MAKALAH NYERI PUNGGUNG BAWAH

DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri

radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai

lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai

dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan

disebut kronik.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan

elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas

2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis

(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan

posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis

vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot

penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara

satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan

otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini

stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan

reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Dari gambar di atas, tampak bahwa yang

merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

2

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum.

Fasia dan otot

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang

terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini

akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang

bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya

dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan

terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan

lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya

nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf

misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut

saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi

saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal

ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat

dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):

1. Nyeri spondilogenik

1.1  Proses degeneratif

1. degenerasi diskus

3

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.

penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran

syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada

tulang vertebra dan sebagainya.

2. osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir

sama, meskipun spondilosis mengarah  pada proses degenerasi dari diskus

intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.

3. ankylosing hyperostosis

Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971).

Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang

berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.

1.2 Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul  pada awal tahapan proses

pertumbuhan ( pada laki – laki).

1.3 Infeksi

Proses  infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa

pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset

dan kurangnya informasi dari  foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan

diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang

belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa  saat

tidur.

1.4 Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti

osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse  pada

bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi 

menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang

menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri

pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah

4

buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical

porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.

1.6 Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor

ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer

atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas

yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya

adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-

mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi

nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang

yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil

mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada

kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan

derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

1.7 Kelainan struktur

Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

1. Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas

vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa

intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh

kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi

spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.

2. Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus

sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior.

Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus

dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya

dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena

alasan yang sama.

3. Spina bifida

5

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses

pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan

daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang

bermanifestasis sebagai sakit pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

Akuisita

1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

2. sakit pinggang akibat trauma

Trauma besar

Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan

pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom)

Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan

nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien

membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).

Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang

kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).

Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan

sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.

Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini

disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan

aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-

menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu,

“panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan

mobilitas tulang belakang masih baik.

1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks

tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan

6

jarak antar corpus vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya

multifaktorial dengan faktor herediter memegang peranan penting.

Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan

keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah

berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.

2. Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi

penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler

pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan

sakitnya dengan membungkuk.

3. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari

pelvis dan tumor – tumor peritoneum

4. Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan

gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan

aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah

perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi

dengan berjalan pada jarak dekat.

5. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada

spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.

6. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra

lumbalis. Di sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan anatomi normal.

Pada gambar kanan tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis tampak

jelas. Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa

kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui

anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis spinalis. Pada

7

stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet

dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di

bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana

terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis,

di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di

bawahnya.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik,

non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri

punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang

menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui

melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Red Flags

Kanker atau

infeksi

Usia <20 tahun atau > 50 tahun

Riwayat kanker

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

Terapi imunosupresan

Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra Riwayat trauma bermakna

Penggunaan steroid jangka panjang

Usia > 70 tahun

Sindroma kauda

ekuina atau

defisit

neurologik berat

Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

Saddle anesthesia

Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,

masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis

mayor (kurvatura  >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang

berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk

8

atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat,

membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,

peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab

lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa

bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai

resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman

kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di

daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di

tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke

tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri

psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat

aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.

Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada

penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

9

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara

NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari

masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri

pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%

menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu

tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,

biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga

biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah

lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala

khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB,

namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan

yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang

enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri

biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa

menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat

menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri

pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa

menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu

keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta 

10

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan

oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis

lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen

sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu

sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda

menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan

ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis

yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di

tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis

dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang

lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

11

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu

berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi

level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks

L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin

dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti

diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom

yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi

lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal

khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada

lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan

graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada

tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila

lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat

tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-

modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan

suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra

lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus.

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan

nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian

12

juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif

yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang

secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap

tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda

Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada

penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan

dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan

menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan

menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama

seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari

kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila

timbul nyeri

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di

bawah ini.

Penyakit

atau

kondisi

Pasien

usia

(tahun)

Lokasi

nyeri

Kualitas

nyeri

Memperparah

atau

mengurangi

faktor-faktor Tanda-tanda

Back

strain

20 - 40 punggung

bawah,

bokong,

paha atas

tegang Peningkatan

dengan aktivitas

atau tekukan

kaku, gerak tulang

belakang terbatas

Acute disc

herniation

30 – 50 Punggung

bawah ke

tajam,

menembak

Menurun dengan

berdiri;

Straight leg raise

tes positif,

13

kaki

bagian

bawah

atau nyeri

terbakar,

paresthesia

di kaki

meningkat

dengan

membungkuk

atau duduk

kelemahan, refleks

asimetris

Osteoarthr

itis atau

stenosis

spinal

> 50 Low back

ke kaki

lebih

rendah;

sering

bilateral

sensation

nyeri, linu,

"pin dan

jarum"

sensasi

Meningkat

dengan berjalan,

terutama jalan

miring, turun

dengan duduk

penurunan ringan

dalam ekstensi

tulang belakang;

mungkin telah atau

asimetris

kelemahan refleks

Spondylo

listhesis

Semua

usia

posterior

paha

Sakit Peningkatan

dengan aktivitas

atau tekukan

Berlebihan dari

kurva lumbal,

diraba "langkah

off" (cacat antara

proses spinosus),

paha belakang yang

ketat

Ankylosin

g

spondyliti

s

15 – 40 Sacroiliac

joints,

lumbar

spine

Sacroiliac

sendi,

tulang

belakang

lumbal

Ache Sakit Morning

stiffness Pagi

kekakuan

Decreased back

motion, tenderness

over sacroiliac

joints Penurunan

gerakan kembali,

nyeri tekan di atas

sendi-sendi

sacroiliac

Infeksi Semua

usia

Lumbar

spine,

sacrum

Sharp pain,

ache

Bervariasi Demam, nyeri

perkusif; mungkin

memiliki kelainan

neurologis atau

14

gerak menurun

Keganasa

n

> 50 Terkena

tulang (s)

Dull ache,

throbbing

pain;

slowly

progressiv

e

Peningkatan

dengan

penyerahan diri

atau batuk

Mungkin memiliki

ketegangan lokal,

tanda-tanda

neurologik atau

demam

TES DIAGNOSTIK:

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap

darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu

skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis

telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap

memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat

berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk

15

menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester

diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus

pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Nukleus pulposus

adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang

tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai

bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air

sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi

sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus

akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus

pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya

dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke

bawah lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus

ischiadicus sampai ke tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks

tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan

fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

16

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

pada sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang

dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini

positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang

mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk

menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis

hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan

mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif

dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung

secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya

sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan

17

menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke

aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan

punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari

vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan

aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian

jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun

dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi

inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti

bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi

dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam

kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.

Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila

terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun

dingin.

Korset lumbal

18

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk

mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai

penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi

spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan

penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan

otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi

pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral

tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan

“kencang”.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk

seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan.

Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga

punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan

dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan

mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan,

2 kali sehari.

Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari

posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali

diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan

punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada

19

lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang

bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian

punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga

punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena

otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral

termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan

dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk

berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,

kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini

dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,

meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan

tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10

kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap

tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak

dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir

tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan

berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada

paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

20

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan

otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara

meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat

mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan

kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok

dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani

punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara

teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak

20-40% dibandingkan saat NPB akut.

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP

harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi

tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date

April 13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

2. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L,

Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

3. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw

Hill co. New York. 2005: 194-212.

4. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik.

Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.

5. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain.

Available from: URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis

%20Management%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.

6. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet

1999; 354:581-5.