1

Bab 1

Pendahuluan

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) servikalis adalah suatu penyakit,

dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau

Nucleus Pulposus) servikalis mengalami tekanan di salah satu bagian posterior

atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi

penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan

penekanan radiks saraf.

Insidens puncak HNP servikal adalah pada usia dekade 3 sampai 4 dan

biasanya terjadi pada lokasi parasentral unilateral di mana anulus fibrosus daerah

tersebut adalah yang terlemah dan ligamennya tipis. Segmen servikal yang paling

sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7. 

Pada hakekatnya, pengenalan dan diagnosa HNP servikalis sangat

diperlukan karena hal ini menentukan terapi dan tatalaksana awal terbaik yang

perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya terapi yang tidak sesuai dan

komplikasi yang tidak diharapkan.

Januari 2013,

Penulis

2

Bab 2

Tinjauan Pustaka

2.1.Anatomi dan Fisiologi Vertebrae

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang

terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. 1,2

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur

fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. 1,2

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut (gambar 1): 1,2

- Cervicales (7)

- Thoracicae (12)

- Lumbales (5)

- Sacrales (5, menyatu membentuk sacrum)

- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 1.

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar

terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus

intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale

anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,

kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat

3

otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae

antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint). 1,2

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan

tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae

yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus

invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan

ligamentum longitudinalis posterior (gambar 2). 1,2

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.

Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak

terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock

absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. 1,2

Gambar 2.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus (gambar 2). Sifat setengah

cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae

dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi

dan ekstensi columna vertebralis (gambar 3). 1,2

4

Gambar 3.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka

nyeri adalah: 1,2

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan

otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini

stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan

refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring. 1,2

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan

diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang

lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di

bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral. 1,2

2.2.Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Servikal

2.2.1.Definisi HNP dan HNP Servikal

5

Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan

medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radiks spinalis (gambar

4) sehingga menimbulkan gangguan. 3

Diskus servikalis adalah bantalan antara tulang vertebra punggung bagian

atas dan leher. HNP servikalis terjadi ketika material diskus bagian dalam yang

gelatinus, nukleus pulposus, ruptur atau herniasi melalui dinding luar diskus

servikalis.3

Gambar 4.

2.2.2.Etiologi

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : 3,4,5

- Trauma/cedera berat atau terjatuh

- Degenerasi diskus intervertebralis

- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

- Mengangkat atau menarik benda berat

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cedera, cedera dapat terjadi

karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah.

Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang

belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang

mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin

yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga

disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat

6

sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang

(posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae). 3,5

2.2.3.Epidemiologi

Insidens puncak HNP servikal adalah pada usia dekade 3 sampai 4 dan biasanya

terjadi pada lokasi parasentral unilateral di mana anulus fibrosus daerah tersebut

adalah yang terlemah dan ligamennya tipis. Segmen servikal yang paling sering

terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7. 4

2.2.4.Patofisiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1,2,3

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan

nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang

berada di canalis vertebralis menekan radiks (gambar 5). 1,2,3

Gambar 5.

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang

terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini

7

akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang

bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya

dapat menimbulkan iskemia. 1,2,3

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan

terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan

lesi primer pada sistem saraf. 1,2,3

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya

nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf

misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut

saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi

saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal

ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque. 1,2,3

2.2.5.Manifestasi Klinis HNP Servikalis

Manifestasi klinis HNP servikalis berupa gejala-gejala radikulopatia, mielopatia

atau kombinasi keduanya. 4

Segmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7.

Herniasi lateral diskus C5-6 menyebabkan penekanan pada radiks C6 dan me-

nimbulkan parestesia serta rasa baal pada daerah distribusi persarafannya. Kerap

pula disertai kelemahan otot biseps dan refleks-refleks biseps dan radius periosteal

menurun atau negatif. Herniasi diskus C6-7 akan menimbulkan iritasi pada radiks

C7 dan menampilkan keluhan hiperalgesia serta parestesia pada jari tengah.

Mengingat bahwa persarafan otot triseps sebagian besar didistribusi oleh saraf C7,

maka biasanya ia juga melemah dan refleksnya menurun. 4

Herniasi diskus di bagian sentral (jarang) biasanya menampilkan gejala

kompresi medula spinalis yang hebat berupa gejala transeksi fungsional dan hi-

langnya semua fungsi di bawah persarafan segmen yang terkena berupa:4

8

1. Central cord syndrome ditandai dengan kelumpuhan yang akut dan tidak nyeri

terutama pada ekstremitas atas di mana bagian distal lebih berat daripada bagian

proksimal.

