TUGAS MAKALAH FARMAKOTERAPI II

EVALUASI FUNGSI HATI

DISUSUN OLEH :

Abigail L B (1006754195) Afrililia Elroza (1006754415)

Ayu Fimani (1006753596) Dewi Puspitaningtyas (1006753633)

Inggit Arti S (0906493735) Fahdini (1006754232)

Pricellya (1006753955) Hendro (0906

Siti Mulyanti (1006754371) Mila M (0906494460)

Titik Kusmawati (1006754062) Rachmawati (1006753961)

Eva (0906 Tri Wahyuni (1006754081)

Program Profesi Apoteker Angkatan LXXII

Departemen Farmasi

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Universitas Indonesia

2010

BAB 1

PENDAHULUAN

Hati adalah organ metabolik terbesar di tubuh. Hati mempunyai berat

sebesar 2% berat badan pada orang dewasa, yaitu sekitar 1500 gram. Hati terdapat

langsung dibawah diafragma, mengisi bagian kubah kanan ruang abdomen dan

sebagian di kubah kiri. Hati terdiri dari 3 sistim utama yang berda didalamnya.

Fungsi hati antara lain metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, pembentukan

dan sekresi empedu, penimbunan vitamin dan mineral, detoksifikasi dan sintesis

protein dan fakor pembekuan darah.

Pemeriksaan evaluasi fungsi hati dilakukan untuk menilai seberapa jauh

fungsi normal hati dan untuk mendeteksi secara dini adanya kerusakan hati.

Evaluasi fungsi hati dapat dilakukan melalui pemeriksaan enzim hepatoselular

yaitu AST, ALT dan LDH, enzim kolestatik yaitu ALP dan GGT, pemeriksaan

fungsi sintesis hati yaitu kadar protein total, albumin dan waktu perdarahan, dan

pemeriksaan metabolisme hati yaitu kadar bilirubin, amonia, urea, kolesterol dan

trigliserida. Pemeriksaan fungsi hati juga dapat dilakukan secara diagnostic

melalui biopsy dan penggunaan alat-alat radiologi.

Penyakit yang berhubungan dengan hati, antara lain hepatutis, sirosis,

jaundice, batu empedu, abses hati hingga gagal hati.kerusakan hati baru akan

terlihat setelah kerusakan di atas 80%. Oleh karena itu, pemeriksaan fungsi hati

diperlukan untuk pendeteksian sejak dini nkerusakan hati.

BAB 2

PARAMETER FUNGSI HATI

2.1 AKTIVITAS NORMAL HATI

Hati adalah organ metabolik terbesar di tubuh. Hati mempunyai berat sebesar 2%

berat badan pada orang dewasa, yaitu sekitar 1500 gram. Hati terdapat langsung

dibawah diafragma, mengisi bagian kubah kanan ruang abdomen dan sebagian di

kubah kiri. Hati terdiri dari 3 sistim utama yang berda didalamnya.

Pertama adalah sistem hepatosit boikimia, yaitu bertanggungjawab luas terhadap

aktivitas metabolik tubuh, termasuk sintesis protein, metabolisme aerob dan

anaerob, sintesis dan pemecahan glukosa atau non glukosa, metabolisme asam

nukleat dan asam amino, konversi asam amino dan asam dikarboksilat melalui

transaminasi (aminotransferase, sintesis dan metabolisme lipoprotein,

penyimpanan mineral dan vitamin, sintesis hormon, dan metabolisme senobiotik,

misalnya: metabolisme obat yang melibatkan sitokrom P450. Selain itu, hati juga

digunakan untuk klirens berbagai hormon, seperti insulin, paratiroid, estrogen,

dan kortisol. Tapi, hati juga merupakan tempat metabolisme ammonia menjadi

urea.

Sistem utama kedua adalah sistem hepatobiliar, dimana bertanggungjawab dalam

metabolisme bilirubin, yang melibatkan transportasi bilirubin ke hepatosit,

konjugasi dengan asam glukoronat, dan sekresinya hingga saluran empedu dan

enterohepatik.

Retikuloendotelial merupakan sistem utama lainnya, contohnya adalah Sel

Kupffer. Sel ini merupakan bentuk makrofag yang terlibat dalam sistem imun,

termasuk tempat utama melawan bakteri usus dan menghilangkan kompleks

antigen-antibodi dari sirkulasi darah, dan merusak hemoglobin dari eritrosit yang

mati, meningkatkan bilirubin bersamaan dengan bilirubin dari limpa, kemudian

masuk ke dalam hepatosit.

Hati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi

segmen anterior dan posterior oleh sekat segmentalis. Lobus kiri dibagi menjadi

segmen medial dan lateral oleh ligamentum falsiformis. Setiap lobus hati terbagi

menjadi unit fungsional terkecil yang disebut lobulus. Hati manusia memiliki

maksimal 100.000 lobulus. Bagian luar lobulus terdapat tiga pembuluh yaitu

cabang arteri hepatika, cabang vena porta dan duktus biliaris. Darah dari cabang

arteri hepatika dan vena porta tersebut mengalir dari perifer lobulus ke dalam

ruang kapiler yang melebar yang disebut sinusoid. Sinusoid terdapat diantara

barisan sel-sel hati ke vena sentral. Hepatosit tersusun diantara sinusoid-sinusoid

dalam lempeng yang tebalnya dua lapis sel, sehingga setiap tepi lateral

berhadapan dengan daerah sinusoid. Vena sentral dari semua lobulus hati menyatu

untuk membentuk vena hepatica, yang menyalurkan darah dari hati.

Hati memiliki fungsi yang sangat penting dan kompleks. Hati penting untuk

mempertahankan tubuh dan berperan pada hampir setiap metabolisme tubuh.

Fungsi hati antara lain, sebagai berikut:

1. Pembentukan dan sekresi empedu

Hati mensekresi sekitar 500 hingga 1000 ml empedu setiap hari. Empedu terdiri

dari air, garam empedu, bilirubin, kolesterol, asam lemak, lesitin, dan elektrolit.

Garam empedu merupakan substansi terbanyak setelah air yang terdapat dalam

empedu. Garam empedu berperan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak

dan vitamin larut lemak.

2. Metabolisme karbohidrat

Hati berfungsi sebagai penyangga glukosa untuk darah apabila kadar glukosa

dalam darah meningkat, maka simpanan glikogen dalam hati juga meningkat.

Karbohidrat disimpan dalam hati dalam bentuk glikogen. Proses yang terkait

dengan metabolisme karbohidrta dalam hati adalah glikogenesis, glikogenolisis,

glukoneogenesis, dan pembentukan senyawa kimia penting lainnya.

3. Metabolisme protein

Fungsi hati untuk metabolisme protein meliputi sintesis protein, deaminasi asam-

asam amino, dan pembentukan urea untuk membuang ammonia.

4. Metabolisme lemak

Metabolisme lemak di hati meliputi proses ketogenesis dan sintesis kolesterol dan

penimbunan lemak. Pada sintesis kolesterol, sebagian dieksresikan dalam empedu

sebagai kolesterol atau asam kolat.

5. Metabolisme steroid

Hati memodifikasi atau membuat banyak hormon dalam tubuh menjadi tidak

aktif. Hati mengelola hormon-hormon steroid termasuk kortisol, estrogen,

testosteron, progesteron, dan aldosteron agar hormon tersebut lebih larut dalam air

sehingga mudah untuk dikesresikan.

6. Detoksifikasi

Hati bertanggungjawab terhadap biotransformasi obat dan toksin menjadi inaktif

atau larut dalam air dengan mengkonjugasikan zat toksik tersebut dengan senyawa

kimia lain agar dapat dieksresikan.

7. Pembentukan faktor pembekuan

Hati berperan dalam sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi

darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Tanpa

produksi yang adekuat, pembekuan darah akan terganggu dan dapat menyebabkan

pendarahan.

8. Penyimpanan vitamin dan mineral

Hati mampu menyimpan vitamin B12, D, dan A. Besi dismpan di hati sebagai

feritin. Viyamin dan besi disalurkan ke tubuh dari hati jika kadar zat tersebut

dalam darah turun.

9. Fungsi imunologis

Sinusoid hati dilapisi oleh sel makrofag fagositik yaitu sel Kupffer. Sel ini

berfungsi menyingkirkan bakteri, sel-sel mati, dan benda asing lainnya yang

berasal dari dalam darah terutama darah porta yang memperfusi hati.

2.2 UJI FUNGSI HATI

2.2.1 FUNGSI METABOLIK

2.2.1.1 BILIRUBIN

Bilirubin adalah pigmen Kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk

akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi.

Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari

penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur

dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase.

