Makalah Kasus II blok HIS

“Thalassemia”

TUTORIAL C1 :

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulisan makalah ini dapat kami selesaikan. Makalah yang

telah diselesaikan ini berjudul “Thalassemia”

Secara umum tugas ini menjelaskan mengenai semua data hasil presentasi kelompok

tutorial C1 dalam kasus minggu ini yang kami rangkum dalam bentuk suatu makalah, sebagai

hasil pertanggungjawaban kami terhadap kasus pada minggu ini.

Dalam penulisan makalah ini penulis banyak dibantu oleh berbagai pihak. Dalam

kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. Tuhan Yang Maha Esa

2. Yang terhormat dr. Pertiwi sebagai tutor pembimbing tutorial C1

3. Serta kepada teman – teman tutorial C1 yang selalu ada untuk berbagi dalam berbagai

hal.

Kami sebagai penulis menyadari sepenuhnya berbagai kekurangan yang masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bertujuan untuk membangun dan

mengembangkan makalah ini kami terima dengan lapang dada dan senang hati.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Jakarta, Januari 2013

Penulis

Overview case Thalassemia

Kasus II - Bagian I

Saat anda sedang melakukan masa bakti di sebuah rumah sakit di daerah kepulauan Maluku,

anda dan beberapa teman yang akan bertugas seharusnya sudah mendapatkan obat profilaksis

untuk infeksi yang sering terjadi di daerah tersebut. Namun, ternyata ada beberapa teman yang

ternyata tidak melakukan hal tersebut. Sehingga setelah sebulan berada di tempat tugas, seorang

taman, Mia 25 tahun, mengalami demam tinggi yang diawali dengan menggigil serta diikuti oleh

berkeringat. Demam timbul diikuti sejak seminggu yang lalu. Demam tinggi timbul secara

periodik. Setelah sehari demam tinggi dan menurun, lalu timbul demam kembali selang dua hari

setelahnya. Selain demam, Mia juga mengalami mual, muntah dan sangat lemas. Seminggu

sebelum demam timbul, Mia mengalami rasa lesu, keliyengan, disertai rasa rasa mual, linu

diseluruh badan dan sakit kepala. Dalam riwayat keluarga Mia tidak ada yang mengalami

kelainan darah serta tidak ada riwayat kesehatan yang bermasalah dengan obat – obat oksidan.

Sementara itu, saat anda sedang berjaga di ruang gawat darurat, seorang anak laki- laki, Boy 8

bulan, dibawa oleh kedua orangtuanya dengan keluhan pucat, terlihat lemah, dan kulitnya terlihat

agak kekuningan. Boy tidak mengalami riwayat perdarahan sebelumnya. Anak Boy terlahir dari

G2P2. Lahir secara spontan, tidak terjadi asfiksia, lahir sesuai masa kelahiran dengan berat 3 kg.

Orangtuanya mengatakan bahwa anak Boy terlihat pucat sejak 2 bulan yang lalu dan

kepucatanya semakin terlihat sehingga orangtuanya merasa sangat khawatir. Anak Boy agak

susah makan dan orangtuanya mengalami kesulitan dalam memberikan makanan tambahan

untuk anak Boy. Anak yang pertama, abang dari anak Boy, dalam kesehatan yang baik. Riwayat

keluhan yang sama dikeluarga tidak diketahui.

Kasus II – Bagian II

Hasil pemeriksaan fisik dari Mia adalah sebagai berikut :

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

BB : 55 kg TB : 160 cm

TD : 100/60 mmHg Nadi : 110x/menit

RR : 22x/menit Suhu : 38,90 C

Mata : Konjungtiva anemis, Sklera tampak sedikit ikterik.

Leher : Tidak terdapat kekauan di leher

Mulut : dbn

Jantung : dbn

Paru : dbn

Abdomen : Schuffner menunjukan sedikit pembesaran I/8

Ekstremitas : dbn, capillary refill < 2 detik.

Hasil pemeriksaan fisik dari anak Boy adalah sebagai berikut :

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

BB : 6,5 kg TB : 62 cm

TD : 90/60 mmHg Nadi : 104x/menit

RR : 50x/menit Suhu : 36,70 C

Mata : Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (+).

Mulut : dbn

Jantung : murmur sistolik II/6

Paru : dbn

Abdomen : Hepar menunjukan tepi hepar teraba 4 cm dibawah batas costa kanan, konsistensi

kenyal dengan tepi halu. Limpa menunjukan ujung limpa teraba 5 cm dibawah batas

costa kiri (Schuffner III). Tidak terdapat limfadenopati.

Ekstremitas : dbn.

