BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus

mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa

perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk

membuat penilaian kritis. Tindakan awal yang penting dilakukan seorang perawat ialah

melakukan pengkajian data untuk melaksanakan proses awal keperawatan.Pengkajian

keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data

tentang klien. Proses ini merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al., 1996). Tahap

pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan,oleh karena itu

pengakajian yang akurat, lengkap, dan sesuai kebenaran data sangat penting dalam

merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan pada

pasien.

Setelah menyelesaikan pengkajian keperawatan, perawat melanjutkan pada

diagnosa keperawatan,yang merupakan penilaian klinis tentang respons

individu,keluarga,atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial atau

proses kehidupan. Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon

aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai lisensi

dan kompeten untuk mengatasinya. Alasan untuk merumuskan diagnosa keperawatan

setelah menganalisis data pengkajian adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan

yang melibatkan klien dan keluarganya dan untuk memberikan arah asuhan keperawatan.

Pernyataan diagnosa keperawatan adalah hasil dari proses diagnostik selama perawat

menggunakan pemikiran kritis, diagnosa kepearawatan dikembangkan untuk

klien,keluarga, atau komunitaas dan mencakup data fisik perkembangan, intelektual, emosi,

sosial dan spiritual yang didapatkan selama pengkajian.

1

1.2 Rumusan Masalah

a. Bagaimana proses dalam pengkajian keperawatan?

b. Bagaimana proses dalam diagnose keperawatan?

1.3 Tujuan

a. Untuk memahami dan menerapkan pengkajian keperawatan yang baik dan benar.

b. Untuk memahami dan menerapkan diagnose keparawatan yang baik dan benar.

2

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Pengkajian

2.1.1 Pengertian Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi

dan mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer at al., 1996). Menurut Kozier, dkk,1997,

pengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan yang mencakup

pengumpulan data, penyusunan, validasi, dan pencatatan data. Sedangkan menurut

Rothrock.J.C, 2000, pengkajian dibagi dalam 2 bagian yaitu pengumpulan data dan

pengorganisasian data. Pengkajian dilakukan sebelum penetapan diagnose keperawatan.

Pengkajian merupakan proses yang kontinyu dilakukan pada setiap tahap proses

keperawatan. Contoh : pada tahap evaluasi pengkajian dilakukan untuk menentukan hasil

strategi keperawatan yang telah dilakukan dan mengevaluasi pecapaian tujuan. Semua

tahap proses keperawatan tergantung pada pengumpulan data (informasi) yang lengkap dan

akurat.

2.1.2 Tahap-Tahap Pengkajian

Proses pengkajian mencakup empat tahap antara lain :

1. Pengumpulan data2. Penyusunan data3. Validasi data4. Pencatatan data

1. Pengumpulan Data

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang

berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan

dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis (terapis) atau

profesi kesehatan lainnya(Taylor, Lilis & Le Mone, 1996).

3

1) Tipe Data

a. Data subyektif

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu

situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan sendiri oleh perawat secara

independen tetapi didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan,

dan ide tentang status kesehatannya. Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri, lemah,

frustasi, mual atau malu.Informasi yang diberikan sumber lainnya, misalnya dari keluarga,

konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai data subjektif jika didasarkan

pada pendapat klien. (Iyer et al., 1996, p.23)

b. Data Objektif

Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur ((Iyer et al., 1996) . informasi

tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” :2s(sight, smell) dan HT(hearing dan touch

atau taste) selama pemeriksaan fisik. Contoh data objektif : frekuensi pernapasan, tekanan

darah, edema, dan berat badan.

Focus pengumpulan data meliputi :

- Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

- Pola koping sebelumnya dan sekarang

- Fungsi status sebelumnya dan sekarang

- Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

- Resiko untuk masalah potensial

- Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

2) Karakteristik Data

Pengumpulan data klien mempunyai karakteristik lengkap, akurat, nyata dan relevan.

a. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien.data yang

terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.

b. Akurat dan nyata

Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjai slah paham. Untu mencegah hal

tersebut maka perawat harus berpikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya

apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya 4

validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Apabila perawat merasa kurang

jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus

berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.Dalam mendokumentasikan data

keperawatan, perawat menguraikan prilaku klien daripada memperkirakan atau

menginterpretasikan prilaku. (Iyer et al., 1996)

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak menyita waktu, hal ini dapat

diantisipasi dengan membuat pencatatan data yang singkat,jelas dan relevan sesuai dengan

masalah klien dan situasi khusus.

Pengumpulan data adalah alat utama dalam pengkajian awal pasien dan merupakan

proses yang kontinyu untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk asuhan

keperawatan. Informasi dapat berubah karena adanya tambahan data dan karena adanya

tambahan data dan kerana ada perubahan kondisi pasien. Informasi tentang masalah-

masalah actual dan potensial dapat datang secara langsung dari pasien, anggota keluarga

atau teman, rekam medik, atau dari tenaga kesehatan lain. Data dipertimbangkan baik data

subjektif (apa yang dinyatakan langsung oleh pasien)atau data objektif (apa yang dilihat,

dicium, didengar, atau diraba oleh perawat). Data dapat diperoleh melalui wawancara,

pemeriksaan fisik, atau dengan membaca laporan (dalam hal ini bisa data laboratorium, foto

rontgen, catatan pengembangan, atau hasil dari konsultasi).

Data dasar adalah semua informasi tentang klien/pasien yang mencakup riwayat

keperawatan, pengkajian fisik, riwayat medis, pemeriksaan fisik, hasil-hasil laboratorium,

hasil riwayat diagnostic dan informasi yang didapat dari tenaga kesehatan lain seperti

dokter, ahli gizi, therapist fisik, okupasional dan pekerja social. Paa umumnya pengkajian

keperawatan yang komprehensif diperoleh saat pasien pertama kali masuk rumah

sakit/fasilitas pelayanan kesehatan. Pengkajian data yang mendalam meliputi informasi

umum tentang pasien, informasi psikososial yang penting dalam perencanaan keperawatan,

riwayat sebelumnya, alasan masuk rumah sakit, deskripsi aktivitas hidup sehari-hari,

kesukaan pasien, dan pemeriksaan dari ujung kepala ke ujung kaki yang lengkap. Faktor-

faktor yang mempengaruhi penyesuaian kondisi psikososioekonomi paisen terhadap

penyakitnya dan juga tentang persepsi dan harapan pasien.

5

Pengkajian khusus berfokus pada informasi yang diperlukan untuk memberikan

perawatan yang aman sebelum prosedur atau tindakan khusus. Untuk mengumpulkan data

secara akurat, pasien dan perawat harus secara aktif berpartisipasi. Parawat harus tanggap

terhadap faktor-faktor yang mengganggu pengumpulan data sehingga intervensi dapat

dilaksanakan dengan baik. Untuk faktor-faktor yang mengganggu dalam pengumpulan data

dapat dilihat pada tabel 8.1. dalam mengambil riwayat kesehatan pasien, perawat dapat :

1. Memperoleh data yang digunakan untuk membuat perencanaan keperwatan yang akan

datang

2. Membuat hubungan dengan pasien secara individual akan lebih menjamin terbuatnya

perencanaan secara individual yang lebih spesifik.

3. Memberi pengenalan yang lebih focus terhadap kesehatan dan perilaku yang

menyebabkan penyakitnya semakin berat.

Masalah dalam pengumpulan data

1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar

2. Kehilangan data yang telah dikumpulkan

3. Data yang tidak relevan

4. Adanya duplikasi data

5. Mis persepsi data

6. Tidak lengkap

7. Adanya interpretasi data dalam observasi perilaku

8. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru

Faktor-faktor yang mengganggu dalam pengumpulan data

FAKTOR PASIEN PENGARUH TINDAKAN KEPERAWATAN

Kesulitan bahasa Tidak mampu

mengkomunikasikan

informasi penting dengan

jelas

Menggunakan bahasa yang sederhana

dan jelas dengan pasien, kalau perlu

mengangkat penerjemah

Sangat cemas Gangguan informasi ;

bicara cepat dan inkoheren

Mencoba mengurangi tingkat

kecemasan paisen dengan bicara

lambat dan tenang, tekankan

6

pentingnya informasi yang akurat

untuk mendapatkan pertolongan yang

tepat.