Metabolism bilirubin meliputi pembentukkan bilirubin, transportasi bilirubin,

asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin.

Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan

bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat

dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang larut dalam air kemudian

akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Bilirubin

bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat

tidak larut.

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya

dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang

terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan

ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat

nontoksik.

Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,

albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin,

ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y),

mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya

kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh

terhadap pembentukan ikterus fisiologis.

Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi

yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine

diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian

diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin

yang tak terkonjugasi akan kembali ke reticulum endoplasmik untuk

rekonjugasi berikutnya. Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan

diekskresikan kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna

dan diekskresikan melalui feces.

Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung

dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak

terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi

kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut

sirkulasi enterohepatik.

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah keadaan dimana konsentrasi bilirubin darah melebihi 1

mg/dl. Pada konsentrasi lebih dari 2 mg/dl, hiperbilirubinemia akan

menyebabkan gejala ikterik atau jaundice. Ikterik atau jaundice adalah keadaan

dimana jaringan terutama kulit dan sklera mata menjadi kuning akibat deposisi

bilirubin yang berdiffusi dari konsentrasinya yang tinggi didalam darah.

Hiperbilirubinemia dikelompokkan dalam dua bentuk berdasarkan penyebabnya

yaitu hiperbilirubinemia retensi yang disebabkan oleh produksi yang berlebih dan

hiperbilirubinemia regurgitasi yang disebabkan refluks bilirubin kedalam darah

karena adanya obstruksi bilier.

Hiperbilirubinemia retensi dapat terjadi pada kasus-kasus haemolisis berat dan

gangguan konjugasi. Hati mempunyai kapasitas mengkonjugasikan dan

mengekskresikan lebih dari 3000 mg bilirubin perharinya sedangkan produksi

normal bilirubin hanya 300 mg perhari. Hal ini menunjukkan kapasitas hati yang

sangat besar dimana bila pemecahan heme meningkat, hati masih akan mampu

meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin larut. Akan tetapi lisisnya eritrosit

secara massive misalnya pada kasus sickle cell anemia ataupun malaria akan

menyebabkan produksi bilirubin lebih cepat dari kemampuan hati

mengkonjugasinya sehingga akan terdapat peningkatan bilirubin tak larut didalam

darah. Peninggian kadar bilirubin tak larut dalam darah tidak terdeteksi didalam

urine sehingga disebut juga dengan ikterik acholuria.

Pada neonatus terutama yang lahir premature peningkatan bilirubin tak larut

terjadi biasanya fisiologis dan sementara, dikarenakan haemolisis cepat dalam

proses penggantian hemoglobin fetal ke hemoglobin dewasa dan juga oleh karena

hepar belum matur, dimana aktivitas glukoronosiltransferase masih rendah.

Apabila peningkatan bilirubin tak larut ini melampaui kemampuan albumin

mengikat kuat bilirubin akan berdiffusi ke basal ganglia pada otak dan

menyebabkan ensephalopaty toksik yang disebut sebagai kern ikterus.

Beberapa kelainan penyebab hiperbilirubinemia retensi diantaranya seperti

Syndroma Crigler Najjar I yang merupakan gangguan konjugasi karena glukoronil

transferase tidak aktif, diturunkan secara autosomal resesif, merupakan kasus yang

jarang, dimana didapati konsentrasi bilirubin mencapai lebih dari 20 mg/dl.

Syndroma Crigler Najjar II, merupakan kasus yang lebih ringan dari tipe I, karena

kerusakan pada isoform glukoronil transferase II, didapati bilirubin

monoglukoronida terdapat dalam getah empedu Syndroma Gilbert, terjadi karena

haemolisis bersama dengan penurunan uptake bilirubin oleh hepatosit dan

penurunan aktivitas enzym konjugasi dan diturunkan secara autosomal dominan.

Hiperbilirubinemia regurgitasi paling sering terjadi karena terdapatnya obstruksi

pada saluran empedu, misalnya karena tumor, batu, proses peradangan dan

sikatrik. Sumbatan pada duktus hepatikus dan duktus koledokus akan

menghalangi masuknya bilirubin keusus dan peninggian konsentrasinya pada hati

menyebabkan refluks bilirubin larut ke vena hepatika dan pembuluh limfe.

Bentuknya yang larut menyebabkan bilirubin ini dapat terdeteksi dalam urine dan

disebut sebagai ikterik choluria. Karena terjadinya akibat sumbatan pada saluran

empedu disebut juga sebagai ikterus kolestatik. Bilirubin terkonjugasi dapat

terikat secara kovalen pada albumin dan membentuk θ bilirubin yang memiliki

waktu paruh (T1/2) yang panjang mengakibatkan gejala ikterik dapat berlangsung

lebih lama dan masih dijumpai pada masa pemulihan.

Beberapa kelainan lain yang menyebabkan hiperbilirubinemia regurgitasi adalah

Syndroma Dubin Johnson, diturunkan secara autosomal resesif, terjadi karena

adanya defek pada sekresi bilirubin terkonjugasi dan estrogen ke system empedu

yang penyebab pastinya belum diketahui. Syndroma Rotor, terjadi karena adanya

defek pada transport anion anorganik termasuk bilirubin, dengan gambaran

histologi hati normal, penyebab pastinya juga belum dapat diketahui.

Hiperbilirubinemia toksik adalah gangguan fungsi hati karena toksin seperti

chloroform, arsfenamin, asetaminofen, carbon tetrachlorida, virus, jamur dan juga

akibat cirhosis. Kelainan ini sering terjadi bersama dengan terdapatnya obstruksi.

Gangguan konjugasi muncul besama dengan gangguan ekskresi bilirubin dan

menyebabkan peningkatan kedua jenis bilirubin baik yang larut maupun yang

tidak larut.

Pemeriksaan Bilirubin

Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin

terkonjugasi (bilirubin direk). Sedangkan bilirubin tek terkonjugasi (bilirubin

indirek) diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin direk.

Metode pengukuran yang digunakan adalah fotometri atau spektrofotometri yang

mengukur intensitas warna azobilirubin.

Bilirubin serum dengan asam sulfanilat dan natrium nitrit mengalami reaksi

diazotasi membentuk zat warna merah dalam suasana asam dan berwarna hijau

biru dalam suasana basa yang sebanding dengan kadar bilirubin. Bilirubin direk

yang bisa larut dalam air bereaksi langsung, sedangkan bilirubin indirek hanya

akan bereaksi bila ada akselerator (metanol atau kafein).

Tabel 1. Nilai Rujukan

Kategori Bilirubin (mg/dl)

Total Direk indirek

Dewasa 0,1-1,2 0,1-0,3 0,1-1,0

Anak 0,2-0,8 0,1-1,0

Bayi Baru

Lahir

1-12 0,1-1,0

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan

1. Hemoglobin dalam serum mengganggu penetapan bilirubin, sebab darah yang

mengalami hemolisa hasilnya akan lebih rendah karena hemoglobin akan

menginhibisi reaksi diazotasi.

2. Bilirubin direk dan indirek akan menjadi biliverdin bila terkena cahaya

matahari langsung yang dapat menurunkan bilirubin sampai 20 % dari kadarnya.

Jika pemeriksaan ditangguhkan serumnya akan dapat tahan selama 1 minggu jika

disimpan pada 4O C ditempat gelap dan stabil selama 3 bulan didalam freezer.

3. Bilirubin perlahan dirusak oleh sinar biru atau ultraviolet dan fototerapi yang

digunakan untuk pengobatan hiperbilirubinemia neonatal.

4. Makan malam yang mengandung tinggi lemak sebelum pemeriksaan dapat

mempengaruhi kadar bilirubin.

5. Wortel dan ubi jalar dapat meningkatkan kadar bilirubin.

2.2.1.2 AMMONIA

Ammonia diperoleh dari metabolisme asam amino dan asam nukleat. Beberapa

ammonia juga dihasilkan dari reaksi metabolic seperti glutamine yang akan

diubah oleh ezim glutaminase menjadi asam glutamik dan ammonia. Pada

keadaan normal, ammonia akan ditransformasikan menjadi urea kemudian akan

diekskresikan melalui ginjal atau kolon. Tanpa fungsi hati ini, terjadi penimbunan

ammonia dalam darah yang dapat menimbulkan disfungsi saraf, koma atau

kematian (enselofati hepatic). Amonia akan mempengaruhi fungsi otak dimana

amonia dapat melalui sawar darah otak dan secara langsung mengurangi fungsi

susunan saraf pusat dengan cara menghambat impuls-impuls post sinaps. Ada

bukti menunjukkan bahwa hiperamonemia dapat memfasilitasi ambilan triptofan

oleh otak, suatu unsur dengan metabolitnya yaitu serotonin. Kelebihan amonia

dapat mengurangi kadar ATP di otak sehingga terjadi gangguan energi otak.

