Kolelitasis

Titin Agustin Kapitan

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510

Email: mymail_titin@yahoo.com

Pendahuluan

Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara

Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi

penelitian batu empedu masih terbatas.1

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun

demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik

maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.1-4

Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut

dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran

empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder. Perjalanan batu saluran

empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat

dibandingkan batu empedu asimtomatik. Komplikasi yang terjadi diantaranya dapat

mempengaruhi organ di sekitar empedu.1-11

Pembahasan

A. Anamnesa dan pemeriksaan

1. Anamnesa

Menanyakan identitas dan data umum seperti nama, usia, pekerjaan, agama,

suku

Menanyakan keadaan sosial dan ekonomi, gaya hidup dan kondisi lingkungan

Menanyakan adanya keluhan utama dan penyerta

1

Menanyakan apakah pasien telah melakukan pemeriksaan sebelumnya atau

pengobatan sebelumnya, apa yang dilakukan untuk mengatasi keluahannya

sebelum ke dokter

Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan penyakit terdahulu.2

Setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah

asimptomatik. Keluhan yang ada mungkin berupa dispepsia yang kadang disertai

intolerans terhadap makanan berlemak.2,3

Pada yang simtomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah epigastrium,

kuadran atas kanan atau prekordium. Rasa nyeri lain adalah kolik bilier yang

mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa

jam kemudian. Timbul awal nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada

sepertiga kasus timbul tiba-tiba.2,3

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak

bahu, disertai mual muntah.2,3

Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah

makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah

pada waktu menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh oleh

ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik napas, yang merupakan tanda

rangsang peritoneum setempat.2

Pada batu duktus koledokus riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut

kanan atas akan disertai dengan tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila

terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin bewarna gelap yang hilang

timbul, bebarapa dengan ikterus karena hepatitis juga.2,4-7

Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih banyak

ditemukan pada daerah tungkai daripada di badan.2

Pada kolangitis dengan sepsis yang berat dapat terjadi keadaan kegawatan disertai

syok dan gangguan kesadaran.2-7

Sehingga pertanyaan-pertanyaan khusus yang dapat ditanyakan adalah:

- Apakah terdapat nyeri pada perut kanan atas? Berlangsung berapa lama?

Bagaimana nyerinya, sperti apa? Apakah pasien dapat melakukan aktivitas

walaupun nyeri? Apakah nyeri tersebut terus menerus, berulang atau hilang

timbul? Apakah nyeri timbul setelah makanan makanan tertentu seperti

makanan tinggi lemak? Apakah ada tempat nyeri yang lain? Apakah nyerinya

menjalar? Atau nyeri juga dirasakan di tempat lain?

2

- Apakah yang dirasakan pasien setelah makan makanan berlemak? Begah atau

nyeri? Atau gejala dispepsia lainnya. Bagaimana pola menu makanan pasien?

- Apakah pasien memiliki riwayat demam, badan kekuning-kuningan atau urin

dengan warna gelap? Apakah keluhan-keluhan tersebut hilang timbul atau

menetap? Dan sejak kapan keluhan berlangsung?

- Apakah ada keluhan gatal juga?

- Apakah pasien menggunkan pil kontrasepsi? Ataukah pernah mengalami

rawatan di rumah sakit dengan pemberian nutrisi parenteral total

berkepanjangan? Apakah pasien sedang dalam keadaan hamil?2-7

2. Pemeriksaan fisik

Pasien dengan batu empedu tanpa gejala tidak memiliki temuan abnormal

pada pemeriksaan fisik.5

Membedakan kolik empedu tanpa komplikasi dari kolesistitis akut atau

komplikasi lain adalah hal penting. Pada pemeriksaan keduanya sering hadir

dengan gejala yang sama, dan pemerikasaan fisik dapat membantu untuk

membedakan keduanya.

Koledokolitiasis dengan obstruksi dari saluran empedu menghasilkan ikterus kulit

dan scleral yang berkembang selama beberapa jam sampai hari sehingga bilirubin

terakumulasi.5

Batu Kandung Empedu.

Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhungan dengan komplikasi seperti

kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu,

epidema kandung empedu dan pankreatitis.2

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di

daerah letak anatomik kandung empedu. Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan

bertambah sewaktu penderita menarik napas karena kantung empedu yang

meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik

napas.2-10

Pada kolesistitis akut radang kandung empedu dengan iritasi peritoneal yang

dihasilkan, menyebabkan rasa sakit dengan terlokalisasi (jelas) di kuadran kanan

atas, biasanya dengan berulang dan menetap. Takikardia dan diaforesis dapat hadir

3

sebagai konsekuensi dari rasa sakit. Ini harus diatasi dengan penanganan nyeri

yang tepat.2-10

Adanya demam, takikardi persisten, hipotensi, atau ikterus memerlukan pencarian

untuk komplikasi kolelitiasis, termasuk kolesistitis, kolangitis, pankreatitis, atau

penyebab sistemik lainnya.2-10

Dalam kasus yang parah, kolesistitis akut, kolangitis, atau pankreatitis akut,

suara usus sering mangkir atau hypoactive. Karena kandung empedu tidak

meradang dalam kolik empedu, rasa sakit hebat yang lokal dan viseral; pasien

mengalami pemeriksaan perut dasarnya biasa saja tanpa keluhan berulang atau

menetap. Demam tidak ada.2-10

Batu saluran empedu. Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau

tanda fase tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. Patut

diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang 3 mg/dl gejala ikterik tidak jelas.

Apabila sumbatan empedu saluran empedu bertambah berat, baru akan timbul

ikterus klinik.2

Apabila timbul serangan kolingitis yang umumnya disertai dengan obstruksi,

akan ditemukan gejala kilnis yang sesuai dengan ringan beratnya kolangitis

tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang, biasanya kolangitis bakterial

non piogenik yang ditandai dengan trias charchot yaitu demam dan menggigil,

nyeri di daerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa

kolangitis piogenik intrahepatik akan timbul gejala Pentade dan Reynold, berupa

gejala trias charchot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan

kesadaran sampai koma. Pada trias Charcot nyeri kuadran kanan atas dengan

penyakit kuning dan demam adalah karakteristik primer.2-10

Kalau ditemukan riwayat kolangitis yang hilang timbul, harus dicurigai

kemungkinan hepatolitiasis.2

Pankreatitis akut batu empedu sering ditandai dengan nyeri epigastrium.Pada

kasus yang parah, perdarahan retroperitoneal dapat menghasilkan ekimostasis dari

panggul dan ekimostasis periumbilical (Cullen tanda dan tanda Grey-Turner).5,9

3. Pemeriksaan penunjuang

4

Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukan

kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis.

Apabila ada sindroma Mirizzi akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang edema di daerah

kantong Hartmann dan penjalara radang ke dinding yang tertekan tersebut. Kadar

bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus

koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan juga kadar amilase serum biasanya

meningkat sedang setiap kali ada serangan akut. Amilase serum dapat meningkat

sedikit (kurang dari 3 kali normal) pada kolesistitis akut dan kolangitis.

Peningkatan amilase yang nyata lebih banyak mendukung pankreatitis akut. 2-5,8

Peningkatan “kimia hati”–AST (Aspartat transaminase) dan ALT (Alanin

transaminase), fosfatase alkali, GGT (Gama Glutamil Transferase), bilirubin total –

dapat meningkat pada penyakit saluran empedu. Walaupun tidak spesifik, hal ini

mengarahkan perhatian kita pada cabang biliar, terutama jika fosfatase alkali, 5

nukleotidase (5-NT) dan GGT meningkat sangat tinggi menandai obstruksi bilier.2-

5,10

Pada pasien dengan komplikasi batu empedu dicurigai, tes darah harus

menyertakan sebuah sel darah lengkap (CBC) menghitung dengan diferensial,

panel fungsi hati, dan amilase dan lipase.5,9

Kolesistitis akut berhubungan dengan leukositosis polymorphonuclear.

Namun, sepertiga dari pasien dengan kolesistitis leukositosis mungkin tidak

terwujud.2,3

Pada kasus yang parah, peningkatan ringan enzim hati dapat disebabkan oleh luka

peradangan hati yang berdekatan.1-11

Pasien dengan karakteristik primer dan pankreatitis memiliki nilai uji

laboratorium yang abnormal. Yang penting, nilai laboratorium abnormal tunggal

tidak mengkonfirmasi diagnosis koledokolitiasis, kolangitis, atau pankreatitis,

melainkan seperangkat penelitian laboratorium mengarah ke diagnosis yang benar.5

Koledokolitiasis dengan saluran empedu akut umum (CBD) obstruksi awalnya

menghasilkan peningkatan akut di tingkat transaminase hati (alanin dan aspartate

aminotransferases), diikuti dalam beberapa jam dengan kadar bilirubin

meningkat. Semakin tinggi tingkat bilirubin, semakin besar nilai prediktif untuk

obstruksi CBD. batu CBD hadir pada sekitar 60% dari pasien dengan tingkat

bilirubin serum lebih dari 3 mg / dL.2,3,5,9

5

Jika obstruksi berlanjut, penurunan progresif di tingkat transaminase dengan

meningkatnya alkali fosfatase dan kadar bilirubin dapat dicatat selama beberapa

hari. Prothrombin time mungkin meningkat pada pasien dengan obstruksi CBD

berkepanjangan. Akibat sekunder adalah deplesi vitamin K (penyerapan yang

bergantung pada empedu) karena obstruksi penuh. Pada duktus pankreas karena

batu di ampula Vateri bisa disertai dengan peningkatan dalam serum lipase dan

amilase tingkat.5

Pengujian berulang berguna dalam mengevaluasi pasien dengan komplikasi

batu empedu. Peningkatan tingkat bilirubin dan enzim hati mungkin menunjukkan

bagian spontan dari sebuah batu menghalangi. Sebaliknya, kenaikan tingkat

bilirubin dan transaminase dengan leukositosis dalam menghadapi terapi antibiotik

dapat menunjukkan peningkatan gejala dengan kebutuhan untuk intervensi

mendesak. hasil kultur darah positif.5

Radiografi

Sebelum dikembangkannya pencitraan mutakhir seperti ultrasound (US), sejumlah pasien dengan penyakit batu empedu sering salah didiagnosis sebagai gastritis atau hepatitis berulang seperti juga didapatkan sebanyak 60% pada penelitian di Jakarta yang mencakup 74 pasien dengan batu saluran empedu.1

Dewasa ini US merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensitivitas tinggi melebihi 95% sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu sensitivitasnya relatif rendah berkisar antara 18-74%.1