Takut kalau

penyakitnya

menimbulkan

ketidakmampuan

fisik atau dapat

mengancam nyawa

Kemungkinan pasien akan

menyangkal gejala-gejala

tertentu atau secara sengaja

memberi fakta yang salah

Mengidentifikasi kesenjangan antara

pernyataan-pernyataan pasien dengan

penemuan-penemuan fisik atau data

dari sumber lain

Penyakit akut atau

nyeri

renpons jangka pendek,

perhatian utama adalah

adalah intervensi uuntuk

menghilangkan masalah

Memberikan intervensi yang

diperlukan sebelum memperoleh data.

Memberikan pertanyaan tertutup

untuk memperoleh data yang penting

Keterbatasan

kemampuan mental

Informasi mungkin tidak

akurat atau tidak dapat

dipercaya

Mendorong pasien untuk memberikan

informasi sebanyak mungkin yang

mampu diberikan

Ada pengalaman

yang tidak baik

dengan petugas

kesehatan pada masa

lalu

Menolak memberikan data

dengan meyakinkan “hal

tersebut tidak menolong

saya” atau “hal tersebut

tidak memberi yang baik

pada saya”

Minta kesempatan sekali lagi untuk

menolong pasien dan menunjukkan

kompetensi. Selain itu juga tunjukkan

sikap menghargai pemikiran dan

perasaan pasien

2. Penyusunan Data

Guna mendapatkan data secara spesifik, perawat menggunakan bentuk pengkajian

yang tersusun, yang disebut sebagai pengkajian keperawatan atau riwayat keperawatan.

Data yang dikumpulkan saat pengkajian sangat subyektif, untuk menghindari hal tersebut

diperlukan acuan yang dimodifikasi sesuai dengan status kesehatan fisik pasien.

7

a.Model Konseptual Keperawatan

Hampir seluruh institusi pendidikan keperawatan maupun perawatan kesehatan

membuat instrumen pengkajian yang terstruktur untuk institusinya. Banyak diantaranya

yang mengacu pada teori tertentu, salah satu contohnya adalah Pola Fungsi Kesehatan

menurut Gordon , suatu bentuk yang terdiri dari 11 fungsi pola kesehatan. Gordon

menggunakan bentuk kerangka kerja untuk menyusun data, sehingga perawat mampu

melihat pola-pola yang timbul.

Typology Gordon Untuk Pola Fungsional Kesehatan

No Pola Kesehatan Perilaku fungsional

1 Persepsi kesehatan dan

manajemen kesehatan

Menjelaskan pola persepsi pasien tentang kesehatan

dan bagaimana menanganinya.

2 Nutrisi dan metabolik Menjelaskan pola konsumsi makanan dan cairan

relatif terhadap kebutuhan metabolisme dan indikator

pola suplai nutrisi daerah sekitar.

3 Eliminasi Menjelaskan pola-pola fungsi ekskresi (BAB,BAK,

dan kulit)

4 Aktivitas dan olahraga Menjelaskan pola latihan, aktivitas, waktu senggang,

dan rekreasi

5 Perseptual dan kognitif Menjelaskan pola sensoris perseptual dan pola

kognitif

6 Tidur dan istirahat Menjelaskan pola-pola tidur, istirahat dan rekreasi

7 Persepsi diri dan konsep diri Menjelaskan pola konsep diri dan persepsi diri, misal;

kenyamanan tubuh, citra atau gambaran diri dan

keadaan perasaan

8 Peran dan hubungan Menjelaskan pola hubungan dan keterkaitan peran

9 Seksualitas dan reproduksi Menjelaskan pola kepuasan pasien dalam seksualitas 8

dan reproduksi

10 Koping dan toleransi

terhadap stres

Menjelaskan pola koping dan keefektifan pola

toleransi terhadap stres

11 Nilai-nilai dan kepercayaan Menjelaskan pola nilai-nilai, kepercayaan (mencakup

spiritual) atau tujuan yang merupakan petunjuk untuk

membuat pilihan atau keputusan.

b. Model Kesehatan

Perawat menggunakan model kesehatan dalam menolong pasien untuk

mengidentifikasi resiko-resiko dan untuk mengetahui kebiasaan gaya hidup dan perilaku

sehat, keyakinan, dan nilai-nilai dan sikap-sikap yang mempengaruhi kesehatan. Untuk

lebih jelasnya dapat dilihat di tabel berikut ini

Tabel Model Kesehatan

No Gaya Hidup dan Perilaku Sehat

1. Riwayat kesehatan

2. Evaluasi tentang kebugaran fisik

3. Pengkajian

4. Analisa terhadap stres dalam hidup

5. Keyakinan-keyakinan dalam kesehatan

6. Kesehatan spiritual

7. Hubungan-hubungan

8. Penilaian risiko kesehatan

c. Model Non Keperawatan

9

Bentuk kerangka dan model dari didiplin lain juga sering digunakan untuk

menolong dalam menyusun data pasien. Kerangka ini sering lebih sempit dari model yang

diperlukan oleh perawat, maka biasanya perawat akan menggabungkan model tersebut

dengan pendekatan-pendekatan lain untuk memperoleh riwayat yang lengkap.

Contoh:

1. Model sisitem tubuh dari medis.

2. Hirarki Maskow terhadap kebutuhan manusia.

3. Mengembangkan teori seperti periode usia menurut Havigrust dan tugas-tugas

perkembangan, usia tahap perkembangan menurut Freud, delapan tahap menurut

Erikson, fase-fase perkembangan kognitif menurut Piaget dan tahap-tahap

perkembangan moral dari Kohlberg.

3.Validasi Data

Validasi data adalah tindakan double check atau verifikasi data untuk

mengkonfirmasi bahwa data-data yang terkumpul akurat dan faktual. Validasi data

membantu perawat untuk:

1. Menjamin informasi yang lengkap.

2. Menjamin data obyektif dan subyektif disetujui.

3. Mendapat informasi tambahan yang telah diabaikan.

4. Untuk membedakan isyarat (cue) dari inferensi (kesimpulan).

Data yang dianggap sudah valid dan dapat diterima tidak perlu divalidasi sebagai

contohnya adalah tinggi badan, berat badan, data kelahiran, dan hasil laboratorium atau

pemeriksaan yang dapat diukur dengan skala pengukur yang akurat dan dapat diterima

secara faktual. Validasi dilakukan jika ada kesenjangan antara data yang diperoleh pada

anamnase keperawatan (data subyektif) dengan pemeriksaan fisik (data objektif), atau jika

dianggap ada pernyataan-pernyataan yang berbeda pada waktu pengkajian.

10

4.Pencatatan Data

Pada fase pengkajian yang lengkap perawat harus mencatat data yang akurat dan

penting yang mencakup semua data status kesehatan pasien. Data dicatat dalam fakta-fakta,

bukan dalam bentuk intepretasi data.

Beberapa pertimbangan yang harus dilakukan oleh perawat adalah :

1. Banyaknya instrumen yang dikembangkan oleh institusi yang berbeda, ada

persamaan dan ada juga perbedaan diantara instrumen tersebut

2. Apa yang akan dilakukan jika perawat menemukan data pengkajian yang berbeda

dari data yang diperoleh tenaga profesional lain.

3. Keuntungan apa yang didapatkan oleh institusi jika ada komite yang daoat mebuat

policy, prosedur dan instrumen yang berhubungan dengan pengkajian pasien.