Kasus II – Bagian III

Berikut adalah hasil pemeriksaan laboratorium dari Mia :

Variabel Reference On admission

Eritrosit (x 1012/L) 4,0-5,2 4,2

Hematokrit (%) 37-43 38

Hitung Retikulosit (%) 0,5-1,5 2,5

Hemoglobin (g/dL) 12-16 11,5

Leukosit ( /mm3) 4,000-11,000 12,000

Jumlah Trombosit 150,000-350,000 225,000

Mean Corpuscular Volume (µm3) 80-100 90

Mean Corpuscular Hemoglobin

(pg/cell)

25,4-34,6 27

Mean Corpuscular Hemoglobin

Concentration (g/dL)

31-37 30

Serum haptoglobin (mg/dL) 60-270 52

Total Bilirubin (mg/dL) 0,1-1,2 2

Bilirubin indirect (mg/dL) 0,1-1 2

Berikut adalah hasil pemeriksaan laboratorium dari Anak Boy :

Variabel Reference On admission

Eritrosit (x 1012/L) 4,0-5,2 4,1

Hematokrit (%) 37-43 20

Hitung Retikulosit (%) 0,5-1,5 4

Hemoglobin (g/dL) 12-16 5,8

Leukosit ( /mm3) 4,000-11,000 8,000

Jumlah Trombosit 150,000-350,000 215,000

Mean Corpuscular Volume (µm3) 80-100 53

Mean Corpuscular Hemoglobin

(pg/cell)

25,4-34,6 14

Mean Corpuscular Hemoglobin

Concentration (g/dL)

31-37 29

Total Bilirubin (mg/dL) 0,1-1 32

Bilirubin indirect (mg/dL) <0,7 2,6

- Hasil pemeriksaan apus darah tepi dari Mia : tampak gambaran normositik,

normokrom

- Sediaan apus darah tebal dan tipis dari Mia : tampak trophozoit, schizon, gametosit

plasmodium

- Hasil pemeriksaan apus darah tepi anak boy : tampak gambaran mikrositik hipokrom,

anisositosis, poikilositosis, basophilic stippling, sel target, eritrosit berinti

(metarubrisit, rubrisit)

- Hasil pemeriksaan elektroforiesis Hb anak Boy :

Hb A : 3,1%

Hb F : 91,5%

Hb A2 : 5,4% (Nilai normal = 1,5 – 3,5% dari total hemoglobin)

Kasus II – Bagian IV

Selanjutnya Mia diberikan antimalaria lini pertama, pemberian antipiretik serta perbaikan

kondisi umumnya

Sedangkan anak Boy diberikan transfuse sel darah merah serta diharuskan kontrol secara

teratur untuk medikasi serta transfuse agar kondisi umumnya membaik.

Learning Progress Report

I Don’t Know

DARAH

I. DEFINISI

Darah adalah cairan yang terdapat pada semua makhluk hidup (kecuali tumbuhan) tingkat tinggi yang berfungsi mengirimkan zat-zat dan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh, mengangkut bahan-bahan kimia hasil metabolisme, dan juga sebagai pertahanan tubuh terhadap virus atau bakteri. Istilah medis yang berkaitan dengan darah diawali dengan kata hemo- atau hemato- yang berasal dari bahasa Yunani haima yang berarti darah

II. KLASIFIKASI

1. Sel(45%)

2. Plasma(55%)

Sel terdiri dari

a. eritrosit(99%),

b. leukosit(0,2%) -> basofil(0-1%) ,eosinofil(1-3%) , neutrofil batang(0-5%), neutrofil segmen(50-65%) , limfosit(25-35 %), monosit (4-6%),

c. Trombosit (0,6-1%) ( 150.000-400.000)

Plasma terdiri dari

a. Air : 91,0%b. Protein : 8,0% (Albumin, globulin, protrombin dan fibrinogen)c. Mineral : 0.9% (natrium klorida, natrium bikarbonat, garam dari kalsium, fosfor,

magnesium dan zat besi, dll)

HEMOPOIESIS

1. Yolk sac (0-2 bulan kehamilan) -> sel darah merah,makrofag,megakariosit2. Hepatic (9-24 minggu kehamilan) -> antara 7- 15 minggu kehamilan 60 % sel

liver hemopoiesis-> sel darah merah,makrofag,megakariosit dan limfosit(Megakaryocytes are present in the liver by 6 weeks' gestation, Platelets are first evident in the circulation at 8 to 9 weeks' gestation, small numbers of circulating leukocytes are present at the 11th week of gestation, Ultrastructural examination of the human yolk sac reveals the presence, not only of primitive erythroblasts, but also of macrophage cells and megakaryocytes

3. Sum- sum tulang (5-9 bulan)

Lymphopoiesis

Lymphopoiesis is present in the lymph plexuses and the thymus beginning at 9 weeks' gestation. B cells with surface immunoglobulin (Ig)M are present in the liver, and circulating lymphocytes also are seen at 9 weeks' gestation. T lymphocytes are found only rarely before 12 weeks' gestation. Lymphocyte subpopulations are detected by 13 weeks' gestation in fetal liver. Absolute numbers of major lymphoid subsets in 20- to 26-week-old fetuses, as defined by the antigens CD2, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, and CD20

ERITROPOIESIS

A. 1 triliun(1012 ) eritrosit dibentuk setiap hari, CFU GEMM -> BFUE (burst forming unit eritroid)-> CFUE -> pronormoblas-> normoblas awal-> normoblas intermedia-> normoblas lanjut (sumsum tulang)