Pada satu studi di Jakarta yang melibatkan 325 pasien dengan dugaan penyakit bilier, nilai diagnostik ultrasound dalam mendiagnosis batu saluran empedu telah dibandingkan dengan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) sebagai acuan metode standar kolangiografi direk. Secara keseluruhan akurasi ultrasound untuk batu saluran empedu adalah sebesar 77%.1

ERCP sangat bermanfaat dalam mendeteksi batu saluran empedu dengan sensitivitas 90%, spesifisitas 98%, dan akurasi 96%, tetapi prosedur ini invasif dan dapat menimbulkan komplikasi pankreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.1-5,9-11

Pigmen Hitam atau campuran batu empedu mungkin mengandung kalsium

yang cukup untuk tampil radiopak di film biasa. Temuan udara dalam saluran

empedu pada film-film polos mungkin menunjukkan perkembangan fistula

koledokoenterik atau gejala primer dengan organisme pembentuk gas. Pengapuran

6

di dinding kandung empedu (disebut kantong empedu porselen) menandakan

kolesistitis kronis parah.5

Peran utama film polos dalam mengevaluasi pasien dengan penyakit batu empedu

yang diduga adalah untuk menyingkirkan penyebab lain dari sakit perut akut.1-5

Ultrasonografi

Ultrasonografi adalah prosedur pilihan pada kantong empedu yang dicurigai

atau penyakit empedu, melainkan tes yang paling sensitif, spesifik, noninvasive,

dan murah untuk mendeteksi batu empedu. Selain itu, sederhana, cepat, dan aman

pada kehamilan, dan tidak mengekspos pasien terhadap radiasi yang berbahaya

atau kontras intravena. Keuntungan tambahan adalah bahwa hal itu dapat

dilakukan oleh praktisi terampil di samping tempat tidur. American College of

Radiology (ACR) dalam Surat nyeri kuadran kanan atas Kriteria Kelayakan, yang

diterbitkan pada tahun 2010, mendukung kesimpulan ini.2-5,10,11

Sensitivitas adalah variabel dan tergantung pada kemampuan operator, tetapi

pada umumnya, sangat sensitif dan spesifik untuk batu empedu lebih besar dari 2

mm. Hal ini kurang jadi untuk mikrolithiasis atau lumpur empedu.2,5

USG sangat berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut tanpa komplikasi.

Fitur sonografi dari kolesistitis akut termasuk penebalan dinding kandung empedu

(> 5 mm), cairan pericholecystic, distensi kandung empedu (> 5 cm), dan tanda

Murphy sonografi. Kehadiran beberapa kriteria diagnostik yang meningkatkan

akurasi. Batu empedu muncul sebagai fokus echogenic dalam kantong empedu.

Mereka bergerak bebas dengan perubahan posisi dan melemparkan sebuah

bayangan akustik. (Lihat gambar di bawah). 2-5,10,11

Gambar 1 Kolesistitis dengan batu kecil di leher kandung empedu pada USG.5

Ultrasonografi juga sangat membantu dalam kasus-kasus yang dicurigai

kolesistitis akut untuk mengeluarkan abses hati dan proses parenkim hati lainnya.

Ketika kantong empedu benar-benar penuh dengan batu empedu, batu mungkin

tidak terlihat pada USG. Namun, jarak dekat garis Echogenic ganda (salah satu

7

dari dinding kandung empedu dan satu dari batu) dengan bayangan akustik

mungkin jelas. 2-5,10,11

Duktus biliarliaris komunis (CBD). Batu yang tidak terlihat sering pada

ultrasonografi transabdominal (sensitivitas, 15-40%). Deteksi batu CBD ini

terhambat oleh adanya gas dalam refleksi, duodenum mungkin dan bias berkas

suara dengan lengkungan saluran, dan lokasi saluran luar titik fokus optimal

transduser. 2-5,10,11

Di sisi lain, dilatasi dari CBD pada gambar ultrasonografi merupakan

indikator tidak langsung dari obstruksi CBD. CBD dilatasi diidentifikasi secara

akurat, dengan akurasi hingga 90%. Namun, temuan ini mungkin tidak ada jika

halangan adalah onset baru-baru ini. Kegunaan temuan ultrasonografi sebagai

prediktor batu CBD adalah di terbaik 15-20%.2-5,10,11

USG Endoskopi

USG Endoskopi (EUS) juga merupakan teknik yang akurat dan relatif

noninvasif untuk mengidentifikasi batu di saluran empedu distal umum.Sensitivitas

dan spesifisitas deteksi batu CBD dilaporkan dalam kisaran 85-100%.2-5,10,11

Laparoskopi USG

Laparoskopi USG telah menunjukkan beberapa janji sebagai metode utama

untuk pencitraan saluran empedu selama kolesistektomi laparoskopi. Yao dkk

mampu mengevaluasi saluran empedu dengan USG laparoskopi selama

kolesistektomi laparoskopi di 112 dari 115 pasien (97,4%) dengan

kolelitiasis.2,5,10,11

Pada pasien yang sebelum operasi dikategorikan sebagai memiliki probabilitas

rendah batu saluran empedu, angka kejadian batu ditemukan menjadi 7%, dalam

orang-orang yang sebelum operasi dinilai memiliki probabilitas menengah dari

batu tersebut, angka kejadian adalah 36,4%; dan pada mereka yang dinilai dengan

probabilitas tertinggi batu saluran empedu, angka kejadian adalah 78,9%.2-5,10,11

Para peneliti menyarankan bahwa meningkatkan pengalaman dengan USG

laparoskopi, metode ini bisa menjadi rutin untuk mengevaluasi saluran empedu

selama kolesistektomi laparoskopi. Selain itu, Yao dkk disarankan evaluasi pra

operasi agresif wajib saluran empedu umum pada mereka yang diduga memiliki

resiko tinggi atau menengah koledokolitiasis memiliki. 2-5,10,11

Computed Tomography

8

Computed tomography (CT) scanning lebih mahal dan kurang sensitif

dibandingkan ultrasonografi untuk mendeteksi batu kandung empedu. CT scan

sering digunakan dalam hasil pemeriksaan nyeri perut, karena menyediakan

gambar yang sangat baik dari semua jeroan perut. CT scan lebih unggul daripada

ultrasonografi untuk demonstrasi batu empedu pada saluran empedu distal umum.

Batu empedu sering ditemukan secara kebetulan pada CT. Temuan pada CT untuk

kolesistitis akut mirip dengan yang ditemukan di sonogram. Meskipun tidak studi

awal pilihan dalam kolik empedu, CT dapat digunakan dalam tantangan diagnostik

atau untuk lebih ciri komplikasi penyakit kandung empedu. CT sangat berguna

untuk mendeteksi batu intrahepatik atau primary piogenik berulang. 2-5,10,11

Magnetic Resonance Imaging

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan Kolangiopankreatografi

resonansi magnetik (MRCP) telah muncul sebagai studi imaging yang sangat baik

untuk identifikasi noninvasif batu empedu di mana saja di saluran empedu,

termasuk saluran empedu (lihat gambar di bawah). Karena biaya dan kebutuhan

peralatan canggih dan perangkat lunak, biasanya dicadangkan untuk kasus-kasus di

mana koledokolitiasis dicurigai. The 2010 ACR pedoman merekomendasikan MRI

sebagai studi pencitraan sekunder jika gambar USG tidak mengakibatkan diagnosis

jelas kolesistitis akut atau batu empedu. 1-5,10,11

Gambar 2 Gambaran MRI, sludge di kantong empedu.5

Skintigrafi

Technetium-99m asam hepatoiminodiacetic (HIDA) skintigrafi kadang-

kadang berguna dalam diagnosis diferensial nyeri perut akut. Skintigrafi

memberikan sedikit informasi tentang non-obstructing kolelitiasis dan tidak dapat

mendeteksi patologis lain, tetapi sangat akurat untuk diagnosis penyumbatan

saluran kistik. 2-5,10,11

HIDA biasanya diambil oleh hati dan dikeluarkan ke empedu, di mana ia

mengisi kantong empedu dan dapat dideteksi dengan kamera gamma.Kegagalan

9

HIDA untuk mengisi kantong empedu, sementara mengalir bebas ke dalam

duodenum, merupakan indikasi penyumbatan saluran kistik atau duktus sistikus.

Sebuah kantong empedu nonvisualizing pada HIDA scan pada pasien dengan nyeri

perut mendukung diagnosis kolesistitis akut. Hasil positif palsu didapatkan pada

pasien tanpa pausa atau puasa berkepanjangan dan kolesistitis kronik. 2-5,10,11

Endoskopi Kolangiopankreatografi

Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografy (ERCP) merupakan

pencitraan radiografi dari saluran-saluran empedu. Dalam prosedur ini, endoskop

dilewatkan ke dalam duodenum dan papilla Vateri melalui kanulasi. Radiopak cair

kontras disuntikkan ke dalam saluran empedu, memberikan kontras yang sangat

baik pada gambar radiografi. Batu di empedu muncul mengisi cacat pada saluran

yang buram. Saat ini, ERCP biasanya dilakukan bersamaan dengan sfingterotomi

retrograde endoskopi dan ekstraksi batu empedu. Indikasi utama dari ERCP adalah

pada ikterus obstruktif misalnya karena batu empedu.1-5,10,11

Percutaneous Transhepatic kolangiografi (PTC)

Kolangiografi transhepatic perkutan (PTC) mungkin merupakan modalitas

pilihan pada pasien yang ERCP sulit (misalnya, mereka dengan operasi lambung

sebelumnya atau distal menghalangi batu CBD), dalam tidak adanya endoscopist

berpengalaman, dan pada pasien dengan penyakit batu luas intrahepatik dan

cholangiohepatitis. Sebuah jarum panjang dimasukan percutaneously dan

transhepatic mencapai saluran intrahepatik, dan kolangiografi dilakukan. Sebuah

kateter dapat ditempatkan di saluran empedu atas dengan sebuah kawat pemandu.

