makalah Neoplasma

NEOPLASMA TIROID

Makalah ini disusun untuk melengkapi tugas Sistem Endokrin

Dosen : Henry Wiyono, S.Kep.,Ns

Disusun oleh :

Kelompok 3

1. Evi

2. Evan Rajaki

3. Fitri Widianti

4. Heni Riasinta

5. Jonli

6. Lisa Bertini

7. Novi Kristina

8. Peronika

9. Susmanti

10. Stepen Anugerah

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

EKA HARAP PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEMESTER IV

TAHUN AJARAN 2012/2013

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha

Esa, atas kesehatan dan akal pikiran yang diberikan kepada penyusun sehingga

dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya.

Walaupun ada beberapa halangan yang mengganggu proses pembuatan makalah

ini, namun penyusun dapat mengatasinya dan tentunya atas campur tangan Tuhan

Yang Maha Esa.

Sebagai makalah yang membahas mengenai Psikologi Keperawatan

makalah “Neoplasma Tiroid”, ini dikhususkan untuk mahasiswa kesehatan dan

keperawatan, pengajar atau dosen keperawatan.

Ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak yang telah

bersedia membantu penyelesaian makalah ini serta kepada semua pembaca yang

bisa mengambil ilmu dari makalah ini. Makalah ini tidak terlepas dari berbagai

kelemahan manusiawi. Kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan demi

penyempurnaan bersama di masa mendatang.

Akhir kata dalam kesempatan ini pula penyusun berharap semoga

makalah ini dapat membantu mahasiswa keperawatan dalam belajar mengenai

neoplasma tiroid untuk lebih giat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan agar

tidak kalah bersaing dengan pelayanan keperawatan luar negeri di era global ini

serta semoga dapat menyumbangkan sedikit ilmu untuk profesi keperawatan.

Palangka Raya, April 2013

Penyusun

i

DAFTAR ISI

Kata Pengantar i

Daftar Isi ii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 1

1.3 Tujuan Penulisan 2

1.4 Manfaat Penulisan 2

1.5 Metode Penulisan 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kelenjar Tiroid 4

2.2 Neoplasma Tiroid 7

2.3 Karsinoma Tiroid 12

BAB 3 PENUTUP

3.1 Simpulan 41

3.2 Saran 41

DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan,

terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di

antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar

endokrin yang paling sering ditemukan.

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit

dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi

preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dan jaringan kelenjar tiroid yang

diambil saat operasi.

Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagaian besar kasus umumnya

ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bias saja nodul tiroid tersebut baru muncul

dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran

kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan

saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastic yang perkembangan nya sangat

cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa

petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid ganas

atau tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi

nodul.

Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsy

aspirasi jarum halus (BAJAH) ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone

(TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti

melakukan evalusi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis

nodul jinak atau ganas.

Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi, adalah

operasi, ablasi Iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi

didasarkan atas factor risiko prognostik pada masing-masing pasien. Untuk

evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan

petanda keganasan.

1

2

Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid khususnya yang

berdiferensiasi. Sedangkan jenis karsinoma medulare dan anaplastik akan

disinggung prinsip-prinsipnya saja.

Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5-10%. Prevalensi

keganasan pada multinodular tidak jauh berbeda. Gharib H dalam laporannya

mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing-masing prevalensi untuk nodul

tunggul dan multiple. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis

karsinoma papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1-2% jenis

karsinoma anaplastic, 1-3% jenis lainnya. Anak-anak usia di bawah 20 th dengan

nodul tiroid dingin mempunyai risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding

kelompok dewasa. Kelompok usia di atas 60th, disamping mempunyai prevalensi

keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih

berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak

berdiferensiasi.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah yang menjadi fokus

pembahasan dalam makalah ini yaitu.

1.2.1 Apa pengertian dari kelenjar tiroid ?

1.2.2 Apa pengertian dari neoplasma tiroid ?

1.2.3 Apa pengertian dari karsinoma tiroid ?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum

Agar para pembaca dan mahasiswa dapat mengerti dan mengetahui

tentang neoplasma tiroid.

1.3.2 Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus penulisan makalah ini sebagai berikut:

1. Mengetahui pengertian dari kelenjar tiroid.

2. Mengetahui pengertian dari neoplasma tiroid.

3. Mengetahui pengertian dari karsinoma tiroid.

3

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat dari penulisan ini yaitu bagi para pembaca selain dapat

memberikan tambahan pengetahuan juga agar pembaca dapat lebih memahami

tentang neoplasma tiroid. Selain itu, bagi mahasiswa Prodi S1 Keperawatan

khususnya dapat dijadikan sebagai dasar atau pedoman dalam memberikan

pembelajaran yang sesuai sehingga hasil yang diharapkan dapat tercapai.

1.5 Metode Penulisan

Untuk mendapatkan data dan informasi yang diperlukan, penulis

menggunakan metode kepustakaan dan Internet. Adapun teknik-teknik yang

dipergunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut.

1.5.1 Studi Pustaka

Pada metode ini, penulis membaca buku referensi yang berhubungan

dengan penulisan makalah ini.

1.5.2 Internet

Dalam metode ini penulis mencari informasi dari internet dan situs-situs

yang relevan dan realistis.

BAB 2 KAJIAN TEORI

2.1. Kelenjar Tiroid

2.1.1 Embriologi

Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini

berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai letak

anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang

lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal

kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20gram.

2.1.2 Anatomi dan Fisiologi

Kelenjar tiroid terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan

terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut

isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthamus

ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus

ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang

masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak

pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi

4

5

Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam

jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada

kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang,

dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak

terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan

mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme.

Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh,

gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. Kelenjar

tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian

berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik

yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini

dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang

sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian

akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian

akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang

kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh

protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau

prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon

stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan

terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus

6

anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat

penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian,

sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di

dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang

menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme

kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.

2.1.3 Histologi

Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa

ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus

sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi

oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam

keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau

kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. Pada keadaan hipertiroidisme,

sel-sel folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-

vakuol yang mengandung koloid.

Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen

eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan

gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan

dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan

banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa kasus

keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel

ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan

7

eosinofilik, kadang-kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai

oncocytes (bulky cells) atau Hürthle cells.

2.2 Neoplasma Tiroid

Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan

radang, hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit

dibedakan. Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular)

dan neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar

5-10% populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Ada beberapa hal yang perlu

diperhatikan untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut jinak atau ganas.

Beberapa hal yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain :

1. Ada riwayat keluarga menderita penyakit autoimun (Hashimoto

tiroiditis) atau menderita nodul tiroid jinak.

2. Adanya disfungsi hormon tiroid (hipo atau hipertiroidisme)

3. Nodul yang disertai rasa nyeri

4. Nodul yang lunak dan mudah digerakkan

5. Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan

6. Gambaran kistik pada USG.

Beberapa hal yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada

nodul tiroid, yaitu :

1. Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun

2. Jenis kelamin laki-laki

3. Disertai gejala–gejala disfagi atau distoni

4. Adanya riwayat radiasi leher

5. Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid.

6. Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan

7. Adanya limfadenopati servikal

8. Gambaran solid atau campuran pada USG.

8

2.2.1 Klasifikasi WHO

I. Adenoma

1. Folikuler

a. Varian koloid

b. Embrional

c. Fetal

d. Varian sel hurtle

2. Papiler (kemungkinan ganas)

3. Teratoma

II. Tumor ganas

a. Adenokarsinoma papiler

1. Murni adenokarsinoma papiler

2. Campuran papiler dan folikuler

a. Adenokarsinoma folikuler

b. Karsinoma Medular

c. Tidak berdiferensiasi (small cell, giant cell, karsinosarkoma)

d. Lain-lain (limfoma, sarkoma, karsinoma sel squamosa

epidermoid, fibrosarkoma, karsinoma mukoepitelial, metastasis

tumor).

2.2.2 Faktor Risiko

Risiko karsinoma pada nodula tiroid adalah tinggi, sekitar 50% pada anak-

anak dibawah usia 14 tahun. Tetapi pada orang dewasa, risiko itu kurang dari

10%. Laki-laki mempunyai insidens nodula ntiroid yang bersifat karsinoma yang

lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Nodula yang timbul mendadak,

atau pembesaran cepat nodula yang memang sudah ada sebelumnya, harus

menambah kecurigaan bahwa nodula tersebut bersifat ganas. Seseorang yang

sebelumnya telah mengalami kontak radiasi terapeutik di daerah kepala dan leher,

dapat juga meningkatkan risiko timbulnya karsinoma tiroid di kemudian hari.

Insiden kontak radiasi selama masa kanak-kanak pada penderita karsinoma tiroid

9

dibawah usia 15 tahun dilaporkan mencapai 50%; dan untuk pasien dibawah usia

30 tahun mencapai 20%. Insiden meningkat dalam 5 tahun pertama setelah

kontak radiasi dan terus meningkat hingga 30 tahun untuk kemudian mulai

menurun. Beberapa jenis kanker tiroid tertentu seperti karsinoma medularis tiroid,

dapat timbul dengan insiden familial. Ditemukannya goiter pada seseorang yang

mempunyai riwayat keluarga positif karsinoma jenis ini, merupakan faktor yang

penting untuk diagnosis keganasan tiroid.

2.2.3 Patogenesis dan perjalanan penyakit

Lingkungan genetik dan proses autoimun dianggap merupakan faktor-

faktor penting dalam patogenesis nodula tiroid. Namun masih belum

dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel

tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa hormon

perangsang tiroid (TSH) secara sinergistik bekerja dengan insulin dan atau

insulin-like growth factor I dan memegang peranan penting dalam pengaturan

pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan akhir-akhir

ini menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di

dalam suatu jejaring sinyal- sinyal yang kompleks yang memodulasi dan

mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Penelitian yang

mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat

diperlukan untuk memahami patogenesis nodul tiroid.

Adenoma tiroid merupakan pertumbuahan baru monoklonal yang

terbentuk sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya

tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering

pada wanita daripada pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara

estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan menetap

selama bertahun-tahun, hal ini kemungkinan terkait dengan kenyataan bahwa sel

tiroid dewasa biasanya membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung

mengakibatkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul

baru. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan

pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke

10

dalam adenoma, bisa timbul tiroksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4

dan penurunan penangkapan iodium (radioiodine uptake). Regresi spontan

adenoma dapat terjadi. Adenoma dari awalnya jinak seperti halnya karsinoma

awalnya juga ganas, walaupun demikian pada beberapa kasus adenoma dapat

bertransformasi menjadi ganas.

2.2.4 Gambaran Klinis

Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada

satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan

berhubungan dengan limfadenopati satelit.

Secara umum, telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat

dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdiferensiasibaik dengan

kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan sembuh yang tinggi, dan

suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat

empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya: (1) papilaris,

(2) folikularis, (3) medularis dan (4) anaplastik.

Karsinoma papilaris, adalah jenis kanker tiroid yang paling banyak

ditemukan dan merupakan 80% dari semua jenis tumor ganas tiroid pada anak-

anak dan orang dewasa yang kurang dari 40 tahun. Jenis kanker ini sekitar 2 kali

lebih banyak pada perempuan dibandingkjan laki-laki. Neoplasma tumbuh lambat

dan menyebar melalui saluran limfatik ke kelenjar getah bening regional pada

sekitar 50% kasus. Pengobatan dengan bedah eksisi pada lobus yang terkena

disertai pengangkatan kelenjar getah bening regional bila diduga terserang.

Karsinoma falikularis menyusun sekitar 20% dari semua kanker tiroid.

Penyebaran menurut jenis kelamin dan usia serupa dengan penyebaran kanker

papilar, meskipun insiden sedikit lebih tinggi pada usia lanjut. Kanker ini adalah

bentuk pertumbuhannya paling lamban. Tumor sangat mirip tiroid normal,

meskipoun pada suatu saat dapat berkembang secara progresif, cepat menyebar

ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis

menyerupai folikel tiroid, tetapi juga dapat menangkap RAI. Cara metastasis

melalui aliran darah ketempat-tempat yang jauh letaknya seperti paru dan tulang.

11

Seperti tumor papilar, pertumbuhan kanker jenis ini adalah lambat, berkembang

dalam waktu bertahun-tahun. Pengobatan dengan tiroidektomi total atau hampir

total, disertai dengan pengangkatan kelenjar getah bening yang terserang. Kalau

terjadi metastasis dan metastasis tersebut sanggup menangkap RAI dosis tinggi

dapat dilakukan. Setelah tiroidektomi total (baik dengan operasi atau dengan

RAI), triloglobulin serum seharusnya tidak lagi terdeteksi. Kadarnya akan

meningkat dalam serum pasien yang mengalami metastasis, dan peningkatan

kadar tiroglobulin merupakan suatu petunjuk adanya kekambuhan.

Karsinoma medularis tiroid (MTC) agak jarang ditemukan, merupakan 5

sampai 10% dari semua kasus. Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel

parafolikular. Seperti sel prekursornya, tumor ini sanggup menyekresi kalsitonin.

MTC dapat timbul sebagai tumor yang penyebarannya tidak merata, biasanya

melibatkan satu lobus tiroid atau dapat juga bersifat familial, muncul pada

anggota keluarga dengan neoplasma endokrin multipel (MEN) 2A dan 2B. Pada

pasien dengan MEN 2A terdapat ganglioneuroma yang melibatkan tarsal, kelopak

mata, lidah, dan bibir dan memperluhatkan kebiasaan marfanoid. Pada anggota

keluarga ini terdapat mutasi RET protoonkogen yang dapat digunakan dalam uji

pemindaian untuk mengidentifakasikan anggota keluarga yang tidak terkena dan

tidak berisiko tiroidektomi dini. Pengukuran kadar kalsitonim serum dapat

digunakan untuk mengikuti pejalanan klinis dan perkembangan MTC. Meskipun

tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke

kelenjar getah bening lokal pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan

menyebar melalui aliran darah ke paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh

lainnya. Karena ada kecenderungan untuk bermetastasis pada stadium dini, jenis

kanker ini diobati dengan tiroidektomi total.

Karsinoma anaplastik tiroid secara histologis berdiferensiasi buruk dan

sangat ganas, sering mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu atau bulan.

Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal dalam stadium dini ke struktur-

struktur di sekitar tiroid, serta matastasis melalui salura limfatik dan aliran darah.

Saat ini secara umum jenis karsinoma ini masih dianggap fatal, apapun cara

12

pengobatan yang dilakukan. Operasi reseksi harus dilakukan, diikuti oleh radiasi

dan kemoterapi.