Pemeriksaan Amonia Plasma

Reaksi Enzimatis: Menggunakan glutamat dehidrogenase [L-glutamat:NAD(P)

oksidoreduktase (deaminasi), EC 1.4.1.3]. Penurunan absorbansi yang disebabkan

oleh reaksi glutamat dehidrogenase dipantau pada panjang gelombang 340 nm.

Nilai Rujukan

Dewasa : 15 – 45 μg/dl

Anak : 21 – 50 μg/dl

Bayi baru lahir : 64 – 107 μg/dl

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan

Sebaiknya menggunakan darah arteri

Jika akan menggunakan darah vena, hindari pemakaian torniket dalam

pengambilan darah

Simpan spesimen dalam kantong es

2.2.2 FUNGSI SINTETIK

2.2.2.1 SINTESIS PROTEIN DAN ALBUMIN

Hati merupakan organ utama yang mensintesis sebagian besar protein plasma.

Lebih dari 90% protein dan 100% albumin disintesis di dalam hati. Kerusakan

hati yang meluas akan menyebabkan kadar protein total dan albumin dalam serum

menurun. Pada sirosis, selain adanya kerusakan hepatosit, penyebab lain

penurunan produksi protein adalah hipertensi portal yang mnyebabkan penurunan

transportasi asam amino ke dalam hati. Dua pengukuran utama fungsi ginjal

adalah kadar protein total dan albumin dalam plasma. Kadar normal protein dalam

darah adalah 6,4 - 8,3 g/dL. Prinsip pemeriksaan kadar protein plasma adalah

reaksi Biuret dimana ikatan peptide pada protein bereaksi dengan reagen yang

mengandung Cu2+ dalam suasana basa yang menghasilkan senyawa berwarna

biru.

Albumin merupakan protein utama yang disintesis oleh hati. Sintesis albumin

normal 120mg/kg/hari dan memiliki waktu paruh selama 3 minggu. Kadar

albumin dalam darah dipengaruhi oleh volume plasma dan kecepatan sintesis

albumin. Penurunan kadar albumin merupakan salah satu gejala utama adanya

sirosis. Prinsip pemeriksaan kadar albumin adalah sifat ionik albumin pada pH

asam dan ikatan dengan zat warna anionic seperti bromcresol green (BCG)

menghasilkan senyawa yang berwarna. Kadar normal albumin darah adalah 3,5 -5

g/dL.

Albumin juga merupakan alat transportasi protein untuk beberapa zat, baik

endogen (bilirubin & hormon tiroid) dan eksogen (obat). Kadar albumin yang

rendah dalam serum karena penyakit hati penyebabnya kebanyakan karena adanya

destruksi jaringan pada hati secara meluas dan menetap dan terlihat sebagai

sirosis. Tetapi, tidak semua hipoalbuminemia disebabkan karena sirosis, beberapa

gangguan yang menyebabkan hipoalbuminemia,antara lain:

1. malnutrisi yang menyebabkan malabsorpsi

2. penyakit ginjal kronis yang disertai pengeluaran protein (albuminuria)

3. luka bakar luas dimana terjadi pengeluaran albumin melalui eksudasi kulit.

2.2.2.2 PROTHROMBIN TIME

Secara hematologis, hati berfungsi membentuk beberapa faktor pembekuan

termasuk faktor I (fibrinogen), II (protrombin), VII (prokonvertin), IX

(Christmas), dan X (Stuart). Faktor-faktor pembekuan tersebut memiliki waktu

paruh lebih pendek dibandingkan albumin. Pada kelainan hati, kadar faktor

pembekuan VII paling cepat menurun karena waktu paruhnya yang paling pendek.

Prothrombin time dihitung melalui kecepatan konversi protrombin menjadi

trombin setelah aktivasi jalur koagulan ekstrinsik dengan adanya tromboplastin

dan ion Ca2+. Oleh karena itu, adanya kerusakan hati akan memperpanjang

prothrombin time.

Hasil pemeriksaan prothrombin time harus dibedakan antara akibat kerusakan hati

atau defisiensi vitamin K. Faktor V bukanlah faktor yang bergantung vitamin K,

sehingga pengukuran kadarnya dapat membantu menghilangkan interferensi

vitamin K. Untuk membedakan antara gangguan fungsi hati dan defisiensi vitamin

K dapar juga dilakukan tes. Tes dilakukan dengan pemberian 10 mg vitamin K 1-

3 hari berturut-turut. Jika terjadi defisiensi vitamin K, maka 72 jam setelah terapi

prothrombin time akan kembali normal. Jika prothrombin time tetap memanjang

maka penyebabnya adalah kegagalan hati untuk mensintesis protein pembekuan.

Pemeriksaan kadar faktor V telah digunakan untuk menilai prognosis gagal hati

fulminan. Pemeriksaan kadar faktor II juga telah digunakan untuk menilai fungsi

hati. Peningkatan kadar faktor II ditemukan pada sirosis, karsinoma hepatoselular,

dan pasien yang mengkonsumsi natrium warfarin.

2.3 TES GANGGUAN HATI

2.3.1 PLASMA ENZYME LEVEL

Hepatosit mempunyai sejumlah enzim dengan aktivitas tinggi. Pada keadaan

cedera hati, enzim-enzim ini dapat bocor ke dalam plasma dan berguna untuk

diagnosis dan pemantauan cedera hati.

Lokasi selular enzim

Di dalam hepatosit, enzim-enzim ditemukan di lokasi-lokasi spesifik; jenis cedera

hati yang terjadi akan menentukan pola perubahan enzim. Enzim sitoplasma

meliputi lactate dehidrogenase (LD), aspartate aminotransferase (AST), dan

alanine aminotransferase (ALT). Enzim mitokondria, seperti isoenzim AST, akan

dilepaskan bila mengalami kerusakan mitokondria. Enzim kanalikular, seperti

alkaline phosphatase (ALP) dan gamma glutamyl transferase (GGT), akan

meningkat sejalan dengan proses obstruktif.

Mekanisme Pelepasan Enzim

A. Aminotranferase (Transaminase)

Ada 2 enzim kategori ini yang sangat bermanfaat untuk mendiagnosis yaitu AST

yang juga dikenal dengan serum glutamate oxaloacetate transaminase (SGOT);

dan ALT yang dahulu disebut serum glutamate pyruvate transaminase (SGPT).

Kedua enzim ini mengkatalis secara reversibel transfer gugus amino dari aspartat

(oleh AST) atau alanin (oleh ALT) ke α-ketoglutarat untuk menghasilkan

glutamat dan asam keto dari asam amino substrat, yaitu oksaloasetat atau piruvat.

Misalnya ALT: alanin bereaksi dengan piridoksal fosfat menghasilkan piruvat dan

piridoksin. Selanjutnya piridoksin bereaksi dengan α-ketoglutarat menghasilkan

glutamat dan terbentuk lagi piridoksal fosfat. Walaupun AST dan ALT sering

dianggap sebagai enzim hati karena tingginya konsentrasi keduanya dalam

hepatosit, namun hanya ALT yang spesifik; AST juga terdapat di miokardium,

otot rangka, otak,dan ginjal. Kedua enzim membutuhkan piridoksal fosfat

(vitamin B6) sebagai kofaktor. Oleh sebab itu, penyakit ginjal yang menyebabkan

defisiensi piridoksal fosfat dapat menyebabkan pembacaan kadar

aminotransferase rendah-palsu, kecuali reagen pemeriksaan ditambahkan dengan

kofaktor tersebut.

Tabel 2. Karakteristik aminotransferase terkait hati

Karakteristik AST ALT

Terdapat di jaringan

selain hati

Jantung, otot rangka,

ginjal dan otak.

Konsentrasi relatif rendah

di jaringan lain

Lokasi di hepatosit Mitokondria dan

sitoplasma

Hanya sitoplasma

Rentang rujukan dalam

darah orang dewasa

8-40 IU/l 5-35 IU/l

Waktu paruh dalam

darah

12-22 jam

ASTm: 87 jam

35-57 jam

Perubahan pad a

kerusakan inflamatorik

akut

Sensitif sedang Sangat sensitif

Perubahan pd Meningkat bermakna Peningkatan sedang/ tidak

neoplasma 1° atau 2° ada peningkatan

Perubahan pada sirosis Meningkat sedang Meningkat ringan atau

sedang

Perubahan pada infark

miokard

Meningkat sedang Meningkat ringan atau

sedang.