Koagulopati belum dikoreksi merupakan kontraindikasi untuk PTC, dan ukuran

normal dari saluran intrahepatik membuat prosedur yang sulit. Antibiotik

profilaksis dianjurkan untuk mengurangi risiko efek samping terinfeksi.2-5,10,11

Endoscopic Ultrasonography (EUS)

EUS adalah suatu metode pemeriksaan dengan memakai instrumen gastroskop

dengan echoprobe di ujung skop yang dapat terus berputar. Dibandingkan dengan

ultrasound transabdominal, EUS akan memberikan gambaran pencitraan yang jauh

lebih jelas sebab echoprobe-nya ditaruh di dekat organ yang diperiksa. 1-5,10,11

Peran EUS untuk mendiagnosis batu saluran empedu pertama kali dilaporkan

tahun 1992. Hasil penelitian ini dan studi berikutnya memperlihatkan bahwa EUS

10

mempunyai akurasi yang sama dibandingkan ERCP dalam mendiagnosis dan

menyingkirkan koledokolitiasis.1

Pada satu studi, sensitivitas EUS dalam mendeteksi batu saluran empedu

adalah sebesar 97% dibandingkan dengan ultrsound yang hanya sebesar 25%, dan

CT 75%. Selanjutnya EUS mempunyai nilai prediktif negatif sebesar 97%

dibandingkan dengan sebesar 56% untuk US dan sebesar 75% untuk CT. Dalam

studi ini EUS juga lebih sensitif dibandingkan dengan US dan CT dalam

mendiagnosis batu saluran empedu bila saluran tidak melebar. Selanjutnya EUS

lebih sensitif dibandingkan US transabdominal atau CT untuk batu dengan

diameter kurang dari 1 cm. Beberapa studi memperlihatkan EUS dan ERCP tidak

menunjukan perbedaan dalam hal nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif

negatif maupun positif. Secara keseluruhan, akurasi EUS dan ERCP untuk batu

saluran empedu juga tidak memperlihatkan perbedaan bermakna.1

Walaupun demikian, angka kejadian komplikasi ERCP lebih tinggi bermakna

dibandingkan dengan EUS. Kesulitan pemeriksaan EUS dapat terjadi bila ada

striktur pada saluran cerna bagian atas atau pasca reseksi gaster. Sayangnya teknik

pencitraan ini belum banyak diikuti oleh praktisi kedokteran di Indonesia sebab hal

ini berhubungan dengan masalah latihan, pengalaman, dan tersedia instrumen

EUS.1

B. Diagnosis

1. Working diagnosis

Berdasarkan manifestasi klinik dimana nyeri pada kuadran kanan atas yang

bertambah parah saat dipicu dengan makan makanan berlemak. Dengan nyeri yang

dialami kurang dari 12 jam, dapat berlangsung berminggu-minggu dengan hilang

timbul dapat diabaikan woking diagnosis yang diambil adalah kolilitiasis.1-11

2. Differantial diagnosis

- Kolisistitis akut. Merupakan suatu komplikasi dari kolilitiasis dimana batu

empedu pada kandung empedu menyebabkan peradangan. Gejala klinik antara

keduanya mirip dan nyaris sama karena keadaan kolisistitis akut adalah

komplikasi dari kolilitiasis. Perbedaannya adalah biasanya pada peradangan

timbul demam dan nyeri pada kolisistitis umunya sangat berkesimambungan

dan nyeri berat lebih dari 12 jam. Sehingga berbeda dengan kolisistitia yang

11

umunya nyerinya dapat diabaikan, dapat menghilang sendiri dan tidak

berlangsung selama > 12 jam.2-10

- Kolangitis. Salah satu komplikasi dan dapat menjadi gejala klinis juga pada

kolilitiasis. Kolangitis dapat terjadi bila batu empedu pada saluran empadu

menyebabkan peradangan dan dapat menimbulkan juga nyeri kolik. Karena

adanya peradangan maka biasanya gejala yang umum muncul adalah adanya

demam yang tidak muncul pada kolilitiasis, selain itu terdapat pula ikterus

obstruktif, menggigil dan nyeri perut pada tempat yang sama dengan

kolilitiasis.2-10

- Pankreatitis akut. Salah satu dari komplikasi kolilitiasis dan juga dapat

menjadi manifestasi klinis dari kolilitiasis. Gambaran klinis keduanya hampir

sama yaitu nyeri pada abdomen bagian atas yang menjalar ke punggung,

pireksia dan takikardia. Tempat nyeri yang hampir sama. Selain itu adanya

keluhan yan setelah makan pun hampir sama, selain karena letak kedua organ

yang berdekatan. Dapat dibedakan dengan menetapnya demam dan peningkatan

nyata dari amilase dan lipase serum ada atau urin pada pasien dengan

pankreatitis akut. 2-10

- Ulkus peptikum dan gastritis. Ulkus peptikum dan gastritis dapat

menstimulasi kolik, tetapi sering menghilang dengan makan atau antasida.

Persamaan antara kolelitiasis dan ulkus peptikum dan gastritis adalah nyeri

kolik yang memiliki predileksi yang hampir sama pada kuadran kanan atas

sehingga sering dikeliru mendiagnosis. Terutama pada batu empedu tanpa gejala

lain selain nyeri dan keluhan yang sama timbul setelah makan. 2-10

C. Epidemiologi dan faktor resiko

Prevalensi kolelitiasis dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk etnis, jenis

kelamin, komorbiditas, dan genetika.5

Prevalensi batu empedu lebih rendah dari kejadian sebenarnya , karena sekitar 90%

tetap asimtomatik. Batu terjadi pada 7% pria dan 15% wanita berusia 18-65 tahun.

Penderita wanita lebih banyak dengan perbandingan 3 : 1 pada usia < 40 tahun, yang

menjadi seimbang pada manula.8

Amerika Serikat statistik

12

Di Amerika Serikat, sekitar 20 juta orang (10-20% dari orang dewasa) memiliki

batu empedu. Setiap tahun 1-3% dari orang mengembangkan batu empedu dan sekitar

1-3% orang menjadi gejala. Setiap tahun, di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang

mengalami gejala atau komplikasi dari batu empedu yang membutuhkan

kolesistektomi.5

Penyakit batu empedu bertanggung jawab untuk sekitar 10.000 kematian per tahun

di Amerika Serikat. Sekitar 7000 kematian disebabkan komplikasi batu empedu akut,

seperti pankreatitis akut. Tentang 2000-3000 kematian disebabkan oleh kanker

kantong empedu (80% dari yang terjadi dalam pengaturan penyakit batu empedu

dengan kolesistitis kronis). Meskipun operasi batu empedu relatif aman, kolesistektomi

merupakan prosedur yang sangat umum, dan hasilnya jarang yang komplikasi dalam

beberapa ratus kematian setiap tahun. Koledokolitiasis mempersulit 10-15% dari kasus

kolelitiasis.5

Internasional statistik

Prevalensi kolelitiasis kolesterol dalam budaya Barat lain adalah mirip dengan

yang di Amerika Serikat, tetapi tampaknya menjadi sedikit lebih rendah di Asia dan

Afrika. Sebuah studi epidemiologi Swedia menemukan bahwa kejadian batu empedu

adalah 1,39 per 100 orang tahun. Dalam sebuah studi yang dipilih secara acak orang

berusia 35-85 tahun di populasi umum yang telah disaring sebelumnya dengan

ultrasonografi dan menemukan tidak memiliki kandung empedu batu, Halldestam et al

ulang 503 subyek penelitian setelah interval minimal 5 tahun. Pada pemeriksaan

ulang, 8,3% (42/503) telah batu empedu dikembangkan. Batu empedu pembangunan

terkait dengan panjang tindak lanjut dan-density lipoprotein rendah (LDL) tingkat

kolesterol, dan berbanding terbalik dengan konsumsi alkohol.5

Dalam sebuah penelitian Italia, 20% wanita memiliki batu, dan 14% laki-laki

batu. Dalam studi Denmark, batu empedu prevalensi pada orang berusia 30 tahun

adalah 1,8% untuk pria dan 4,8% untuk perempuan; batu empedu prevalensi pada

orang usia 60 tahun adalah 12,9% untuk pria dan 22,4% untuk perempuan. Tingkat

kejadian koledokolitiasis lebih tinggi internasional daripada di Amerika Serikat,

terutama karena masalah tambahan saluran primer batu empedu umum disebabkan

oleh infestasi parasit dengan lumbricoides Ascaris dan sinensis Clonorchis.5

Ras, seks, dan demografi yang berkaitan dengan usia

13

Prevalensi batu empedu tertinggi dalam berkulit wajar orang keturunan Eropa utara

dan di populasi Hispanik dan populasi penduduk asli Amerika.5,10

Prevalensi batu empedu rendah di Asia dan Afrika Amerika, namun Amerika

Afrika dengan penyakit sel sabit memiliki batu empedu awal dalam hidup sekunder

untuk hemolisis terkait. Resiko seumur hidup berkembangnya batu empedu pada putih

adalah 50% untuk wanita dan 30% untuk laki-laki.5

Wanita lebih mungkin mengembangkan batu empedu kolesterol daripada pria,

terutama selama tahun-tahun reproduksi mereka, ketika kejadian batu empedu pada

wanita adalah 2 sampai 3 kali yang pada pria. Perbedaannya tampaknya disebabkan

terutama estrogen, yang meningkatkan sekresi kolesterol empedu. Pigment batu

empedu mempengaruhi laki-laki dan perempuan sama-sama.1-5,10

Risiko mengembangkan batu empedu meningkat dengan usia. Batu empedu jarang

terjadi pada anak-anak. Anak-anak dengan batu empedu lebih cenderung memiliki

kelainan bawaan, kelainan empedu dan penyakit, atau batu pigmen hemolitik.5

Mulai saat pubertas, konsentrasi kolesterol dalam empedu meningkat. Setelah usia

15 tahun, prevalensi batu empedu di AS meningkat perempuan sekitar 1% per tahun,

pada laki-laki, tingkat kurang, sekitar 0,5% per tahun. Batu empedu terus terbentuk

sepanjang hidup orang dewasa, dan prevalensi paling besar pada usia lanjut. Kejadian

pada wanita jatuh dengan menopause, tetapi batu formasi baru pada pria dan wanita

terus dengan laju sekitar 0,4% per tahun sampai akhir hidup. Antara individu-individu

menjalani kolesistektomi untuk kolelitiasis bergejala, 8-15% dari pasien yang lebih

muda dari 60 tahun memiliki batu saluran empedu umum, dibandingkan dengan 15-

60% dari pasien yang lebih tua dari 60 tahun.5

Sedikit bukti menunjukkan bahwa komposisi diet mempengaruhi riwayat alami

penyakit batu empedu pada manusia. Pasien obesitas yang melakukan program agresif

penurunan berat badan atau menjalani operasi bariatrik beresiko untuk

mengembangkan batu empedu, profilaksis jangka pendek dengan asam

ursodeoxycholic harus dipertimbangkan. Olahraga teratur dapat mengurangi frekuensi

kolesistektomi.5

D. Etiologi

Kolesterol batu empedu, batu empedu pigmen hitam, dan batu empedu pigmen coklat

memiliki patogenesis yang berbeda dan faktor risiko yang berbeda.5

14

Kolesterol batu empeduKolesterol batu empedu berhubungan dengan jenis kelamin perempuan, Eropa atau

keturunan asli Amerika, dan bertambahnya usia. Faktor risiko lain termasuk:1-11

Kegemukan

Kehamilan

Kandung empedu stasis

Obat

Keturunan

Sindrom metabolik obesitas truncal, resistensi insulin, diabetes mellitus tipe II,

hipertensi, dan hiperlipidemia berhubungan dengan peningkatan sekresi kolesterol hati

dan merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan batu empedu kolesterol.1-11