2.1.3 Sumber Data

1. Klien

Adalah sumber utama data(primer) dan perawat dapat menggali inormas yang

sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. perawat harus mampu mengidentifikasi

masalah ataupun kesulitan-kesulitan klien misalnya kondisi klien tidak mendukung

seperti kesadaran menurun, rasa nyeri, ketakutan ataupun pada klien gangguan jiwa.

Dalam hal ini perawat bisa mendapatkan data atau informasi tersebut kepada sumber

yang lain.

2. Orang terdekat

Informasi dapat diperoleh dari orang tua, suami, istri, anak, atau teman klien, jika klien

mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi.Hal ini dapat terjadi pada

klien anak-anak.

3. Catatan klien

Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dapat dipergunakan sebagai sumber

informasi di dalam riwayat keperawatan. Untuk menghindari pengulangan yang tidak

perlu, sebelum mengadakan intraksi kepada klien,perawat hendaknya membaca catatan

klien terlebih dahulu.11

4. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang

diperoleh dari terapis.Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang diokuskan pada

identifikasi patlogi dan untuk menentukan recana tindakan medis.

5. Konsultasi

Terkadang terapis harus berkosultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis dalam

menentukan diagnose medis atau merencanakan dan melakukan tindakan medis.

Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnose medis.

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

Hasil-hasil pemeriksaan aboratorium da n tes diagnostic dapat membantu menetapkan

diagnose medis. Bagi perawat dapat membantu mengevaluasi keberhasilan dari

tindakan keperawatan.

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

Anggota tim kesehatan lain adalah para personil yang berhubungan denagn klien, dan

memberikan tindakan, mengevaluasi, dan menacatat hasil pada status klien. catatan

kesehatan terdahulu dapat dgunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung

rencana tindakan keperawatan.

8. Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain maka perawat harus meminta

informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumya. Hal ini dimaksudkan

untuk kesinambungan dari tindakan keperawatan yang dilakukan.

9. Kepustakaan

Untuk memperoleh data dasar klien yang komprhensif, perawat dapat membaca

literature yang berhubungan dengan masalah klien.hal ini dapat membantu perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan yang baik dan tepat.

2.1.4 Metode Pengumpulan Data

Ada tiga metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian

yaitu komunikasi yang efektif, observasi dan pemeriksaan fisik. Teknik tersebut sangat

bermanfaat bagi perawat dalam pendekatan kepada klien secara rasional, sistematik dalam

mengumpulkan data, merumuskan diagnose keperawatan, dan merencanakannya.

12

1. Komunikasi

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Istilah

komunikasi terapeutik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga

untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup secara verbal maupun

nonverbal, empati dan kepedulian yang tinggi.Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka

atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien.teknik nonverbal meliputi

mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan , dan kontak mata. Mendengarkan merupakan

suatu hal penting dalam pengumpulan data tapi sulit untuk dipelajari :

Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif :

Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkannyadengan yang

dipikirkan

Mengurangi hambatan-hambatan

Posisi duduk yang sesuai

Menghindarkan terjadinya interupsi

Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien

Memberikan kesempatan untuk istirahat kepada klien

Wawancara adalah menayakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah

yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan

wawancara dalam pengkajian data keperawatan yaitu : mendapatkan informasi yang

diperlukan dalam mengidentikasi dan merencanakan tindakan keperawatan, meningkatkan

hubungan antara perawat dengan klien, membantu klien untuk mendapatkan informasi,

membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjuttahap pengkajiannya.

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang komplek dan memerlukan

kemampuan skill dan komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya

digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan.Riwayat keperawatan merupakan data

yang kusus dan data ini harus dicatat sehingga rencana tindakan perawatan dapat dibuat

sesuai dengan kebutuhan klien.

13

Tahapan wawancara atau komunikasi

Ada empat tahap dalam wawancara yaitu : persiapan, pembukaan atau perkenalan,

isi atau tahap, dan terminasi

1. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi kepada klien, perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status klien.perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk

kepada klien, karena akan menganggu dalam hubungan saling percaya. Jika klien

belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa dan memberi

kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.Hal ini penting sekali, karena klien

mempunyai hak dan wewenang untuk dirawat atau tidak.

2. Pembukaan atau perkenalan

Pada tahap ini, perawat dan klien memulai mengembangkan hubungan yang

terapeutik.Seorang perawat profesional yang memiliki perilaku yang baik sangat

membantu dalam menciptakan lingkungan kekeluargaan.Pendekatan perawat

hendaknya selalu memperhatikan respek kepada klien yang positif, hal ini sangat

penting dalam pembukaan komunikasi. Langkah pertama perawat dalam mengawali

wawancara adalah dengan memperkenalkan diri yaitu : nama, status, tujuan

wawancara, waktu yang diperlukan, dan faktor-faktor yang menjadi pokok

pembicaraan.

3. Isi atau tahap kerja

Wawancara dapat dilaksanakan dimana saja, dirumah sakit, klinik, nursing home, atau

rumah klien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam komunikasi adalah sebagai berikut :

Fokus wawancara kepada klien

Mendengarkan klien dengan penuh perhatian

Menanyakan masalah klien paling utama dan menggunakan kata-kata yang mudah

dimengerti

Gunakan pertanyaan tertutup untuk memperoleh informasi yang spesifik dan gunakan

jika memerlukan informasi yang memerlukan penjelasan atau uraian dari klien

14

Diam, jika diperlukan, akan memberikan kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya tanpa harus terpotong oleh pertanyaan perawat yang

terus menerus

Sentuhan. Tujuan sentuhan dalam komunikasi adalah untuk memberikan dorongan

spiritual merasa diperhatikan, dan mempunyai teman.

4. Tahap terminasi

Tahap akhir dalam wawancara adalah penutupan atau terminasi.Pada tahap ini perawat

mempersiapkan wawancara untuk penutupan.Untuk itu klien harus mengetahui kapan

wawancara berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga

diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan

dapat mengambil kesimpulan bersama.

Metodologi Untuk Pengkajian Keperawatan

Elemen Aktivitas KeperawatanInteraksi perawat-klien Mengidentifikasi tujuan interaksi perawat-klien (misal: untuk

memberikan perawatan hygiene, memberikan makan melalui selang makan, berinteraksi dengan klien yang gelisah ).

Mengidentifikasi system penyelidikan sejalan dengan sub sisitem yang penting (misal: klien, perawat-klien, kelompok klien, komunitas).

Mengenali hubungan antara klien dan lingkungan yang mempengaruhi perilaku klien dan atau interaksi perawat klien.

Mengetahui tujuan dari setiap pengalaman keperawatan dan tipe klien untuk menyiapkan interaksi . sebagai contoh, mempraktikan keterampilan hygiene sebelum memberikan perawatan hygiene.

Mencatat perilaku perawat dan klien

Perawat dan klien dipengaruhi oleh perilaku dan karakteristik satu sama lain. Amati perilaku verbal dan non verbal sendiri untuk mengkaji pengaruhnya pada klien.

Menggunakan semua indra untuk mengamati secara akurat dan mencatat perilaku verbab dan non verbal klien.

Menggunakan alat dan instrument (stetoskop, termoneter, bagan tinggi atau berat badan ) untuk secara akurat mengukur perilaku dan tanda fisiologi.

Pertanyaan dan Kesimpulan

Mengajukan pertanyaan yang relevan untuk mengumpulkan lebih banyak data. Jangan pernah puas dengan jawaban sederhana. Contoh: Perawat : apakah anda merasa mual?

15

Klien :yaPerawat : katakan pada saya, kapan mual tersebut mulai anda rasakan; apakah anda mempunyai gejala lain?Waspadalah terhadap kesimpulan tentang perilaku diri anda sendiri: “kegelisahan saya timbul;” “klien dan saya tidak berkomunikasi dengan baik.” Jauhkan kesimpulan dari data. Gunakan pertanyaan tindak lanjut yang sesuai untuk mengklarifikasi. Klien berespons terhadap pertanyaan yang diajukan dan data lain dikumpulkan untuk mendukung atau menyangkal kesimpulan.

