Makalah ISI

download Makalah ISI

of 33

description

contoh kasus pasien Bronkitis

Transcript of Makalah ISI

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangBronchitis adalah salah satu penyakit pada paru-paru yang peradangannya menyerang bronchus dengan prevalensi kesakitan di Indonesia cukup besar jumlahnya. Hal ini disebabkan karena peningkatan pertumbuhan industri yang mengakibatkan terjadinya polusi udara, juga meningkatnya angka perokok terutama di usia remaja dan produktif. Biasanya penyakit bronchitis ini mengalami batuk-batuk kering, nafas agak sesak lama-kelamaan batuk disertai juga adanya peningkatan suhu tubuh.Bronchitis adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dilatasi ( ektasis ) bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik. Perubahan bronkus tersebut disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi elemen-elemen elastis dan otot-otot polos bronkus. Bronkus yang terkena umumnya bronkus kecil (medium size ), sedangkan bronkus besar jarang terjadi.Bronchitis kronis dan emfisema paru sering terdapat bersama-sama pada seorang pasien, dalam keadaan lanjut penyakit ini sering menyebabkan obstruksi saluran nafas yang menetap yang dinamakan cronik obstructive pulmonary disease ( COPD ).Dinegara barat, kekerapan bronchitis diperkirakan sebanyak 1,3% diantara populasi. Di Inggris dan Amerika penyakit paru kronik merupakan salah satu penyebab kematian dan ketidak mampuan pasien untuk bekerja. Kekerapan setinggi itu ternyata mengalami penurunan yang berarti dengan pengobatan memakai antibiotik.Di Indonesia belum ada laporan tentang anka-angka yang pasti mengenai penyakit ini. Kenyataannya penyakit ini sering ditemukan di klinik-klinik dan diderita oleh laki-laki dan wanita. Penyakit ini dapat diderita mulai dari anak bahkan dapat merupakan kelainan congenitalPenyakit dan gangguan saluran napas khususnya bronkitis kronik ini masih menjadi masalah terbesar di Indonesia pada saat ini. Angka kematian akibat penyakit saluran napas dan paru seperti infeksi saluran napas akut, tuberkulosis asma khususnya bronkitis kronik masih menduduki peringkat tertinggi. Infeksi virus dan bakteri merupakan penyebab yang sering terjadi.Bronkitis kronik termasuk kelompok penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Penyakit ini merupakan penyebab kematian urutan ke lima. (Abdul Waris Aly Imran, 2008). Oleh karena itu dengan mempelajari secara lebih detail lagi mudah-mudahan dapat menambah wawasan kita serta mengetahui bagaimana cara mengatasi masalah pada gangguan saluran nafas khususnya Bronkitis Kronik. Sehingga angka penderita dan kematian yang disebabkan oleh penyakit ini dapat ditekan.

1.2 Rumusan Masalah1.2.1 Bagaimana pengkajian keperawatn pada klien bronchitis kronis?1.2.2 Apasaja diagnosa keperawatan pada klien dengan bronchitis kronis?1.2.3 Bagaimana tindakan keperawatn pada klien dengan Bronkitis kronis?1.2.4 Bagaimana evaluasi keperawatan pada klien dengan bronchitis kronis?

1.3 Tujuan1.3.1 Tujuan UmumMahasiswa mendapat gambaran dan pengalaman tentang penetapan proses asuhan keperawatan secara komprehensif terhadap klien bronchitis kronis ini1.3.2 Tujuan KhususSetelah melakukan pembelajaran tentang asuhan keperawatan dengan bronchitis kronis. Maka mahasiswa/i diharapkan mampu :1.3.2.1 Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan bronchitis kronis1.3.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan bronchitis kronis1.3.2.3 Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan bronchitis kronis1.3.2.4 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien dengan bronchitis kronis