2.  Sindroma Brown Sequard yang menampilkan gejala hemiseksi fungsional

medulla spinalis, sensasi nyeri dan suhu kontralateral hilang, kelemahan motorik

ipsilateral dan gangguan  kolumna posterior.

3.  Anterior Cord Syndrome menampilkan gejala-gejala dari gangguan dua pertiga

bagian anterior medula spinalis

2.2.6. Pemeriksaan Diagnostik HNP Servikalis

Pemeriksaan diagnostik awal untuk kasus-kasus HNP servikal adalah foto polos

leher yang terdiri dari proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid view. Hal

ini ditujukan untuk menilai integritas dan posisi vertebra, lebar celah

intervertebra, foramen saraf, perubahan-perubahan osteofitik dan osifikasi

ligamentum posterior. 4

Pemeriksaan standar untuk evaluasi HNP servikal adalah mielografi dan

CT. CT sangat efektif untuk mengevaluasi elemen tulang pada potongan

melintang, di samping untuk menilai kompresi radiks atau medula spinalis.

Pemeriksaan yang terbaik adalah dengan MRI (gambar 6).4

Gambar 6.

2.2.7.Penatalaksanaan HNP Servikalis

Terapi konservatif pada HNP servikalis meliputi:2,4,5,6

1. Tirah baring dan Pembatasan Mengangkat Beban Berat.

9

2. Terapi Fisik.

3. Pemanasan dan Pemijatan Leher.

4. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian

jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

5. Traksi Servikal

Kasus-kasus yang menampilkan gejala kompresi medula spinalis

(mielopatia) merupakan indikasi untuk tindakan operasi, sedangkan pada kasus

dengan radikulopati masih kontroversial. 4

Indikasi operasi yang terbaik adalah kasus herniasi diskus posterolateral

dengan gejala radikulopati yang tidak sembuh dengan terapi konservatif. Dalam

hal ini juga termasuk pasien-pasien dengan keluhan nyeri hebat atau ada defisit

neurologis yang progresif. 4

Secara umum ada dua cara terapi operasi untuk HNP servikal yaitu: 4

1. Pendekatan posterior (potterior approach) yang ditujukan untuk eksisi diskus

“lunak” servikal lateral melalui insisi linier pada garis tengah posterior. Di

sini dilakukan foramino-laminotomi yang mencakup pinggir inferior dan

superior lamina di atas dan di bawah segmen HNP serta separuh dari sendi

faset.

2. Pendekatan anterior (anterior approach) yang ditujukan untuk eksisi diskus

dan pengangkatan osteofic melalui insisi pada leher bagian anterior.

Pascaeksisi diskus dan osteofit, dilakukan pemasangan graf tulang yang

diambil dari krista iliaka atau dengan semen tulang. Biasanya fusi terjadi

setelah tiga bulan.

Disektomi multilevel, osteofisektomi fusi dan stabilisasi internal dilakukan

untuk kasus-kasus yang mempunyai osteofit yang multilevel sehingga timbul

10

mielopatia mieloradikulopati. Tekniknya sama dengan disektomi tunggal dan

fiksasi internal dilakukan dengan memasang plat logam mini. 4

Bab 3

Kesimpulan

11

1. HNP servikalis terjadi ketika material diskus bagian dalam yang gelatinus,

nukleus pulposus, ruptur atau herniasi melalui dinding luar diskus servikalis.

2. Segmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6-7.

3. Manifestasi klinis HNP servikalis berupa gejala-gejala radikulopatia,

mielopatia atau kombinasi keduanya.

4. Pemeriksaan diagnostik awal untuk kasus-kasus HNP servikal adalah foto

polos leher yang terdiri dari proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid

view. Pemeriksaan standar untuk evaluasi HNP servikal adalah mielografi

dan CT. Pemeriksaan yang terbaik adalah dengan MRI.

5. Terapi konservatif terdiri atas istirahat baring, pembatasan mengangkat beban

berat, terapi fisik, pemanasan dan pemijatan leher, obat analgesik, obat-obat

relaksan otot dan traksi servikal. Kasus-kasus yang menampilkan gejala

kompresi medula spinalis (mielopatia) merupakan indikasi untuk tindakan

operasi, sedangkan pada kasus dengan radikulopati masih kontroversial.

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta :

PT Dian Rakyat. 87-95. 1999

2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.

Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.

3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

4. Satyanegara, et al.Ilmu bedah Saraf Satyanegara, edisi VI.Jakarta: PT

Gramedia Pustaka Utama. 2010.

5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan

kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205

6. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,

jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004