Mengidentifikasi pola Didasarkan pada pengetahuan dan data, identifikasi pola perilaku perawat dank lien. Pola perilaku tersebut serupa dengan diagnose keperawatan dan didefinisikan sebagai pola perilaku yang terjadi sepanjang waktu (misal: klien berjalan 4 mil sehari sebagai pola latihan yang teratur), atau pola dapat berupa kelompok perilaku (misal : klien merasa sesak napas, peningkatan frekuensi jantung, pernapasan cepat setelah melakukan latihan rutin yang menandakan buruknya toleransi terhadap aktivitas).

Mengidentifikasi pola yang negative dan positif. Pola yang positif dapat saja kekuatan spiritual klien; pola yang negative dapat berupa kebiasaan makan yang buruk. Penting artinya mempertahankan pola kesehatan yang positif juga mengurangi efek pola kesehatan yang negative.

Mengidentifikasi pola interaksi yang didasarkan pada pengamatan interaksi perawat-klien. Sebagai contoh, perawat mengajukan pertanyaan dan klien menjawab dengan frase satu kata tanpa kontak mata.

Menerapkan teori dan konsep

Konsep dan teori membantu untuk mendukung, menyangkal, atau memberikan makna pada pola yang diamati. Sebagai contoh, sambil memberikan medikasi peserta didik mengidentifikasi pola berduka atas kehilangan pasangan dari klien dan mendukung temuan dengan dokumentasi bahwa ekspresi rasa bersalah, menangis, dan kebiasaan makan yang buruk adalah tanda-tanda disfungsi berduka.

Pola yang teridentifikasi sebelumnya dikaji terhadap efek nyata atau potensialpada klien. Pola dengan efek negative pada kesehatan (misal: kepatuhan yang buruk untuk minum obat) dicatat. Pola yag secara positif mempengaruhi kesehatan (misal: melakukan tidur teratur yang cukup) ditelaah.

Juga pertimbangkan pola dari perilaku perawat atau interaksi klien-perawat yang mempunyai efek negative atau positif.

Validasi Dokumentasi interprestasi pola dari data dengan sumber yang dapat dipercaya (misal: literature, perawat lain, keluarga, professional perawatan kesehatan).

16

Jenis Teknik Wawancara

1.Teknik Mencari- Masalah

Wawancara mencari masalh potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan

pada masalah tersebut. Sebagai contoh, perawat menanyakan pada klien tentang perubahan

yang dialamai dalam pencernaan, seperti kurang nafsu makan, mual, muntah, atau diare.

Jika klien mengatakan bahwa sebagian dari gejala ini dialaminya , perawat melanjutkan

dengan pertanyaan pemecahan masalah yang difokuskan pada [erubahan spesifik pada

pencernaan.

2. Teknik Pemecahan Masalah

Teknik ini difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik

yang diidentifikasi oleh klien atau perawat (Ivey, 1988). Sebagai contoh jika klien

melaporkan bahwa muntah telah dialami selama 2 hari, perawat menanyakan apa pencetus

muntah pertama kalinya, apakah klien mengalami gejala lain, apakah terjadi setiap kali

klien makan atau minum dan bagaimana karakteristik muntah. Informasi tentang awitan,

faktor pemberat, gejala yang berkaitan, tindakan pereda yang telah klien coba, dan

keefektifan tindakan ini pada akhirnya memandu pemilihan perawat tentang intervensi

keperawatan.

3. Teknik Pertanyaan-Langsung

Wawancara pertanyaan-langsung adalah format tersruktur yang membutuhkan jawaban satu

atau dua kata dan seringkali digunakan untuk mengklarifikasi infomasi sebelumnya atau

memberikan informasi tambahan (Ivey, 1988). Contoh: “apakah anda mengalami nyeri

ketika muntah?” adalah sutau pertanyaan langsung. Dengan teknik ini, pertanyaan tidak

mendorong klien secara sukarela memberikan informasi lebih banyak. Tipe pertanyaan

seperti ini sangat berguna dalam mengumpulkan data biografi dari informasi spesifik

mengenai masalah kesehatan seperti gejala, faktor pencetus, dan tindakan pereda.

4.Teknik pertanyaan terbuka.

17

Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendapatkan respons lebih dari satu atau

dua kata. Teknik ini mengarah pada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status

kesehatan mereka. Metode ini guna menguatkan perawat-klien karena teknik ini

menunjukkan bahwa perawat ingin meluangkan untuk mendengarkan pikiran klien.

Contoh-contoh pertanyaan terbuka adalah, sebagai berikut:

1. “Perawatan kesehatan apa yang anda butuhkan?”

2. “Bagaimana perasaan anda?”

3. “Ceritakan pada saya apa makna kedatangan ke rumah sakit bagi anda?”

2. Observasi

Tahap kedua pada pengumpulan data adalah dengan observasi.Observasi adalah mengamati

perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan

keperawatan klien.

Kegiatan observasi mencakup aspek : fisik, mental, sosial , dan spiritual.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh data obyektif dari

riwayat keperawatan klien.focus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada

kemampuan fungsional klien misalnya, jika ada klien dengan gangguan system pernafasan,

maka perawat mengkaji apakah gangguan terseut mempengaruhi klien dalam melaksanakan

kegiatan sehari-hari. Tujuan dari pengkajian fisik didalam keperawatan adalah untuk

menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil

data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan.Yang terpenting disisni adalah

untuk menekankan kemampuan keterampilan pengkajian yang diperlukan oleh perawat

umum.

Ada empat teknik dalam pemeriksaan fisik :

1. Inspeksi 18

Adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Observasi

dilaksanakan dengan menggunakan indra pengelihatan, pendengaran dan penciuman

sebagai suatu alat untuk mengumpulkan data. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh

meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Pada inspeksi perlu

membandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh

yang lainnya.

2. Palpasi

Adalah suatu teknik yang menggunakan indra peraba. Tangan jari-jari adalah suatu

instrument yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan data tentang :

temperature, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi dan ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman , dan santai.

Tangan perawat harus dalam keadaan yang kering dan hangat serta kuku jari-jari harus

dipotong pendek.

Semua bagian yang nyeri dilakukan palpasi yang paling akhir.

3. Perkusi

Adalah sesuatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri-kanan

pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara.Perkusi

bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk, dan konsistensi jaringan.

suara yang dijumpai pada perkusi :

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru-paru, seperti

pneumonia

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada : adanya cairan dirongga pleura,

perkusi daerah jantung, dan perkusi daerah hepar.

Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong

seperti : daerah caverna – caverna paru, klien asma kronik terutama bentuk dada barel-

chest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong, bergema.

4. Aukultasi

Adalah pemeriksaan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh

dengan menggunakan stetoskop.

19

Ada empat ciri-ciri suara yang perlu dikaji dengan auskultasi :

a. Pitch (dari suara yang tinggi kerendah)

b. Keras (dari suara yang halus ke keras)

c. Kualitas (meningkat sampai melemah)

d. Lama (pendek-menengah-panjang)

Suara tambahan atau tidak normal yang dapat di auskultasi pada jantung dan napas

meliputi :

a. Rales : bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus

pernapasan mengembang pada inspirasi (rale halus, sedang dan kasar). Sering terjadi

pada peradangan jaringan paru (pneumonia-TBC)

b. Ronci : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi.

Ciri khas ronci adalah akan hilang bila klien batuk. Sering dijumpai pada klien edema

paru.

c. Wheezing : bunyi musical terdengar “ngiii…ik” atau pendek “ngik” bisa dijumpai pada

fase inspirasi dan ekspirasi seperti pada penderita dengan bronchitis akut

d. Pleural friction rub : bunyi yang terdengar “kering” persis seperti suara gosokan

amplas pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan peradangan pleural.