BAB IITINJAUAN TEORI2.1 Bronkitis Kronis2.1.1 DefinisiBronkhitis adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang-ulang minimal selama 3 bulan pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut pada pasien yang diketahui tidak terdapat penyebab lain (Perawatan Medikal Bedah 2, 1998, hal:490).Bronkitis kronis didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam satu tahun selama 2 tahun berturut-turut. (Bruner & Suddarth, 2002).Bronkhitis kronis adalah penyakit atau gangguan pernapasan paru obstruktif yang ditandai dengan produksi mukus yang berlebih (sputum mukoid) selama kurang 3 bulan berturut-turut dalam 1 tahun untuk 2 tahun berturut turut. (Elizabeth .J. Corwin)Bronkhitis kronis adalah gangguan pernapasan atau inflamasi jalan napas dan peningkatan produksi sputum mukoid menyebabkan ketidak cocokan ventilasi perfusi dan penyebab sianosis. (Sylvia .A. Price)

2.1.2 Etiologi2.1.2.1 RokokMenurut buku Report of the WHO Expert Comite on Smoking Control, rokok adalah penyebab utama timbulnya bronchitis. Terdapat hubungan yang erat antara merokok dan penurunan VEP (volume ekspirasi paksa) 1 detik. Secara patologis rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan juga dapat menyebabkan bronkostriksi akut.2.1.2.2 InfeksiEksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie.2.1.2.3 PolusiPulusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab, tetapi bila ditambah merokok resiko akan lebih tinggi. Zat zat kimia dapat juga menyebabkan bronchitis adalah zat zat pereduksi seperti O2, zat zat pengoksida seperti N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon.2.1.2.4 KeturunanBelum diketahui secara jelas apakah faktor keturunan berperan atau tidak, kecuali pada penderita defisiensi alfa 1 antitripsin yang merupakan suatu problem, dimana kelainan ini diturunkan secara autosom resesif. Kerja enzim ini menetralisir enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan merusak jaringan, termasuk jaringan paru.2.1.2.5 Faktor sosial ekonomiKematian pada bronchitis ternyata lebih banyak pada golongan sosial ekonomi rendah, mungkin disebabkan faktor lingkungan dan ekonomi yang lebih jelek.

2.1.3 PatofisiologiPenemuan patologis dari bronchitis adalah hipertropi dari kelenjar mukosa bronchus dan peningkatan sejumlah sel goblet disertai dengan infiltrasi sel radang dan ini mengakibatkan gejala khas yaitu batuk produktif. Batuk kronik yang disertai peningkatan sekresi bronkus tampaknya mempengaruhi bronchiolus yang kecil kecil sedemikian rupa sampai bronchiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar.Faktor etiologi utama adalah merokok dan polusi udara lain yang biasa terdapat pada daerah industri. Polusi tersebut dapat memperlambat aktifitas silia dan pagositosis, sehingga timbunan mukus meningkat sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri melemah.Mukus yang berlebihan terjadi akibat displasia. Sel sel penghasil mukus di bronkhus. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan perubahan pada sel sel penghasil mukus dan sel sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus dalam jumlah besar yang sulit dikeluarkan dari saluran nafas.

2.1.4 Manifestasi Klinis2.1.4.1 Keluhan dan GejalaKeluhan dan gejala-gejala klinis Bronkitis kronis adalah sebagai berikut:1) Batuk dengan dahak atau batuk produktif dalam jumlah yang banyak. Dahak makin banyak dan berwarna kekuningan (purulen) pada serangan akut (eksaserbasi). Kadang dapat dijumpai batuk darah.2) Sesak napas. Sesak bersifat progresif (makin berat) saat beraktifitas.3) Adakalanya terdengar suara mengi (ngik-ngik).4) Pada pemeriksaan dengan stetoskop (auskultasi) terdengar suara krok-krok terutama saat inspirasi (menarik napas) yang menggambarkan adanya dahak di saluran napas.Secara klinis, Bronkitis kronis terbagi menjadi 3 jenis, yakni:1) Bronkitis kronis ringan (simple chronic bronchitis), ditandai dengan batuk berdahak dan keluhan lain yang ringan.2) Bronkitis kronis mukopurulen (chronic mucupurulent bronchitis), ditandai dengan batuk berdahak kental, purulen (berwarna kekuningan).3) Bronkitis kronis dengan penyempitan saluran napas (chronic bronchitis with obstruction), ditandai dengan batuk berdahak yang disertai dengan sesak napas berat dan suara mengi.Untuk membedakan ketiganya didasarkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis oleh dokter disertai pemeriksaan penunjang (jika diperlukan), yakni radiologi (rontgen), faal paru, EKG, analisa gas darah.