Pasien yang telah mengalami reseksi akibat karsinoma tiroid folikularis

maupun papilaris harus diikuti terus perkembangannya selama bertahun-tahun

untuk mendeteksi metastasis atau kekambuhan. Sesudah tiroidektomi untuk

karsinoma papilaris atau folikularis, pasien tetap di beri levotiroksin dosis

supresif. Secara berkala tiroid pengganti ini dihentikan dan dirangsang dengan

TSH. Diberikan RAI dosis tinggi, dan dilakukan penyidikan pada leher maupun

seluruh tubuhnya untuk meneliti bagian-bagian mana yang menangkap radioaktif.

Kalau metastasis dapat dideteksi dengan cara ini, maka pasien diberi RAI

berdosis besar yang bersifat ablatif.

2.3 Karsinoma tiroid

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol

dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Ka rsinoma tiroid sering kali membatasi

kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon

tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi

hipertiroidisme. Karsinoma tiroid merupakan penyakit yang jarang ditemukan.

Tumor ini banyak mendapat perhatian dari kalangan medik, karena sering

ditemukan pada umur belasan tahun dan ukuran tumor yang relatif kecil, bahkan

sering tersembunyi atau sulit diraba walaupun sudah terjadi metastasis.

Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan

perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah,

walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan

prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk

menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.

(R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Karsinoma tiroid berasal

dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya,

karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan

kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/analplastik.

13

Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai.

Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi

terutama pada usaia lanjut.

Karsinoma tiroid agak jarang didapat, yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor

maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama

jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/ anaplastik. Karsinoma tiroid

didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia

setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar 3/ 100.000/ tahun

dan wanita sekitar 8/ 100.000/ tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma

nodosa. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara de nuvo di antara nodul dan

bukan di dalamnya.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting.

Lebih kurang 25%dari mereka yang menjalani radiasi di leher pada usia muda, di

kemudian hari, memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa

adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler, risiko mendapatkan karsinoma tiroid

akibat radiasi biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi terjadi

pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa

laten mungkin lama sekali, sampai sepuluh tahun seperti terlihat pada penduduk

Hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apa pun pada

lehernya.



anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas

tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal

kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.

Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior dari pada trakea, dan

terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut

isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus

ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus

ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang

14

masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak

pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi.







Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup,

takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan.

2.3.1 Insiden

Angka insiden kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-

10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan bahwa

sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar

1.700 diantaranya mengakibatkan kematian. Lebih banyak ditemukan pada wanita

dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1.

2.3.2 Epidemiologi

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan

tersering di Indonesia. Di Amerika Serikat, karsinoma tiroid ini relatif jarang

ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat

kanker. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin

yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.

Prevalensi keganasan pada nodul tiroid berkisar antara 5-10% pada

populasi dewasa. Anak-anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin

mempunyai resiko keganasan 2 kali lebih besar dibandingkan kelompok dewasa.

Kelompok usia diatas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan lebih

tinggi juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, dengan

lebih seringnya dijumpai kasus-kasus jenis karsinoma tiroid tidak

berdiferensiasi.

15

2.3.3 Patologi Keganasan Tiroid

(R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Tumor dapat berupa nodul

lunak, tetapi sering pula berupa tumor keras, adenokarsinoma papiler (60%)

biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita memperlihatkan sarang ganas di

lobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limf

regional, dan akhirnya dapat terjadi metastasis hematogen.

Sebaliknya, adenokarsinoma folikuler biasanya bersifat unifokal dan

jarang bermetastasis ke kelenjar limf leher. Karsinoma folikulerini lebih sering

menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan paru.

Adenokarsinoma meduler berasal dari sel C/ sel parafolikuler sehingga

kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang terdapat hubungan dengan

adenoma endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II (multiple endocrine

neoplasia Iia). Pada tahap dini juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar limf

regional.

Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (11%), merupakan

tumor yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif ke jaringan

sekitarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan

penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan

bernapas dengan infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditandai dengan

dispnea dengan stridor inspirasi.

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat detemukan di trakea, laring, faring,

esophagus, n. Rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain

dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua regio leher,

sedangkan metastasis hematogen ditemukan, terutama di paru, tulang, otak, dan

hati.

2.3.4 Klasifikasi

Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. asal sel yang

berkembang menjadi sel ganas, dan 2. tingkat keganasannya.

1. Asal sel

Tumor Epitellial

a. Tumor berasal dari sel folikulare

16

Jinak : Adenoma Folikulare, Konvensional Varia

Ganas : Karsinoma

a) Berdiferensiasi baik: karsinoma folikulare, karsinoma

papilare (konvensional, varian)

b) Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)

c) Tak berdiferensiasi (anaplastik)

b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor neuroendokrin).

a) Karsinoma Medulare

c. Tumor bersal dari sel folikulare dan sel C

a) Sarkoma

b) Limfoma malignum (dan neoplasma hematopoetik yang

berhubungan)

c) Neoplasma Miselaneus

2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid dibagi

atas 3 kategori, yaitu:

Tingkat Keganasan rendah:

a) Karsinoa papilare

b) Karsinoma Folikular (dengan invasi minimal)

Tingkat keganasan menengah

a) Karsinoma folikulare (dengan invasi luas)

b) Karsinoma medulare

c) Limfoma maligna

d) Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk

Tingkat kemasan tinggi:

a) Karsinoma tidak berdiferensiasi

b) Haemangioendothelioma maligna (angiosarcoma).

Perangai karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik relatif jinak,

perkembangan nya lambat dengan kelangsungan hidup cukup panjang.

Dilaporkan angka kelangsungan hidup 10 tahun berkisar 74-93% untuk jenis

papilare dan 43-94% untuk jenis folikulare. Sedangkan karsinoma tiroid yang

tidak berdiferensiasi (anaplastic) hampir semuanya meninggal dalam 1 tahun. Di

17

klinik Mayo, hanya 3,6% karsinoma berdiferensiasi buruk yang mampu bertahan

hidup lebih dari 5 tahun, meskipun telah mendapat terapi operasi, radiasi eksternal

dan kemoterapi.

2.3.5 Etiologi

Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan

khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular)

adalah radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor

genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker

anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari

perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan

kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar. Etiologi kanker tiroid belum

jelas, pada umumnya karsinoma tiroid berkaitan banyak faktor, termaksud radiasi

ionisasi, perubahan genetikndan ongkogen, jenis kelamin, faktor diet dan lain –

lain.

1. Radiasi ionisasi

Hubungan antara paparan radiasi dan kanker tiroid sudah dikemukakan

sejak tahun 1950. Paparan radiasi khususnya terhadap anak dan remaja,

merupakan faktor resiko seumur hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun

ganas tiroid. Ada ahli pendapat, kontak radiasi merupakan satu – satunya

faktor karsinogen terhadap tiroid yang telah terbukti dewasa ini. Penelitian

menunjukkan pada populasi terhadap sinar X dan radiasi ɤ, insiden karsinoma

papilar dan folikular tiroid lebih tinggi.

2. Genetik dan onkogen

Seperti luas diketahui, sebagian karsinoma medular tiroid bersifat

herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkaitan

dengan mutasi gen RET pada kromosom nomor 10. Lebih dari 95 % penderita

karsinoma medular tiroid familial memiliki mutasi titik proto-onkogen RET.

Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan sebagian kecil karsinoma papilar dan

folikuler tiroid juga bersifat heredofamilial, disebut karsinoma tiroid familial

nonmedular, diantaranya sebagian besar adalah karsinoma papillar. Penelitian

menunjukkan, delesi atau rearansemengen pada lengan pendek kromosom

18

nomor 3 merupakan defek genetik molekular yang sering ditemukan pada

karsinoma folikular tiroid. Protein fusi hasil rearansemen, hibridisasi gen RET

dan gen PAX-PPAR ɤ mungkin berperan kunci dalam timbul dan

berkembangannya karsinoma tiroid.

3. Jenis kelamin dan hormonal

Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relative besar.,

hormone wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Ada penelitian

menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid

terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma

papilar toroid kandungan reseptor estrogen dan reseptor progesteron tertinggi,

disimpulkan bahwa reseptor estrogen dan reseptor progesteron merupakan

faktor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada wanita.

4. Kenaikan sekresi hormon TSH ( Thyroid Stimulating Hormon)

Kelenjar hipofise anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3

dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake iodium. Ini

menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker.

5. Faktor diet

Defisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan

2.3.6 Gambaran Klinis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran

tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak

diketahui, kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu

penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat

muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting

diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah

pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini

merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel

yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan dibandingkan

dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran yang

bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.

19

Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri

diagnosis banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista

dengan acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor

sel Hűrtle (jarang) dan tiroiditis Hashimoto. Sebagian besar keganasan pada

tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang

sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan

nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada

oesofagus dan trakea.

2.3.7 Patofisiologi

Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan

dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila

dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan

pengambilan yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat

digunakan untuk diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik

ini memungkinkan membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa

kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya

merupakan kista jinak.

Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada

satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan

berhubungan dengan limfadenopati satelit.

Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat

dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan

kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan

suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat

empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris,

folikularis, medularis, dan anaplastik. (Price, 1995, hal:1078)

Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal,

“dingin” pada scan isotop, dan “padat” pada ultrasonografi tiroid, yang sangat

berbeda dengan bagian-bagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker

berupa “nodul dominan” lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian

sekelilingnya. Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai

20

pembesaran kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan

mengungkapkan nodul “dingin” pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis

dan pembentukan kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan

terdapat echo interna yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi

kistik dari “kista murni” yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat

ditemukan tanpa sengaja sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengah-

tengah kelenjar yang diangkat untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit

graves atau goiter multinodular.

Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur

pada “vascular stalk”, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis

seperti kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra

nukleus yang jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk

bulatan klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut

“psammoma body”, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini

biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar

tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih

agresif dan menginvasi secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih

lanjut, mereka dapat menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit

lokal, dengan invasi kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka

metastasis paru yang luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler

yang tumbuh lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma

anaplastik. Perubahan anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari

karsinoma papiler, banyak karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang

dapat digunakan sebagai tanda rekurensi atau metastasis kanker.

Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil

walaupun pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak

dapat dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi

vaskular. Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan

menyebar baik dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi

pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis,

sel-sel ini berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang

sering kali

21

mengandung koloid. Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk

mengkonsentrasi iodium radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang,

untuk mensintesis T3 dan T4. Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini

hampir selalu merupakan karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumor-

tumor ini lebih ada kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan

iodin radioaktif . Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena

perluasan lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan

keterlibatan yang luas dari tulang, paru, dan visera.

Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma “sel Hurthle” yang

ditandai dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang

berwarna merah muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti

karsinoma papilar kecuali mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma

campuran papilar dan folikular lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi

tiroglobulin yang dihasilkan oleh karsinoma folikular dapat digunakan untuk

mengikuti perjalanan penyakit.

Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang

berasal dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase,

prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor

terdiri dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai

dengan merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola

fibril atau berlawanan dengan bentuk-bentuk lain amiloid, yang bisa mempunyai

rantai ringan imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu

pola fibri.

Karsinoma medular lebih agresif daripada karsinoma papilar atau folikular

tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke

kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik

dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan

antigen karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh

tumor adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan follow-up. Kira-kira

sepertiga karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel

(Multiple Endocrin neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai

22

dengan dengan karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada

lidah, bibir, dan usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika

karsinoma medular di diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat

pembedahan, maka penting kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain

yang di jumpai pada MEN II dan anggota diperiksa untuk adanya karsinoma

medular dan juga MEN II. Pengukuran kalsitonin serum setelah stimulasi

pentagastrin atau infus kalsium dapat digunakan untuk skrining karsinoma

medular. Pentagastrin diberikan per intravena dalam bentuk bolus 0,5µg/kg, dan

contoh darah vena diambil pada menit 1, 3, 5, dan 10. Peningkatan abnormal

kalsitonin serum pada menit ke 3 atau 5 adalah indikatif adanya keganasan. Gen

untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada kromosom 10, dan sekarang

memungkinkan menggunakan pemeriksaan DNA polimorfik dan polimorfisme

panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen sindroma ini. Jadi anggota

keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan diperiksa sebagai orang

berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini.

Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk

karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasien-

pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu

beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala

penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal

yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap

pengobatan.

2.3.8 Faktor resiko

Sebesar 9% dari keganasan tiroid berkaitan dengan paparan berkaitan

dengan paparan radiasi kejadian kanker tiroid akan meningkat secara linear jika

dosis radiasi yang diterima lebih dari 20 Gy. Risiko terjadinya kanker berbanding

terbalik terhadap usia pada saat terjadinya radiasi. Radiasi pada usia anak-anak

merupakan factor risiko utama terjadinya keganasan tiroi, paling sering adalah

tipe papiler. Paparan radiasi pada usia di atas 15 tahun atau lebih tidak

menunjukkan adanya hubungan terjadinya kanker tiroid dengan dosis radiasi yang

diterima. Secara, umum kanker tiroid yang dipicu oleh radiasi memiliki sifat

23

biologis yang sama dengan kanker tiroid sporadic dan karena itu penatalaksanaan

kedua keganasan itu tidak berbeda.

Bencana reactor nuklir Chernobil menjadi pembuktian bahwa terdapat

hubungan antara agresifitas keganasan tiroid dengan terjadinya paparan radiasi

pada usia dini. Proporsi terjadinya karsinoma papiler tiroid yang kurang

berdiferensiasi lebih tinggi pada paparan radiasi yang terjadi pada usia anak.

Adanya riwayat paparan radiasi/radioterapi pada daerah leher ini akan

meningkatkan kejadian keganasan pada nodul tiroid menjadi sebesar 30-50%.

Faktor risiko lingkungan lainnya hanya dapoat ditemukan pada sebagian

kecil kasus. Factor hormonal dan asupan yodium, retinol, vitamin C dan vitamin E

diperkirakan memainkan peranan sebagai etiologi keganasan tiroid yang masih

harus dibuktikan. Hubungan antara kanker tiroid dengan beberapa sindrom

bawaan, termasuk poliposis familial, sindrom Gardner, penyakit Cowden (goiter

familial dan hamartorna kulit). Karsinoma tiroid papiler juga meningkat dengan

peningkatan pada keluarga yang menderita keganasan pada payudara, ovarium,

ginjal dan saraf pusat. Kanker tiroid meduler miningkat pada pasien dengan

tiroiditis Hashimotos, namun mekanisme terjadinya masih belum diketahui

dengan pasti.