Aspek Atau Pendekatan P.E (Physical Examination)

1. Head – to –toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan dari kepala ke kaki

: (keadaanumum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan

tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum, ektremitas, dan

punggung)

2. ROS (review of system) – system tubuh

Pada pendekatan ini perawat melakukan pengkajian system tubuh secara

keseluruhan informasi yang di dapat dari interview atau observasi membatu perawat untuk

menentukan system tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. Adapun lingkup

mayor body system meliputi : (keadaan umum, TTV, sisitem pernafasan, system

20

cardivaskuler, system persyarafan, system ekskresi (renal), system pencernaan, system

musculoskeletal dan integument, serta system reproduksi)

3. Pola fugsi kesehatan (Gordon, 1982)

Dalam pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data secara

sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian

fisik pada masalah yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi : (persepsi kesehatan-

penatalaksanaan, nurtrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-

pola perseptual, peran-pola perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola

reproduktif, koping-pola toleransistres, dan nilai-pola keyakinan)

2.2 Diagnosa Keperawatan

2.2.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia

(status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perwata

secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk

menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah. (a

Carpentino, 2000).

Gordon (1976) mendefinisakan bahwa diagnose keperawatan adalah masalah

kesehatan actual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia

mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.

Kewenangan tersebut didasarkan pada standar praktik keperawatan dan etik keperawatan

yang berlaku di Indonesia.

NANDA menyatakan bahwa diagnose keperawatan adalah keputusan klinik tentang

respon individu, keluarga, dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial,

sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan

sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnose keperawatan harus didukung oleh

data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “tanda dan gejala”. Tanda adalah sesuatu

yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien.

Perbedaan diagnose keperawatan dan diagnosa medis:

21

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

Fokus:

Faktor-faktor pengobatan penyakit

Fokus:

Reaksi/respon klien terhadap tindakan

keperawatan dan tindakan medis lainnya

Orientasi:

Keadaan patologis

Orientasi:

Kebutuhan dasar individu

Cenderung tetap, mulai sakit sampai

sembuh

Berubah sesuai perubahan respon klien

Mengarah pada tindakan medis yang

sebagian dilimpahkan kepada

perawat

Mengarah pada fungsi mandiri perawat

dalam melaksanakan tindakan dan evaluasi

Diagnosa medis melengkapi diagnose

keperawatan

Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa

medis

2.2.2 Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tahap diagnosa keperawatan memungkinkan perawat untuk menganalisis dan

mensitensis data yang telah dikelompokkan yang dicantumkan di bawah pola kesehatan dan

divisi diagnosa disfungsional. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan pada respons

klien terhadap perubahan perubahan pada status kesehatan, masalah masalah yang

diidentifikasi dan kemampuan perawat untuk membantu menemukan penyelesaian

masalah.

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi:

1) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit

2) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)

3) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

2.2.3 Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan

Langkah-langkah dalam menentukan diagnosa keperawatan dapat dibedakan

menjadi:

1. Klasifikasi dan Analisa Data22

2. Interpretasi Data

3. Validasi Data

4. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Setelah data terkumpul , maka tugas perawat adalah mengidentifikasi masalah-

masalah keperawatan klien, kemudian disusun dalam suatu diagnose keperawatan. Adapun

langkah-langkah yang harus ditempuh pada tahap ini adalah sebagai berikut:

1. Klasifikasi dan Analisa Data

Data tersebut bisa diperoleh dari keadaan klien yang tidak sesuai dengan standar

kriteria yang sudah ada. Untuk itu perawat harus jeli dan memahami tentang standar

keperawatan sebagai bahan perbandingan, apakah keadaan kesehatan klien sesuai atau tidak

dengan standar yang sudah ada.

Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu

dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan criteria

permasalahannya. Setelah data dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi

masalah keperawatan klien dan merumuskannya. Pengelompokkan data dapat disusun

berdasarkan “pola respon manusia (taksonomi NANDA)” dan atau “pola fungsi kesehatan

(Gordon,1982)”.

” Respon Manusia “ (TAKSONOMI NANDA I): 9 pola

1. Pertukaran

2. Komunikasi

3. Berhubungan

4. Nilai-nilai

5. Pilihan

6. Bergerak

7. Penafsiran

8. Pengetahuan

23

9. Perasaan

“ Pola Fungsi Kesehatan”: 11 pola (Gordon, 1982 cited in Asih,1994)

1. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

2. Nutrisi : pola metabolism

3. Pola eliminasi

4. Aktifitas : pola latihan

5. Tidur : pola istirahat

6. Kognitif : pola perceptual

7. Persepsi diri : pola konsep diri

8. Seksualitas : pola reproduktif

9. Koping : pola toleransi stress

10. Nilai : pola keyakinan

2. Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan msalah klien

a. Menentukan kelebihan klien

Jika klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian

menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam “hal tertentu”, dan

kelebihan tersebut bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu

memecahkan masalah klien yag dihadapi.

b. Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami

keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

c. Menentukan masalah klien yang pernah dialami

Pada tahap ini penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misal, adanya

tanda-tanda infeksi pada luka, tetapi tes laboratorium menunjukkan tidak ada

kelainan, sesuai dengan teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat kemudian

menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien mampu melawan infeksi.

d. Menentukan keputusan

1) Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)

- Tidak ada indikasi respon keperawatan

24

- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan

- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat

kesehatan

2) Masalah yang kemungkinan

Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya

masalah yang diduga

3) Masalah aktual dan risiko atau sindrom

- Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan

- Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah,

menurunkan, atau menyelesaikan masalah

4) Masalah kolaboratif

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan professional yang kompetem dan

bekerja sevara kolaboratif pada masalah tersebut.

Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yang diakibatkan dari

patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan, dan situasi yang lain. Tugas

perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif

dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.

Contoh: Masalah kolaboratif

Studi kasus: Tuan Smith, laki-laki, usia 35 tahun masuk rumah sakit, karena kecelakaan

mobil, petunjuk diketer yang menangani: bersihkan sisa makanan, kaji status neurologis

tiap 1 jam.

Pada waktu masuk perawat mencatat: orientasi klien, pupil 6 mm, sesuai dan aktif terhadap

lampu, tensi: 120/72, suhu: 40oC, nadi: 84, respirasi: 20.

Dua jam kemudian: muntah, gelisah, pupil 6 mm, sesuai dengan respon yang lambat

terhadap lampu, tensi: 140/60, suhu: 40oC, nadi: 65, respirasi: 12.

Masalah: Kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial

Penerapan:

25

Situasi Diidentifikasi(status kesehatan, masalah)

Dapatkah pesawat memberikan tindakan yang tepat untuk mencapai tujuan

Ya Tidak

Diagnosa Keperawatan Apakah tindakan medis dan

keperawatan diperlukan untuk mencapai tujuan yang dimaksud

- Pertanyaan : Apakah perawat secara pasti dapat memberikan tindakan keperawatan

secara tuntas untuk mencapai tujuan? (tekanan intrakranial meningkat)

- jawab : tidak, perawat tidak bisa secara pasti mengobati atau mencegah peningkatan

tekanan intrakranial. perawat bekerja sama dengan medis untuk pengobatan secara

tuntas.

- pertanyaan : apakah perlu tindakan medis dan perawatan untuk mencapai tujuan

dimaksud?

PERBEDAAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN MASALAH KESEHATAN

KLIEN YANG LAIN

26

Ya

Masalah Kolaboratif(Tekanan Intrakranial meningkat)

Lakukan tindakan keperawatan sesuai kewenangan perawat

Rujuk ke tenaga kesehatan lain untuk

kolaborasi

Lakukan petunjuk dokter dan tenaga lainnya

PENINGKATAN TEKANAN KRANIAL

27

Gangguan lainnya Gangguan Konsep Diri

Risiko tinggi hipovolemik

Pada kasus diatas, perawat akan memonitor untuk mendeteksi peningkatan tekanan

intrakranial. perawat juga melakukan intervensi untuk menurunkan peningkatan tekanan

intrakranial, tetapi tindakan ini hanya bersifat melaksanakan tindakan tenaga dokter.