2.1.4.2 Pemeriksaan FisikPada stadium ini tidak ditemukan kelainan fisis.1) Kadang kadang terdengar ronchi pada waktu ekspirasi dalam. Bila sudah ada keluhan sesak, akan terdengar ronchi pada waktu ekspirasi maupun inspirasi disertai bising mengi.2) Juga didapatkan tanda tanda overinflasi paru seperti barrel chest, kifosis3) Pada perkusi terdengar hipersonor4) Peranjakan hati mengecil5) Batas paru hati lebih ke bawah6) Pekak jantung berkurang7) Suara nafas dan suara jantung lemah,8) Kadang kadang disertai kontraksi otot otot pernafasan tambahan.2.1.4.3 Pemeriksaan Diagnostik1) Pemeriksaan radiologisTubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang paralel, keluar dari hilus menuju apeks paru. bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang menebal.Corak paru bertambah2) Pemeriksaan fungsi parua) VEP1 (Volume ekspirasi paksa 1 detik) : menurun.b) KV (kapasitas vital) : menurun (normal 3,1 liter - 4,8 liter) c) VR (volume residu) : bertambah (normal 1,1 liter - 1,2 liter) d) KTP (kapasitas total paru) : normal (normal 4,2 liter - 6,0 liter)e) KRF (kapasitas residu fungsional) : sedikit naik/normal (normal 1,8ltr - 2,2 ltr)3) Analisa gas daraha) Pa O2 : rendah (normal 25 100 mmHg)b) Pa CO2 : tinggi (normal 36 44 mmHg).c) Saturasi hemoglobin menurund) Eritropoesis bertambah.

2.1.5 KlasifikasiBronchitis terbagi menjadi 2 jenis sebagai berikut.2.1.5.1 Bronchitis akut. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang dan sembuh hanya dalam waktu 2 hingga 3 minggu saja. Kebanyakan penderita bronchitis akut akan sembuh total tanpa masalah yang lain.2.1.5.2 Bronchitis kronis. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang secara berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama. Terutama, pada perokok. Bronchitis kronis ini juga berarti menderita batuk yang dengan disertai dahak dan diderita selama berbulan-bulan hingga tahunan.2.1.6 Anatomi Fisiologi

Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kiravertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisioleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arahtampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal dari pada yangkiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewatdi bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah.Bronkus kiri lebih panjang dan lebihlangsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadibeberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah.Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dankernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yangukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluranudara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalismemiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulangrawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah.Seluruh saluranudara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udarakarena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru.