B. Retikulosit-> eritrosit

Ket :

1. Pronormoblas -> sel besar dengan sitoplasma biru tua , inti ditengah dan nucleoli , serta kromatin yang sedikit menggumpal

2. Normoblas -> mengandung Hb yang makin banyak ( semakin merah muda)-> warna sitoplasma semakin semakin biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein, kromatin inti makin padat , Sitoplasma prorubrisit hampir serupa dengan sitoplasma pada rubriblas, tetapi lebih homogen dan lebih pucat

3. Normoblas lanjut -> inti dikeluarkan di sum sum tulang 4. Retikulosit -> mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu sintesis Hb (1-2

hari di sum sum , 1-2 hari darah tepi sebelum matur di limpa ) saat RNA hilang seluruhnya

5. Eritrosit matur -> cakram bikonkaf, tak berinti ( diameter 8um dan diameter minimum 3,5 um) hidup sekitar 120 hari sepanjang 480 KM

Ket : 1 pronormoblas menghasilkan 16 eritrosit matur

Eritropoietin mengatur eritropoiesis-> 90% sel interstitial peritubular ginjal, 10% di hati

Dengan stimulus tekanan O2 dalam ginjal ( contoh tekanan atmosfir O2 rendah)-> bekerja pada BFUE dan CFUE -> proliferasi , differensiasi, dan menghasilkan Hb

Pada Bayi rongga sum sum tulang dapat melebar ke tulang kortikal -> deformitas tulang -> penonjolan tulang frontal dan protrusi maksila

Normoblas sama dengan rubriblas

1. Rubriblas atau proeritroblas atau pronormoblas adalah tingkatan pertama dari tingkat perkembangan dari eritrosit. Rubriblas berukuran 12 hingga 15 mikron atau sekitar 2 sampai 2,5 kali ukuran eritrosit. Bentuknya bulat atau oval.

Inti rubriblas besar, berwarna keunguan, kromatin halus, dan memiliki anak inti yang jelas terlihat 2 hingga 3 buah.

Dalam histologi, amat sulit untuk membedakan rubriblas dengan sel blas lainnya seperti limfoblas, mieloblas, monoblas, dan megakarioblas. Sitoplasma rubriblas tidak bergranula, berwarna biru dalam pewarnaan Hematoksilin-eosin, yang mengindikasikan sifat basofilik dan memiliki tonjolan (pseudopodi).

2. Prorubrisit atau normoblas basofilik adalah tingkatan kedua dari tingkat perkembangan dari eritrosit. Prorubrisit berukuran 10 hingga 14 mikron atau sekitar 1,5 sampai 2 kali ukuran eritrosit. Bentuknya bulat atau oval.

Inti prorubrisit besar seperti rubriblas, berwarna keunguan, kromatin lebih tebal dan kasar dari rubriblas, dan anak inti kadang masih dapat terlihat.

Sitoplasma prorubrisit hampir serupa dengan sitoplasma pada rubriblas, tetapi lebih homogen dan lebih pucat.

3. Rubrisit adalah tingkatan ketiga dari tingkat perkembangan dari eritrosit. Rubrisit berukuran 10 hingga 12 mikron atau sekitar 1,5 ukuran eritrosit. Bentuknya bulat atau oval.

Inti rubrisit lebih kecil dari prorubrisit, kromatin inti kasar dan menggumpal, warna lebih gelap dari prorubrisit, dan anak inti hampir tidak ada.

Sitoplasma rubrisit berwarna biru kemerahan. Warna merah menandakan sudah mulai terbentuknya hemoglobin.

Proses mitosis eritrosit sampai stadium rubrisit.

4. Metarubrisit adalah tingkatan keempat dari tingkat perkembangan dari eritrosit. Metarubrisit berukuran 8 hingga 11 mikron atau sedikit lebih besar dari eritrosit.

Inti metarubrisit kecil, berkormatin padat letakknya eksentrik atau mendekati pinggir sitoplasma, dan berwarna biru gelap.

Sitoplasma metarubrisit mulai didominasi oleh warna merah karena hemoglobin yang terbentuk semakin banyak.

5. Retikulosit adalah sel eritrosit yang belum matang, dan kadarnya dalam eritrosit manusia sekitar 1%.

Retikulosit berkembang dan matang di sumsum tulang merah dan disirkulasikan dalam pembuluh darah sebelum matang menjadi eritrosit. Seperti eritrosit, retikulosit tidak memiliki inti sel (nukelus).

Sel ini disebut retikulost karena memiliki jaringan seprti retikuler pada ribosom RNA. Retikuler ini hanya dapat diamati di bawah mikroskop dengan pewarnaan tertentu seperti perwarnaa supravital dengan metilen biru baru.

Retikulosit tampak lebih kebiruan daripada eritrosit ketika diamati dengan pewarnaan Romanowsky biasa. Ukurannya menyerupai eritrosit yakni sekitar 6 hingga 9 mikron.