Angka hasil pemeriksaan aktivitas AST dibagi aktivitas ALT dalam serum disebut

rasio de Ritis. Rasio ini dipakai untuk membedakan berbagai penyakit dengan

AST maupun ALTnya dapat meningkat dengan derajat berbeda. Secara umum,

ALT lebih cepat dibebaskan dari hepatosit ke dalam darah dalam keadaan akut,

sedangkan AST dibebaskan lebih besar pada gangguan kronis disertai kerusakan

progresif.

Pada penyakit hati, kadar AST dan ALT serum umumnya naik dan turun secara

bersama-sama. Apabila hepatosit mengalami cedera, enzim yang secara normal

berada intrasel ini akan masuk ke dalam aliran darah. Penyakit nonhati – terutama

kolaps sirkulasi, gagal jantung kongestif, dan infark miokard, juga dapat

menyebabkan hati membebaskan aminotranferase. Sensitivitas ini terjadi karena

hepatosit yang terletak paling dekat dengan vena sentral msing-masing lobulus

secara normal memiliki tegangan oksigen yang rendah dan sangat rentan terhadap

hipoksia. Hepatosit sentralobulus mengalami cedera apabila hipotensi arteri

menyebabkan berkurangnya darah yang masuk ke hati atau apabila peningkatan

tekanan tekanan balik akibat gagal jantung kanan memperlambat keluarnya darah

dari vena sentral; pada kerusakan hipoksia ini, kadar aminotransferase meningkat

sampai derajat sedang. Selain itu, infark miokard secara langsung menyebabkan

peningkatan AST bermakna (biasanya setelah beberapa hari kejadian) karena AST

banyak terdapat pada otot jantung. Hemolisis juga menyebabkan pembebasan

langsung AST ke dalam sirkulasi.

Secara umum peningkatan kadar aminotranferase setara dengan luas kerusakan

hepatoselular. Hepatitis virus atau toksik yang berat dapat menyebabkan

peningkatan sampai 20 kali nilai normal. Penurunan mendadak kadar enzim ini

selama perkembangan penyakit tanpa disertai perbaikan klinis menandakan bahwa

sudah terjadi kerusakan sedemikian banyak sel sehingga hanya sedikit atau tidak

ada lagi hepatosit hidup yang tersisa sebagai sumber enzim ini.

Hepatitis alkoholik lebih sering menyebabkan gangguan fungsional daripada

nekrosis sel, sehingga kadar enzim umumnya meningkat sedang. Pada kerusakan

hati alkoholik akut dan kronis, peningkatan AST cenderung lebih besar daripada

peningkatan ALT (rasio de Ritis >1,0) karena konsentrasi AST dalam jaringan

yang lebih tinggi. Pada kolestasis, obstuksi ekstrahepatik biasanya merupakan

proses akut (rasio de Ritis <1,5); sebaliknya kolestasis intrahepatik merupakan

proses kronis dengan pembebasan AST yang lebih besar (rasio de Ritis >1,5).

Tabel 3. Penyakit yang disertai peningkatan aminotranferase

Penyakit Petunjuk lain

Kadar sangat tinggi (20 x

normal atau lebih) :

Hepatitis virus Antigen dan antibodi virus

Hepatitis toksik Riwayat obat, pajanan di lingkungan

kerja, anestetik

Kadar meningkat sedang

(3-10 x normal) :

Mononukleois infeksiosa Antibodi EBV

Hepatitis kronis aktif Kadar berfluktuasi, menurun dengan

steroid

Obstruksi ductus biliaris

ekstrahepatik

ALP sangat tinggi; rasio bilirubin

direk/indirek terbalik

Sindrom Reye Amonia serum tinggi; tanda-tanda

neurologik

Kolestasis intrahepatik ALT > AST; ALP sangat tinggi

Infark miokard AST >> ALT

Kadar meningkat ringan (1-

3 x normal) atau normal

Pankreatitis Lipase, amilase tinggi

Perlemakan hati alkoholik GGT biasanya tinggi

Infiltrasi granulomatosa

atau neoplastik

AST>ALT

Sirosis biliaris ALP sangat tinggi

Pengukuran kadar

Ada beberapa macam pengukuran kadar (aktivitas) enzim ini :

1. Penambahan substrat alanin (untuk ALT) atau aspartat (untuk AST)

supaya reaksi bergeser ke kanan menghasilkan glutamat. Selanjutnya glutamat

dikopling dengan glutamate dehydrogenase (GDH), menghasilkan α-ketoglutarat.

Pada reaksi ini NAD dikonversi menjadi NADH yang dapat diukur sebagai

peningkatan absorbansi pada λ 340 nm.

Untuk AST

Oksaloasetat, yang terbentuk dari aspartat, dikopling dengan malate

dehydrogenase menghasilkan malat, sementara NADH dikonversi menjadi NAD

yang dapat diukur dengan penurunan serapan pada λ 340 nm.

Untuk ALT

Piruvat, yang terbentuk dari alanin, dikopling dengan kompleks pyruvate

dehydrogenase menghasilkan asetil koA, sementara NAD dikonversi menjadi

NADH yang dapat diukur dengan peningkatan serapan pada λ 340 nm.

SYARAT : Piridoksal fosfat harus tersedia dalam jumlah adekuat agar reaksi

dapat berjalan.

B. Lactate dehydrogenase (LD)

Enzim ini bekerja mengkatalisis oksidasi laktat menjadi piruvat atau sebaliknya

(reversibel). Terdapat lima isozim mayor LD, terdiri dari tetramer dari dua bentuk,

H dan M. Bentuk H mempunyai afinitas tinggi terhadap laktat, sedangkan bentuk

M mempunyai afinitas tinggi terhadap piruvat. Dengan mengurutkan dari HHHH

hingga MMMM, terdapat 5 kemungkinan isozim yang diberi label LD1-LD5.

LD1 dan LD2 berada di otot jantung, ginjal, dan eritrosit. LD4 dan LD5 berada di

otot rangka dan hati. Nilai rujukan untuk LD serum total adalah 150 IU/l.

Level LD serum menjadi meningkat pada kondisi hepatitis, seringkali peningkatan

ini hanya sementara dan kemudian kembali ke normal karena LD4 dan LD5

aktivitasnya di hepatosit relatif lebih lemah dibandingkan dengan di plasma (500

kali) dan waktu paruhnya 4-6 jam.

Peningkatan pesat LD total menjadi 500 IU/l atau lebih, ditambah lagi dengan

peningkatan ALP menjadi >250 IU/l, dengan level AST dan ALT tetap normal,

mengindikasikan adanya karsinoma hepatoselular. Isozim LD5 ini sumbernya

tidak jelas apakah dari hepatosit ataukah dari tumor. Peningkatan ALP disebabkan

oleh blockade kanalikuli hepatosit oleh massa kanker di hati.

Level LD akan abnormal pada keadaan iskemia, stroke, serangan jantung, anemia

hemolitik, hepatitis, hipotensi, distrofi muskular, kanker, nekrosis, pankreatitis.

Pengukuran kadar

Aktivitas LD dapat diukur dengan 2 metode, yaitu forward reaction (laktat

menjadi piruvat) dan reverse reaction (piruvat menjadi laktat).

Metode reverse reaction digunakan di sejumlah laboratorium saat ini karena

kinetika reaksinya lebih cepat, kofaktor (NADH) yang dibutuhkan lebih murah,

dan volume spesimen yang digunakan juga lebih kecil. Kerugian menggunakan

metode ini yaitu kehilangan linearitas dari reaksi, efek dari inhibitor LD potensial

pada beberapa preparasi NADH, dan konsentrasi piruvat yang digunakan kurang

optimal sebab inhibisi substrat dari aktivitas LD. Selain itu, laktat merupakan

substrat yang lebih spesifik untuk enzim LD; sedangkan piruvat kurang spesifik

dan biasanya sebagai substrat untuk enzim pyruvate dehydrogenase.

Pada metode forward reaction, enzim LD mengkatalisis oksidasi laktat menjadi

piruvat, sementara itu NAD direduksi menjadi NADH, yang dapat diukur dengan

meningkatnya absorbansi pada λ 340 nm.

C. Alkaline phosphatase (ALP)

ALP terdapat di berbagai jaringan, meliputi hati, tulang, ginjal, usus, dan plasenta;

masing-masing berisi isozim yang berbeda yang dapat dipisahkan melalui

elektroforesis. ALP serum total mayoritas hadir dalam bentuk tak terikat, dan

sisanya membentuk kompleks dengan lipoprotein atau dengan immunoglobulin.