2.1.7 PenatalaksanaanUntuk mengurangi demam dan rasa tidak enak badan, kepada penderita dewasa bisa diberikan aspirin atau acetaminophen; kepada anak-anak sebaiknya hanya diberikan acetaminophen. Dianjurkan untuk beristirahat dan minum banyak cairan.Antibiotik diberikan kepada penderita yang gejalanya menunjukkan bahwa penyebabnya adalah infeksi bakteri (dahaknya berwarna kuning atau hijau dan demamnya tetap tinggi) dan penderita yang sebelumnya memiliki penyakit paru-paru. Kepada penderita dewasa diberikan trimetoprim-sulfametoksazol, tetracyclin atau ampisilin. Erythromycin diberikan walaupun dicurigai penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae. Kepada penderita anak-anak diberikan amoxicillin. Jika penyebabnya virus, tidak diberikan antibiotik.Jika gejalanya menetap atau berulang atau jika bronkitisnya sangat berat, maka dilakukan pemeriksaan biakan dari dahak untuk membantu menentukan apakah perlu dilakukan penggantian antibiotik.2.1.7.1 Pengelolaan umum1) Pengelolaan umum ditujukan untuk semua pasien bronchitis, meliputi :Menciptakan lingkungan yang baik dan tepat untuk pasien :Contoh :a) Membuat ruangan hangat, udara ruangan kering.b) Mencegah / menghentikan rokokc) Mencegah / menghindari debu,asap dan sebagainya.2) Memperbaiki drainase secret bronkus, cara yang baik untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :a) Melakukan drainase posturalPasien dilelatakan dengan posisi tubuh sedemikian rupa sehingga dapat dicapai drainase sputum secara maksimum. Tiap kali melakukan drainase postural dilakukan selama 10 20 menit, tiap hari dilakukan 2 sampai 4 kali. Prinsip drainase postural ini adalah usaha mengeluarkan sputum ( secret bronkus ) dengan bantuan gaya gravitasi. Posisi tubuh saat dilakukan drainase postural harus disesuaikan dengan letak kelainan bronchitisnya, dan dapat dibantu dengan tindakan memberikan ketukan padapada punggung pasien dengan punggung jari.b) Mencairkan sputum yang kentalDapat dilakukan dengan jalan, misalnya inhalasi uap air panas, menggunakan obat-obat mukolitik dan sebagainya. Mengatur posisi tepat tidur pasienSehingga diperoleh posisi pasien yang sesuai untuk memudahkan drainase sputumc) Mengontrol infeksi saluran nafas.d) Adanya infeksi saluran nafas akut ( ISPA ) harus diperkecil dengan jalan mencegah penyebaran kuman, apabila telah ada infeksi perlu adanya antibiotic yang sesuai agar infeksi tidak berkelanjutan.3) Pengelolaan khusus.a) Kemotherapi pada bronchitisb) Kemotherapi dapat digunakan secara continue untuk mengontrol infeksi bronkus ( ISPA ) untuk pengobatan aksaserbasi infeksi akut pada bronkus/paru atau kedua-duanya digunakan Kemotherapi menggunakan obat-obat antibiotic terpilih, pemkaian antibiotic antibiotic sebaikya harus berdasarkan hasil uji sensivitas kuman terhadap antibiotic secara empiric.Walaupun kemotherapi jelas kegunaannya pada pengelolaan bronchitis, tidak pada setiap pasien harus diberikan antibiotic. Antibiotik diberikan jika terdapat aksaserbasi infeki akut, antibiotic diberikan selama 7-10 hari dengan therapy tunggal atau dengan beberapa antibiotic, sampai terjadi konversi warna sputum yang semula berwarna kuning/hijau menjadi mukoid ( putih jernih ). Kemotherapi dengan antibiotic ini apabila berhasil akan dapat mengurangi gejala batuk, jumlah sputum dan gejala lainnya terutama pada saat terjadi aksaserbasi infeksi akut, tetapi keadaan ini hanya bersifat sementara. Drainase secret dengan bronkoskop. Cara ini penting dikerjakan terutama pada saat permulaan perawatan pasien. c) Pengobatan simtomatikPengobatan ini diberikan jika timbul simtom yang mungkin mengganggu atau mebahayakan pasien.d) Pengobatan obstruksi bronkusApabila ditemukan tanda obstruksi bronkus yang diketahui dari hasil uji faal paru (%FEV 1 < 70% ) dapat diberikan obat bronkodilator.e) Pengobatan hipoksia.Pada pasien yang mengalami hipoksia perlu diberikan oksigen.f) Pengobatan haemaptoe.Tindakan yang perlu segera dilakukan adalah upaya menghentikan perdarahan. Dari berbagai penelitian pemberian obat-obatan hemostatik dilaporkan hasilnya memuaskan walau sulit diketahui mekanisme kerja obat tersebut untuk menghentikan perdarahan. g) Pengobatan demamPada pasien yang mengalami eksaserbasi inhalasi akut sering terdapat demam, lebih-lebih kalau terjadi septikemi. Pada kasus ini selain diberikan antibiotic perlu juga diberikan obat antipiretik.h) Pengobatan pembedahanTujuan pembedahan : mengangkat ( reseksi ) segmen/ lobus paru yang terkena.4) Indikasi pembedahan :Pasien bronchitis yang yang terbatas dan resektabel, yang tidak berespon yang tidak berespon terhadap tindakan-tindakan konservatif yang adekuat. Pasien perlu dipertimbangkan untuk operasiPasien bronchitis yang terbatas tetapi sering mengaami infeksi berulang atau haemaptoe dari daerakh tersebut. Pasien dengan haemaptoe massif seperti ini mutlak perlu tindakan operasi.

