biasanya disertai kolik abdomen bawah, mungkin mengalami distensi, dan

keinginan untuk defekasi. Gejala-gejala cenderung menjadi progresif memberat, dan ini

mungkin dapat membedakan antara karsinoma dengan penyakit divertikular atau iritasi

kolon. Irritable bowel syndrome biasanya pada dewasa muda; Jika pasien usia setengah

baya atau lebih tua dengan gejala perubahan kebiasaan pola defekasi sebaiknya

diasumsikan sebagai kanker kolon sampai terbukti bukan

Perubahan pola defekasi sering dengan buang air besar disertai darah segar, dan

kadang mukus atau lendir di feses atau permukaannya, khususnya pada tumor di distal

sigmoid. Konstipasi progresif dan diare merupakan perubahan pola defekasi yang lebih

jarang.

Beberapa pasien datang dengan nyeri atau massa di fossa iliaca kiri, dan massa

sering terpalpasi di abdomen pada pemeriksaan fisik. Palpasi karsinoma pad fleksura

splenikus harus dibedakan dari pembesaran lien / spleen atau ginjal.

Beberapa pasien, mempunyai gejala asymptomatic hingga mereka datang dengan

distensi abdomen massive karena obstrukis komplit dari usus besar. Pada keadaan ini

cecum menjadi sangat distensi. Kecuali distensi dikenali dan diterapi dengan cepat, atau

kecuali katup ileocecal menjadi inkompeten, perforasi cecal dapat terjadi dan

menyebabkan peritonitis fecal. Terkadang tumor itu sendiri mengalami perforasi,

menyebabkan nyeri mendadak akut abdominal dan peritonitis. Lebih sering tumor

melekat dengan organ didekatnya dan menginvasinya. Kanker sigmoid dapat menginvasi

dinding abdomen lateral dan membentuk abses, atau menginvasi usus kecil dan

menhasilkan fistula ileocolic dengan diare berat atau obstruksi usus kecil. Kanker di

fleksura splenikus atau colon descending dapat menginvasi jejunum, kadang tampak

19

dengan perdarahan usus berat. Kanker sigmoid umumnya menginvasi uterus, ovarium,

atau vesica urinaria. Kanker colon adalah penyebab terbanyak kedua fistula colovesical

setelah penyakit divertikular, dan psien biasanya tampak dengan hematuria dan infeksi

saluran kemih berulang, dan akhirnya dapat kencing disertai udara (pneumaturia) atau

feses (fecaluria). Kanker sigmoid terfiksasi di pelvis dan dapat menimbulkan fistula ke

vagina menghasilkan bau tidak sedap (malodorous), dan discharge.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Carcinoembryonic Antigen (CEA)

-Lab darah rutin dan urinalisa

-Pemeriksaan radiologis

-Colonoscopy

-Colon in loop

-Sigmoidoscopy fleksibel

-Histopatologi

STAGING

Dua klasifikasi yang digunakan berdasarkan tumor primer dan metastasenya

(sistem TNM) serta yang berdasarkan Dukes.

Table 1. TNM Staging System for Colon Cancer

Stage Tumor Primer (T)Metastase KGB

(N)

Metastase Jauh

(M)

Stage 0 Karsinoma in situ N0 M0

Stage I Tumor menginvasi submukosa (T1) atau N0 M0

20

muskularis propria (T2).

Stage IITumor menginvasi muskularis (T3) atau

jaringan perirektal (T4).N0 M0

Stage

IIIAT1-4 N1 M0

Stage

IIIBT1-4 N2-3 M0

Stage IV T1-4 N1-3 M1

Table 2. Dukes Classification

Stage Characteristics

Dukes stage A Karsinoma in situ terbatas pada mukosa atau submukosa (T1, N0, M0)

Dukes stage B Kanker meluas ke muskularis (B1), masuk atau menembus serosa (B2)

Dukes stage C Kanker meluas ke KGB (T1-4, N1, M0)

Dukes stage D Kanker telah nermetastase ke tempat yang jauh (T1-4, N1-3, M1)

Terdapat hubungan yang erat antara stadium dan angka bertahan hidup 5 tahun (5-

year survival rate) pada pasien kanker colorectal. Untuk stadium I atau Dukes A, 5-year

survival rate setelah operasi reseksi mencapai 90%. Untuk stadium II atau Dukes B, 5-

year survival rate sekitar 70-85% setelah reseksi, dengan atau tanpa terapi adjuvant

(terapi tambahan). Untuk stadium III atau Dukes C, 5-year survival rate adalah 30-60%

setelah reseksi dan kemoterapi. Untuk stadium IV atau Dukes D, 5-year survival rate

sangat buruk (kira-kira 5%).