ALP di hati terdapat di permukaan kanalikular hepatosit, sehingga dipakai untuk

penanda disfungsi biliar. Sebagian besar ALP serum pada orang normal

dihasilkan dari ALP hati dan ALP tulang. Pada kondisi obstruksi biliar, ALP

meningkat 10 kali dari normal disebabkan karena sintesisnya meningkat &

ekskresinya menurun. Level ALP usus meningkat pada berbagai keadaan

gangguan saluran cerna dan sirosis. Serum ALP level pada orang dewasa normal :

-40-125 IU/l.

Tabel 4. Keadaan yang disertai peningkatan ALP

Penyakit Petunjuk lain

Kadar Sangat tinggi (10 x normal atau lebih)

Sirosis biliaris primer Antibodi antimitokondria;

IgM tinggi, pruritus

Obstruksi duktus biliaris

ekstrahepatik oleh tumor

Ikterus persisten

Infiltrasi granulomatosa atau

neoplastik daerah porta

Bilirubin mungkin rendah

Atresia kongenital duktus biliaris

intrahepatik

Bilirubinemia terkonjugasi

yang menetap pada bayi baru

lahir

Kadar tinggi atau sedang (3-10 x normal)

Obstruksi duktus biliaris

ekstrahepatik oleh batu

ALP dan bilirubin kadarnya

berfluktuasi

Peningkatan Ringan (1-3 x normal)

Penyakit hati alkoholik Peningkatan GGT

Hepatitis kronik aktif Aminotransferase lebih tinggi

dari ALP

Hepatitis dari virus Antigen dan antibodi virus

Pengukuran kadar

Aktivitas ALP diukur menggunakan p-nitrofenil fosfat sebagai substrat pada pH

alkali. Macam-macam buffer digunakan untuk mengikat gugus fosfat; hal ini akan

meningkatkan aktivitas ALP, karena fosfat anorganik (juga anion tertentu) dapat

menghambat ALP. Zink merupakan komponen dari enzim tersebut, dan

magnesium dan kation lainnya akan mengaktivasi enzim. Kelator (seperti EDTA,

sitrat, oksalat) yang ada dalam tube-tube (wadah pengumpul) menyebabkan

aktivitas ALP rendah-palsu.

Sejumlah metode dipakai untuk memisahkan isozim ALP. Inhibisi oleh

fenilalanin mengurangi reaktivitas isozim usus dan plasenta, sedangkan levamisol

menghambat isozim tulang dan hati; namun metode inhibisi ini jarang digunakan.

Fraksionasi panas telah digunakan bertahun-tahun untuk menentukan sumber dari

meningkatnya ALP total. Isozim tahan panas yaitu ALP plasenta, yang

stabilitasnya sedang adalah isozim hati, dan isozim tulang paling labil terhadap

panas. Untuk medapatkan hasil yang dapat dipercaya, penggunaan standar yang

telah diketahui komposisinya dan pengawasan ketat terhadap waktu dan

temperatur menjadi sangat penting dalam metode ini. Oleh sebab itu, pemisahan

secara elektroforesis menjadi pilihan utama saat ini.

p-nitrofenil fosfat yang tidak berwarna dihidrolisis oleh ALP pada pH 10,5 dan

suhu 370C menghasilkan p-nitrofenol yang berwarna kuning. Penambahan NaOH

akan menghentikan aktivitas ALP dan warna senyawa yang diperoleh

memberikan serapan maksimum pada λ 410 nm.

D. Gamma-glutamiltransferase (GGT)

Enzim ini mengatur transport asam amino melintasi membran sel dengan

mengkatalisis transfer gugus glutamil dari glutation ke asam amino bebas.

Pengukuran enzim ini dilakukan untuk mengkonfirmasi apabila terjadi

peningkatan ALP yang masih meragukan dari mana sumbernya.

Kadar GGT serum mungkin berbeda dengan kadar ALP selama kehamilan, di

mana GGT serum tetap normal pada kondisi kolestasis selama kehamilan. Kadar

GGT serum pada orang normal : 7-48 IU/l (pria) dan 6-29 IU/l (wanita). GGT

kadang meningkat pada pasien alkoholik walaupun tanpa penyakit hati; pada

orang obesitas; dan pada orang yang mengonsumsi parasetamol, fenitoin,

karbamazepin (meningkat 5 kali lipat), walaupun tanpa cedera hati.

Kemungkinan, peningkatan GGT ini untuk mengembalikan glutation yang telah

digunakan untuk memetabolisme obat-obat ini.

Makna klinis pengukuran GGT adalah sebagai indikator pecandu alkohol.

Alkohol tidak saja memicu aktivitas mikrosom, tetapi juga menyebabkan

kerusakan hepatoselular, bahkan pada pecandu alcohol yang gizinya cukup.

Peningkatan aktivitas GGT ditambah peningkatan kerusakan hepatoselular akan

memperbesar peningkatan kadar GGT serum. Kadar ini dapat kembali normal

setelah 3-6 minggu puasa alkohol, sehingga pemeriksaan GGT dapat menjadi

indikator kepatuhan pasien mengikuti program pengurangan konsumsi alkohol.

Pengukuran kadar

Aktivitas enzim GGT diukur menggunakan substrat gamma-glutamyl-p-

nitroanilide. Dalam reaksi yang dikatalisis oleh GGT, p-nitroaniline yg terbentuk

dan memiliki kromofor dapat diukur serapannya secara spektrofotometrik.

E. Enzim lain

5’nukleotidase (5’-NT) dan Leusin aminopeptidase (LAP) → Aktivitas kedua

enzim ini meningkat pada kondisi gangguan kolestasis. Namun, pemeriksaannya

sudah jarang dilakukan sebab substrat yang digunakan untuk pengukuran bersifat

karsinogenik.

F. Alfa-fetoprotein (AFP)

AFP disintesis di hepatosit embrionik hingga usia gestasi 32 minggu. Rujukan

level AFP pada wanita tidak hamil : <54 ng/dl. Pada orang dewasa, kemampuan

hepatosit yang normal dan beristirahat mensintesis AFP tertekan, tetapi pada

hepatosit yang sedang bermultiplikasi cepat kemampuan mensintesis AFP pulih

kembali. Acute hepatic injury memicu peningkatan AFP (100-200 ng/dl). Bila

kadar AFP >400 ng/dl, pasien dicurigai mengalami hepatocellular carcinoma

(HCC), tetapi pada level ini biasanya tumor sudah menyebar luas, sehingga AFP

sebagai detektor dini HCC jarang digunakan.

Pada kehamilan normal :

Fetal serum AFP: puncaknya 3 mg/ml pada usia 13 minggu

Amniotic fluid AFP: puncaknya 30 ug/dl pada usia 13 minggu

Maternal serum AFP: puncaknya 100 ng/ml pada usia 30 minggu

Meningkatnya AFP pada kondisi non-hamil terjadi pada :

Benign penyebab meningkatnya AFP

sirosis

hepatitis viral akut dan kronis

Malignant penyebab meningkatnya AFP

Karsinoma hepatoselular (biasanya AFP >1000 ng/ml)

Kanker testikular

Kanker gastrik

Kanker biliar

Kanker pankreas

AFP serum abnormal selama kehamilan :

1. Meningkat → menyebabkan malformasi janin

Neural tube defect

Anencephaly

Open spina bifida

Abnormalitas plasenta

Abnormalitas ginjal

Polycystic kidney atau absent kidney

Penyumbatan saluran kemih

Ketidaksempurnaan osteogenesis

Terancam aborsi atau kematian bayi dalam rahim

Berat badan ibu menurun

Bayi kembar

Decreased Incorrect gestational age (older than calculated)

Trisomy 21 (Down Syndrome)

Trisomy 18 (Edward's Syndrome)

Hydatiform mole

Fetal demise

Berat badan ibu meningkat

Tabel 5 . Tujuan Pemeriksaan Parameter Hati.