6. Sel darah merah, eritrosit (red blood cell, RBC, erythrocyte) adalah jenis sel darah yang paling banyak dan berfungsi membawa oksigen ke jaringan-jaringan tubuh lewat darah dalam hewan bertulang belakang. Bagian dalam eritrosit terdiri dari hemoglobin, sebuah biomolekul yang dapat mengikat oksigen. Hemoglobin akan mengambil oksigen dari paru-paru dan insang, dan oksigen akan dilepaskan saat eritrosit melewati pembuluh kapiler. Warna merah sel darah merah sendiri berasal dari warna hemoglobin yang unsur pembuatnya adalah zat besi. Pada manusia, sel darah merah dibuat di sumsum tulang belakang, lalu membentuk kepingan bikonkaf. Di dalam sel darah merah tidak terdapat nukleus. Sel darah merah sendiri aktif selama 120 hari sebelum akhirnya dihancurkan.

Sel darah merah atau yang juga disebut sebagai eritrosit berasal dari Bahasa Yunani, yaitu erythros berarti merah dan kytos yang berarti selubung/sel)

Hemoglobinopati

Hemoglobinopati adalah sekelompok kelainan herediter yang ditandai oleh gangguan pembentukan molekul hemoglobin. Kelainan ini dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu :

a. Hemoglobinopati strukturalDi sini terjadi perubahan sturktur hemoglobin (kualitatif) karena substitusi satu asam amino atau lebih pada salah satu rantai peptida hemoglobin. Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Pada hemoglobinopati struktural dapat ditemukan splenomegali namun tidak dapat ditemukan hepatomegali. Contoh hemoglobinopati struktural adalah penyakit HbC, HbE, HbS dll

b. THALASSEMIA

I. DEFINISI

Kumpulan kelainan yang masing-masing merupakan kumpulan dari defek inherediter pada sintesis satu atau lebih rantai globin.

Hasil yang tidak seimbang pada produksi rantai globin dapat menyebabkan eritropoiesis yang inefektif, produksi Hb yang kurang, hemolisis dan anemia pada tingkatan yang bermacam-macam.

II. ETIOLOGI & PATOGENESIS

II.1 Kontrol Genetik dan Sintesis Hemoglobin

Setiap molekul Hb memiliki 2 pasang rantai globin identik yang terpisah. Hb dewasa mengandung 96 % HbA ( α2β2 ) dan 2.5 % HbA2 ( α2δ2 ). Pada fetus yang dominan adalah HbF ( α2γ2 ). Pada neonatus HbF adalah gabungan α2

Gγ2 dan α2Aγ2 dengan rasio 3:1.

II.2 Regulasi “Globin Gene Clusters” ( Kodon-kodon Gena Globin )

Transkrip primer adalah prekursor mRNA yang besar dengan sekuens intron dan ekson yang secara ekstensif memproses nukleus untuk menghasilkan mRNA final.

Ekspresi pada gen globin diregulasi oleh mekanisme kontrol kompleks.

II.3 Perubahan Tumbuh Kembang dalam Ekspresi Gen Globin

β – globin diproduksi dalam kadar rendah pada awal minggu 8 – 10 fase fetus, meningkat secara bertahap pada minggu ke 36.

γ – globin diproduksi dalam kadar yang tinggi di awal perkembangan fetus, menurun secara bertahap pada mingguke 36.

Pada saat lahir β – globin dan γ – globin jumlah produksinya seimbang. Pada saat umur 1 tahun, produksi γ – globin kurang dari 1 % dari total non

– α – globin production. Mekanisme “saklar” / “switches” di atas masih belum jelas, tapi

kemungkinan melibatkan suatu “time clock” pada hematopoietic stem cell. Sintesis Hb Fetal mungkin dapat di re-aktivasi ketika dewasa dalam

keadaan “hematopoietic stress”.

III. BENTUK-BENTUK THALASSEMIA

III.1 Thalassemia – β

βo Thalassemia hilang ( total ) produksi rantai β. β+ Thalassemia defisiensi partial pada produksi rantai β.

III.2 Thalassemia – δβ

Pada beberapa kasus tidak diproduksinya rantai δ dan β. Pada kasus lain rantai non-α fusi ( bergabung ) dengan rantai δβ ; yaitu N-

terminal residue pada rantai δ fusi dengan C-terminal residue pada rantai β ( varian fusi ini disebut Hb Lepore ).

Level HbF ( selain HbA2 ) mengalami elevasi pada heterozigot.

III.3 Persistensi Herediter pada Hemoglobin Fetalis ( HPFH )

Genetis heterogenik ( bentuk delesi dan non-delesi ). Karakteristiknya adalah persistensi dari HbF pada dewasa. Tidak ada manifestasi klinis, tapi mungkin mengalami perubahan

thalassemia yang ringan.

III.4 Thalassemia – α

Biasanya disebabkan oleh delesi dari 1 atau lebih 4 gen α ( 2 gen globin / kromosom haploid ).

Apabila 1 atau 2 α – globin loci pada kromosom 16 dihapus maka tanda “α-“ digunakan.