Perkembangan teknologi dalam biomolekular telah dapat mengidentifikasi

gen yang berkaitan denga pathogenesis kanker tiroid. Penelitian tentang bentuk

perubahan genetic yang terjadi pada kanker tiroid menunjukkan bahwa perbedaan

pathogenesis terbentuknya tumor menyebabkan perbedaan struktur genetik dan

perangai biologis tumor. RET proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10

dan mengkode reseptor tirosin kinase, memiliki peranan dalam pathogenesis

terjadinya karsinoma meduler tiroid dan karsinoma papilier tiroid baik yang

herediter maupun yang sporadik. Aktifasi titik mutasi pada RET proto-onkogen

pada sel C parafolikuler terlihat pada karsinoma tiroid tiper meduler. Demikian

juga pada awal terjadinya karsinoma papiler tiroid didapatkan perubahan pada

RET proto-onkogen. Penemuan adanya RET proto-onkogen memiliki dampak

klinis dalam hal skrining dan pengobatan profilaktik pada pasien dengan

kecurigaan karsinoma tiroid familial.

24

Mutasi somatik pada ras Oncogene didapatkan pada jenis tumor tiroid baik

jinak maupun ganas dan juga ditemukan pada tumor tiroid dini. Beberapa peneliti

melaporkan bahwa mutasi RAS lebih menuju kepada karsinoma tiroid tiper

folikuler. Mutasi P53 dengan prevalensi yang tinggi ditemukan pada pasien

dengan karsinoma anaplastic tiroid, tapi tdak terjadi pada karsinoma tiroid yang

berdiferensiasi baik, menunjukkan bahwa mutasi P53 memainkan peranan kunci

dalam fase transisi dediferensiasi karsinoma menuju fenotip anaplastic.

Sejumlah gen yang lain seperti PTEN, TRK, GSP, TSH reseptor, juga

memiliki peranan dalam pathogenesis karsinoma tiroid, walaupun peranan mereka

belum jelas. Belakangan, beberapa bentuk perubahan genetic seperti p53, RET

mutasi, ras ternyata memilikiimplikasi dalam memperburuk prognosis penderita.

Masih banyak pemelitian yang harus dilakukan untuk mengaplikasikan penemuan

biologi molecular ini dengan penatalaksanaan karsinoma tiroid.

Faktor risiko lain yang dapat menimbulkan kanker tiroid adalah:

1. Defisiensi Iodium

2. Paparan radiasi (radioterapi/kecelakaan radioaktif)

3. Riwayat keluarga menderita keganasan tiroid.

4. Multiple endokrin neoplasia.

5. Gardner syndrome

6. Familial polyposis

7. Cowden Disease

2.3.9 Tanda dan Gejala

1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau

keras) di dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling

umum kanker tiroid.

2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.

3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.

4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat

ditemukan selama pemeriksaan fisik.

25

5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau

leher saat menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan

Anda

6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.

2.3.10 Diagnosis Banding

(R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong 2005:691) Kebanyakan karsinoma

tiroid bermanifestasi sebagai struma mononoduler dan multinoduler. Dari nodul

tunggal, sampai dengan 25% merupakan karsinoma tiroid. Sebagai

konsekuensinya, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal, perlu

dipertimbangkan faktor risiko , dan ciri keganasan lain. Diagnosis yang pasti

dapat ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNA), kecuali pada

karsinoma folikuler.

Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan

klasifikasi TNM yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya.

Sebagian besar pasien di tiroid tidak memiliki gejala yang spesifik. Lesi

terkadang terdiagnostik pada saat melakukan pemeriksaan USG pada

leher/karotis. Lesi npaling sering ditemui adalah adanya masa atau nodul pada

tiroid. Suara serak, disfagia, dyspnea, dan hemopitisis disebabkan karena adanya

infasi pada adanya struktur anatomis sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi

pada kanker stadium yang lanjut. Kadang-kadang pasien juga datang dengan

keluhan pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada pasien di Indonesia,

keluhan benjolan tiroid sering terjadi setelah bertahun-tahun adanya goiter dan

kemudiaan berubah sifat dengan poertumbuhan yang cepat dan tanda impasi ke

jaringan sekitar.

Anamnesa yang baik serta pemeriksaan klinis yang teliti merupakan

langkah penting dalam menentuksn diagnosis. Penting untuk ditanyakan apakah

terdapat anggota keluarga lain yang menderita kanker, tiroid, riwayat

mendapatkan radioterapi/\paparan radiasi pada ldaerah leher (tidak termasuk

26

poemeriksaan foto leher/toraks). Serta adanya gejala akibat infasi local seperti

serak, sesak nafas dan sebagainya. Adanya nodul tunggal yang dominan dan

terpiksir pada struktur sekitas dengan ukuran diameter lebih dari 1cm serta

konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya kelenjar getah bening

diameter 1-2cm sertaada hubunbgan dengan nodul pada kelenjar tiroid

berhubungan dengan kanker. Limpadenopati paling searing terletak pada

pertengahan ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada

daerah lapteral otot sternokleidomastoideus pada bagian bawah dari segitiga

servikal posterior.

Penemuan lainnya adalah kelumpuhan pita suara, viksasi nodul, deviasi

trakea atau infasi ke trakea. Pemeriksaan pleksibilias leher harus dilakukan untuk

memastikan hiperekstensi yangadkuat selama pembedahan. Pemeriksaan laring

dan pita suaraharus dikerjakan untuk dokumentasi pre operasi.

Tanda klinis keganasan pada kelenjar tiroid adalah:

1. Riwayat pertumbuhan tumor yang cpat.

2. Usia kurang 20 atau lebih 70 tahun.

3. Dari pemriksan fisik:

a. Fiksasi pada kulit, otot sekitar.

b. Nodul sangat padat atau keras.

c. Adanya pembesaran KGB

d. Nodul besar (>4 cm)

e. Suara serak

f. Diare persisten (medullary carcinoma)

4. MRI/CT scan pada pemeriksaan incidental

Pemeriksaan lain dilakukan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan

ganas untuk menghindari pembedahan yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk

pasien dengan nodul tunggal tiroid adalah pemeriksaan FNA (Fine Neadle

Aspiration)/ BAJAH (Biopsi Apirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan

pengukuran TSH/Tiroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat

27

menentukan nodul jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan kalsitonin

serum yang spesifik untuk karsinoma tiroid meduler. Pemeriksaan BAJAH sangat

aman dan murah serta dapat memberikan informasi langsung mengenai keadaan

yang terjadi. Nodul diklasifikasiklan dengan jinak, ganas, curiga ganas, atau tidak

adekuat. Pada tangan yang ahli, akurasi pemeriksaan ini dapat mencapai 90%

dengan fase negative kurang dari 5%. Akurasi pemeriksaan BAJAH pada lesi

paling akurat pada ukuran 1-4cm. lesi dibawah 1cm dan diatas 4cm memiliki

sampling eror yang lebih tinggi. Pasien dengan hasil neoplasma folikuler sering

menemukan tindakan pembedahan untuk memastikan diagnosis. Adenoma tiroid

folikular dan karsinoma tiroid folukular tidak bisa dibedakan dengan BAJAH

karena tidak dapat melihat adanya infasi ke kapsular atau vaskular. Pasien dengan

hasil specimen yang tidak adekuat harus dilakuakan BAJAH ulang. Hasil

pemeriksaan BAJAH yang jinak ataupun tiroiditis harus dilakukan observasi

dengan atau tanpa supresi kelenjar tiroid. Pertumbuhan nodul selama pemberian

terapi supresi tiroid merupakanindikasi untuk permbedahan. Insiden keganasan

tiroid meningkat sebanding dengan ukuran nodul, peningkatan usia dan laki-laki.