Kolesterol batu empedu lebih sering terjadi pada wanita yang mengalami

kehamilan multipel. Sebuah faktor utama adalah dianggap tingkat progesteron tinggi

kehamilan. Progesteron mengurangi kontraktilitas kandung empedu, menyebabkan

retensi yang berkepanjangan dan konsentrasi yang lebih besar dari empedu di kandung

empedu.5,10

Penyebab lain stasis empedu berhubungan dengan meningkatnya risiko batu

empedu termasuk cedera tulang tinggi tulang belakang, puasa berkepanjangan dengan

nutrisi parenteral total, dan penurunan berat badan yang cepat terkait dengan kalori

parah dan pembatasan lemak (misalnya, diet, operasi by pass lambung). Lebih dari

sepertiga pasien mengembangkan batu empedu setelah operasi bariatrik. Berat badan

lebih besar dari 25% merupakan prediktor terbaik untuk pembentukan batu

empedu. berat badan yang cepat memobilisasi toko kolesterol jaringan dan

meningkatkan saturasi empedu.2-5,10

Obesitas, diet tinggi lemak, dan hipertrigliseridemia yang berkaitan erat dengan

pembentukan batu empedu. kacang Diosgenin kaya, khususnya yang berkaitan dengan

diet Amerika Selatan, meningkatkan kolesterol sekresi dan pembentukan batu

empedu.5

Estrogen diberikan untuk kontrasepsi atau untuk pengobatan kanker prostat

meningkatkan risiko batu empedu kolesterol. Clofibrate dan obat hipolipidemik fibrate

meningkatkan eliminasi hati kolesterol melalui sekresi empedu dan tampaknya

meningkatkan risiko batu empedu kolesterol. analog Somatostatin tampaknya

predisposisi batu empedu oleh penurunan mengosongkan kandung empedu.5,9

15

Sekitar 25% dari kecenderungan untuk batu empedu kolesterol tampaknya turun-

temurun, sebagaimana dinilai dari penelitian terhadap kembar identik dan

fraternal. Setidaknya selusin gen dapat menyebabkan risiko. Sebuah sindrom langka

kolelitiasis terkait fosfolipid rendah terjadi pada individu dengan defisiensi turun-

temurun dari protein transportasi empedu yang diperlukan untuk sekresi lesitin.1-11

Pigmen hitam batu empedu

Batu empedu pigmen hitam terjadi tidak proporsional pada individu dengan omset

heme tinggi. Dalam kebanyakan kasus, bagaimanapun, tidak ada faktor risiko yang

dapat diidentifikasi.1-11

Gangguan hemolisis berhubungan dengan batu empedu pigmen termasuk anemia

sel sabit , spherocytosis turun temurun , dan beta-thalassemia . Pada sirosis , hipertensi

portal menyebabkan splenomegali. Ini pada gilirannya, menyebabkan penyerapan sel

darah merah, mengarah ke peningkatan sederhana di omset hemoglobin. Sekitar

setengah dari semua pasien sirosis memiliki batu empedu pigmen.2-5,10

Prasyarat untuk pembentukan batu empedu pigmen coklat termasuk kolonisasi

empedu dengan bakteri dan stasis intraductal. Di Amerika Serikat, kombinasi ini

paling sering ditemui pada pasien dengan penyempitan empedu pascaoperasi atau kista

choledochal .5

Dalam hepatolithiasis, kondisi yang dihadapi terutama di sawah wilayah Asia

Timur, pembentukan intraductal batu pigmen coklat menyertai beberapa penyempitan

seluruh saluran empedu intrahepatic dan extrahepatic. Kondisi ini menyebabkan

kolelitiasis primer berulang dan predisposes untuk sirosis bilier dan

cholangiocarcinoma. 2-5,10

Hal lain yang berpengaruh

Diabetes mellitus berhubungan dengan peningkatan risiko batu empedu, meskipun

mekanismenya tidak jelas, satu kali gejala, pasien dengan diabetes rawan komplikasi

lebih parah.1-11

Penyakit Crohn , reseksi ileum, atau penyakit lain dari penurunan reabsorpsi garam

empedu ileum dan meningkatkan risiko pembentukan batu empedu.5,9

Bakteri atau infeksi parasit dari organisme yang mengandung B-

glucuronidase, enzim yang deconjugates glukuronat bilirubin, meningkatkan risiko

16

untuk batu pigmen.1-11

Sirosis membawa risiko multifaktorial utama untuk pembentukan batu empedu dan

penyakit kandung empedu. Mengurangi sintesis hati dan transportasi garam empedu,

hyperestrogenemia, gangguan kontraksi kandung empedu, dan meningkatkan stasis

bilier, antara faktor-faktor lain, berkontribusi terhadap pembentukan batu empedu

(biasanya batu pigmen) pada sirosis.5

Penyakit lain atau menyatakan bahwa predisposisi pembentukan batu empedu

termasuk luka bakar, penggunaan nutrisi parenteral total, kelumpuhan, perawatan ICU,

dan trauma besar. Hal ini disebabkan, pada umumnya, untuk stimulasi enteral

penurunan kantong empedu dengan stasis empedu resultan dan pembentukan batu.2-5,10

Batu saluran empedu

Batu saluran empedu promer disebabkan oleh kondisi yang menyebabkan stasis

empedu dan bactibilia kronis. Sampai dengan 90% dari pasien dengan pigmen coklat

CBD batu memiliki hasil kultur empedu positif untuk bakteri. 2-5,10

Dalam populasi Barat, stasis bilier adalah sekunder untuk faktor-faktor seperti

disfungsi sfingter Oddi, striktur bilier jinak, primary sclerosing, dan dilatasi kistik dari

saluran-saluran empedu. stasis empedu mendorong pertumbuhan bakteri, yang

menghasilkan fosfolipase, sehingga melepaskan asam lemak dari fosfolipid empedu.5

Epitel saluran dan / atau bakteri (misalnya Escherichia coli) menghasilkan beta-

glucuronidase dalam jumlah yang cukup untuk deconjugate diglucuronide

bilirubin. Kehadiran asam lemak bebas, deconjugated bilirubin, dan asam empedu

mengarah pada pembentukan partikel bilirubinate kalsium larut. Dengan hilangnya

asam empedu, kolesterol menjadi tidak larut, sehingga dalam pembentukan lumpur

empedu. Lumpur ini juga mengandung musin dan bakteri, yang membantu lebih lanjut

dalam pembentukan batu.5

Dalam populasi Asia, infestasi dengan lumbricoides Ascaris dan sinensis

Clonorchis dapat mempromosikan stasis oleh salah menghalangi saluran empedu atau

dengan merusak dinding saluran, sehingga dalam pembentukan striktur. Bactibilia juga

umum dalam hal ini, mungkin sekunder untuk bakteriemia portal episodik. Beberapa

penulis telah menyarankan bahwa batu terbentuk karena bactibilia sendirian dan

bahwa kehadiran parasit 'hanya kebetulan.5

17

E. Patogenesis

Banyak faktor yang berperan pada patogenesis batu empedu dan terdapat

perbedaan antara patogenesis batu kolesterol dan batu pigmen. Perlu dipahami

fisiologi produksi dan aliran empedu terlebih dahulu sebelum membahas patogenesis

batu empedu reseptor.1-11

Fisiologi produksi dan aliran empedu

Cairan empedu diproduksi oleh hepar sebanyak 500-600 mL setiap hari yang

kemudian dialirkan ke dalam kandung empedu dan disimpan di sana. Cairan empedu

hepar bersifat isotonik dan mengandung elektrolit yang memiliki komposisi serupa

dengan komposisi elektrolit plasma. Namun komposisi elektrolit cairan empedu yang

berada di dalam kandung empedu berbeda dengan empedu hepar karena banyak anion

inorganik (klorida dan bikarbonat) dan air di reabsorbsi melalui epitel kandung

empedu, sehingga konsentrasi cairan empedu meningkat dari 3-4 g/dL menjadi 10-15

g/dL di kandung empedu.10

Bahan utama yang terkandung dalam cairan empedu adalah asam empedu (80%),

fosfolipid dan kolesterol yang tidak teridentifikasi (4%). Lesitin adalah fosfolipid

utama yang terdapat dalam cairan empedu, meskipun ditemukan pula lisolesitn dan

fosfatidil etanolamin di usus dan tidak ikut serta dalam siklus enterohepatik.10

Sebaliknya asam empedu masuk ke dalam siklus entero hepatik kecuali asam

litokolat. Beberapa asam empedu yang utama adalah asam kolat (cholat acid) dan

(chenodeoxycholic acid).10

Asam ini terkonjungasi dengan glisin dan taurin, dan di lumen kolon diubah oleh

bakteri menjadi asam empedu sekunder ( asam deoksilat dan asam litokolat). Asam

litokolat hampir tidak ditemukan dalam cairan empedu, karena asam ini tidak masuk

dalam siklus entero-hepatik. Asam empedu adalah molekul menyerupai deterjen, dapat

melarutkan subtansi-substansi yang pada dasarnya tidak dapat larut dalam air seperti

kolesterol. Pada konsentrasi dua milimolar molekul empedu akan beragregasi

membentuk agregat yang disebut misel (micelle). Kelarutan kolesterol dalam cairan

empedu tergantung pada konsentrasi kolesterol itu sendiri dan perbandingan antara

asam empedu dan lesitin. Perbandingan yang normal akan melarutkan kolesterol,

sedangkan perbandingan yang tidak normal menyebabkan presipitasi kristal-kristal

kolesterol dalam cairan empedu. Hal ini salah satu faktor awalnya terbentuk batu

kolesterol. Tubuh manusia menghemat asam empedu dengan efisien melalui siklus

enterohepatik.10

18

Asam empedu, baik yang tidak terkonjungasi maupun yang terkonjungasi,

diabsorpsi secara pasif di sepanjang lumen usus, namun transpor aktif memegang

peranan lebih penting pada konservasi asam empedu. Transpor akif ini terutama

terjadi di ileum distal. Asam empedu yang terabsopsi memasuki aliran portal dan

diambil kembali oleh hepatosit, kemudian di rekonjungasi dan direskresi. Dalam

keadaan normal, asam empedu mengalami siklus enterohepatik sebanyak lima sampai

sepuluh kali dalam sehari. Absorpsi asam empedu melalui lumen usus sangat efisien,

sehingga asam empedu yang terbuang dalam feses hanya sekitar 0,3-0,6 gram tiap

harinya, dan jumlah tersebut akan diganti oleh sintesis de novo asam empedu di

hepar. Asam empedu kembali ke hati melalui siklus enterohepatik akan menghambat

sintesis de novo tersebut, dan interupsi sirkulasi enterohepatik sebaliknya akan

meningkatkan sintesis asam empedu.10

Dalam keadaan berpuasa, tekanan sfingter oddi meningkat sehingga menghambat

aliran empedu dari duktus koledokus ke duodenum. Hal ini mencegah refluks isi

duodenum ke duktus koledokus dan juga menfasilitasi pengisian kandung empedu.