Apabila keduanya dihapus maka tanda “--" digunakan. Pada pasien dengan delesi 2 locus α maka yang digunakan adalah tanda

“α-/α-“ atau “αα/--“ tergantung susunan dari kromosom. α Thalassemia juga muncul dari variasi berbagai mekanisme lainnya

seperti rantai yang mengalami elongasi karena “stop codon” bermutasi ( Hb Constant Spring ).

IV. PATOFISIOLOGI

IV.1 Thalassemia – β Homozigot

Hilangnya atau sangat tereduksinya sintesis β – globin dengan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom.

Rantai α yang berlebih pada prekursor eritrosit menyebabkan destruksi intrameduler sel erythoid abnormal ( eritropoiesis yang kurang efektif ) dan hemolisis.

Manifestasi klinis muncul saat neonatal ketika produksi rantai γ berubah menjadi rantai β.

IV.2 Thalassemia – β Heterozigot

Biasanya hanya anemia mikrositik hipokrom ringan dengan HbA2 yang meningkat.

Beberapa kasus lebih berat karena ikatan rantai heme yang “payah” dan instabilitas. Seringkali disebut dengan istilah “hyperunstable hemoglobins”

IV.3 Thalassemia – α

Produksi rantai α yang defek sehingga manifestasi klinisnya pada fetal dan dewasa.

Ketika lahir, rantai γ menjadi soluble γ4 homotetramer yang disebut Hb Bart’s.

Ketika masa balita, karena rantai γ berubah menjadi rantai β akibatnya rantai β pun berubah menjadi soluble β4 homotetramer yang disebut HbH ( tidak stabil ).

Hb Bart’s dan HbH tidak memiliki interaksi antar heme dan memiliki affinitas O2 yang tinggi.

Defek pada sintesis Hb mengakibatkan sel yang mikrositik dan hipokromik.

IV.3 Mekanisme Kompensasi pada Anemia untuk Thalassemia

Anemia berat dan tingginya affinitas O2 HbF dalam thalassemia homozigot menghasilkan hipoksia jaringan yang berat.

Tingginya affinitas O2 pada Hb Bart’s dan HbH menyebabkan hipoksia pada bentuk thalassemia α yang berat.

Produksi eritropoietin dan ekspansi pada sumsum tulang menyebabkan deformitas pada tengkorak dengan infeksi sinus dan telinga yang sering dan juga osteoporosis serta fraktur patologis pada tulang panjang.

Eritropoiesis yang berlebihan mengalihkan kalori yang menyebabkan hiperuricemia, gout dan defisiensi folat.

IV.4 Splenomegali

Pelepasan rantai globin presipitatus akan menyebabkan splenomegali.

Limpa yang membesar akan men-squesterisasi eritrosit dan memperbesar volume plasma ; disebut juga anemia exacerbasi.

IV.5 Metabolisme Abnormal Besi

Thalassemia βo homozigot akan mengakumulasi jumlah yang besar dari zat besi karena meningkatnya absorpsi dan transfusi.

Akumulasi besi pada kelenjar endokrin, hepar dan miocardium. Manifestasi klinis : diabetes, hipoparatiroidisme, hipogonadisme dan

kematian akibat gagal jantung.

IV.6 Kelainan pada Metabolisme Eritrosit

Inklusi pada rantai α atau β menyebabkan umur eritrosit lebih pendek. Kerusakan oksidan pada membran menyebabkan abnormalitas

permeabilitas sehingga pembuluh darah akan rawan pecah ( misal : perdarahan sub-kutan / purpura ).

Abnormalitas diperburuk dengan defisiensi Vit. E.

Anemia Hemolitik

Merupakan anemia yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan destruksi eritrosit.Memiliki gejala umum :

Anemia Ikterus Batu empedu berpigmen Splenomegali Ulkuis pergelangan kaki Ekspansi sumsum Krisis Aplastik Anemia megaloblastik

Serta gambaran umum pada pemeriksaan laboratorium : Hemoglobin menurun atau tetap normal Retikulosit meningkat Gambaran polikromasia Perubahan morfologi eritrosit Eritropoiesis di sumsum tulang meningkat Bilirubin indirect serum meningkat Haptoglobin (-) Perlabelan Kromium radioaktif memeriksa umur eritrosit dan tempat destruksinya

Hemolisis Intravaskular

Klasifikasi : Anemia Hemolitik gangguan membran Anemia Hemolitik gangguan enzim Anemia Hemolitik autoimun Anemia Hemolitik aloimun Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) Anemia Hemolitik didapat nonimun

Anemia Hemolitik gangguan membran

Merupakan kelompok anemia hemolitik yang disebabkan kerusakan pada membran sel eritrosit.Klasifikasi :

Herediter Spherocytosis Herediter Elliptocytosis Syndrome Stomatocytic Disorder Acantolitic Disorder Echinocytic Disorder Target Cell Disorder

Herediter Spherocytosis

Anemia hemolitik dengan gambaran khas gejala anemia, jaundice, splenomegali, serta pasien memberikan respon yang baik pada terapi slenoktomi.