2.1.8 Komplikasi

Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain :2.1.8.1 Bronchitis kronik2.1.8.2 Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang baik.2.1.8.3 Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia. Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.2.1.8.4 Efusi pleura atau empisema2.1.8.5 Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian2.1.8.6 Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena ( arteri pulmonalis ) , cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan tindakan beah gawat darurat.2.1.8.7 Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas2.1.8.8 Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-venous shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung kanan.2.1.8.9 Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis yang berat da luas2.1.8.10 Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami komplikasi ini dapat ditemukan pembesaran hati dan limpa serta proteinurea.

2.2 Asuhan Keperawatan2.2.1 Pengkajian2.2.1.1 Aktivitas/istirahatGejala : a) Keletihan, kelelahan, malaise.b) Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari hari.c) Ketidakmampuan untuk tidur.d) Dispnoe pada saat istirahat.Tanda: Keletihan, Gelisah, insomnia.2.2.1.2 Kelemahan umum/kehilangan massa otot.Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.Tanda : a) Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat.b) Distensi vena leher.c) Edema dependentd) Bunyi jantung redup.e) Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosisf) Pucat, dapat menunjukkan anemi.2.2.1.3 Integritas EgoGejala : a) Peningkatan faktor resikob) Perubahan pola hidupTanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.2.2.1.4 Makanan/cairanGejala : a) Mual/muntah.b) Nafsu makan buruk/anoreksiac) Ketidakmampuan untuk makand) Penurunan berat badan, peningkatan berat badanTanda :a) Turgor kulit burukb) Edema dependenc) Berkeringat.d) Penurunan berat badane) Palpitasi abdomen2.2.1.5 HygieneGejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhanTanda : Kebersihan buruk, bau badan.2.2.1.6 PernafasanGejala : a) Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3 bulan berturut turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun.b) Episode batuk hilang timbul.Tanda : a) Pernafasan biasa cepat.b) Penggunaan otot bantu pernafasanc) Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal.d) Bunyi nafas ronchie) Perkusi hyperresonan pada area paru.f) Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu abu keseluruhan.2.2.1.7 KeamananGejala :a) Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan.b) Adanya/berulangnya infeksi.2.2.1.8 SeksualitasGejala : Penurunan libido2.2.1.9 Interaksi socialGejala : a) Hubungan ketergantunganb) Kegagalan dukungan/terhadap pasangan/orang dekat2.2.1.10 Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress pernafasan

2.2.2 Diagnosa Keperawatan2.2.2.1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.2.2.2.2 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus2.2.2.3 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.2.2.2.4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.2.2.2.5 Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.2.2.2.6 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.2.2.2.7 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.2.2.2.8 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan dirumah.

2.2.3 Intervensi KeperawatanNODIAGNOSAKEPERAWATANTUJUAN DAN CRITERIA HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)

1Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolarNOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normalNIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC : Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)- Penyakit kronikNOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk controlKriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

6Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitasc. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiad. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.NOC : Energy conservation Self Care : ADLsKriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

7Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control Coping Impulse controlKriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

8Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

2.2.4 EvaluasiPada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai,Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan nafas efektif, pola nafas efektif, pertukaran gas adekuat, masukan nutrisi adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans aktivitas meningkat, kecemasan berkurang/hilang, klien memahami kondisi penyakitnya. (Keliat Budi Anna, 1994, Proses Keperawatan)

BAB IIITINJAUAN KASUS3.1 Pengkajian1. Data BiografiNama : Ny. gTempat dan tanggal lahir : 20 -03-1936 Pendidikan terahir : tidak bekerjaAgama : IslamStatus perkawinan : jandaAlamat : surabaya

Orang/ keluarga yang dapat di hubungi : Tn. RHubungan dengan klien: anak klienAlamat : surabaya

2. Riwayat Keluarga

Keterangan :: Laki laki : Klien: Perempuan: Garis keturunan: Laki laki meninggal: Perempuan meninggal