Pemeriksaan Untuk MengukurHasil Pemeriksaan

Menunjukkan

Alkalin Fosfatase

Enzim yg dihasilkan di dalam hati,

tulang & plasenta;

yg dilepaskan ke hati bila terjadi

cedera atau pada aktivitas normal

tertentu, mis. pertumbuhan tulang

atau kehamilan

Penyumbatan saluran

empedu, cedera hati &

beberapa kanker

Alanin

Transaminase

(ALT)

Enzim yg dihasilkan di hati, yg

dilepaskan ke dalam darah jika sel

hati mengalami luka

Luka pada sel hati (mis.

hepatitis)

Aspartat

Transaminase

(AST)

Enzim yg dilepaskan ke dalam

darah jika hati, jantung, otot atau

otak mengalami luka

Luka di hati, jantung, otot

atau otak

BilirubinKomponen dari cairan pencernaan

(empedu) yg dihasilkan oleh hati

Penyumbatan aliran

empedu, kerusakan hati,

pemecahan sel darah

merah yg berlebihan

Gamma-glutamil

Transpeptidase

Enzim yg dihasilkan oleh hati,

pankreas & ginjal; dilepaskan ke

dalam darah hika organ-organ tsb

mengalami luka

Kerusakan organ,

keracunan obat,

penyalahgunaan alkohol,

penyakit pankreas

Laktat

DehidrogenaseEnzim yg dilepaskan ke dalam

darah jika organ tertentu mengalami

Kerusakan hati, jantung,

paru-paru atau otak &

pemecahan sel darah

luka merah yg berlebihan

5-nukleotidase

Enzim yg hanya terdapat di hati;

dilepaskan ke dalam darah jika hati

mengalami cedera

Penyumbatan saluran

empedu atau gangguan

aliran empedu

Albumin

Protein yg dihasilkan oleh hati &

secara normal dilepaskan ke dalam

darah;

salah satu fungsinya adalah

menahan cairan dalam pembuluh

darah

Kerusakan hati

Alfa-fetoproteinProtein yg dihasilkan oleh hati janin

dan buah zakar (testis)

Hepatitis berat atau

kanker hati atau kanker

testis

Antibodi

Mitokondrial

Antibodi untuk melawan

mitokondria, merupakan komponen

sel sebelah dalam

Sirosis bilier primer &

penyakit autoimun

tertentu, mis. hepatitis

menahun yg aktif

Waktu Protombin

(Protombin Time)

Waktu yg diperlukan darah untuk

membeku

(pembekuan memerlukan vit. K &

bahan-bahan yg dibuat oleh hati

 

BAB 3

DIAGNOSIS PENYAKIT HATI

3.1 HEPATITIS

Hepatitis merupakan peradangan hati (liver) yang disebabkan berbagai

macam faktor, yaitu infeksi virus, gangguan metabolisme, konsumsi alkohol,

penyakit autoimun, komplikasi penyakit lain, Efek samping obat-obatan yang

dikonsumsi serta adanya parasit dalam hati.

Hepatitis yang disebabkan oleh infeksi virus, dibagi menjadi beberapa

jenis, tergantung pada jenis virus yang menginfeksi sel hepatosit. Dan untuk

masing-masing jenis hepatitis tersebut terdapat penanda spesifik (marker).

Berikut ini merupakan jenis hepatitis, virus penyebab dan marker dari hepatitis

tersebut.

Hepatitis A

Disebabkan oleh HAV (Hepatitis A Virus),yang merupakan Virus RNA

famili picornavirus. Virus ini berada di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, dan

ditransmisikan melalui fekal-oral (kontaminasi makanan dan air minum oleh tinja

penderita). Waktu inkubasi virus antara 15-50 hari dan dapat dideteksi dalam

feses 1-2 minggu sebelum timbul gejala klinik. Virus ini sukar dideteksi dalam

darah karena masa viremia yang pendek.

Diagnosis hepatitis A bergantung pada pengamatan klinis dan

laboratorium, umumnya pasien mengalami malaise, anoreksia, demam dan mual,

dan hampir selalu terjadi peningkatan aminotransferase dan bilirubinuria, alkali

fosfatase dan bilirubin serum sering tinggi. Selain adanya gejala dan hasil

laboratorium yang telah disebutkan sebelumnya, ada penanda (marker) spesifik

yang menandakan adanya infeksi dari HAV, yaitu HA Ag (Hepatitis A Antigen)

dan HA Ab (Hepatitis A Antigen) HA Ag merupakan antigen virus hepatitis A,

dan merupakan penanda adanya infeksi HAV. HA Ab merupakan antibody

terhadap HA Ag dan terdiri dari dua, yaitu IgM dan IgG. Adanya IgM

menunjukkan infeksi akut, sedangkan adanya IgM menunjukkan bahwa pasien

pernah terinfeksi sebelumnya. Gambar berikut menunjukkan waktu munculnya

marker dari infeksi HAV.

Hepatitis B

Disebabkan oleh HBV (Hepatitis B Virus), merupakan virus dari famili

hepadnavirus, ditransmisikan melalui cairan tubuh (terutama darah), melalui

hubungan seks, dan dari ibu ke bayi. Virion HBV infektif dapat beredar dalam

darah untuk jangka waktu yang lam, biasanya lebih parah dari hepatitis A, dan

dapat berakibat fatal.

Beberapa marker HBV yaitu :

• core antigen (HBcAg), merupakan antigen protein inti dari HBV yang

tidak dijumpai dalam darah, tetapi dijumpai pada permukaan/dalam sel hati.

• HBcAb, antibodi terhadap HBcAg, dapat muncul dalam darah beberapa

saat setelah munculnya HBsAg. Apabila berada dalam bentuk IgM→ infeksi akut,

IgM bertahan >6 bulan →infeksi kronik, bila dijumpai HBcAb jenis IgG + anti

HBs → penderita sembuh

• surface antigen (HBsAg atau HBs), indikator paling awal untuk

mendiagnosis infeksi virus hepatitis B.Penanda serum ini dapat muncul sekitar 2

minggu setelah penderita terinfeksi, dan akan tetap ada selama fase akut infeksi

sampai terbentuk anti-HBs. Jika penanda serum ini tetap ada selam 6 bulan,

hepatitis dapat menjadi kronis dan penderita dapat menjadi carrier. Vaksin

hepatitis B tidak akan menyebabkan HBsAg positif. Penderita HBsAg positif

tidak boleh mendonorkan darah.

• HBsAb, antibodi terhadap HBsAg, penanda penting bagi yang pernah

terpapar, sembuh,kebal atau post vaccinacy HBV.Waktu mulai tidak terdeteksinya

HBsAg dalam darah sampai dengan terdeteksi HBsAb →disebut Window period

(beberapa minggu)

• e antigen (HBeAg) related to the core antigen, merupakan bagian protein

inti (core protein) HBV. Penanda replikasi aktif virus dan infektifitas yang

tinggi.Apabila antigen menetap → kronis

• HBeAb, antibodi terhadap HBe Ag, sebagai penanda eliminasi dari virus.

Apabila terjadi serokonversi dari HBeAg ke Anti HBe (biasanya pada puncak

gejala klinis,GPT dan GOT meningkat) → penyembuhan.

Selain dengan antigen dan antibody ada penanda spesifik lainnya dari infeksi

HBV, yaitu HBV DNA. HBV DNA dapat ditentukan dengan teknik Polymerase

Chain Reaction (PCR) Hybridization, dan merupakan penanda yang paling tepat

untuk menandakan proses replikasi aktif virus.

Hepatitis C

Awalnya dikenal dengan sebutan hepatitis non-A dan non-B, disebabkan

oleh HCV (Hepatitis C Virus), yang merupakan virus RNA, golongan flavivirus.

HCV ditransmisikan secara parenteral, lebih sering terjadi pada kasus pasca

transfusi, tetapi juga perlu dipertimbangkan pada ketergantungan obat, tusukan

jarum, hemodialisis, dan hemophilia. Kira-kira setengah dari kasus HCV akut

menjadi carrier kronis.

Beberapa marker dari infeksi HCV adalah HCAg, merupakan antigen

HCV yang sulit ditentukan titernya bila kosentrasi virus dalam serum rendah;

HCAb, antibodi terhadap beberapa protein dari hepatitis C virus dan merupakan

penanda bahwa telah terjadi infeksi; HCV-RNA, penanda yang menyatakan

sedang terjadi replikasi virus secara aktif.

Hepatitis D

Disebabkan oleh HDV (Hepatitis D Virus), merupakan Virus RNA, yang

hanya bisa bereplikasi dengan adanya HBsAg. Hepatitis D merupakan endemik di

beberapa negara, biasanya berat dan terjadi 7-14 hari setelah infeksi HBV yang

akut dan parah. Infeksi HDV memiliki angka kejadian yang rendah, kecuali pada

penyalahgunaan obat intravena, dan penderita yang menerima transfusi ganda

Marker infeksi HDV : HDAg, antigen HDV yang dapat dijumpai bersama

sama dengan HBV yang diperlukan untuk replikasi. Inti, genom RNA dan antigen

delta terdapat dalam virion yang terbungkus HBsAg; HDAb, antibodi terhadap

HDV, bila anti HDV IgM → infeksi akut.

Deteksi HDAg dan HDV-RNA mengindikasikan fase akut HBV dan

infeksi HDV. Ketika HBsAg hilang diikuti HDAg, HDAb timbul kemudian dan

dapat mengindikasikan hepatitis D kronis.