Pada pemeriksaan apus darah ditemukan gambaran mikrospherocyte, karena hilangnya luas membran sel, serta ketahanan osmotic sel yang abnormal.

EpidemiologiPenyebaran luas di seluruh dunia, paling sring terjadi pada orang berkulit putih

Etiologi

Ganguan genetik autosomal :

Autosomal-dominan, dimana bila terjadi homozigot bersifat lethal Autosomal-resesif, lebih jarang terjadi hanya 20%-25% dari total penderita

PatologiTerjadi defek pada protein pembentuk membran :

Spectrin menyebabkan sitoskeleton menjadi tidak stabil Ankyrin Band 3 kerusakan pada lapisan lipid bilayer membran Protein 4.2 (Pollidin)

Gangguan membran tersebut menyebabkan luas permukaan sel banyak hilang, sehingga bentuk eritrosit abnormal (spherocyte). Gangguan membran tersebut juga menyebabkan eritrosit sulit melewati kapiler, menyebabkan eritrosit mudah hancur dan hemolisis meningkat.

Terapi Splenoktomi karena pada anemia ini destruksi eritrosit diminan di spleen. Anti koagulan dan antibiotik setelah dilakukan splenoktomi

Herediter Elliptocytisis

Gambaran klinis sebagaimana gambaran klinis anemia hemolitik pada umumnya. Dengan gambaran khas sel elips di darah tepi.

Gangguan ini disebabkan defek pada penggabungan heterodimer spektrin menjadi heterotetramer. Merupakan gangguan genetik autosomal, umumnya gejala ringan, jika homozigot menyebabkan anemia hemolitik berat.

Anemia Hemolitik gangguan enzimMerupakan kumpulan anemia hemolitik yang disebabkan ganguan sitesis enzim eritrosit. Yang paling sering terjadi adalah gangguan pada G6PD.Defisiensi G6PD (Glukosa 6-Phospatase Dehidrogenase)

G6PD adalah enzim pertama pada jalur Heksosa Mono Phospat (HMP) yang menyebabkan penurunan kekuatan karena NADPH yang berkurang.

Menyebabkan eritrosit menjadi rentan pada stress oksidan dari luar. Sering terjadi pada orang kulit hitam, mediterania, timur tengah, dan oriental.

Anemia Hemolitik Autoimun

Sisebabkan produksi antibody terhadap eritrosit sendiri. Ditandai dengan hasil positif pada uji DAT/uji Coombs. Dikelompokkan menjadi tipe hangat dan tipe dingin.

AIHA tipe hangatEritrosit dilapisis oleh IgG dengan atau tanpa reaksi komplemen. Reaksi optimal pada suhu 37oC. eritrosit kemudian akan diserang oleh makrofag Retikulo Endotelial menyebabkan membran eritrosit rusak dan eritrosit akan hancur sendiri secara premature.

Gejala Klinis Gambaran umum anemia hemolitik Splenomegali Dapat terjadi pada semua umur

Uji Lab Gambaran umum anemia hemolitik Spherocyte di darah tepi Uji DAT (+), terdeteksi pada suhu 37oC

Tatalaksana Singkirkan penyebab, obat-obatan tertentu dapat menyebabkan gannguan ini Kortikosteroid, prednisolon 60mg/hari Splenoktomi, jika tidak berespon pada kortikosteroid dan jika destruksi dominan di

spleen Imunosupresan Asam folat, untuk mencegah anemia megalobalastik Transfusi

AIHA tipe dingin

Auto antibody monoclonal atau ploklonal melekat pada eritrosit di perifer dimana suhu darah sudah mulai menurun. Antibodi yang bekerja umumnya IgM.

Gejala Klinis Gejala Anemia Hemolitik kronik, gejala bertambah pada suhu dingin Ikterus ringan Splenomegali

Akrosianosis, sianosis pada daerah akral

Uji Lab Gambaran mirip AIHA tipe hangat, dengan spherocyte kirang jelas Pada uji DAT hanya ditemukan reaksi komplemen Aglutinasi pada suhu dingin <4oC

INFEKSI MALARIAMalaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabka oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya parasit didalam darah. Selain menginfeksi manusia parasit ini juga menghinfeksi golongan burung, reptil dan mamalia. 

Berdasarkan sejarahnya infeksi malaria sudah ada sejak 1750 SM di Cina  1700 SM di Mesir. Penyakit ini sempat menyebabkan kematian yang besar pada milenium ke-3 di negara berkembang dan negara maju. Dan diperkirakan sekarang ini diperkirakan satu juta penduduk meninggal pertahun, dan kasus terjadi 200-300 juta/tahun. 

Pengontrolan terhadap penyakit ini dilakukan dengan berbagai cara, dari di temukannya obat pembunuh nyamuk dan di temukannya kina. Penatalaksanaan ini hanya dapat mengontrol di berbagai daerah saja terutama Jawa dan Bali, tetapi sampai sekarang masih didapatkan kantung-kantung malaria terutama di Indonesia bagian timur. 