Ultrasonografi tiroid merupakan alat akurat dalam menentukan nodul

tiroid padat, kistik ataupun campuran. Demikian juga jumlah nodul pada kelenjar

getah bening leher dapat ditentukan dengan mudah. USG juga diperlukan untuk

melakukan follow up jangka panjang pada nodul jinak dan juga follow up pasca

operasi karsinoma tiroid. Aturan yang baku mengenai peran USG pada keganasan

tiroid sampai saatini belum ada yang baku. Beberapa kecurigaan gans adalah

mikroklasifikasi, batas yang iraguler hipoechogeniti dan absennya hallo pada

batas nodul. Dengan memakai USG yang dilengkapi dengan doopler yang

didapatkan gambaran neovaskularisasi yang merupakan salah satu tanda kegansan

tiroid.

Skintigrafi radionuklir dilakukan untuk melihat fungsi tiroid kelemahan

pemeriksaan ini adalah tidak dapat membedakan nodul yang jinak dan ganas.

Diperkirakan lebih kurang 16% nodul dingin dan 9% dari nodul hangat (normal)

merupakan nodul ganas sedangkan pada nodul panas (hot nodule) sangat jarang

28

merupakan nodul ganas. Pemakaian subklinis atau hipertiroid dengan nodul yang

teraba serta follow up pasca bedah karisinoma tiroid ataupun pasca radioblasi.

Pemeriksaan tambahan lain rontgen torak untuk menentukan adanya metastasis

paru dan apakah terdapat radiasi trakea. Demikian juga pemeriksaan CT Scan dan

MRI sangat berguna untuk menentukan dalam evaluasi nodul yang besar ataupun

kanker yang rekuren. Jika dilakukan pemeriksaan ini harus dilakukan sampai

kemediastinum superior untuk menentukan adanya pembesaran getah bening dan

invasi pada esofagus atau pun trakea. Pemeriksaan pencitraan ini preoperative

sangat berguna dalam perencanaan preoperasi.

Pemeriksaan labolatorium fungsi tiroid dan kadar kalsium harus dilakukan

pada saat preoperasi. Walaupun pemeriksaan fungsi tiroid ini tidak dapat

menentukan diagnosis kanker, namun adanya hipofungsi atau hiperfungsi

merupakan faktor yang dipertimbangkan dalam anesthesia. Pemeriksaan antibody

tiroid penting dilakukan pada psien diduga tiroditis.

2.3.11 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid.

Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid,

terutama jenis karisinoma tiroid yangtidak berdiferensiasi (anaplastic. Tanda

lainnya ialah konsistensi dan melekat kejaringan sekitar, serta terdapat

pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher. Padatiroiditis, perabaan

nodul nyeri dan kadang-kadang berflukuasi karena ada abses/pus. Sedangkan jenis

nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan

leher.

Untuk memudahkan pendekatan diagnostic, berikut ini adalah kumpulan

riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak,

tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu:

1. Riwayat keluarga tiroiditis hasimoto atau penyakit tiroid autoimun

2. Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atu guiter

3. Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme

4. Nyeri dan kencang pada nodul

5. Lunak, rata dan tidak terfiksir

29

6. Struma mulnodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama

Sedangkan dibawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid, yaitu:

usia <20 tahun atau >60 tahun mempunyai prefelensi tinggi keganasan pada nodul

yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan dua kali lebih tinggi

menjadi ganas dari wanita.

1. Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfalgia

2. Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak

3. Padat, keras, tidak rada dan terpiksir

4. Limfadenopati servikal

5. Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

2.3.11 Pemeriksaan Penunjang

1. (Aru W Sudoyo 2009:2032) Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH).

Pemeriksaan sitology dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah

pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh

operator yang tampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektik untuk

membedakan jinak atau nodul dominan dalam stroma multinodular. Gharit

dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 80% dan

spesivisitas 92%. Bila bajah dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan

angka negative palsu <5%, dan angka positif palsu hamper mendekati 1%.

Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan

(termasuk adenoma polikulare, horthele dan gambaran yang sugestik tapi

tidak konklusive karsinoma pavilare tiroid), ganas dan tidak adekuat.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma

palpilare, medulare atau anaplastic. Sedangkan untuk jenis karsinoma

polikuklare,untuk membedakannya dari adenoma polikolare, harus

dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya

infasi kapsul tumor atau invasi vascular. Mengingat secara sitology tidak

dapat membedakan adenoma polikulare dari karsinoma polikulare, maka

keduanya dikelompokan menjadi neoplasma polikulare intermediate atau

30

suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma

folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok

dengan ukuran nodul besar, usia bertambah dan kelamin laki-laki.

Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH memberikan hasil inadequate

dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk

mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guidet USG) sehingga

pengambilan sampel lebih akurat.

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan

atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang

padat dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi

terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat

ditemukan.

2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular.

Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul

dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul,

dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit

atau tidak dijumpai.

3. Ganas

a. Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler.

Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear

grooves dan/atau bentuk palisading.

b. Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi

dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik

dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

c. Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya

multinucleated giant cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar,

bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang

menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.

31

Pemeriksaan potong beku (prozen setion) pada saat koperasi

berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk mioplasma

polikulare, tetapi dapat membantu mengkomfirmasi diagnosis dugaan

karsinoma papilare.

2. (Aru W Sudoyo 2009:2032) Labolatorium

Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang

normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa

abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan

kemungkinan keganasan sering pada hasimoto juga timbul nodul baik

uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik hasimoto pun masih mungkin

terdapat keganasan.

Pemeriksaan kadar tiroglobin serum untuk keganasan tiroid cukup

sensitive tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga

ditemukan pada tiroiditis, penyakit grafes dan adenoma tiroid pemeriksaan

kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan korsinoma

tiroid paskaterapi, kecuali pada karsinoma toroid. Pemeriksaan kadar

tiroglobulin sangat baik atau untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid

paskaterapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastic, karena

sel karsinoma anaplastic tidak mensekresi tiroblogulin pada pasien dengan

riwayat keluarga karsinoma tiroid mudulare. Tes genetic dan pemeriksaan

kadar karsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan kearah

karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multiple 2,

pemeriksaan kadar karsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.

Pemeriksaan imunohistogkemia biasanya juga tidak dapat membedakan

lesi jinak dari lesi ganas.

3. Pencitraan

Pencitraan padanodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau

ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersbut

cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan

pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.

32

Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran

hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tida spesifik dan tidak

diagnostic. Sintigrafi tiroid dapat dapat dilakukan dengan menggunakan

dua macam isotope, yaitu iodiumradioaktif (123-I) dan tiknetium

pertecehnetate (99m-TC). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi

anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80-85% nodul tiroid

memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai

kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5% dengan

resiko gans palin rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10-15%

dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.

USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan

ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG pada nodul tiroid yang

dingin sebagian besar akan akan menghasilkan gambaran solid, campuran

solid-kistik dan sedikit kista simple. Dari suatu seri penelitian USG nodul

tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari seluruh

19% kista tersebut hanya 7% yang ganas, sedangkan keganasan nodul

solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk

menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya

pada individu dengan riwayat radiasipengion pada daerah kepala dan

leher. Nodul soliter atau multiple yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya

terditeksi dengan USG umumnya jinak dan tidak diperlukan pemeriksaan

lanjutan lain kecuali evaluasi USG pada pasien Graves umumnya jinak.