Pohon Masalah

Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar

kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yang

dapat digambarkan sebgai “pohon masalah” (problem tree)

langkah langkah dalam pohon masalah adalah :

1. tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan data subjektif (keluhan utama)

atau objektif (data data mayor)

2. identifikasi penyebab ( E) dari masalah utama

3. identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)

4. identifikasi penyebab dari penyebab masalah.

contoh :

klien datang di ruang tropic laki laki dengan keluhan diare 20x malam hari sebelum masuk

rumah sakit. keadaan klien sangant lemah. muka pucat dan turgor jelek. menurut

pengakuan klien, seharian sebelum masuk rumah sakit klien makan rujak cingur di

kantornya. selama di RS klien ditemani istrinya. klien adalah seorang dosen di sebuah

perguruan tinggi negeri, berusia 40 tahun.

diagram 5

28

Akibat

Masalah Utama (Core Problem)

Penyebab

Penyebab dari Penyebab

masalah yang dapat merumuskan pada pohon di masalah diatas adalah

1. kekurangan volume cairan

2. resiko terjadinya syok hipovolemik

3. gangguan konsep diri

4. gangguan integritas kulit (sekitar perianal)

3. Validasi Data

Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan

bersama klien/keluarga dan atau masyarakat. validasi tersebut dilakukan dengan

mengajukan pertanyaan dan pertanyaan yang reflektif kepada klien/ keluarga tentang

kejelasan interpretasi data

Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi. menurut price

ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan diagnosa keperawatan :

1. apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep

keperawatan?

2. apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola?

29

3. apakah ada data data subjektif dan objektif mendukung terjadinya gangguan dan

pola pada klien?

4. apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan

dan keahlian klinik?

5. apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi dan diselesaikan

dengan melakukan tindakan keperawatan yang independen?

Perlu diperhatikan bahwa, klien yang mampu berpartisipasi dalam keputusan klinik

harus diajak untuk validasi diagnosa keperawatan. misalnya “ madi merupakan masalah

bagi saya, karena saya takut terjatuh di lantai. bagaimana menurut pendapat anda?”

TABEL

Data yang signifikan Contoh

Pengelompokan Data

Diagnosa

Keperawatan

Validasi

Diagnosa

Keperawatan

Perubahan pola

kebiasaan kesehatan

klien yang tidak

dijelaskan terhadap

pedoman pertumbuhan

dan perkembangan.

Menyimpang dari norma

yang ada.

“Saya pikr, saya telah

kehilangan BB 2-3kg

selama 6 bulan ini.

Saya tidak ada waktu

untuk makan.

TB = 160 cm; BB =

50 kg.

Seorang ibu bekerja

sebagai sekretaris di

Perusahaan (umur 35

tahun) dengan anak

kembar 7 bulan.

Guru melaporkan

seorang siswa kelas

tiga SLTP yang

Perubahan nutrisi:

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan stress

pekerjaan yang baru;

konflik peran

Resiko melukai diri

sendiri berhubungan

Diagnosa

Akurat: klien

memfalidasi

diagnosa

tersebut, setuju

terhadap faktor

pendukung.

30

sering duduk

sendirian dan tidak

pernah bergaul

dengan temannya.

Sewaktu berbicara

dengan Mahasiswa,

orang tuanya

mengatakan “anak

saya membuat saya

jengkel, saya tidak

tahu mengapa, dan

memang saya sering

menghukum dia

supaya patuh

terhadap nasehat

saya.”

dengan penyebab?

(Kesalahan cara

mendidik orang tua).

Diagnosa tidak

lengkap :

penambahan

pengumpulan

data tambahan

baru :

Ayah tidak

bekerja

selama 18

bulan.

Ayah

diperlakuk

an sebagai

anak.

Diagnosa

ulang : Resiko

kekerasan

(melukai diri

sendiri)

berhubungan

dengan

meningkatnya

stress keluarga

dan ayah

dengan

riwayat yang

tidak baik.

4. Merumuskan Diagnosa Keperawatan

31

Pengkajian Fokus

Validasi : Tanda dan Gejala Mayor

Ya Tidak

Diagnosa Keperawatan

“Akutal”

Validasi Faktor “Resiko”

Setelah perawat mengeomokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data data yang

sidnifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosa

keperawatan. diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan

dan wellness. untuk kejelasan diagnosa tersebut, akan diuraikan secara detail di bawah ini.

Masalah aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness (kesejahteraan

menjelaskan adanya pernyataan diagnosa keperawatan). setiap kategori diagnosa

keperawatan mempunyai suatu label, definisi dan penjelasan karakteristik.

Tipe Diagnosa Keperawatan (Carpenito,2000:11-22)

DIAGRAM

32

Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori : (1)

aktual, (2) resiko (3) kemungkinan (4) keperawatan wellness (5) keperawatan sindrom

1.Aktual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan

syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus

memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagaian kriteria minor dari pedoman

diagnosa NANDA

misalnya, ada data : muntah, diare dan turgor jelek selama 3 hari

33

Tidak

Diagnosa: kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara

abnormal (Taylor, Lillis & LeMone, 1998, p.283).

Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan

terjadi risiko kerusakan kulit, dan disebut sebagai: “risiko diagnosa”.

2.Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan

intervensi ( Keliat, 1990).

Syarat: menegakkan risiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).

Penggunaan istilah “risiko dan risiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan atau

kerentanan terhadap masalah.

Diagnosa: “Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus-

menerus”.

Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept (konsep diri), tetapi kurang data yang

cukup mendukung (definisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan

permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai: “kemungkinan diagnosa”.

3.Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan

masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung

belum ada tetapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990).

Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem)

dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri, rendah diri/terisolasi berhubungan dengan

diare.

Perawat dituntut untuk berpikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang

berhubungan dengan konsep diri.

4.Diagnosa keperawatan “Wellness”

Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang kesehatan

individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke

tingkat sejahtera yang lebih tinggi. 34

Ada dua kunci yang harus ada:

1. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.

2. Adanya status dan fungsi yang efektif.

5. Diagnosa keperawatan “Syndrome”

Diagnosa keperawatan syndrome adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok

diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul/timbul

karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Manfaat diagnosa keperawatan syndrome adalah

agar perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan

pengkajian dan tindakan keperawatan.

Ada dua diagnosa keperawatan syndrome:

1. Syndrome trauma pemerkosaan

Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan

gejala daripada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala tersebut meliputi,

cemas, takut, sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan risiko tinggi nyeri sewaktu

melakukan hubungan seksual.

2. Risiko syndrome penyalahgunaan

Meliputi:

- Risiko konstipasi

- Risiko perubahan fungsi pernafasan

- Risiko infeksi

- Risiko thrombosis

- Risiko gangguan aktifitas

- Risiko perlukaan

- Kerusakan mobilisasi fisik

- Risiko gangguan proses fikir

- Risiko gangguan gambaran diri

- Risiko ketidakberdayaan

- Risiko kerusakan integritas jaringan

2.2.4 Unsur Penulisan Aktual Dan Risiko Diagnosa Keperawatan35

Setelah diagnosa keperawatan diputuskan, maka perlu dilakukan penulisan diagnosa

keperawatan sesuai standar yang ada. Diagnosa keperawatan dapat dituliskan dua daftar

pernyataan (masalah dan penyebab) atau tiga daftar pernyataan (masalah-penyebab-tanda

dan gejala).