DAUR HIDUP PARASIT MALARIA 

Beberapa jenis malaria yaitu plasmodium falciparum, plasmodium malariae, plasmodium vivax dan ovale. Infeksi malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles  betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan parasit-parasit  ke dalam pembuluh  darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati di darah. Parasit akan berkembang di dalam hati yang akan merubah bentuk dan menyebar di seluruh pembuluh darah, dan pada plasmodium vivax dan ovale  akan menjadi bentuk yang dapat bertahan bertahun-tahun yang memungkinkan terjadinya malaria berulang. 

Setelah berada didalam darah parasit akan masuk ke dalam eritrosit, memakan enzim darah dan berkembang biak membentuk beberapa parasit yang lebih kecil lagi. Pada suatu saat sel darah merah tersebut akan pecah dan mengeluarkan 6-36 parasit / satu sel darah merah, yang akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Parasit-parasit ini akan beredar didalam darah menginfeksi sel darah lainnya atau bila terdapat nyamuk yang sesuai, parasit-parasit tersebut akan berkembang biak di dalam badan nyamuk dan membentuk parasit seperti pertama lagi.  

Dalam perjalanan hidup parasit didalam pembuluh darah yang menyebabkan timbul gejala-gejala malaria. Pada saat malaria didalam darah, ada sebagian malaria yang dihancurkan oleh organ

limpa, menyebabkan organ limpa menjadi lebih besar dari normal. Pecahnya sel darah merah dalam jumlah yang banyak akan menyebabkan kekurangan darah (anemia). Reaksi tubuh terhadap parasit, dan racun-racun yang dikeluarkan parasit menyebabkan timbul keluhan peradangan seperti demam, lemas badan, dsb. 

GEJALA KLINIS 

Manifestasi malaria bergantung pada daya tahan tubuh penderita,  jenis malaria yang menginfeksi, usia, genetik, keadaan kesehatan, nutrisi dan pengobatan sebelumnya. Plasmodium vivax merupakan infeksi yang paling sering, menyebabkan malaria tertiana / vivax. Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria tropika, memberikan banyak komplikasi dan mudah terjadi kembali. Plasmodium malariae, menyebabkan malaria quartana, cukup jarang tetapi dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Plasmodium ovale, ditemukan di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale,  memberikan infeksi yang paling ringan dan sering kambuh spontan tanpa pengobatan. 

Malaria memiliki gambaran karakteristik demam periodik anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan yang dapat terjadi sebelum serangan dapat berupa lesu, lemah, sakit kepala, sakit belakang, terasa dingin di punggung , nyeri sendi dan tulang, diare ringan, perut tak enak. Keluhan ini biasanya terjadi pada infeksi P. vivax dan ovale. 

Gejala klasik berupa ”trias malaria” yaitu secara berurutan : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut, badan gemetar, dan gigi terantuk-antuk, suhu tubuh tinggi.•    Periode dingin (15-60 menit)   muka merah, nadi cepat, berkeringat, suhu tubuh tetap tinggi.•    Periode panas   penderita berkeringat banyak, suhu tubuh turun dan penderita merasa lebih sehat.•    Periode berkeringat  Gejala klasik ini akan berulang-ulang, dengan lamanya bergantunga pada jenis malaria yaitu 12 jam pada p. falciparum, 36 jam pada p. vivax dan ovale, dan 60 jam pada p. malariae. 

Anemia merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada infeksi malaria, hal ini disebabkan kerusakan sel darah merah baik oleh parasit maupun sistem pertahanan tubuh, dan  gangguan fungsi pembuatan sel darah merah. Pembesaran limpa disertai dengan nyeri dan kemerahan, diakibatkan oleh organ limpa berusaha menghancurkan infeksi malaria.

Plasmodium    Masa Inkubasi (hr)    Tipe Panas (Jam)    Relaps    Rekurensi    ManifestasiFalciparum    12 (9-14)    24,36,48    --    +    Gangguan pencernaan, kesadaran, mata, kehamilan,  bengkak paru, kematian 12 bulan    48    ++    --    Anemia kronik, pVivax    13 (12-17) > limpaOvale     17 (16-18)    48    ++    --    Sama dengan vivaxMalariae    28 (18-40)    72    --    ++    P> limpa, gangguan ginjal

Beberapa Istilah Perjalan Penyakit 

1.    Serangan primer : terjadinya gejala umum malaria 2.    Periode laten : periode tanpa gejala dan tanpa adanya bakteri didalam darah 3.    Rekudensis : berulangnya gejala dan adanya parasit dalam darah dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.4.    Rekurensi : berulangnya gejala klinis dan adanya parasit dalam darah setelah 24 minggu berakhirnya serangan awal. 5.    Relaps : berulangnya gejala klinik atau adanya parasit dalam darah lebih lama dari masa latent (sampai 5 tahun)

DIAGNOSIS 

Diagnosis malaria dapat mendekati dengan anamnesa yang tepat, seperti asal penderita, apakah pernah berada di daerah endemik malaria, riwayat berpergian ke daerah endemik malaria, riwayat pengobatan. 