3. Riwayat PekerjaanPekerjaan saat ini: -Pekerjaan sebelumnya: petaniJarak dari rumah: 4 kiloAlat transportasi : sepeda motorSosial ekonomi : menengah kebawah4. Riwayat Lingkungan Hidup : 5. Riwayat Rekreasi: klien mengunjungi cucu nya6. Deskripsi Kekhususan : Menggunakan gigi palsu7. Sumber Sistem Pendukung Yang Digunakan:8. Status Kesehatan Saat Ini1) Keluhan Utama : sulit barnafas2) Penatalaksanaan Masalah Kesehatana. Nutrisi : Bb: b. Status Imunisasi: -c. Alergi: -d. Penyakit Yang Diderita: Batuk Berdahke. Status Pengobatan : Diberikan Oksigen, Antibiotik, Dan Terapi Cairan9. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :Sebelumnya, lansia ini tidak pernah sakit10. Status Aktivitas Hidup Sehari Hari :aktifitas hidup sehari hari pada lansia ini dilihat dari indek katz lansia ini mempunyai kriteria G : karena lansia ini tidak dapat melakukan aktifitasnya sendiri karena klien slama 2 minggu hanya tiduran. NOPERTANYAANJAWABANSKOR

1Tanggal, Bulan dan Tahun berapa hari ini?Klien tidak tahu-

2Hari apa sekarangKlien mengatakan lupa_

3Apa nama tempat ini ?

klien tidak tahu_

4Apa nama jalan rumah dan nomor rumah Anda ?

Klien mengungkapkan lupa_

5Berapa umur Anda ? Klien mengatakan tidak tahu_

6Kapan Anda lahir ?

Klien mengungkapkan lupa_

7Siapa kepala desa di kampung ibu sekarang ?

Klien tidak tahu_

8Siapa kepala desa sebelumnya ?

Klien mengungkapkan lupa_

9Siapa nama kecil ibu Anda ?

Klien mengungkapkan tidak tahu_

10Sebutkan angka dengan kurangi 3 dari angka 20 ?

Klien dapat menjawab+

Kesimpulannya : klien mengalami kerusakan intelektual BERAT karena klien tidak bisa menjawab pertanyaan pertanyaan yang tercantum SPMSQ11. Status Mental : Kesimpulan : Anamnesis di dapatkan pasien tidak dapat menyebutkan nama ibunya dan alamat dia tinggal serta nama hari karena lupa12. Status Sosial :Kesimpulannya : status klien pada criteria sedang13. Aspek SpiritualL:pasien tidak bisa melakukan aktivitas keagamaan karena pasien tidak mampu beraktivitas14. Status Psikologis :

NOPERTANYAANJAWABANSKOR

1Apakah ibu merasa sedih dengan keadaan ibu sekarang ini ?

Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.

3

2Kegiatan apa yang ibu lakukan sehari hari selama sakit ?Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

3

3Apakah alsan ibu tidak melakukan sesuatu?Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

3

4Bagimana dengan pola makan ibu?Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1

klien mengalami depresi sedang karena lansia ini merasa sedih erhadap keadaannya sekarang yang sulit beraktifitas dan nafsu makan yang tidak sebaik sebelum nya.A. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum :2. Pemeriksaan fisik :a. Sistem pernafasan : RR 30x/menitI : bntuk dada simetrisP: fremitus dada meningkatP: normal A, :suara tmbahan ronkhiMasalh : ketidak efektifan jalan nafasb. Sistem kardiovaskuler: hertrefe ( HR ) 108x/menitc. Sistem persyarafan : agak terganggud. Sistem gastrointestinal : normale. Sistem reproduksi: -f. Sistem genitourinaris: normalg. Sistem integumen : terdapat luka pada punggung bawahh. Sistem moskuloskeletal: normali. Sistem pendengaran : normalj. Sistem penglihatan : normalI : presmiopiP : Tidak ada nyeri tekan pada mataP : normalA : normalk. Sistem imun : normalB. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TERAHIR DI ALAMI :Paru paru sebelah kanan terdapat ronkhi basah kasar, suara dasar bronkial, dan fremitus raba meningkatC. TERAPI YANG SEDANG DIJALANI KLIEN : Terapi cairan1. ANALISIS DATANama Klien: No.Reg:Rawat Hari ke: NoKelompok DataEtiologiMasalah

1DS: keluarga klien mengatakan klien batuk 3 minggu yang lalu

DO: didapat ronki basah kasar, terdengar suara bronchial, RR 30x/mnit, lab: lekosit 7500 foto thoraks menunjukkan kesuraman homogeny pd paru sebelah kanan.sekresi yang tertahanTerdapat ronkhi basahTerdengar suara bronchialBersihan jalan tidak efektif