1. Masalah (problem)

Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau

masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Karena pada bagian ini

dari diagnosa keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan

apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan

pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan menggunakan standar

diagnosa keperawatan dari NANDA mempunyai keuntungan yang signifikan.

a. Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan

menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.

b. Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, karena perawat akan

mampu mengakses diagnosa keperawatan.

c. Sebagai metode ungtuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang

ada dengan masalah medis.

d. Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori

diagnosa dalam mengidentifikasi kriteria pengkajian dan intervensi keperawatan

dalam meningkatkan asuhan keperawatan.

2. Etiologi (penyebab)

Etiologi, faktor risiko dan pendukung (related to):

Etiologi/penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat mengubah status

kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Hal ini biasa disebut dengan

related to dari pernyataan diagnosa keperawatan (Carpenito, 2000).

Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual, dan faktor-

faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai

penyebab ataupun faktor risiko. Karena etiologi mengidentifikasi faktor yang

mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau

sasaran langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam

36

menentukan penyebab, maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan

efisien. Misalnya, klien dengan DM masuk RS biasanya dengan hiperglikemi dan

mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin)

didiagnosa dengan “ketidaktaatan”. Katakanlah ketidaktaatan tersebut berhubungan

dengan kurangnya pengetahuan klien dan tindakan keperawatan diprioritaskan

mengajarkan klien cara mengatasi DM dan tidak berhasil, jika penyebab

ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.

Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM

P = Patofisiologi dari penyakit

S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)

M = Medication (pengobatan yang diberikan)

M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)

Etiologi, faktor penunjang dan risiko, meliputi:

a. Patofisiologi:

Semua proses penyakit, akut atau kronis, yang dapat menyebabkan atau

mendukung masalah, misalnya masalah “powerlessness”.

Penyebab yang umum:

Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA, intubation)

Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CVA, trauma servical, nyeri,

IMA)

Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya (pembedahan, trauma dan

arthritis)

b. Situational (personal, environment)

Kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas

kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengambil keputusan, relokasi,

kekurangmampuan biaya, pelecehan seksual, pemindahan status sosial, dan

perubahan personal teritori.

c. Medication (treatmen-related)

Keterbatasan institusi atau rumah sakit: tidak sanggup memberikan perawatan

dan tidak ada kerahasiaan.

d. Maturational

37

Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga

Young adult: menikah, hamil, orang tua

Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas

Elderly : kurangnya sensori, motori, kehilangan (uang, faktor yang lain)

3. Definisi Karakteristik

Data-data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung

terhadap diagnosa keperawatan aktual dan risiko. NANDA telah mengidentifikasi

definisi karakteristik untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah disepakati.

Pengenalan terhadap pengelompokkan definisi karakteristik tersebut akan

membantu perawat dalam menentukan data-data yang signifikan dan merumuskan

diagnosa keperawatan yang akurat. Pada diagram 3 merupakan 3 komponen dari

pernyataan diagnosa keperawatan dan berhubungan dengan tujuan, pengukuran, dan

evaluasi.

Sebagai ilustrasi tiap komponen dari kategori diagnosa, kita ambil contoh diagnosa

keperawatan “powerlessness” (ketidakberdayaan).

Definisi

Powerlessness adalah suatu pernyataan dimana individu menerima

kekurangmampuan mengontrol diri terhadap suatu kejadian atau situasi.

Defining karakteristik:

1) Mayor (harus ada)

Menunjukkan ketidakpuasan tentang ketidakmampuannnya mengontrol situasi

(misal: sakit, prognosis, perawatan, penyembuhan)

2) Minor (mungkin ada/timbul)

Menolak atau ragu-ragu untuk berpartisipasi dalam mengambil keputusan.

Apatis, perilaku yang agresif, perilaku merusak, cemas, depresi.

TABEL10 Penyusunan Pernyataan Diagnosa Keperawatan

TABEL11 Ringkasan Contoh Langkah-Langkah dalam Merumuskan Diagnosa

Keperawatan

38

KRITERIA PETUNJUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (Taylor, Lillis &

LeMone, 1997)

1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien.

2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya

dihubungkan dengan kata “sehubungan dengan (related to)”

3. Definisi karakteristik. Jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan dengan

kata “ditandai dengan (as manifested by)”.

4. Tulis istilah yang umum digunakan.

5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.

6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat

dari klien atau apa yang diharapkan klien bisa diubah.

7. Hindarkan menggunakan definisi karakteristik, diagnosa medis atau sesuatu yang

tidak bisa diubah dalam pernyataan masalah.

8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah

bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SALAH:

a. Diagnosa medis, misal: diabetes mellitus

b. Medical pathology, misal: penurunan oksigen pada jaringan otak

c. Pengobatan atau peralatan, misal: dialysis, endotracheal tube

d. Diagnostic study, misal: catheterization

DIAGNOSA KEPERAWATAN TIDAK BOLEH DITULIS DALAM ISTILAH

DIBAWAH INI:

Tanda……. menangis, kadar Hb

Kesimpulan…… dyspnea

Goals…… harus melakukan perawatan colostomi sendiri

Kebutuhan klien…….. perlu berjalan setiap pergantian, perlu untuk

mengekspresikan ketakutan

Kebutuhan keperawatan…… ganti verban, cek tekanan darah

39

Hindari kata-kata yang tidak baik atau memvonis, misal:

Takut karena sering dipukul oleh suaminya

Ketidakefektifan family coping karena mertua yang melakukan pemerkosaan

terhadap menantunya

Potensial perubahan peran orang tua karena IQ ibu yang rendah

2.2.5 Pernyataan Diagnosa Keperawatan

Pernyataan diagnosa keperawatan menggambarkan status kesehatan klien dan faktor

faktor yang berkontribusi pada kasus tersebut. Pernyataan diagnosa keperawatan ditulis

oleh perawat untuk masalah masalah yang diidentifikasi. Komponen komponen berikut ini

menandai tiga bagian pernyataan diagnosa keperawatan.

1. Diagnosa keperawatan

2. Etiologi

3. Batasan karakteristik

1. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang menyatakan perubahan status

kesehatan klien. Perubahan perubahan menyebabkan masalah dan perubahan yang tidak

menguntungkan pada kemampuan klien untuk berfungsi. diagnosa keperawatan adalah

frase atau pernyataan yang ringkas. Diagnosa keperawatan menunjukkan kelompok batasan

karakteristik yang gagal memenuhi nilai normal yang diharapkan. Perawat mengidentifikasi

diagnosa keperawatan pada daftar NANDA yang mencerminkan perubahan pada status

klien. Daftar NANDA 1990 yang memuat diagnosa keperawatan, etiologi, dan batasan

karakteristik yang diakui.

Diagnosa keperawatan memberikan dasa untuk membuat kriteria hasil asuhan

keperawatan dan menentukan intervensi-intervensi yang diperlukan untuk mencapai kriteria

hasil. Jika perawat menemui kesulitan memilih diagnosa keperawatan, mungkin tedapat

kesenjangan informasi. Perawat perlu melakukan pengkajian ulang untuk mendapatkan data

lebih lanjut.

40

2. Etiologi

Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab masalah klien yang menimbulkan

perubahan perubahan pada status kesehtann klien. Perubahan tersebut dapat berhubungan

dengan tingkah laku klien, patofisiologi, psikososial, perubahan perubahan situasional pada

gaya hidup, usia perkembangan, faktor budaya dan lingkungan. Penyebab perubahan

perubahan batas ini masih dalam batas wewenang keperawatan. Frase yang berhubungan

dengan fungsi untuk menghubungkan diagnosa keperawatan dan pernyataan etiologi.

Etiologi etiologi yang dapat diterapkan untuk setiap diagnosa keperawatan terhadap daftar

NANDA.