Pemeriksaan tetes darah merupakan pemeriksaan yang paling mudah dan dapat menegakkan secara tepat kasus malaria. Pemeriksaan  malaria sebaiknya dilakukan di laboratorium dengan cara tetesan darah tebal atau tetesan darah tipis. Apabila didapatkan satu kali hasil negatif belum dapat menghilangkan kemungkinan malaria, apabila dilakukan 3 kali pemeriksaan dan hasil negatif, diagnosis tidak ada malaria dapat di tegakkan. 

Pemeriksaan lain dapat berupa tes antigen P-F test (antigen plasmodium falciparum), tes serologis, dan tes DNA 

KOMPLIKASI 

Penyakit malaria dapat menimbulkan komplikasi berupa 1.    Gangguan sistem saraf pusat. Gangguan ini disebabkan penyumbatan aliran darah akibat sel darah merah yang rusak. 2.    Gagal ginjal akut. Gangguan ini disebabkan pula oleh sumbatan aliran darah ginjal oleh sel darah merah yang rusak sehingga sistem penyaringan ginjal terjadi kegagalan yang menyebabkan tidak dapat dibuangnya racun di dalam tubuh. 3.    Kelainan hati. Diakibatkan kerusakan sel hati oleh parasit-parasit yang menginfeksi sel hati. Ditandai dengan peningkatan serum hati (SGOT/SGPT)4.    Blackwater Fever. Merupakan gabungan gejala yang terdiri atas serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravaskular, urin berwarna merah, dan gagal ginjal. Kondisi ini terjadi biasanya pada infkesi P. Falciparum yang berulang dan pengobatan yang tidak cukup. 5.    Perdarahan. Akibat gangguan sistem perdarahan terjadi penurunan jumlah trombosit dan perdarahan pun terjadi. 6.    Bengkak paru. Merupakan komplikasi paling berat. 

PENGOBATAN 

Pengobatan yang direkomendasikan oleh WHO berupa pemakaian ACT (artemisinin base combination terapi). Obat ini bekerja sangat cepat dengan waktu paruh 2 jam, larut dalam air. Penggunaan obat golongan artemisin tunggal menimbulkan terjadinya rekurdensi sehingga

pengobatan kombinasi lebih baik. 

Golongan obat artemisinin mempunyai beberapa formula seperti : artemisinin, artemeter, arte-eter, artesunat, asam artelinik dan dihidroartemisinin. 

Pengobatan non-ACT berupa klorokuin difosfat, kina sulfat, sulfadoksin-pirimetamin, primakuin dan kombinasi dari obat-obat ini. 

Tindakan umum penderita malaria •    Pertahankan fungsi vital : nadi, tekanan darah, pernafasan dan cairan•    Hindari trauma lain : menjaga tidak jatuh atau terkena tempat tidur •    Pengawasan fungsi vital  apabila nadi lemah posisikan kaki lebih tinggi dari kepala•    Baringkan sesuai kebutuhan   segera baringkan ke samping dan bersihkan semua muntahan•    Hati-hati bila ada muntahan   kompres air/alkohol/air es, kipas, baju yang tipis/terbuka, cairan cukup.•    Mengurangi demam

secukupnya, dihitung cairan yang masuk dan cairan yang keluar (air seni) per mulut •    Asupan cairan makanan lunak, porsi kecil tetapi sering•    Asupan makanan   bersihkan bila ada kotoran di tubuh•    Kebersihan tubuh

PENCEGAHAN DAN VAKSIN MALARIA 

Tindakan pencegahan terutama untuk mereka yang tidak berasal dari daerah endemis malaria (diperkirakan tidak memiliki imun terhadap malaria), tindakah yang paling mudah dapat berupa : •    Tidur dengan kelambu•    Menggunakan obat pembunuh nyamuk •    Mencegah berada di alam bebas (nyamuk sering menggigit antara pukul 18.00 – 06.00)•    Menggunakan kawat anti nyamuk di jendela kamar

Kemoprofilaktik dapat digunakan dengan mengkonsumsi obat klorokuin 2 tablet (250 mg) tiap minggu, selama 1 minggu sebelum berangkat dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah tiba kembali. Pada daerah resisten klorokuin dapat menggunakan doksisiklin 100 mg/hari atau mefloquin 250 mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/minggu + proguanil 200 mg/hari. Obat lain yang dapat di gunakan sebagai pencegah yaitu primakuin dosis 0,5 mg/kgBB/hari (Etaquin, atovaquone / proguanil dan azitromycin). 

Vaksin malaria sampai saat ini masih di kembangkan dan diteliti efektifitasnya karena banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium.

DAFTAR PUSTAKA

Anemia and Other Red Cell Disorders, McGraw-Hill

Buku Saku Hematologi

Color Atlas of Hematology, McGraw-Hill

Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem, Lauralee Sherwood

Hematologi Kapitaselekta, V. F. Hoffbrand

Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jilid 2

Penuntun Laboratorium Klinik Gandasoebrata

Teks dan Altas Berwarna Patofisiologi

Corwin J, Elisabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi ed 3. EGC

A V Hoffbrand, dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi ed 4. EGC