Bersihan jalan napas tidak efektif

2DS: keluarga klien mengatakan klien tidak beraktifitas ( tidur-tiduran) slam 2 mggu

DO: tedapat luka pada punggung bawah berukuran 4x5cm, dengan dasar luka kemerahanimobilitas fisikMenurunnya mobilitas fisikMobilitas d tempat tidurKulit tertekanKerusakan integritas kulit Kerusakan integritas kulit

3DS: keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menyebutkan nama ibunya dan alamat dia tinggal serta nama hari

DO: dari pemeriksaan SPMSQ terdapat kesalahan 8-10 digolongkan kerusakan intelektual beratProses menua

Degenerasi primersel sel neuron di otak

Gangguan kognitif

Gangguan kognitif

4DS: klg klien mengatakan klien makan hanya sedikit

DO: klien tampak tidak tertarik untuk makan, kurangnya minat pada makanHilangnya nafsu makan

Kurangnnya intake dlm tbh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

II. DIAGNOSA KEPERAWATANNama : No. Reg:Rawat Hari ke :Tanggal munculDiagnosa keperawatanTgl teratasiTTd

14-03-2011Bersihan jalan napas tidak efektif berhungan dengan sekresi yang tertahan yang ditandai dengan batuk 3 minggu yang lalu

14-03-2011Kerusakan integritas kulit berhubugan dengan imobilitas fisik yang ditandai dengan klien tidak beraktifitas ( tidur-tiduran) slam 2 mggu

Gangguan kognitif berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan pasien tidak bisa menyebutkan nama ibunya dan alamat rumah serta nama hari dan dari pemeriksaan SPMSQ terdapat kesalahan 8-10 digolongkan kerusakan intelektual berat

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hilangnya nafsu makan yang di tandai dengan klien makan hanya sedikit, klien tampak tidak tertarik untuk makan, kurangnya minat pada makan.

III. NURSING CARE PALANNama klien: An.RbNo. Reg:Rawat Hari ke :No. DxTujuanIntervensiRasional

1Setelah dilakukan askep 2x60 mnt dharapkan klien bisa bnafas secara efektif dan setelah di lakukan askep 7x24jam klien bernafas dengan efektif denan criteria hasil ; tidak terdapat ronki basah kasar,tidak terdengar suara bronchial, RR normal,1. Jelaskan tindakan yang akan kita lakukan kpd klien/ kluarganya.2. Auskulturasi paru sebelum dan sesudah klien batuk3. Observasi kedalaman inspirasi kedalaman bernafas4. Kolaburasi dengan dokter dalam pemberian obat1. Agar keluarga klien bisa membantu dalam proses penyembuhan2. Membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien3. Memastikan bunyi tambahan4. Mempermudah pernafasan

2Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 mnt diharapkan luka pada punggung klien tidak terasa Jelaskan pada keluarga dan klien tentang tindakan yang akan dilakukan

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

Tingkatkan pengungkapan kenangan dan tinjauan ulang kehidupan

Keluarga dan klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan

Agar konsentrasi klien dapat mudah terfokus

Agar klien mampu mengingat kembali masa lalu dan hal penting dalam hidupnya

3Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam klien mampu mempertahankan konsentrasi dan menunjukkan penurunan minimal dalam orentasi kognitif dengan criteria klien mampu mengidentifikasi orang,tempat,tanggal dan waktu1. Tanya keadaan tubuh klien2. Kaji status nutrisi secara kontinu3. Dokumentasikan masukan oral4. Jadwalkan aktivitas dengan istirahat5. Kolaborasi dengan ahli gizi

1. Mengetahui status kesehatan klien2. Mengetahui penyimpangan dari normal3. Mengidentifikasi ketidak seimbangan antara output dan input4. Mengubah energy/menurunkan kebutuhan kalori5. Membantu dalam identifikasi deficit nutrisi dan kebutuhan nutrisi