21

SKRINING DAN PENCEGAHAN

Skrining

National Cancer Institute (NCI) dan American cancer society (ACS)

merekomendasikan pasien asymptomatic dengan usia 50 tahun atau lebih untuk

dilakukan pemeriksaan sigmoidoscopy setiao 3 sampai 5 tahun sekali. Rectal touché dan

pemeriksaan fecal occult blood (FOB) dianjurkan setiap tahun sekali pada pasien usia 50

tahun atau lebih, tetapi argument untuk praktik ini tidak terlalu substansial . Skrining

dengan colonoscopy pada pasien dengan riwayat keluarga kanker colorectal pada

generasi pertama sebelumnya tetapi tidak jelas bukti FAP atau HNPPC sebaiknya dimulai

pada usia 40 tahun. Nilai pemeriksaan skrining FOB masih kontroversial. Di USA,

dilaporkan pemeriksaan tahunan FOB berhubungan dengan menurunnya risiko kematian

oleh kanker colorectal hingga 33.4%. 7

Pencegahan

Sigmoidoscopy secara periodic dapat mengidentifikasi dan mengangkat lesi pre-

kanker (polip) dan mengurangi insidensi kanker colorectal pada pasien yang menjalani

colonoscopic polypectomy. Terdeteksinya polip kecil rectosigmoid sebaiknya dilanjutkan

dengan colonoscopy karena diasumsikan adanya polip yang tidak tercapai dengan

sigmoidoscope. Diet tinggi serat dan rendah lemak juga diketahui dapat mencegah polip

menjadi progresif kanker. Selain itu, berdasarkan penelitian terhadap penggunaan NSAID

secara rutin dapat mengurangi pembentukan, pertambahan jumlah dan ukuran polip

colorectal dan mengurangi insidensi kanker colorectal. Efek protektif ini dapat dicapai

dengan dosis minimal 650 mg aspirin per-hari.

PENATALAKSANAAN

Satu-satunya terapi kuratif ialah dengan tindakan bedah. Tujuan utama tindakan

bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif ataupun non-kuratif.

Radioterapi dan kemoterapi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat paliatif. 8

22

Persiapan preoperatif

Operasi yang dilakukan pada kolon yang tak dipersiapkan mempunyai tingkat

infeksi/peradangan luka 40%. Suatu pendekatan dikombinasikan dari pencucian mekanis

dan zat antibiotic telah dilaporkan untuk mengurangi tingkat infeksi/peradangan luka

hingga 9%. Dengan penambahan antibiotic pelindung parenteral, tingkat infeksi dapat

lebih dikurangi hingga 5% atau kurang.

Dua hari sebelum pembedahan, pasien mulai suatu diet pembersihan cairan. Sehari

sebelum pembedahan, pasien diinstruksikan untuk mengambil satu galon Golytely untuk

mencuci keseluruhan kolon. Mekanisme pembersihan kira-kira 3 jam hingga sempurna.

Penambahan suatu zat antibiotic yang diserap dengan aerobic dan anaerobic secara

bersamaan dengan mantap mengurangi timbulnya infeksi.

Tindakan Operatif

Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional.

Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud

mencegah obstruksi, perdarahan. anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri. Pada karsinoma

rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dan letaknya, khususnya jarak batas

bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sfingter ekstern dan sfingter

intern akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis.

Goresan di tengah abdominal mengijinkan explorasi penuh dan perluasan lebih lanjut

untuk kebutuhan tambahan. Tingkat reseksi ditentukan oleh lokasi kanker kolon tama,

seperti halnya ada atau tidaknya invasi ke dalam struktur yang bersebelahan dan

metastasis yang jauh. Walaupun tidak adanya invasi kolon ke dalam organ atau

metastasis, reseksi kolon adalah perawatan yang utama.

Laparoskopi intervensi pembedahan pada kanker kolon adalah suatu pengembangan

terbaru di dalam perawatan. Tingkat kematian operatif untuk pembedahan kanker kolon

pada kasus tertentu adalah 5% atau kurang. Reseksi kolon dengan tujuan sembuh

membawa tingkat kematian lebih rendah dari pada reseksi paliatif.

23

Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi

(koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara

ini kadang digunakan pada penderita yang beresiko tinggi untuk pembedahan.

Koagulasi dengan laser digunakan sebagal terapi palilatif, Sedangkan radioterapi,

kemoterapi, dan imunoterapi digunakan sebagal terapi adjuvan.8

Pengobatan paliatif

Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi

atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor

tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada

metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi

metastasis. Pemberian sitostatik melalui a.hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang

lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas.

Selain menghindari makanan kaya zat karsinogeniK juga harus mengkonsumsi

makanan bersifat antikarsinogen untuk mengurangi resiko terkena kanker kolon. 8

PROGNOSIS

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu k1asifikasi tumor

dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa

penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding

tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh

satu persen. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.

Daftar Pustaka

1. Sampurna B, Syamsu Z, Siswaja T. Bioetik dan hukum kedokteran. Jakarta:

Bagian Kedokteran Forensik FKUI ; 2005.

24

2. Staf Pengajar Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Peraturan perundang-undangan

bidang kedokteran. edisi ke-1. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik FKUI;

1994.p.20-1

3. Lippincott, William, Wilkins. Cancer, principles and practice. Edisi 6. 2001

4. Appleton & Lange, Maingot’s Abdominal Operation, Tenth Edition, Zinner Vol I,

Chapter 42, Tumor Of The Colon; page 1281 – 1300.

5. Morris. Oxford Textbook of Surgery. Edisi 2. Oxford Press. London. 2000

6. M. Copeland III E, M.D. & I. Bland K, M.D., Buku ajar bedah sobiston, Bagian I,

Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 1995.h.37 – 40

7. Casciato, Lowitz. Manual of clinical oncology. 2000

8. R. Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Buku ajar ilmu bedah, Edisi revisi, Jakarta:

Buku Kedokteran EGC;1997.h.646 – 63

25