Hepatitis E

Disebabkan oleh HEV, yaitu virus RNA yang ditransmisikan secara fekal-

oral. Hepatitis E umum terjadi di Asia, Afrika, Meksiko. Antibodi terhadap

hepatitis E (anti-HEV) digunakan untuk mendeteksi infeksi hepatitis E. Terdiri

dari dua yaitu : anti-HEV IgM, untuk mendeteksi infeksi yang baru atau sedang

terjadi dan anti-HEV IgG untuk mendeteksi infeksi yang sedang terjadi atau yang

telah terjadi. Hasil pemeriksaan ini dikonfirmasi dengan HEV-RNA.

Tabel 6. Perbedaan Hepatitis Akut, Penyakit Liver Kronik dan Penyakit Liver

Alkoholik

Enzim Hepatitis

akut

Sirosis Kronik Alkoholik Obstruktif Tumor

AST ↑↑↑ N, ↑ ↑ ↑ ↑ ↑

ALT ↑↑ N, ↑ ↑ ↑ ↑ ↑

ALP ↑ N, ↑ N, ↑ N, ↑ ↑↑↑ ↑↑

GGT ↑ N, ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑

LD ↑↑ ↑↑ N, ↑ N, ↑ N ↑↑↑

5-nukleotidase ↑ N, ↑ ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑

3.2 PARAMETER PENYAKIT HATI

1. Semua cedera akut dan/atau lesi nekrotik pada hati terutama menyebabkan

kenaikan kadar aminotransferases, aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotransferase (ALT). Cedera sel dan nekrosis juga menyebabkan

kenaikan enzim lain seperti dehydrogenase laktat (LD). Ini termasuk hepatitis

akut (misalnya, karena infeksi dan induksi kimiawi), infark, dan trauma.

Saluran empedu selalu terpengaruh sehingga bilirubin langsung juga

dipengaruhi Karena cedera saluran empedu, enzim fosfatase alkali meningkat

seiring dengan gamma-glutamil transferase (GGT) dan 5'-nucleotidase (5'-N).

Cedera hepatosit menyebabkan hilangnya konjugasi dari bilirubin yang

diangkut, sehingga bilirubin tidak langsung (unconjugated) juga meningkat.

Hal ini disebabkan karena pada hepatitis, sel hati yang rusak, masih kurang

dari 80%, regenerasi total akan terjadi dan jaringan yang tersedia cukup untuk

sintesis protein dan fiksasi amonia sebagai urea. Oleh karena itu, protein total

dan albumin dan kadar amonia tetap normal. Hasil khas ini dirangkum dalam

kondisi 1 dari Tabel 8-5.

2. Sirosis hati ditandai dengan dua gejala utama yaitu: fibrosis, yang mencegah

regenerasi jaringan hati dimanapun fibrosis telah terjadi, dan nodul regenerasi

jaringan hati, yang merupakan satu-satunya sumber dari setiap jenis fungsi

hepatocytic. Dengan demikian, berbeda dengan hepatitis pada kondisi 1 dalam

table 8-5, pada sirosis panhepatic, kerusakan jaringan hati yang terjadi >80%,

tanpa regenerasi dari jaringn yang telah rusak, AST / ALT aminotransferases

dan kadar LD (semua dari nodul regenerasi) cenderung menjadi normal atau

rendah atau kadang-kadang agak tinggi . Namun, total protein dan albumin

keduanya abnormal (rendah). Kadar ammonia menjadi tinggi. Selain itu

karena tidak cukupnya jaringan hati yang tersisa yang layak digunakan, dan

karena fibrosis menghancurkan cholangioles, baik bilirubin langsung dan

tidak langsung cenderung akan meningkat. Hasil ini diringkaskan dalam

kondisi 2 dari Tabel 8-5.

3. Obstruksi bilier akut yang disebabkan oleh batu pada biliary tree atau oleh

neoplasma yang menghalangi ekskresi empedu, menyebabkan peningkatan

bilirubin langsung dan fosfatase alkali saluran empedu, bersama dengan

enzim, GGT dan 5'-N. Semua hasil tes fungsi hati lainnya normal. Untuk

obstruksi empedu sederhana, pola ini seperti yang ditunjukkan dalam kondisi

3 dari Tabel 8-5.

4. Space-occupying lesions dari hati ditandai dengan peningkatan terisolasi dari

enzim fosfatase alkali dan LD. Akan tetapi mekanisme pasti terjadinya belum

diketahui. Pola ini ditunjukkan dalam kondisi 4 dari Tabel 8-5. Penyebab

paling umum dari kondisi ini adalah metastasis karsinoma ke hati.

5. Passive congestion ditandai dengan sedikit peningkatan aminotransferases

(AST / ALT) dan LD dan dalam kasus yang lebih berat, peningkatan bilirubin

total dan fosfatase alkali. Pola ini juga terlihat pada mononukleosis menular,

yang dapat ditandai dengan kenaikan bilirubin. Pola kongesti pasif umum

ditunjukkan dalam kondisi 5 dari Tabel 8-5.

6. Fulminant failure dapat disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya sindrom

Reye's dan hepatitis C (Gill, 2001; Schiodt, 2003). Kondisi ini adalah

kegagalan total hati. Pola keseluruhan (Sunheimer, 1994) ditunjukkan dalam

kondisi 6 dari Tabel 8-5. Kondisi ini muncul sebagai akibat kombinasi

hepatitis dan sirosis. AST dan ALT mencapai nilai yang sangat tinggi,

seringkali lebih dari 10 000 IU / L. Pada saat yang sama, protein total dan

albumin yang nyata berkurang, dan kadar amonia yang abnormal tinggi,

menyebabkan ensefalopati hati. LD, alkali fosfatase dan bilirubin juga

meningkat. Selain kenaikan ditandai AST dan ALT, dikombinasikan dengan

hiperamonemia, ada kenaikan proporsional karakteristik AST atas ALT.

Sangat penting untuk mengenali pola ini karena kondisi yang mendasarinya

adalah keadaan darurat medis yang harus segera diobati.

Tabel 7. Perbandingan Diagnosis pada Penyakit Hati

3.3 JAUNDICE

Ada tiga jenis ikterus, yaitu ikterus hemolitik, ikterus hepatoselular, dan

ikterus obstruktif.

1. Ikterus hemolitik (prehepatik jaundice)

Ikterus hemolitik disebabkan oleh lisis (penguraian) sel darah merah

yang berlebihan. Penyebab ikterus prehepatik karena terjadi faktor-faktor

yang tidak berkaitan dengan hati. Obstruksi sel darah merah yang

berlebihan dan hati tidak dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang

dihasilkan. Bilirubin tak terkonjugasi meningkat namun sebagian bilirubin

akan terkonjugasi sehingga warna tinja normal.

2. Ikterus hepatik

Ikterus hepatik terjadi akibat penurunan penyerapan dan konjugasi

bilirubin oleh hati terjadi pada disfungsi sel hati. Penyebabnya antara lain

sel hati yang terinfeksi virus, kanker, sirosis, cacat bawaan, dan obat-

obatan (hormon, steroid, antibiotik, halotan). Kadar bilirubin tak

terkonjugasi meningkat dan penurunan kadar bilirubin terkonjugasi.

3. Ikterus obstruktif (posthepatik jaundice)

Ikterus obstruktif terjadi akibat penyumbatan terhadap aliran empedu

yang keluar dari hati atau melalui duktus biliaris. Penyebabnya antara lain

batu empedu atau tumor. Hiperbilirubinemia posthepatik secara umum

terjadi akibat kegagalan dalam transportasi bilirubin terkonjugasi dan

empedu yang keluar dari hati. Hali ini bisa menyebabkan obstruksi

canaliculi kecil hati, saluran empedu hati, saluran empedu ke arah usus 12

jari dari usus halus. Peningkatan bilirubin terkonjugasi terjadi tetapi kadar

bilirubin tak terkonjugasi normal. Kadar ALP dan GGT mengalami

peningkatan.

Tabel 8. Uji Fungsi Hati pada Masing-masing Tipe Jaundice

3.4 NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

Neonatal hiperbilirubinemia disebabkan oleh ketidakmampuan hati yang

immature pada bayi baru lahir untuk memproduksi UDPG-transferase.

Peningkatan yang sedikit dari bilirubin dua dan tiga hari kehidupan adalah

respon yang normal. Ciri serum bilirubin pada hyperbilirubinemia hepatik

adalah meningkatnya bilirubin tak terkonjugasi dan terkonjugasi. Enzim

serum mengindikasikan inflamasi sel hati dan kerusakan selular hati, termasuk

ALT dan AST, juga mengalami peningkatan.