Kolesistokinin yang dilepaskan oleh mukosa duodenum sebagai respon terhadap

asupan lemak dan asam amino sebaliknya menfasilitasi pengosongan kandung

empedu.10

Kolesistokinin menyebabkan kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter

oddi, sehingga cairan empedu dapat mengalir ke duodenum.10

Batu kolesterol

Tiga faktor utama menentukan terbentuknya batu kolesterol : supersaturasi

kolesterol, nukleasi kristal kolesterol monohidrat, dan disfungsi kandung empedu. 1-11

Supersaturasi kolesterol

Kolesterol disekresi dalam bentuk unilamellar phospholipid vesicels. Pada cairan

empedu normal, vesikel ini larut dalam misel yang permukaan luarnya bersifat

hidrofilik. Bagian dalam misel bersifat hidrofobik, dan kolesterol di inkorporasikan

pada interior misel tersebut. Bila cairan empedu jenuh dengan kolesterol atau bila

konsentrasi asam empedu rendah, kelebihan kolesterol tidak dapat ditranpor oleh

misel, sehingga vesikel-vesikle kolesterol tertinggal dan cenderung beragregasi

membentuk kristal.10

19

Supersaturasi kolesterol dapat terjadi karena sekresi kolesterol bilier yang

berlebihan, dan atau karena hiposekresi asam empedu. Faktor sekresi hipersekresi

kolesterol biliar adalah obesitas (umumnya berhubungan dengan hiperlipoproteinemia

yang meningkatkan sintesis kolesterol), kadar estrogen (meningkatkan reseptor

lipoprotein B dan E sehingga uptake kolesterol oleh hepar juga meningkat) dan

progesteron (menghambat konversi kolesterol menjadi kolestrol ester) yang tinggi,

kehilangan berat badan dalam waktu cepat (mobilisasi kolesterol jaringan) dan defek

genetik. 10

Dikatakan bahwa konsentrasi kolesterol empedu tidak berkorelasi dengan

konsentrasi kolesterol plasma. Namun banyak penelitian yang mengimplikasikan

adanya hubungan antara kadar kolesterol plasma dengan kolesterol empedu. Salah satu

penelitian tersebut menyatakan adanya hubungan bermakna antara sindrom metabolik

(peningkatan kadar kolesterol darah adalah komponennya) dan terbentuknya batu

empedu. Mahshab klasik menyatakan bahwa batu koleterol umumnya terdapat pada

perempuan (female), gemuk (fatty) yang dalam masa subur (fertile) yang berusia di

atas 40 tahun (forty). 1-11

Tampaknya faktor fatty dari konsep ini relevan sampai saat ini sehubungan dengan

meningkatnya prevalensi obesitas dan sindrom metabolik dengan resiko terbentuknya

batu kolesterol. Dalam sbuah penelitian di Spanyol, dinyatakan bahwa resistensi

insulin meningkatkan resiko terbentuknya batu empedu. Hal ini karena kondisi

tersebut membantu terbentuknya cairan empedu yang jenuh akan kolesterol.5,10

Sebuah studi prospektif mengatakan bahwa obesitas abdiminal, lingkar pinggang

dan resio antara lingkar pinggang dan panggul memprediksi resiko timbulnya batu

empedu terlepas dari indeks masa. Masih berhubungan dengan obesitas,

hiperleptimenimia dan hipoadiponektinemia tampaknya terlibat dalam patogenesis

batu kolesterol, namun hubungan kausalnya masih perlu diselidiki. Supersaturasi

kolesterol bukan satu-satunya faktor yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol,

karena supersaturasi kolesterol sering sekali ditemukan daam kandung-kandung

empedu tanpa batu kolesterol.10

Nukleasi kolesterol

20

Terbentuknya inti kristal kolesterol monohidrat penting dalam terbentuknya batu

kolesterol. Dikatakan bahwa nukleasi kristal kolesterol lebih berperan daripada

supersaturasi kolesterol dalam pembentukan batu kolesterol. Vesikel kolesterol yang

mempunyai rasio kolesterolfosfolipid yang tinggi beragreasi dan membentuk kristal

dengan cepat. Vesikel ini terdapat dalam kandung empedu. Vesikel kolesterol dalam

cairan empedu hepar lebih stabil dan tahan terhadap nukleasi karena perbandingan

kolesterol dan fosfolipid yang rendah.1-11

Berbagai penelitian dalam dekade terakhir berhasil mengidentifikasi protein yang

berperan dalam nukleasi kolesterol, antara lain musin, α 1-acid glycoprotein,α 1-

antichymotrypsin, dan fosfolipase C. Protein tersebut kadarnya meninggi secara

signifikan pada kandung empedu dengan batu dibandingkan kandung empedu dengan

supersaturasi kolesterol tanpa batu empedu. Musin adalah protein pronukleasi yang

sejauh ini paling banyak diteliti. Protein ini mempercepat kristalisasi kolesterol dengan

membentuk vesikel kolesterol multiamelar yang mempunyai kecenderungan lebih

besar untuk mengkristal.10

Disfungsi kandung empedu

Disfungsi mencakup perubahan pada epitel mukosa kandung empedu dan

dismotilitas kandung empedu. Kedua hal ini tampaknya saling berhubungan. Kontraksi

kandung empedu yang tidak baik menyebabkan stasis empedu. Statis empedu ini

adalah faktor resiko terbentuknya batu empedu karena musin akan terakumulasi

seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin

tersebut akan semakin kental dan viskositas yang tinggi akan mengganggu

pengosongan kandung empedu.1-11

Probabilitas terbentuknya kristal akan meningkat dengan adanya stasis empedu,

hidrolisis bilirubin terkonjungasi dalam kandung empedu akan menghasilkan bilirubin

tak terkonjungasi yang dapat mengendapkan kalsium. Perubahan pada mukosa

kandung empedu diketahui mempengaruhi fungsi kandung empedu. Kandung empedu

dengan batu kolesterol memiliki kontraktilitas yang terganggu, kandungan kolesterol

membran yang meningkat dan rasio koleterol-fosfolipid yang tinggi bila dibandingkan

dengan kandung empedu dengan batu pigmen. Sebuah studi memgatakan bahwa ada

disfungsi reseptor kolesistokinin pada membran sel mukosa kandung empedu dengan

batu kolesterol. Ikatan hormon tersebut pada reseptonya hanya sekitar 60%, sedangkan

21

kandung empedu dengan batu pigmen, ikatan tersebut mencapai 100%. Hal tersebut

tampaknya disebabkan difusi dan inkorporasi kolesterol dari cairan empedu yang

jenuh kolesterol ke membran sel sehingga kandungan kolesterol sel mukosa kandung

empedu meningkat dan mengacaukan fungsinya secara keseluruhan.1-11

Beberapa keadaan yang berhubungan dengan hipomitilitas kandung empedu antara

lain nutrisi parenteral total yang berkepanjangan, cedera medula spinalis, kehamilan,

penggunakan kontrasepsi oral, diabetes melitus. Dan pengobatan dengan oktreotid.10

Lumpur bilier (biliary sludge)

Lumpur bilier adalah suatu suspensi yang terbentuk dari presipitat kalsium

bilirubinat, kristal-kristal kolesterol dan mukus. Adanya lumpur bilier menandakan dua

abnormalitas yakni keseimbangan sekresi dan eliminasi musin yang terganggu dan

adanya nukleasi bahan terlarut dalam cairan empedu. 2,10

Lumpur bilier seperti hal dengan batu kolesterol, sering dijumpai pada kondisi

yang menyebabkan hipomitilitas kandung empedu maupun supersaturasi kolesterol,

seperti kehamilan dan nutrisi parenteral total yang berkepanjangan. Lumpur bilier jelas

merupakan prekursor batu koleterol, namun tidak pada semua kasus lumpur bilier

berevolusi menjadi batu kolesterol.2,10

Batu pigmen

Dimanakan batu pigmen karena batu jenis ini mengandung kalsium bilirubinat

dalam jumlah yang bermakna dan mengandung <50% kolesterol. Terdapat dua macam

batu pigmen yang dikenal, yaitu batu pigmen hitam dan batu pigmen coklat.1-11

Batu pigmen hitam tersusun oleh kalsium bilirubinat (80%), kalsium karbonat,

kalsium fosfat, glikoprotein musin dan sedikit kolesterol. Faktor resiko terbentuknya

batu pigmen hitam antara lain hemolisis, sirosis hepatis, dan usia tua. Terbentuknya

batu pigmen ini didasarkan pada konsep pengendapan bilirubin. Bilirubin

terkonjungasi mempunyai kelarutan yang tinggi, sehingga garam kalsium-bilirubin

mono/diglukuronida mudah larut dalam cairan empedu. Sebaliknya, bilirubin yang

tidak-terkonjungasi tidak larut dan dapat kita simpulkan bahwa bilirubin jenis inilah

yang mengendap pada batu pigmen. Bilirubin tidak terkonjungasi sebenarnya terdapat

dalam jumlah yang sangat kecil dalam cairan empedu (1%).1-11

22

Oleh sebab itu, tampaknya kandung empedu sendiri memiliki mekanisme-

mekanisme yang meningkatkan solubilitas bilirubin tidak terkonjungasi tersebut.