Dari 315 pasien Graves ditemukan 106 nodul ukuran 8mm atau lebih, pada

evaluasi sitology hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma.

Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning

(CT Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak

direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena disamping tidak

memberikan ketegangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT

scan MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma

substernal atau terdapat kompresi trakea.

4. Terapi supresi siroksin (untuk diagnostik)

33

Salah satu cara meminimilasi hasil negative palsu pada BAJAH

ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang termaksud terapi

supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dan hipofisis

sampai kadar TSH dibawah batas nilai terendah angka normal.

Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan

stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini

diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon dan tidak,

dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi

dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi

tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari 13-15%

pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu

tidak ada atau adanya respons terhadap supresi TSH tidak dengan

sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.

2.3.12 Pengelolaan Karsinoma Tiroid

1. Operasi

Tiroidektomin total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat

sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur

awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila

ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, diteruskan dengan

radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi

total, mengingat tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan

central and bilateral lateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik,

mengingat perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui setelah

kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi.

Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini

adalah sebagai berikut:

a. Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan dikedua lobus tiroid pada 60-

85% pasien.

b. Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma

tiroid papilare terjadi pada lobus kontralateral.

34

c. Efektivitas terapi ablasi lodium radioaktif menjadi lebih tinggi.

d. Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai masker kekambuhan menjadi

tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.

Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus

berlangsung hingga kini. Pada analisis retrospektif, dari 16856 pasien risiko

rendah, angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% dibanding

8% pada pasein yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti

tiroidektomi subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak

memperoleh keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.

Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah

tidak adanya mamfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari

tindakan agresif, disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi

risiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. Pada penelitian 465

pasien dengan risiko rendah, angka kekambuhan lokal setelah follow up 20 tahun

(4% vs 1% ) atau angka kegagalan menyeluruh (13%vs 8%) tidak berbeda pada

276 kasus lobektomi dan 90 kasus tiroidektomi total.

Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan

bahwa tiroidektomi total diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan

diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila massa telah ekstensi keluar kelenjar

tiroid, atau ditemukan metastasis.

Pada karsinoma tiroid berdeferensi baik yang ditemukan pada saat

kehamilan berlangsung, menurut moosa M dkk, pengelolaannya dapat ditunda

hingga selesai perslinannya. Dalam laporannya, moosa M dkk menyebutkan

bahwa prognosis karsinoma tiroid berdiferensi baik sama baiknya antar wanita

hamil dan tidak hamil untuk kelompok usia yang sama dan bahwa pada sebagian

besar kasus, diagnosis dan pengelolaannya dapat ditunda hingga seleai

persalinaan.

2. Terapi ablasi lodium radioaktif.

Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi

selanjutnya diberikan terapi ablasi iodiom radioaktif 131-I. dosis 131-I berkisar 80

mci dianjurkan untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake

35

spesifik iodiom kedalam sel folikulare, termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari

sel folikulare. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan

terapi ablasi 131-I. Sekali terkonsentrasi didalam sel, 131-I akan mengalami

penguraian b, mengeluarakan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas

radiasi seperti pancaran sinar g pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada

jaringan sisa setelah operasi, yaitu :

1. Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma

2. Meningkatkan spesifisitas sintrigrafi 131-I untuk mendeteksi kekambuhan

atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal

3. Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai pertanda serum yang

dihasilkan hanya oleh sel tiroid.

Terapi ablasi iodium radio aktif umumnya tidak direkomendasikan pada

pasien pada tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan

adanya invasi ektratiroid dan metastasis.

Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroiddektomi

total pada kadar hormon tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin

sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L.

Mengingat waktu paruh L-tiroksin 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5 minggu

untuk mencapai kadar TSH tersebut diatas. Pasien juga perlu menghindari

makanan yang mengandung tinggi iodiom paling kurang 2 minggu sebelum

sintrigrafi dikerjakan, karna peningkatan iodium non-radioaktif didalam sel tiroid

menekan uptake iodium radio aktif.

3. Terapi supresi L-Tiroksin

Mengingat karsinoma tiroid berdifisensiasi baik jenis papilare maupun

folikulare- merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid- mempunyai tingat

pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama

beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut,

diberikan terapi supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisiologis untik menekan

produksi TSH. Supresi terhadap TSH pada korsinoma tiroid pasca operasi

dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid,

sehingga bila ditekan, TSH tersebut dapat merangsang pertubuhan sel-sel ganas

36

yang tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antara

mamfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang.

Target kadar TSH pada kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan kematian

karena keganasan tiroksin tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok

risiko tinggi adalah 0,01 Mu/L. Dosis L- tiroksin untuk terapi supresi bersipat

individual, rata-rata 2 ug/kgBB.

Terapi supresi dengan L- tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka

panjang di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung.

Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan keadaan

hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatnya

bone turnover; bone loss dan risiko fraktur tulang. Umunya pada kelompok usia

tua lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata-rata efek samping

yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L-tiroksin dosis supresi berkisar 7-15

tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post menopouse yang mendapat terapi

L-tiroksis dosis supresijangka panjang memberikan hasil yang bervariasi. Roti E.

Dkk melaporkan banyak studi memperlihatkan penurunan densitas tulang sebagai

reaksi terhadap terapi supresi terjadi baik pada pre maupun post menopouse. Salah

satu penelitian pada pre menopouse yang merdapat terapi L-tiroksin dosis supresi

selama kurang lebih 10,7 tahun memperlihatkan penurunan densitas mineral

tulang femoral neck yang bermakna dan pada kelompok ini bone turnover juga

meningkat. Gharib dkk melaporkan hasil yang berbeda dimana penurunan

densitas tulang tidak berbeda bermakna antara kelompok premenopause dengan

normal. suatu studi meta-analsis yang melibatkan 239 pasien, pada kelompok pre

menopause terdapat kehilangan massa tulang sebesar 2,7% setelah 8,2 tahun, tidak

berbeda dengan yang dialami kelompok wanita normal. sementara Schneider dkk

melaporkan bahwa terapi estrogen menghambat proses kehilangan massa tulang

yang diinduksi L-tiroksin. Terapi tiroksin yang tidak sampai menekan sekresi

TSH tidak menyebabkan osteopenia.

2.3.13 Prognosis

Prognosis pasien kanker tiroid stadium 1 sangat baik, dengan angka

harapan hidup 20 tahun hampir 100%. Dibandingkan dengan pasien pada stadium

37

IV angka harapan hidupnya 5 tahunnya hanya 25%. Pada sebagian kecil

karsinoma tiroid yang berdifferensiasi baik berkembang sangat cepat, untuk hal

ini belum ada system staging terbaru yang cocok.

Prognosis pasien kanker tiroid folikuler diyakini lebih buruk dibandingkan

tipe papiler, hal ini dikaitkan dengan tingginya metastase hematogen pada tipe ini.

Namun demikian dalam pendekatan penatalaksanaan dan prognosis kedua tumor

ini berada pada satu kelompok yaitu karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.

Karsinoma anaplastic memiliki prognosis terburuk, dengan rata-rata survival

hanya 6 bulan setelah diagnosis ditegakkan.

Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam

mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan

mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,

sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus

mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar

dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik tersebut

adalah sebagai berikut :

AMES (Age, Metastasis, Extent of pri ary cancer, tumor Size) Age :

pria<41 th, wanita<51 th/pria>40 th, wanita>50 th Metastasis : metastasis

jauh/tanpa metastasis jauh

Extent: papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal/papilare

ekstratiroidal atau folikulare dengan invasi mayor.