Diagnosa keperawatan dapat diterapkan di semua area keperawatan seperti medikal

bedah, kesehatan ibu dan anak, pediatrik, kesehatan komunitas. Bagaimanapun, etiologi

atau penyebab masalah dapat berbeda. Contonya, intoleransi aktifitas yang berhubungan

dengan immobilitas, mugkin merupkan pernyataan diagnosa keperawatan untuk seorang

dewasa yang menderita stroke, dan intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen, mungkin merupakan pernyatan

diagnosa keperawatan untuk seoang anak yang menderita kelainan jantung bawaan. Contoh

: bersih jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran,

mungkin merupakan pernyataan diagnosa keperawatan untuk seorang dewasa yang

menderita stroke.

Contoh etiologi untuk diagnosa keperawatan : intoleransi aktivitasdan bersihan jalan nafas

tidak efektif berdasarkan contoh diatas.

Diagnosa keperawan : intoleransi aktifitas

Etiologi yang mungkin :

1. Immobilitas

2. Kelemahan umum

3. Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

4. Gaya hidup sedentary

5. Tirah baring

41

Klien dengan stroke

Perawat memiliki immobilitas sebagai etiologi atau penyebab dari masalah klien.

Diagnnosa keperawatan : intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan immobilitas

Klien dengan kelainan jantung bawaan

Perawat memiliki ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen sebagai masalah

dari masalah klien. Diagnosa keperawatan : intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen.

Diagnosa keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif

Etiologi yang mungkin :

1. Tingkat enegi menurun/ keletihan

2. Penurunantingkat kesadaran

3. Obstruksi

4. Infeksi trakeobronkial

5. Trauma

6. Sekresi kental yang berlebihan

7. Nyeri

8. Gangguan kognitif/perseptual

9.

Klien dengan stroke

Perawat memilih tingkat kesadaran sebagai penyebab dari masalah klien. Diagnosa

keprawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhhubungan dengan tingkat

kesadaran.

Klien dengan keainan jantung bawaan

Perawat memilih tingkat energi menurun sebagai masalah klien. Diagnnosa keperawatan :

bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan tingkat energi yang menurun.

42

3. Batasan karakteristik

Batasan karakterstik (tanda dan gejala) merupakan kelompok petunjuk klinik yang

menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala yang menggambarkan diagnosa

keperawatan. Batasan karakteristik diperoleh selama tahap pengkajian, memberikann bukti

bahwa ada masalah kesehatan. Gejala (data subjektif) adalah perubahan perubahan yang

dirasakan oleh klien dan diekspresikan secara verbal kepada perawat. Tanda (data objektif)

adalah perubahan perubahan yang diamati pada status kesehatan klien. Penggunaan frase

“ditandai oleh” menghubungkan etiologi dan pernyataan batasann karakteristik. Batasan

karakteristik memberikan bukti yang cukup untuk mendukung diagosa keperawatan.

Hindari membuat diagnosa keperawatan berdasarkan sepotong data. Identifikasi minimal

tiga tanda dan gejala untuk memberikan bukti yang cukup untuk mendukung pemilihan

diagnosa keperawatan.

Contoh batasan karakteristik

Klien dengan stroke

Diagnosa keperawatan : intoletansi aktivitas

Etiologi : yang berhubungan dengan immobilitas

Batasan karakteristik : ditandai oleh

Data subjektif

“ saya terlalu lemah untuk berjalan”

“saya merasa letih”

“saya merasa sesak napas”

Data objektif

Tidak mampu berjalan sejauh 15 meter

Nadi 100 dengan pengerahan tenaga

Pernapasan 28, sulit

Klien dengan kelainan jantung bawaan

Diagnosa keperawatan : intoleransi aktivitas

43

Etiologi : yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara jebutuhan dan suplai

oksigen

Batasan karakteristik : ditandai oleh

Data subjektif

“saya lelah ketika saya bermain”

“saya sulit bernapas”

“kaki saya terasa lemah”

Data objektif

Dispnea dan sianosis dengan pengerahan tenaga

Hipotonia

Klien dengan stroke

Diagnosa keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif

Etiologi : yang berhubungan dengan tingkat kesadaran

Batasan karakteristik : ditandai oleh

Data subjektif

“saya merasa tersumbat”

“ dada saya sakit ketika bernapas”

“kaki saya terasa lemah”

Data objektif

Batuk dan mengeluarkan banyak sputum berwarna kehijauan

Bunyi crackle di lobus kanan bawah

Pernapasan 26

Klien dengan kelainan jantung bawaan

44

Diagnosa keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif

Etiologi : yang berhubungan dengan tingkat energi yang menurun

Batasan karakteristik ditandai oleh

Data subjektif

“saya tidak dapat pernapas”

Saya merasa tercekik”

Saya tidak dapat batuk”

Data objektif

Pernapasan 30, dangkal

Bunyi crackle di lobus kanan bawah

Tidak mampu batuk yang mengeluarkan sputum

Diagnosa keperawatan aktual dan potensial

Diagnosa keperawatan mencerminkan masalah aktual atau potensial (resiko tinggi)

yang perlu penanganan.

Sebuah diagnosa kkeperawatan aktual merupakan deviasi dari suatu kesehatan yang

normal (mis intoleransi aktivitas). Diagnosa keperawatan aktual merupakan pernyataan

yang terdiri dari tiga bagian (1) diagnosa keperawatan (2) yang berhubungan dengan

(etiologi) (3) yang ditandai oleh (batasan karakteristik)

Contoh pernyataan diagnosa keperawatan dengan tiga bagian

Klien dengan stroke

Intoleransi aktivitas (diagnosa keperawatan) yang berhubungan dengan immobilitas

(etiologi) ditandai oleh ekspresi verbal keletihan, tidak mampu berjalan 15 meter, nadi 100

dengan pengerahan tenaga (batasan karaktestik)

45

Klien dengan kellainan jantung bawaan

Intoleransi aktivitas (diagnosa keperawatan) yang berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara kebutuhan dan suplai oksigen (etiologi) ditandai dengan dispenia dan sianosis

dengan pengerahan tenaga (batasan karakteristik)

Klien dengan stroke

Bersihan jalan napas tidak efektif (diagnosa keperawatan) yang berhubungan dengan

tingkat kesadaran (etiologi) ditandai oleh batuk dan mengeluarkan banyak sputum berwarna

kehijauan, bunyi crackle di lobus kanan bawah (batasan karakteristik)

Klien dengan kelainan jantung bawaan

Bersihan jalan napas tidak efektif (diagnosa keperawatan) yang berhubungan dengan

tingkat energi yanng menurun (etiologi) ditandai oleh ekspresi verbal sesak napas, bunyi

crackle di lobus kanan bawah, pernapasan 30, dangkal(batasan karakteristik)

Sebuah diagnosa keperawatan potensial (resiko tinggi) menunjukkan faktor faktor resiko

yang dapat menyebabakan (etiologi) masalah kesehatan yang aktual dii kemudian hari.

Pada saat pengkajian masalah keperawatan, klien tidak memperhatikan batasan

karakteristik untuk mendukung perumusan diagnosa keperawatan aktual. Oleh karena itu,

dirumuskan diaggnosa keperawatan potensial. Diagnosa keperawatan potensial merupakan

pernnyataan yang terdiri dari dua bagian : (1) diagosa keperawatan potensial (2) yang

berhubungan dengan (etiologi)

Contoh pernyataan diagnosa keperawatan potensial (risiko tinggi) dengan dua bagian

Klien dengan stroke

Potensial cidera (diagnosa keperawatan potensial) yang berhubungan dengan immobilitas

(etiologi)

Klien dengan kelainan jantung bawaan

Potensial iinfeksi (diagnnosa keperawatan potensial ) berhubuungan dengan pertahanan

46

primer yang tidak adekuat (etiologi)

BAB 3

PENUTUP

47

Daftar Pustaka

Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan (Konsep & Praktik). Jakarta:

Salemba Medika

Allen,Carol Vestal. 1998. Memahami Proses Keperawatan. Jakarta:EGC.

Sumijatun. 2010. Konsep Menuju Keperawatan Profesional. Jakarta: Trans Info Media

48

49