Kelainan hemolitik menghasilkan bilirubin tak terkonjungasi dalam jumlah besar, hal

ini tentunya lebih kondusif terhadap pembentukan batu pigmen hitam.1-11

Batu pigmen coklat berbeda dari betu pigmen hitam. Bila batu pigmen hitam

hampir selalu terbentuk di kandung empedu, batu pigmen coklat dapat terbentuk di

saluran empedu, bahkan setelah kolesistektomi. Seperti batu pigmen hitam, insiden

batu pigmen coklat juga meningkat pada usia tua, dan sedikit lebih tinggi pada

perempuan daripada laki-laki.1-11

Faktor predisposisi lainnya adalah infeksi dan kelainan anatomis saluran empedu,

seperti penyakit Caroli yang cenderung mengakibatkan stasis aliran empedu. Kelainan

hemolitik bukan merupakan faktor predisposisi batu pigmen coklat. Batu pigmen

coklat dan hitam sama-sama mengandung garam kalsium dan bilirubin tidak

terkonjungasi, tapi batu pigmen coklat hanya sedikit sekali mengandung kalsium

karbonat maupun fosfat. Yang menarik dari batu pigmen coklat ialah komposisi asam

lemak bebasnya yang cukup besar, terutama palmitat dan stearat.1-11

Adanya asam lemak tersebut dalam batu pigmen coklat menyokong hipotesis

bahwa batu pigmen coklat terbentuk karena infeksi dan statis, karena fosfolipase

bakteri umumnya menghasilkan asam palmitat dan stearat dari pemecahan lesitin.1-11

Perjalanan penyakit batu empedu

Batu di kandung empedu umumnya tidak menunjukan simtom (silent gall stone)

kecuali bila batu tersebut migrasi ke leher kandung empedu atau ke dalam duktus

koledokus. Diperkirakan 60-80% dari batu empedu adalah asimtomatik. Waktu yang

diperlukan untuk timbulnya batu empedu bervariasi. Pada pasien dengan nutrisi total

perenteral atau pada orang gemuk dengan penurunan berat badan yang cepat,

intervalnya dapat dalam hitungan minggu.1-11

Gambar 3 Perjalanan penyakit kandung empedu.

23

Pada suku Indian Pima, progresi dari empedu yang supersaturasi dengan kolesterol

sampai pembentukan batu empedu adalah 5-10 tahun. Bila batu empedu telah

terbentuk, faktor resiko untuk timbulnya simtom tidak diketahui, namun jumlahnya

relatif kecil. Sebaliknya sekali timbul simtom resiko untuk berlanjutnya masalah relatif

tinggi yakni 58-72%. Lebih dari 90% komplikasi seperti kolesistitis, kolangitis, dan

pankreatitis didahului oleh serangan nyeri. Komplikasi paling sering adalah gangren

dan perforasi kandung empedu yang terjadi pada 40% kasus kolesistitis akut.1-5,10

Migrasi batu ke dalam leher kandung empedu akan menyebabkan obstruksi dari

duktus sistikus yang akan mengakibatkan iritasi kimiawi dari mukosa kandungan

empedu oleh cairan empedu yang tertinggal, diikuti oleh invasi bakteri. Hal ini akan

mengakibatkan kolesistitis akut atau kronik. Kolesistitis akut akan perlahan-lahan

menyembuh atau berkembang menjadi gangren akut dan perforasi dari kandung

empedu atau empiema. Bila terjadi perforasi kandung empedu akibatnya tergantung

pada hubungan anatomi dengan struktur di dekatnya. Batu tersebut dapat terlokalisasi

dan membentuk abses, dapat pula berupa perforasi bebas dengan peritonitis atau dapat

berhubungan dengan organ berongga dan timbul fistula.1-11

Suatu perforasi lokal dengan tumpahan yang dibatasi dan tertutup rapat oleh

omentum dan melekat dengan organ yang di sebelahnya merupakan bentuk perforasi

yang paling sering ditemukan, terbentuklah abses periokolesistik. Bila serangan akut

mereda secara spontan, perubahan-perubahan inflamasi yang kronik menetap dengan

berikutnya diikuti eksaserbasi akut. Kolesistitis kronik dapat tenang, tetapi biasanya

terdapat simtom dispepsia. Batu empedu dapat bermigrasi dari kandung empedu yang

meradang secara akut atau kronik ke organ di dekatnya. Batu dapat juga keluar melalui

24

tinja atau tersangkut di saluran makanan dan menyebabkan ileus batu empedu,

biasanya batu tersebut berdiameter >2,5 cm dan tersangkut di valvula menyebabkan

obstruksi duktus koledikus dangan ikterus intermitten, kolangistis atau pankreatitis

akut bilier bila menyumbat papula vateri, terutama batu-batu kecil (mikrolitiasis).1-11

Kolangitis yang terjadi dapat naik ke hati dan meninmbulkan abses. Bila kandung

empedu perforasi ke usus halus di dekatnya, serangan kolesistitis akut seringkali

mereda karena dekompresi organ yang meradang.1-11

F. Manifestasi klinik

Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok : pasien dengan

batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik dan pasien dengan

komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, dan pankreatitis).1-11

Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu

diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit dari 1307 pasien

dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan bahwa sebanyak 50% pasien

tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier, dan 20% mendapat komplikasi.1

Batu kandung empedu dapat tanpa gejala dan terdiagnosis secara kebetulan dengan

ultrasonografi selama pemeriksaan kesehatan berkala atau lainnya. Batu-batu tersebut

umumnya dibiarkan saja. Pada pengamatan selanjutnya pasien ini, hanya sebagian

kecil alan menunjukan simtom. Pada suatu penelitian, hanya sekitar 10% dari batu

empedu yang asimtomatik akan timbul gejala dalam 5 tahun dan hanya 5% yang

memerlukan tindakan bedah. Hanya kurang lebih pada setengah pasien dengan batu

empedu simtomatik dilakukan kolesistektomi dalam kurun waktu 6 tahun sesudah di

diagnosis.5

Pasien batu empedu nampaknya dapat mentolerir simtomnya selama periode waktu

yang cukup lama dan lebih memilih tanpa kolesistektomi. Umumnya gejala yang

timbul tidak dalam bentuk emergensi. Koleisistektomi profilaktif dan dengan alasan

untuk mencegah kanker kandung empedu tidak boleh dilakukan karena resikonya kecil

dan kurang dari pada resiko kolesistektomi.1-5,10

Gambar 4 Penyakit batu empedu, gelaja, tipe batu dan penyebabnya.9

25

Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini

didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang

dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri

dan prekordial.1-11

Kebanyakan batu di kandung empedu (hampir 80%) asimtomatik dan ditemukan

secara tidak sengaja oleh pemeriksaan untuk alasan lain. Kolik bilier adalah simtom

yang paling spesifik dan keluhan utama pada 70-80% pasien yang simtomatik. Gejala

yang timbul adalah akibat obstruksi atau inflamasi karena batu tersebut migrasi ke

leher kandung empedu dan menyumbat duktus sistikus atau ke duktus koledokus.

Kolik ini dirasakan di kuaran kanan atas atau epigastrium yang dapat menjalar ke

punggung bagian kanan atau bahu kanan.1-11

Nyeri ini bersifat episodik dan dapat dicetuskan oleh makan makanan berlemak

atau oleh makan besar. Nyeri dapat juga timbul tanpa suatu pencetus dan sering timbul

malam hari. Terkadang nyeri dapat dirasakan di daerah substernal atau prekordial

sehingga salah diinterpretasikan sebagai iskemia miokard. Kadang-kadang nyeri dapat

dirasakan di kuadran kiri atas dari abdomen. Nyeri timbul karena spasme di sekitar

duktus sistikus yang tersumbat; nyeri pada kolesistitis akut disebabkan oleh

peradangan dinding kandung empedu. Kolik bilier dimulai secara tiba-tiba dan

26

intensitasnya meningkat tajam dalam interval 15 menit ke suatu plateau yang menetap

selama 3 sampai 5 jam. Nyeri batu bersifat bertahan/menetap dan tidak bergelombang,

sehingga istilah kolik bilier kurang tepat. Nyeri mereda lebih perlahan-lahan. Pada

suatu episode nyeri yang lebih dari 5 jam perlu dicurigai adanya kolesistitis. Episode

nyeri bilier sering disertai dengan mual dan muntah-muntah, pasien biasannya gelisah

dan tidak bisa mendapatkan posisi yang nyaman dapat berlangsung mingguan, bulanan

atau tahunan. Kolik bilier harus dapat dibedakan dengan dispepsia yang non spesifik.

Hal ini dikarenakan keluhan flatulens, pirosis, erofagia, rasa tidak nyaman di perut

yang samar-samar, dan intoleransi terhadap makanan berlemak merupakan keluhan

yang umumnya ditemukan pada banyak pasien selain kolelitiasis. Kemampuan untuk

membedakan kolik bilier yang sesungguhnya dari simtom-simtom abdomen yang non

spesifik secara bermakna berpengaruh pada keberhasilan menangani penyakit kandung

empedu. Sebagai contoh, kolisistektomi yang dilakukan pada kolik bilier yang yang de

pasien dengan dispepsia non spesifik dan kolilitiasis. Peningkatan kadar bilirubin

serum dan atau alkali fosfatase mencurigakan suatu batu duktus koledokus. Demam

atau menggigil dengan nyeri bilier biasanya menunjukan suatu penyulit seperti

kolesistitis, penkreatitis atau kolangitis. 1-5,10

G. Penatalaksanaan dan terapi

I. Medika mentosa

Pengobatan Batu empedu asimtomatik

Penanganan profilaktik untuk batu empedu asimtomatik tidak dianjurkan. Sebagian

besar pasien dengan batu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan dan jumlah,

besar dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama

pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan

dapat elektif. Hanya sebagian kecil yang akan mengalami simtom akut kolesistitis

akut, kolangitis, pankreatitis dan karsinoma kantong empedu.1-11

Bedah pengobatan batu empedu tanpa gejala tanpa penyakit medis menyulitkan

tidak disarankan. Risiko komplikasi yang timbul dari intervensi lebih tinggi daripada

risiko penyakit gejala. Sekitar 25% dari pasien dengan batu empedu tanpa gejala

gejala dalam waktu 10 tahun.5,10

Orang dengan diabetes dan wanita yang sedang hamil harus dilakukan tindak lanjut

untuk menentukan apakah mereka menunjukkan gejala atau mengembangkan

komplikasi.2-5,10

27

Namun, kolesistektomi batu empedu asimtomatik dapat diindikasikan pada pasien

berikut:2-5

Pasien dengan batu empedu besar lebih besar dari 2 cm

Pasien dengan nonfunctional atau kalsifikasi (porselen) kandung empedu diamati

pada studi pencitraan dan yang berisiko tinggi karsinoma kandung empedu

Pasien dengan cedera tulang belakang atau neuropati sensori mempengaruhi perut

Pasien dengan anemia sel sabit dalam siapa perbedaan antara krisis menyakitkan dan

kolesistitis mungkin sulit.5

Pasien dengan faktor risiko komplikasi dari batu empedu ditawarkan

kolesistektomi elektif, bahkan jika mereka memiliki batu empedu tanpa

gejala. Kelompok-kelompok ini termasuk orang dengan ketentuan sebagai berikut dan

demografi antara lain sirosis, portal hipertensi, anak-anak, pasien calon transplantasi

dan diabetes dengan gejala minor. Pasien dengan kandung empedu kalsifikasi atau

porselin harus mempertimbangkan kolesistektomi elektif karena mungkin

meningkatkan risiko karsinoma (25%).5

Pengobatan Pasien dengan Gejala Batu empeduPada pasien dengan batu empedu simtomatik, membahas pilihan untuk intervensi

bedah dan pembedahan; dokter darurat harus merujuk pasien ke operator utama

perawatan dan konsultan bedah untuk pasien rawat jalan tindak lanjut.2,5,10

a. Terapi non bedah- Dua asam empedu, asam kenodeoksikolat (AKDK) dan asam ursodeoksikolat