IV. IMPLEMETASINama Klien: An. RbNo.Reg:Rawat hari ke:No. dX/ tanggalTin,dakan keperawatanTTD

114-03-20111. Menjelaskan tindakan yang akan kita lakukan kpd klien/ kluarganya.R= klien/klg memahami penjelasan kami2. Melakukan Auskulturasi paru sebelum dan sesudah klien batukR= klien mengikuti instruksi kita3. Mengobservasi kedalaman inspirasi kedalaman bernafasR= klien mengikuti instruksi kita4. Melaksanakan instruksi dokter dalam pemberian ogsigen, R= klien mengikuti instruksi kita

2

Memberi penjelasan pada keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan

Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

Meningkatkan pengungkapan ulang kenangan dan kehidupan

3Menanyakan keadaan klienRespon: klien masih merasa lemasmengkaji status nutrisi secara kontinuRespon: belum ada penyimpangan ditandai berat badan klien tidak menurun drastisDokumentasikan masukan oralRespon: tidak ada masukan oralJadwalkan aktivitas dengan istirahatRespon klien istirahat cukupKolaborasikan dengan ahli giziRespon: ahli gizi menyarankan asupan nutrisi klien ditambah supaya tidak kekurangan nutrisi

V. EVALUASINama klien: An.RbNo.reg:Rawat hari ke:No.DxTanggalJamEvaluasi

120/03/11

08.00wibS : keluarga klien mengatakan klien sudah bisa bernafas dengan normalO : klien terlihat bernafas dengan efektif tanpa ada secret yang menyumbat A : tujuan TercapaiP: interervensi di intervensi dihentikan, persiapan pulang jam 09.30

2S : keluarga klien mengatakan klien sudah tidak merasakan sakit di punggungnya lagiO : luka yang ada di punggung sudah tidak Nampak lagiA : tujuan tercapaiP : intervensi di hentikan

3

S : keluarga klien mengatakan klien hanya bisa mengingat nama ibunya,dan selain itu klien belum bisa mengingat yang lainnyaO: klien mampu mempertahankan konsentrasinya, saat ditanya nama ibunya klien bisa menjawab tetapi saat ditanya yang lainnya klien tidak bisa menjawab dan bingungA:tujuan tercapai sebagianP : intervensi dilanjutkan

4S: klien mengatakan sudah mau makanO: klien tampak tidak lemas, dan bisa BABA: tjuan tercapaiP: intervensi dihentikan

BAB IVPENUTUP4.1 KesimpulanBronkitis kronik merupakan suatu penyakit pada saluran pernafasan yang diakibatkan oleh beberapa faktor seperti : kebiasaan merokok, pencemaran/polusi udara, paparan debu,asap,dan gas-gas kimiawi akibat kerja, riwayat infeksi saluran napas, bersifat genetik, jangkitan paru-paru berulang seperti pneumonia, virus dan tibi dll yang dapat mengakibatkan terjadinya penyempitan pada saluran pernafasan yang disertai batuk berdahak dan berlangsung lama( minimal 3 bulan dalam setahun selama 2 tahun berturut-turut).Adapun tanda-tanda dan gejala seseorang yang menderita penyakit ini adalah : Batuk yang sering dan memproduksi lendir, kekurangan energi, suara mendesah ketika bernapas, Demam yang mungkin atau tidak hadir dll. Penyakit ini dapat diobati dan ditanggulangi dengan cara konsultasi kedokter dan melaksanakan semua apa yang disarankan oleh dokter.4.2 Saran4.2.1 Untuk InstansiUntuk pencapaian kualitas keperawatan secara optimal secara optimal sebaiknya proses keperawatan selalu dilaksanakan secara berkesinambungan4.2.2 Untuk Klien dan KeluargaPerawatan tidak kalah pentingnya dengan pengobatan karena bagaimanapun teraturnya pengobatan tanpa perawatan yang sempurna maka penyembuhan yang diharapkan tidak tercapai.

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, alih bahasa; Agung Waluyo, editor; Monica Ester, Edisi 8. EGC: Jakarta.

Carolin, Elizabeth J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta.

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa; I Made Kariasa, editor; Monica Ester, Edisi 3. EGC: Jakarta.

Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan, Diagnosis dan Evaluasi, Edisi 5. EGC. Jakarta.

Soeparman, Sarwono Waspadji. 1998. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Penerbit FKUI: Jakarta.

Long, Barbara C. 1998. Perawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta41