BAB IPENDAHULUAN

Gangguan anxietas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu atau takut. Gngguan anxietas mencakup gangguan anxietas fobik, gangguan panik, gangguan anxietas menyeluruh, gangguan campuran anxietas dan depresi serta gangguan obsesi kompulsif. 1Pembagian gangguan anxietas dapat dilihat dari table berikut:

Gambar 1: Pembagian Gangguan Anxietas 1Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya bervariasi mulai dari beberapa kali serangan dalam setahun hingga beberapa serangan dalam sehari. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis gangguan cemas yang lain, namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas. 2,3Serangan panik dapat terjadi secara spontan ataupun sebagai respon terhadap situasi tertentu. Variasi serangan sangat berfariasi, ada yang sering (setiap minggu), tetapi berlangsung berbulan-bulan. Ada juga yang mengalami serangkaian serangan tetapi diikuti periode tenang selama berminggu-minggu. 1BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiIstilah panik berasal dari kata Pan, dewa Yunani yang setengah hantu, tinggal di pegunungan dan hutan, dan perilakunya sangat sulit diduga. Tahun 1895 deskripsi gangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kasus agorafobia. Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya serangan serta diyakini akan segera terjadi. Individu yang mengalami serangan panik berusaha untuk melarikan diri dari keadaan yang tidak pernah diprediksi. 4Gangguan panik adalah ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat, yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Gangguan panik disebabkan oleh respon terhadap bahaya yang mengancam berasal dari dalam dirinya sendiri yang merupakan dorongan yang tidak terkontrol. 5Gangguan panik menurut Kolb dan Brodie merupakan kelainan medis berupa serangan panik berulang dan tidak disebabkan oleh penggunaan zat atau obat atau bahkan gangguan jiwa lain dengan puncaknya adalah perasaan takut, perasaan tidak nyaman dan khawatir berlebihan. 4Menurut DSM-IV, gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi berat atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren (kambuh) dan akan mengakibatkan terjadinya serangan panik yang tidak diduga-duga dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit. 4,5Terdapat 3 model fenomenologi gangguan panik yaitu :a. Serangan panik akut

Ditandai oleh timbulnya peningkatan aktifitas sistem saraf otonom secara mendadak dan spontan disertai perasaan ketakutan. Serangan ini berakhir 10-30 menit dan dapat kembali normal. 4

b. Antisipasi kecemasan

Ditandai dengan perasaan takut bahwa serangan akan timbul kembali. Keadaan ini jarang kembali normal karena sesudah serangan biasanya penderita sudah dalam kondisi kronis dan selalu mengantisipasi terhadap onset serangan. 4

c.Menghindari fobia

Adalah kondisi panik yang berkembang menjadi perilaku menghindar atau fobia. Penderita menjadi ketakutan akan timbulnya serangan panik sehingga penderita menghindari situasi tersebut. 42.2 Epidemiologi

Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan panik adalah 3 5.6 %.Sebagai contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8 % untuk gangguan panik, 5,6 % untuk serangan panik, dan 2,2%untuk serangan panik dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap.5,6Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi yang tidak sama tersebut. Perbedaan antara kelompok Hispanik, kulit putih non-Hispanik, dan kulit hitam adalah sangat kecil. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda - usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya. gangguan panik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan kemungkinan kurang diagnosis pada mereka. 5,62.3 Etiologi dan patogeesisFaktor BiologisPenelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah menghasilkan berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak. penelitian tersebut dan penelitian lainnya telah menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA). 4,5,6Faktor GenetikaBahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik. Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot. 4,5,6Faktor PsikososialBaik teori kognitif perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agoraphobia. Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik. 4,5,6Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik. 4,5,6Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan panik kemungkinan melibatkan arti bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis. 4,5,62.4 Gambaran Klinis Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda akan terjadi serangan panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari 1 jam. 5Gejala penyerta

Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental. 5Disamping agorapobia, fobia lain dan gangguan obsesi kompulsif dapat terjadi bersama dengan gangguan panik. Akibat psikologis dari gangguan panik dan agorafobia selain pertengkaran perkawinan, dapat berupa waktu terbuang ditempat kerja, kesulitan finansian yang berhbungan dengan hilangnya pekerjaan dan penyalahgunaan alkohol dan zat lain. 52.5 Diagnosis Menurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap: (1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan. Selain itu untuk mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut ini:

Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan

Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila

Takut mati

Leher serasa dicekik

Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat

Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada

Merasa sesak, bernapas pendek

Mual atau distress abdominal

Gemetaran

Berkeringat

Rasa panas dikulit, menggigil

Mati rasa, kesemutan

Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) 4,5Selama serangan panik pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa ajalnya hampir menjelang akibat perasaan terkecekik dan berdebar-debar. Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin, timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung.2,3Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. 7Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan :1. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation)3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga anxietas antipsikotik yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. 72.6 Diagnosis Banding Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental. 5

Diagnosis banding organik untuk gangguan panik dapat dilihat pada tabel dibawah:EtiologiContoh

Penyakit kardiovaskulerAnemia, angina, gagal jantung kongesif, keadaan adrenergik beta hiperaktif, hiertensi, prolapsus katup mitral, infark miokardium, takikardi atrium paradoksal.

Penyakit pulmonalAsma, hiperventilasi, embolus paru-paru

Penakit neuroloigsPenyakit serebrovaskuler, epilepsy, penyakit Huntington, infeksi, penyakit eniere, mifran, sklerosis multiple, serangan iskemik transien, tumor, penyakit Wilson.

Penyakit endokrinPenyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom chusing, diabetes, hipertiroidisme, hipoglikemia, hipopaatiroidismer, ganguan menopause, feokromasitoma, sindrom prementruasi

Intoksikasi obatAmfetamin, amyl ntrite, antikolinergik, kokain

HalusinogenMarijuana, nikotin, theophyline.

Putus obatAlcohol, antihipertensi, opiate dan opioid, sedative-ipnotik,

Kondisi lainAnafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, infeksi sistemik, Lupus, eritemtous sistemik, arteritis temporalis, uremia.

Tabel 1 : diagnosis banding organik untuk gangguan panik 5Diagnosis banding psikiatrik untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan buatan, hiponkondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia social dan spesifik, gangguan stress pascatraumatik, gangguan depresif, dan skizofrenia.2.7 Komplikasi Masalah sosial Isolasi Agoraphobia Masalah dalam bekerja depresi pencandu alcohol Penyalahgunaan narkotika. 82.8 Terapi 2.8.1 Psikoterapi

Cognitive-behavioral therapy (CBT)

CBT, dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien. CBT memiliki efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah. Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan terapi farmakologi. Meskipun begitu, hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari kombinasi CBT dan famakoterapi.10,11,12,13,14

Beberapa Metode CBT

Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative.Inti dari terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan, seperti pada gangguan panik. 10,11,12,13,14Terapi restrukturisasi,melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran pikiran negatif yang dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif.1,3,5Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocania ketika serangan panik terjadi. Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan dokter.10,12,14Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy yang terbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di suatu lingkungan yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk mendesensitasi gangguan panik antara lain:

Hiperventilasi disengaja ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi, dan pandangan menjadi kabur

Melakukan putaran pada kursi ergonomis ini dapat mengakibatkan rasa pusing dan disorientasi

Bernapas melalui pipet ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi saluran napas

Menahan napas - ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman menjelang ajal

Menegangkan badan untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada

Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit. Kuncinya dari teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan panik. Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu.10

Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang.10

2.8.2 Farmakoterapi

Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor). Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial dalam terapi gangguan panik.10,11,12,13,14

1. Golongan SSRI (Serotonin-selective reuptake inhibitors)Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya.

Mekanisme Kerja SSRI

SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit. 9,10SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan antipanik.9,10,12

SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan secara bertahap tergantung pada kebutuhan. Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik. Salah satunya, Fluoxetine dalam salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI.10,12

Contoh Obat Golongan SSRI 9,10 Fluoxetine (Prozac)Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau dopamine.

Paroxetine (Paxil, Paxil CR)Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya berupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.

Sertraline (Zoloft)Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.

Fluvoxamine (Luvox, Luvox CR)Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-obatan jeis trisiklik.

Citalopram (Celexa)Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake serotonin pada membran neuronal. Efek samping antikolinergik obat ini lebih sedikit.

Escitalopram (Lexapro)Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip dengan citalopram.

Efek Samping SSRI

Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8 minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.10, 12

1. Golongan Tricyclic/Trisiklik

Golongan trisiklik zat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk mengatasi depersi. Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan lain yang terbaru.10,11

Golongan trisiklik beberapa memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan. TCAs have the advantages of once-daily dosing, low risk of dependence, and no dietary restrictions. Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membtuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon terapi.10Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun efek terapinya belum tercapai.10,12

Mekanisme Kerja Trisiklik

Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat berkurang.10,11 Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C), 5-HT6, 5-HT7, 1-adrenergic, and NMDA receptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (1 and 2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik. 10Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker. Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.10,12 Contoh Obat Trisiklik 9,10 Imipramine (Tofranil, Tofranil-PM)Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan srotonin pada neuron presinaptikin.

Desipramine (Norpramin)Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP dengan ara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.

Clomipramine (Anafranil)Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya, desmethylclomipramine.

Efek Samping Trisiklik 10,12 Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan peningkatan temperatur tubuh.

Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur, akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.

2. MAO Inhibitor

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Pada masa lalu golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan trisiklik. 10MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson.10,12Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.

MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik, dan laporan anekdotal menyatakan bahwa pasien yang tidak berespon terhadap trisiklik kemungkinan berespon terhadap MAOI.5Cara Kerja MAOI

MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase, sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and norepinephrine. Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine and trace amines. Dopamine dideaminasi oleh keduanya.10

Contoh Obat MAOI 9,10 Phenelzine (Nardil)Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik. Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.