Hyperbilirubinemia diperpanjang sering mengindikasikan kondisi yang

serius pada neonatus, seperti penyakit hemolitik pada bayi, atresia biliar, dan

hepatitis idiopatik. Atresia biliar merupakan kelainan kongenital yang secara

anatomik terdapat penyumbatan saluran empedu dan jaundice posthepatik.

Neonatal hepatitis idiopatik adalah kondisi inflamasi yang tidak diketahui

penyebabnya, muncul sebagai jaundice hepatik dengan peningkatan enzim

hati.

Kadar bilirubin normal pada neonatal adalah :

Full-term 0–24 jam = 2,0–6,0 mg/dL

Full-term 24–48 jam = 6,0–10,0 mg/dL

Full-term 3–5 hari = 4,0–8,0 mg/dL

Premature 0–24 jam = 1,0–8,0 mg/dL

Premature 24–48 jam = 6,0–12,0 mg/dL

Premature 3–5 hari = 10,0–14,0 mg/dL

3.5 BATU EMPEDU

Batu empedu adalah batu yang terbentuk dan ditemukan di sistem

empedu yaitu di saluran dan kantong empedu. Ada 2 jenis batu empedu yaitu :

1. Batu Kolesterol

Batu jenis tersebut terdiri atas kolesterol (60%), musin, garam kalsium

bilirubin, fosfat, carbonat dan palmitat, serta senyawa lain dalam jumlah

kecil.

2. Batu Pigmen

Komposisi dari batu tersebut sebagian besar terdiri atas pigmen dan garam

kalsium. Batu pigmen terbagi atas 2 tipe yaitu batu pigmen hitam dan

coklat. Batu pigmen hitam terdiri atas kalsium bilirubinat, pigmen lain,

musin, kalisum fosfat dan karbonat, serta sejumlah kecil senyawa lain.

Batu tersebut terbentuk melalui proses presipitasi dari garam kalsium dan

pigmen. Batu pigmen coklat terdiri atas kalsium bilirubinat, kolesterol,

kalsium palmitat, serta sejumlah kecil senyawa lain. Batu tersebut

terbentuk akibat presipitasi dari kalsium bilirubinat dan garam kalsium

dari asam lemak.

Diagnosis batu empedu dilakukan melalui pemeriksaan radiologi, yaitu :

• Ultrasonografi

- Merupakan metode utama untuk diagnosis batu empedu (sensitivitas

95%).

- Ultrasonografi dapat memvisualisasikan saluran empedu, hati dan

pankreas

• Pemeriksaan Radiologik Lain

- Abdominal X-rays

- CT Scan

- Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)

BAB IV

PENUTUP

Pemeriksaan klinik menyediakan beberapa tes untuk penilaian fungsi hati.

Fungsi sintesis hati dapat dinilai melalui pengukuran kadar protein total dan

albumin dalam darah. Fungsi metabolisme hati juga dapat diukur melalui

pengukuran kadar bilirubin, kolesterol, trigliserida, amonia, urea dan waktu

perpanjangan perdarahan (prothrombin time). Enzim hepatoselular seperti

transaminasi (AST dan ALT) dan LDH, enzim kolestatik (ALP, GGT) penting

dalam penilaian fungsi dan status inflammasi hati. Korelasi hasil laboratorium

setiap waktu merupakan indikasi akurasi hasil diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

Arneson, W., Brickell, J. (2007). Clinical Chemistry A Laboratory Perspective.

Philadelphia : FA Davis Company, 233 – 265

Corwin, Elizabeth. (2000). Handbook of Pathophysiology. Philadelphia:

Lippincott-Raven

Friedman, LS., Keffe, EB. (2004) Handbook of Liver Disease 2nd Edition.

Philadelphia : Churchill Livingstone, 1-16, 417-419

Guyton, C., John, EH. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi Sembilan.

Terj. dari: Textbook of Medical Physiology Nineth Edition, oleh Irawati Setiawan,

dkk. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 392-399

Henry, JB. (1991) Clinical Diagnosis and Management Laboratorium Methods

18th Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company

Murray, RK., Daryl, KG., Peter, AM., Victor, WR. (1997) Biokimia Harper Edisi

Ke-24. Terj. dari: Harper’s Biochemistry, oleh Andry Hartono. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC, 269-271

PERTANYAAN

1. Apa yang dimaksud alfa-fetoprotein?

Jawab:

Selama 10 minggu pertama kehidupan janin, protein serum yang pertama

dibentuk bukanlah albumin, tetapi alfa-fetoprotein (AFP), yaitu suatu glikoprotein

yang pada eletroforesis bermigrasi lebih lambat daripada albumin tetapi lebih

cepat daripada kebanyakan globulin. Pada orang dewasa, kemampuan hepatosit

yang normal beristirahat dalam mensisntesis AFP, tetapi pada hepatosit yang

sedang bermultiplikasi cepat, kemampuan mensintesis AFP dapat muncul.

Apabila terjadi multiplikasi hepatosit secara cepat pada kehidupan pascauterus

(pemulihan hati setelah mengalami kerusakan, transpalntasi hati dsb), kadar AFP

serum juga meningkat. Apabila terjadi multiplikasi berlebihan sepeti pada

karsinoma hati, kadar AFP dapat meningkat sampai beberapa ribu nanogram

permilimeter. Aktivitas regenerasi yang lebih rendah, yang khas pada sirosis aktif,

hepatitis aktif kronis, atau fase pemulihan hepatitis virus, dapat menyebabkan

peningkatan kadar AFP sampai sekitar 500 mg/L.

Manfaat pengukuran AFP: Pada pasien karsinoma hepatoseluler, menurunnya

kadar AFP mengisaratkan eleminasi sel-sel ganas, dan pengingkatan kadar AFP

mencerminkan rekurasi kanker.

2. Perbedaan Waktu Protombrin dengan waktu tromboplastin parsial?

Jawab:

Defisiensi farktor pembekuan yang tergantung vitamin K memperpanjang waktu

protombin (PT) maupun waktu tromboplastin parsil (PTT). Faktor II, VII, X

mempengaruhi PT; Faktor II,IX dan X mempengaruhi PTT. Dari empat protein

tergantung vitamin K, faktir VII memiliki paruh waktu tersingkat, sehingga kadar

faktor VII turun pertama kali saat terjadi penurunan fungsi hati. Karena itu, PT

akan memanjang lebih dahulu dibandingkan PTT.

3. Kenapa bayi kuning disinar UV?

Jawab: Pada bayi kuning, kadar bilirubin yang tidak terkonjugasi (tidak larut

dalam air) tinggi di dalam darah. Sinar UV mengubah struktur bilirubin menjadi

larut di dalam air sehingga bisa disekresi bersama urin, sehingga kadar bilirubin

dalam darah bayi menurun.

4. Bagaimana cara melakukan transpalntasi hati:

Jawab:

Transplantasi hati merupakan cara atau alternatif terakhir untuk pasien dengan

penyakit hati kronis yang ada virus sekunder. Transplantasi tidak mudah

dilakukan. Tenaga medik harus mencari hati yang cocok dengan hati si pasien.

Jika tidak tubuh akan menolak dan hati tidak dapat berfungsi di tubuh pasien.

Keberhasilan transpalantasi juga dipengaruhi pengawetan hati yang benar sejak

pengambilan dari pendonor sampai pemasangannya di tubuh pasien. Uji yang

dilakukan untuk pemantauan transplantasi hati yaitu uji prosedur standar seperti

kadar ALT, AST, bilirubin, GGT dan waktu pembekuan. Penolakan oleh tubuh

pasien ditandai dengan peningkatan bilirubin, ALP,GGT, infeksi virus sering

terjadi sebagai respon imunosupresi.

5. Pemeriksaan pralbumin dilakukan untuk apa?

Jawab:

Pemeriksaan praalbumin (transtiretin) dilakukan untuk pemeriksaan gagal

hepatoseluler akut yang membutuhkan hasil laboratorium yang cepat. Praalbumin

memiliki waktu paruh 2 hari sedangkan albumin waktu paruhnya 14-20 hari,

sehingga penurunan praalbumin lebih cepat dibandingkan albumin apabila sintesis

hati terganggu. Pada situasi akut seperti hepatitis virus atau toksik, kadar

praalbumin secara sensitif mencerminkan intensitas kerusakan hati. Selain itu,

malnutrisi akibat kanker ataupun akibat kelaparan juga disertai penurunan

praalbumin serum.

6. Pemeriksaan Gamma GT spesifik untuk hepatitis apa?

Jawab:

Gamma GT spesifik untuk pemeriksaan hepatitis disebabkan karena alkohol

sedangkan akalu akibat autoimun biasanya dialakuan pemeriksaan antigen

antibodi.