(AUDK) telah digunakan untuk pelarutan batu empedu. Kedua asam empedu ini

menekan sintesis kolesterol di hati dengan menghambat hindroksil metil glutarin

CoA (HMG-CoA) reduktase dan meningkatkan aktivitas dari 7a-dehidrogenase

sehingga meningkatkan sintesis asam empedu. AUDK juga menurunkan

absobsi/resopsi kolesterol di usus dan memperpanjang waktu nukleasi dari

empedu. Asam emepdu pilihan untuk pelarutan batu empedu adalah AUDK

karena efek samping diare dan rambut rontok serta angka keberhasilan yang lebih

rendah dari AKDK. Dosis AUDK 8-12 mg/kg BB/hari dengan efikasi secara

keseluruhan sekitar 6-12 bulan. Calon ideal untuk terapi disolusi ini adalah: batu

kolesterol non kalsifikasi yang terapung di dalam kandung empedu, diameter ≤ 5

mm. Telah disingkirkan kemungkinan batu pigmen atau batu yang telah

mengalami kalsifikasi, batu dengan diameter lebih dari 1,5 cm jarang dapat larut,

28

dan kandung empedu masih berfungsi dengan pemeriksaan kolesistografi oral

dengan duktus sistikus masih paten pada pemeriksaan sken hepatobilier.2-5,10

- Terapi pelarutan secara kontak

Bahan pelarut (solven) yang dapat melarutkan batu kolesterol dapat dimasukan

langsung ke kandung empedu secara perkutan dengan dituntun ultrasonografi.

Solusi yang dipakai adalah MTBE (metil terbutil etan) dan akan melarutkan batu

kolesterol dalam 1-3 hari. Efek samping meliputi komplikasi penempatan kateter,

efek samping dari MTBE yang mengalir ke duodenum/ anemia hemolitik,

duodenitis hemoragik dan pneumoni aspirasi. Cara ini dipakai pada batu

kolesterol kecil tanpa kalsifikasi; kontraindikasi adalah baru pigmen atau batu

yang telah mengalami kalsifikasi, sirosis hati dengan hipertensi portal dan

koagulopati. Saat ini terapi ini sudah ditinggalkan.10

- ESWL (Ectracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

Metode ini mengkombinasikan dua cara yakni terapi oral asam empedu dan

fragmentasi batu empedu. Dengan ESWL, gelombang kejut dengan amplitudo

tinggi yang dihasilkan oleh elektrohidrolik eksternal atau alat listrik piezo yang

diarahkan pada batu kandung empedu di bawah tuntunan ultrasonografi. Tujuan

ESWL agar menghasilkan fragmen-fragmen kecil (< 3mm) yang dapat melalui

duktus sistikus dan duktus koledokus sehingga dapat dibuang ke duodenum.

Fragmen yang tersisa di kandung empedu dilarutkan oleh AUDK. AUDK

diberikan beberapa minggu sebelum dan bersama dengan ESWL, dilanjutkan

selama beberapa bulan sampai batu tidak tampak lagi.1-5,10

Kriteria pemilihan pasien untuk ESWL adalah sama dengan kriteria untuk terapi

oral asam empedu. Hasil terbaik didapat bila batu-batunya tunggal dan kecil. Efek

samping ESWL adalah pasca prosedur seperti kolik bilier, pankreatitis dan cedara

transien dari paru atau ginjal kanan. Walaupun ESWL ini jelas bermanfaat pada

beberapa pasien, mahalnya harga unit litotripsor, terbatasnya pasien yang

memenuhi syarat, potensi kambuh, masih diperlukannya terapi medis sesudahnya,

dan perkembangan laparoskopi telah membatasi antusias penggunaan ESWL.1-5,10

Pasien dengan batu empedu multipel memiliki angka kekambuhan lebih tinggi

daripada yang dengan batu soliter. Angka kekambuhan jangka panjang dengan

ESWL juga tinggi yakni 15% pada tahun pertama, dan 60% pada tahun ke 5,5.

Salah satu tantangan utama dari terapi non bedah untuk batu empedu adalah

pencegahan kekambuhan. Belum sepenuhnya disetujui apakah dosis rendah

29

jangka panjang dari AUDK dapat memberikan perlindungan terhadap

kekambuhan. 1-5,10

b. Bedah

Kolesistektomi

Penghapusan kandung empedu (kolesistektomi) umumnya diindikasikan pada

pasien yang memiliki gejala mengalami atau komplikasi dari batu empedu, kecuali

usia pasien dan kesehatan umum membuat risiko operasi mahal. Dalam beberapa

kasus empiema kandung empedu, drainase sementara nanah dari kandung empedu

(cholecystostomy) mungkin lebih disukai untuk memungkinkan stabilisasi dan

untuk memungkinkan kemudian kolesistektomi dalam keadaan elektif.1-5,10

Pada pasien dengan batu kandung empedu yang diduga bersamaan batu saluran

empedu umum, dokter bedah dapat melakukan kolangiografi intraoperatif pada

saat kolesistektomi. Saluran empedu umum dapat dieksplorasi menggunakan

sebuah choledochoscope. Jika batu saluran umum ditemukan, mereka biasanya

dapat diekstraksi intraoperatively. Atau, ahli bedah dapat membuat fistula antara

saluran empedu dan distal duodenum berdekatan (choledochoduodenostomy), yang

memungkinkan batu untuk lulus tanpa membahayakan ke dalam usus. 1-5,10

Setelah kolesistektomi, sekitar 5-10% pasien mengembangkan diare kronis.Hal

ini biasanya dihubungkan dengan garam empedu. Frekuensi sirkulasi enterohepatic

garam empedu meningkat setelah kandung empedu diangkat, sehingga garam

empedu lebih mencapai usus besar. Dalam usus besar, garam empedu merangsang

sekresi mukosa garam dan air. 1-5,10

Diare post-kolesistektomi biasanya ringan dan dapat dikelola dengan

menggunakan sesekali agen antidiare over-the-counter, seperti loperamide.diare

lebih sering dapat diobati dengan administrasi sehari-hari dari resin mengikat asam

empedu. 1-5,10

Setelah kolesistektomi, beberapa individu mengalami sakit berulang menyerupai

kolik empedu. Sindrom post-kolesistektomi Istilah terkadang digunakan untuk

kondisi ini. 1-5,10

Banyak pasien dengan sindrom fungsional post-kolesistektomi Jangka waktu

rasa sakit-panjang yang awalnya misdiagnosed sebagai asal empedu. Persisten

gejala berikut kolesistektomi tidak mengejutkan. Diagnostik dan terapeutik upaya

harus diarahkan pada penyebab sebenarnya. 1-5,10

30

Beberapa individu dengan sindrom post-kolesistektomi memiliki gangguan

motilitas yang mendasari sphincter Oddi, disebut tardive empedu, di mana sfingter

gagal untuk bersantai biasanya berikut konsumsi makan. Diagnosis dapat didirikan

di pusat-pusat khusus oleh manometry empedu endoskopi.Dalam kasus mapan

tardive empedu, sfingterotomi retrograd endoskopik biasanya efektif dalam

mengurangi gejala. 1-5,10

Kolesistostomi

Pada pasien yang sakit kritis dengan empiema kandung empedu dan sepsis,

kolesistektomi bisa berbahaya. Dalam hal ini, ahli bedah dapat memilih untuk

melakukan cholecystostomy, prosedur minimal yang melibatkan penempatan

tabung drainase di kantong empedu. Hal ini biasanya menghasilkan perbaikan

klinis. Setelah pasien stabil, kolesistektomi pasti dapat dilakukan dalam keadaan

elektif. Kolesistostomi juga dapat dilakukan dalam beberapa kasus oleh ahli

radiologi invasif bawah panduan CT-scan. Pendekatan ini menghilangkan

kebutuhan untuk anestesi dan sangat menarik pada pasien yang secara klinis tidak

stabil.5

Endoskopi sfingterotomi

Jika operasi pengangkatan batu saluran empedu umum tidak segera layak,

sfingterotomi retrograd endoskopik dapat digunakan. Dalam prosedur ini,

endoscopist yang cannulates saluran empedu melalui papilla Vateri.Menggunakan

sphincterotome elektrokauter, endoscopist membuat sayatan berukuran kurang

lebih 1 cm melalui sfingter dari Oddi dan bagian intraduodenal dari saluran

empedu, menciptakan mempunyai lubang batu dapat diekstraksi. 1-5,10

ERCP terapiutik dengan melakukan sfingtertomi endoskopik untuk

mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi pertama kali dilakukan tahun

1974. Sejak itu teknik ini telah berkembang pesat dan menjadi standar baku terapi

non-operatif untuk batu saluran empedu. 1-5,10

Selanjutnya batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat

atau balon-ekstraksi melalui muara yang sudah besar tersebut menuju lumen

duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui

mulut bersama skopnya. 1-5,10

31

Pada awalnya sfingterotomi endoskopi hanya diperuntukan pada pasien berusia

lanjut yang mempunyai batu saluran empedu residif atau tertinggal pasca

kolesistektomi atau mereka yang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami

komplikasi operasi saluran empedu. 1-5,10

Pada kebanyakan senter besar ekstrasi batu dapat dicapai pada 80-90% dengan

komplikasi dini sebesar 7-10% dan mortilitas 1-2%. Komplikasi penting dari

sfingterotomi dan ekstraksi batu meliputi pankreatitis akut, perdarahan dan

perforasi.1

Keberhasilan sfingterotomi yang begitu mengesankan ini dan kehendak pasien

yang kuat telah mendorong banyak senter untuk memperluas indikasi sfingterotomi

endoskopi terhadap orang dewasa muda dan bahkan pasien kandung empedu utuh

dengan masalah klinis batu saluran empedu. 1-5,10

Di Indonesia sendiri khususnya di Jakarta, sfingterotomi endoskopik telah mulai

dikerjakan pada tahun 1983, tapi berkembangnya belum merata ke semua senter

karena ERCP teraputik ini membutuhkan ketampilan khusus dan jumlah pasien

yang adekuat serta alat fluroskopi yang memadai untuk mendapatkan hasil foto

yang baik.1

Pada suatu penelitian di Jakarta pada tahun 1991 keberhasilan ekstraksi batu

saluran empedu dengan teknik non-operatif ini didapatkan pada 123 (85%) dari

142 kasus dengan komplikasi 10%.1

Sfingterotomi Retrograde Endoskopi ini sangat berguna pada pasien yang sakit

kritis disebabkan oleh efek dari batu empedu di ampula Vateri. Indikasi lain untuk

prosedur ini adalah sebagai berikut: 1-5,10

Penghapusan batu saluran empedu umum secara tidak sengaja ditinggalkan selama

kolesistektomi sebelumnya

Kliring preoperative batu dari saluran empedu umum untuk menghilangkan

kebutuhan untuk eksplorasi saluran empedu intraoperatif umum, terutama dalam

situasi di mana keahlian dokter bedah laparoskopi dalam eksplorasi saluran

empedu terbatas atau risiko anestesi pasien tinggi

Mencegah kambuhnya batu empedu pankreatitis akut atau komplikasi lainnya

choledocholithiasis pada pasien yang terlalu sakit saat ini untuk menjalani

kolesistektomi elektif atau yang jangka panjang prognosis buruk. 1-5,10

Gambar 5 Alogaritma pasien dengan batu empedu.10

32

II. Non mediaka mentosa

Hal-hal yang dapat dilakukan adalah menghindari atau kurangi makanan dengan

kandungan lemak tinggi yang dapat memicu nyeri kolik atau menimbulkan rasa tidak

nyaman. Seimbangkan menu sehingga tidak terjadi konsumsi berlebihan pada lemak

atau kekurangan lemak. Jika memiliki faktor resiko sebaikanya lebih waspada dan

melakukan kontrol ke dokter. Jika ditemukan batu empedu secara tidak sengaja maka

kontrol pola makan dan pola hidup orang tersebut harus dijaga, dan harus

mengantipasi kemunginan terjadinya komplikasi. Apabila terjadi nyeri atau gejala lain

seperti muncul kekuningan pada mata atau gatal-gatal jangan ragu untuk menemui

dokter atau layanan kesehatan terdekat.5,10

H. Komplikasi

Komplikasi batu kandung empedu

Kolesistitis akut terjadi ketika batu empedu masuk dan mendesak dalam duktus

sistikus menyebabkan kandung empedu menjadi melebar dan semakin

meradang.Pasien mengalami rasa sakit dari kolik empedu, namun, bukannya selesai

secara spontan, rasa sakit terus berlanjut dan memburuk.1-11

Pertumbuhan berlebih dari kolonisasi bakteri dalam kandung empedu sering

terjadi, dan, dalam kasus yang parah,sehingga terjadi akumulasi nanah dalam kandung

empedu, yang disebut empiema kandung empedu. Dinding kandung empedu dapat

menjadi nekrotik, mengakibatkan perforasi dan abses perikolesistik. Kolesistitis akut

dianggap memerlukan bedah darutat walaupun rasa sakit dan peradangan mungkin

mereda dengan tindakan konservatif, seperti hidrasi dan antibiotik.1-11

Pada keadaan kronis batu empedu dapat menyebabkan fibrosis progresif dari

dinding kandung empedu dan hilangnya fungsi kandung empedu, disebut kolesistitis

33

kronis. Patogenesis komplikasi ini tidak sepenuhnya dipahami. Serangan berulang dari

kolesistitis akut mungkin memainkan peran. Kemungkinan iskemia lokal dapat

dihasilkan oleh tekanan batu dinding kandung empedu.Kantong empedu kronis

fibrosis dapat menjadi menyusut.1-11

Adenocarcinoma empedu adalah kanker umum yang biasanya berkembang dalam

penyakit batu empedu dan kolesistitis kronis. Kanker empedu umumnya menyerang

hati berdekatan dan saluran empedu umum, menimbulkan penyakit kuning. Prognosis

buruk kecuali kanker terlokalisir di empedu, di mana kolesistektomi kasus mungkin

kuratif.1-11

Kadang-kadang, sebuah batu besar mungkin mengikis dinding kandung empedu

sehingga menjadi viskus dengan organ yang berdekatan (biasanya duodenum),

menghasilkan fistula kolesistoenterik. Batu itu, jika cukup besar, dapat menghambat

usus kecil, biasanya pada tingkat ileum, fenomena disebut ileus batu empedu.1-11

Komplikasi batu di saluran empedu

Batu empedu pada awalnya disimpan dalam kantong empedu oleh katup duktus

kistik. Setelah episode serangan batu empedu di saluran kistik, katup ini dapat menjadi

seprti hilang dan batu bisa masuk ke dalam saluran empedu umum. Pasien dengan batu

empedu yang telah lolos satu batu, batu lainnya cenderung untuk lolos lebih banyak

beberapa bulan berikutnya. 1-11

Batu di saluran empedu tidak menunjukkan gejala, tetapi, lebih umum, mereka

menimbulkan dampak pada bagian distal di ampula Vateri. Hal ini dapat menghasilkan

kolik empedu bisa dibedakan dari yang disebabkan oleh batu duktus kistik.Karena

impaksi yang umum batu saluran empedu hambatan aliran empedu dari hati ke usus

meningkat, tekanan dalam saluran empedu intrahepatik, menyebabkan enzim hati

meningkat dan penyakit kuning. Overgrowth bakteri dalam empedu stagnan selain

sebuah batu menghalangi saluran umum menghasilkan peradangan bernanah cabang

hati dan empedu, disebut gangguan primer yang masuk dalam karakteristik Charcot

yaitu demam, sakit kuning, dan nyeri kuadran kanan atas. Pasien dengan cepat dapat

berkembang mengalami shok septik kecuali obstruksi duktus di atasi. 1-11

Sebuah batu berdampak pada ampula Vateri dapat menghambat saluran pankreas,

yang mengarah ke dalam situ aktivasi protease pankreas dan memicu serangan

pankreatitis akut. Nyeri pankreas berbeda dari rasa sakit empedu. Rasa sakit ini

terletak di daerah epigastrium dan midabdominal dan tajam, parah, terus menerus, dan

memancarkan ke belakang. Mual dan muntah sering hadir, dan episode sebelumnya

34

yang sama dilaporkan oleh sekitar 15% penderita. Impaksi batu di saluran empedu

distal umum sering lega spontan dalam waktu beberapa jam untuk hari oleh bagian

dari batu ke dalam usus. 1-11

Gambar 6 Tempat predileksi batu empedu.9

Komplikasi lainnya. Peradangan dari kolelitiasis kronis dapat menyebabkan fusi

kandung empedu ke cabang empedu extrahepatic, menyebabkan sindrom Mirizzi.

Atau, fistula ke dalam saluran usus dapat membentuk dan menyebabkan ileus batu

empedu. 1-11

I. Pencegahan

Pencegahan yang dapat dilakukan antara lain berhubungan dengan makanan yang

dikonsumsi dan faktor-faktor resiko yang memicu terjadinya kolelitiaisis. Hal-hal yang

dapat dilakukan antara lain melakukan kontrol kesehatan berkala. Orang dengan faktor

resiko harap lebih memperhatikan faktor-faktor lainnya yang dapat memicu terjadinya

kolilitiasis. Pada orang yang tidak sengaja ditemukan batu empedu karena komposisi

terbesar batu empedu adalah kolesterol, sebaiknya menghindari makanan berkolesterol

tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak hewani. Namun harus diperhatikan

pula, apabila batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun

telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani

pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu

tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan

pembatasan makanan.Seimbangkan menu makanan dan pola hidup yang sehat.

Pamantauan pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral total dalam waktu lama

35

penting dilakukan. Pada orang yang melakukan diet pastikan menu yang dikonsumsi

seimbang dan tidak menurunkan berat badan dalam waktu yang cepat.5

J. Prognosis

Kurang dari separuh pasien dengan batu empedu menimbulkan gejala. Tingkat

kematian untuk kolesistektomi elektif adalah 0,5% dengan kurang dari 10 morbiditas

%. Tingkat kematian untuk kolesistektomi muncul adalah 3-5% dengan morbiditas 30-

50%. Setelah kolesistektomi, batu bisa muncul kembali di saluran empedu. Sekitar 10-

15% pasien memiliki koledokolitiasis terkait. Prognosis pada pasien dengan

koledokolitiasis tergantung pada keberadaan dan beratnya komplikasi. Dari semua

pasien yang menolak operasi atau tidak layak untuk menjalani operasi, 45% tetap

asimtomatik dari koledokolitiasis, sedangkan 55% mengalami berbagai tingkat

komplikasi. Umumnya dengan penanganan yang baik, kondisi pasien yang tidak

terlalu buruk, komplikasi yang tidak berat dan fasilitas serta tindakan yang tepat pasien

dapat sembuh.5

Penutup

Pada sebagian besar kasus kolelitiasis tidak disertai dengan gejala yang membawa

keluhan berarti pada pasien. Sedangkan pada kasus dengan simtom biasanya

cenderung dapat menimbulkan komplikasi lebih parah, sehingga pemantauan sedapat

mungkin harus dilakukan rutin. Untuk mendiagnosis pasti keadaan yang timbulkan

oleh batu empedu dan komplikasinya tidak dapat hanya dilakukan dengan

pemerikaaan fisik, namun dengan bantuan dari USG keadaan dan komplikasi dari

batu empedu dapat ditanggulangi dan dicegah secara tepat, sehingga dapat

mengurangi resiko kekambuhan atau keparahan yang dapat lebih merugikan pasien.

Prognosis tergantung pada tingkat keparahan dan komplikasi serta kondisi pasien,

namun dengan semakin berkembangnya teknologi dan bidang pengetahuan

kedokteran angka harapan kesembuhan bagi pasien menjadi lebih baik, dengan

penanganan yang baik dan tepat.

Daftar pustaka

1. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit

dalam jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.

36

2. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

ECG;2001.

3. Sachar, David B. Buku saku gastroenterologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2002.

4. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu

penyakit dalam volume 4. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG;2000.

5. The Medscape Journal of Medicine. Kolelitiasis. 8 Juni 2011. Diunduh dari

medscape.com, 16 Juni 2011.

6. Robbins, Contran, Kumar. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi 5. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran ECG;2004.

7. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes kedokteran klinis. Edisi 6. Jakarta:

Erlangga Medical Series;2005.

8. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga Medical Series;2003.

9. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Erlangga Medical

Series;2007.

10. Nurman A. Batu empedu. Dalam: Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HMS, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit hati. Edisi 1. Jakarta: Jayabadi; 2007.h.161-77.

11. Underwood JCE. Patologi umum dan sistematik volume 2. Edisi 3. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran ECG;2002.

37