Tranylcypromine (Parnate)Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan avaibilitas sinaptik.

Efek Samping MAOI 10,12Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine. Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu.Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi.

Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan. Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.3. Golongan Benzodiazepin

Pemakaian benzodizepin untuk gangguan panik adalah terbatas karena permasalahan tentang ketergantungan, gangguan kognitif dan penyalahgunaan. Tetapi benzodizepin efektif dalam gangguan panik dan mungkin memiliki onset yang lebih cepat (onset mencapai satu sampai dua minggu, mencapai puncak setelah empat sampai delapan minggu) dibandingkan farmakoterapi lainnya. 5Cara Kerja BenzodiazepinI10,12Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA (gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat mengakibatkan amnesia.

Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan panik.

Contoh Obat Benzodiazepin9,10 Lorazepam (Ativan)Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP, termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.

Clonazepam (Klonopin)Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.

Alprazolam (Xanax, Xanax XR)Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik. Obat ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi.

Diazepam (Valium, Diastat, Diazepam Intensol)Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah. Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.

Efek Samping Benzodiazepin

Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. Beberapa di antaranya adalah mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan. Kurangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan.

Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.10,12

4. Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist

Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.10

Contoh Obat9,10 TrazodoneTrazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia. Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor serotonin, 5-hidroksitriptofan. 1

Fluvoxamin

Fluoxetin

Sertralin

5. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors

Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi kepanikan.10Contoh Obat

Venlafaxine (Effexor, Effexor XR)Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi reseptor beta.1

2.9 Prognosis Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia pertengahan dapat terjadi. Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu. Frekuensi dan kepasrahan serangan panik mungkin berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi beberapa kali sehari atau kurang dari satu kali dalam sebulan. Penelitian follow up jangka panjang gangguan panik sulit diinterpretasikan. Namun demikian kira-kira 30-40% pasien tampaknya bebas dari gejala follow up jangka panjang, kira-kira 50% memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya secara bermakna dan kira-kira 10-21 % terus memiliki gejala yang bermakna. 5,6Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80 % dari semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat cenderung memiliki prognosis yang baik. 5,6BAB III

PENUTUP

Gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi berat atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren (kambuh) dan akan mengakibatkan terjadinya serangan panik yang tidak diduga-duga dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit. Kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap: (1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan.Adapun penatalaksanaan yang dianggap efektif untuk menanganinya adalah terapi CBT, terapi medikasi SSRI dan trisiklik sebagai terapi lini pertama dan golongan benzodiazepine potensi tinggi, MAOI dan obat anti panic jenis lain menjadi terapi lini kedua. CBT saja mungkin efektif digunakan untuk terapi jangka panjang, namun efikasi terapi dapat bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan dengan terapi medikasi.

DAFTAR PUSTAKA1. Maramis,WF. Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Jakarta:Pusat Penerbitan dan Pencentakan (AUP); 2007. Bab 11, Gangguan neurotic; H.3112. Memon MA. Panik disorder. Updated on March 2011. [Cited on June 2011]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/287913-overview3. Cloos JM. Treatment of panik disorder. Updated on January 2005. [Cited on June 2011]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/497207_14. Anonym. 2011. Gangguan panik. Diakses dari www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1kedokteran/207311037/bab%20II.pdf pada 5 Mei 2013, pukul 13.00.5. Kaplan, Sadock. Synopsis psikiatri, Ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Edisi ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara;1997. Bab 16, Gangguan kecemasan; H. 16-206. Husnul, Mubarak. 2008. Gangguan Panik. http://cetrione.blogspot.com/2008/07/gangguan-panik.html. Diakses tanggal 4 Mei 2013. Pukul 20.517. Maslim R. Buku saku. Diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: PT.Nuh Jaya, 2001.H.748. Anonym.2013. Complication of Panik Disorder. http://www.rightdiagnosis.com/p/panik_disorder/complic.htm#complication. Diakses pada tanggal 4 Mei 2013, pukul 15.33.9. Maslim, R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ke tiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007. H.23

10. Memon MA. Panik Disorder. Medscape Reference; 2011 [updated 29/03/2011; cited on January 2012]; Available from: http://emedicine.medscape.com.

11. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. In: Elvira SD, Hadisukanto G, editors. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 235-41.

12. Chakraburtty A. Panik Disorder. WebMD; 2009 [updated 09/02/2009; cited on January 2012]; Available from: http://www.webmd.com.

13. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.

14. Maslim R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. 3rd ed. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007Pola campuran

Agorafobia dengan panik

Gangguan Anxietas Kontinyu

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Anxietas Episodik

Gangguan Anxietas

Pada sembarang situasi

Gangguan Panik

Agorafobia

Fobia Sosial

Fobia Spesifik

Pada situasi tertentu

Gangguan Fobik

22