Size : 5cm/>5cm. Risiko rendah : 1). Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis,

2). Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi. Dan ukuran tumor risiko

rendah. Risiko tinggi : 1). Setiap pasien dengan metastasis, atau 2). Usia risiko

tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi.

DAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dan dengan flow

cytometry)

AMES risiko rendah + DNA etmoid : risiko rendah

AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang

AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi

AGES ( Age, tumor grade, tumor extent, tumor size)

38

Skor prognostik : 0.05 x usia th (kecuali usia <40th =0), +1 (grade 2) atau +3 (grade

atau 4), +1 (jika ekstratoroidal) atau +3 (jika metastasis jauh), +0.2 ukuran tumor

dalam cm (diameter maksimum ). Skala skor prognostik ; 0-11.65, median 2.6

kategori risiko : 0-3.99; 4-4. 99; 5-5. 99; >6.

MACIS (Metastasis, Age Completeness of resection, Invasion, size)

Skor prognostik : 3.1 (usia <39th) atau 0.08 x usia cm, +1 (jika usia >40th), +0.03

x ukuran tumor dalam cm, +1 (jika tidaj diangkat tidak komplit), +1 (jika invasi

lokal), +3 (jika metastasis jauh). Katagori resiko skor prognostik :0-5.99;6-6.99;7-

7.99;.8.

Dengan pengelompokan faktor resiko pronognostik tersebut, dapat

diperkrakan angka kesalngsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada tabel 2.

Tabel angka kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi

berdasarkan sistem pengelompokan faktor resiko prognostik

Ames Risk Group Rendah Tinggi

Overall Survival rate

Disease Free Survival

rate

98%

95%

54%

45%

DAMES

Risk group

Rendah Menengah Tinggi

Disease free survival rate

AGES PS 20-year

survival rate

MACIS PS 20-year

survival rate

92%

<4

99%

<6

99%

45%

4-5

80%

6-7

89%

0%

5-6 >6

33% 13%

7-8 >8

56% 24%

Dengan pengelompkan seperti ini , dapat disarankan , mislanya pada

pasien dengan angka keslangsungan hidup 20 tahunnya 99%, tentu tidak

memerlukan pengobatan yanf intesitif, sehingga terhindar dari kemungkinan

timbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri.

39

2.3.14 Evaluasi

Setelah berbagai terapi terapi diberikan, perlu evaluasi secara berkala, agar

dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau metastasis. Monitor standar

untuk keperluan itu ialah penctraan (sintigrafi seluruh tubuh dan kalauu perlu

USG) dan pemeriksaan penanda keganasan ( tiroglobulin dab kalsitonin) serum.

1. Sintigrafi seluruh Tubuh (whole body Scanning/ WBS)

WBS dengan iodium raioaktif perlu diperkerjakan 6-12 bulan setelah

terapi ablasi pertama. Bola ad WBS tidak ditemukan abnormalitis, angka bebes

kekambuhan dalam 1- tahun diprediksikan 90%, sedangkan bila dari 2 kali WBS

berturut-turut tidak ada kelainan, angka bebas kekambuhan diprediksikan sebesar

95%. Dalam hal tidak ada uptake yodium pada WBS tetapi pada peningkatan

kadar toroglobulin serum, atau sebaliknya ditemukan uptake di daerah tiroid pada

WBs meskipun tiroglobulinnya tidak meningkat, direkomendasikan terapi ablasi 131- I ulangan dosis yang sama , atau dosis 150mCi bila ditemukan adanya

metastasis.

2. Ultrasonograf (USG)

Ultrasonografi berperan pada evalusi adanya kekambuhan atau adanya

kelenjar getah bening (KGB) lokal atau metastasis regional. Walaupun USG ini

dapat digunakan untuk memedakan KGB jinak dari yang ganas (berdasarkan

ukuran, bentuk ekogenistas), tetapi BAJAH guided USG perlu dilakukan untuk

konfirmasi diagnostik adanya metastasis.

3. Pencitraan lain

Pemeriksaan pencitraan lain seperti CT scan, rongent dada, MRI dan

flurodeoxyglucose positronn-emession tomography (FDG—PET) tidak secara

rutin diindikasikan.

4. Petanda Keganasan

Pemeriksaan petanda kegansaan seperti kadar tiroglobin serum yang

hanya diproduksi oleh sel folikel tiroid pada serum yang hanya diproduksi oleh sel

folikel tiroid pada karsinoma tiroid berdiferensiasi atau kalsitonim pada

karsinoma tiroid medulare dapat membantu mendeksi adanya sisa, kekambuhan

dan metastatis.

40

Tiroglobulin dan THS diperiksa setiap 6 bulan selam 3 tahun pertama,

selanjutnya setiap tahun. Sesudah tiroidektomi total dan terapi ablasi yang

berhasil, secara teoritas dalam waktu 3 bulan meskipun kadangkadang bisa sampai

1-2 tahun-tiroglobulin serum tidak akan terdeteksi lagi.

Oleh karena itu, bila kadar tiroglobulin serum meningkat, merupakan

bukti tak langsung adanya sisa jaringan tiroid normal atau tumor. Kadang

ditemukan kadar tiroglobulin meningkat tanpa disertai hasil yang positif pada

sintigrafi seluruh tubuh atau dengan teknik pencitraan lainnya. Caplan dkk

melaporkan diri obsevasi semdiri dan dari observasi penelitian lain disimpulkan

bahwa produksi tiroglobulin berhubungan dengan tumor toroid, yang kadang-

kadang karena terlalu kecil sihingga tidak dapat dideteksi dengan berbagai macam

teknik pencitraan.

Sensitivitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau

metastasis sebesar 85-95% pada keadaan lepas hormon tiroid (TSH terstimulasi),

dab sensivitasnya menurun samapi 50% pada keadaan TSH tersupresi atau pada

karsinoma tidak berferensiasi.

BAB 3PENUTUP

3.1 Simpulan

Ca tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel)

yang terjadi pada kelenjar tiroid. Sel yang sering terkena adalah sel jenis papil

yang menyebabkan terjadinya adenokarsinoma papilaris dan sel folicle yang

menyebabkan adenokarsinoma folikularis.



anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di sepanjang lintas

tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan normal

kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.







Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup,

takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan.

3.2 Saran

Diharapkan kepada masyarakat agar lebih aktif mencari informasi

kesehatan yang berhubungan dengan neoplasma tiroid sehingga dapat

dicegah sedini mungkin. Bagi Instansi keehatan agar dapat memberikan

informasi tentang neoplasma tiroid melalui penyuluhan maupun penempelan

poster atau penyebaran leaflet agar masyarakat dapat mengetahui dan di

harapkan nya masayarakat sadar akan tanda dan gejalanya sehingga apabila

menemukan tanda dan gejala seperti yang disebutkan, masyarakat dapat

memberitahukan ke dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya.

41

DAFTAR PUSTAKA

Price. Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Volume 2. Jakarta. EGC

R. Sjamsuhidajat, Wim De Joung. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.

Jakarta: EGC

Sudoyo W. Aru, Setiyohadi Bambang, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/18861/3/Chapter%20II.pdf

http://id.scribd.com/doc/65005068/neoplasma-tiroid

http://id.scribd.com/doc/95746088/Neoplasma-Tiroid

makalah Neoplasma

Documents

Transcript of makalah Neoplasma