HipoglikemiaDefinisi Kadar glukosa darah di bawah normal. Glukosa darah normal berkisar antara 70-110 mg/dL. Namun, hipoglikemia baru menunjukkan gejala jika glukosa darah di bawah 55 mg/dL.

Etiologi Hipoglikemia Puasa (Postabsorbsi) Hipoglikemia yang terjadi setelah absorbsi selesai, atau sekitar 2 jam atau lebih setelah makan. Obat-obatan Terutama insulin, sulfonilurea, etanol Kadang-kadang quinin, pentamidin Jarang salisilat, sulfonamid, dll Penyakit kritis Gagal hati, ginjal, atau jantung Sepsis Inanis (keadaan yang ditandai oleh kelemahan jelas, penurunan BB berlebihan, dan penurunan metabolisme akibat ketidakcukupan makanan yang berkepanjangan) Defisiensi hormon Kortisol, growth hormone, atau keduanya Glukagon dan epinefrin (pada diabetes-defisiensi insulin) Tumor non-sel

1

Hiperinsulinisme endogen Insulinoma Gangguan lain sel Perangsang sekresi insulin (sulfonilurea, dll) Autoimun (autoantibodi terhadap insulin atau reseptor insulin) Sekresi insulin ektopik Gangguan pada bayi atau anakanak Intoleransi transien pada puasa Hiperinsulinisme kongenital Defisiensi enzim keturunan Hipoglikemia reaktif (postprandial) Hipoglikemia yang terjadi setelah makan. Postgastrektomi Sindrom noninsulinoma pankreatogenus hipoglikemia Absennya

Penyebab lain hiperinsulinisme endogen Intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia Idiopatik

Gejala dan Tanda Secara umum, gejala dan tanda hipoglikemia ditandai dengan Triad Whipple, yakni: 1. Keluhan hipoglikemia 2. Kadar glukosa darah < 3 mmol/L (55 mg/dL) 3. Kepulihan gejala setelah kelainan biokimiawi dikoreksi

Selain itu, hipoglikemia juga terbagi menjadi hipoglikemia akut dan hipoglikemia subakut dan kronik. Hipoglikemia akut adalah penurunan cepat glukosa plasma hingga mencapai kadar rendah. Hipoglikemia akut bisa terjadi pada penderita2

diabetes ataupun tidak. Pada penderita diabetes, hipoglikemia disebabkan penyerapan insulin eksogen berlebihan. Sedangkan, pada non-diabetes,

hipoglikemia disebabkan hipersekresi insulin reaktif. Gejala hipoglikemia akut yakni perasaan cemas, gemetar, perasaan tidak wajar/canggung. Selain itu, biasanya disertai palpitasi, takikardia, berkeringat, perasaan lapar. Hipoglikemia subakut dan kronik adalah penurunan glukosa plasma secara relatif lambat. Hipoglikemia ini merupakan akibat dari hiperinsulinemia (biasanya akibat insulinoma) ataupun gangguan metabolik fungsi hati (misalnya hipoglikemia alkohol). Gejalanya yaitu perasaan kacau progresif, tingkah laku tidak wajar, rasa lelah, dan mengantuk. Dapat timbul kejang atau koma bila pasien tidak makan.

Respon Fisologis terhadap Hipoglikemia

Respon Fisiologis Hipoglikemia (Harrison Principles of Interna Medicine, 2008)

3

Respon Fisiologis Hipoglikemia (PDSPDI Ilmu Penyakit Dalam, 2010)

Pertahanan DM dengan Hipoglikemia

Hipoglikemia karena Diabetes-Defisien Insulin (Harrison Principles of Interna Medicine, 2008)

4

Diagnosis

Diagnosis Hipoglikemia Harrison (Principles of Interna Medicine, 2008)

Penatalaksanaan Glukosa oral 10-20 gram dalam bentuk tablet atau jelly; atau 150-200 ml minuman (jus buah segar) Glukagon intramuskular 1 mg dalam bentuk injeksi sadar 20 mg glukosa oral & 40 gr karbohidrat (dalam bentuk tepung) Glukosa intravena 75-100 ml glukosa 20%; atau 150-200 ml glukosa 10 %

5

Hipoglikemia karena penggunaan obat Definisi Kadar glukosa darah di bawah harga normal (70 110 mg/dl ) yang disebabkan karena penggunaan obat anti diabetic oral. Selain itu akibat kelebihan sekresi hormon insulin, merupakan pencetus timbulnya hipoglikemi. Faktor resiko 1. Dosis yang digunakan terlalu besar. 2. Pemakaian yang tidak teratur . 3. Tidak ada pengecekan dari dokter selama pengobatan. Efek yang ditimbulkan Terganggunya fungsi otak Glukosa Otak

Asupan glukosa sirkulasi

Disfungsi sistem saraf pusat, gangguan kognisi, dan koma Glukosa merupakan bahan metabolik dasar dari otak. Apabila terjadi gangguan asupan glukosa dalam sirkulasi dapat menyebabkan disfungsi sistem saraf pusat, gangguan kognisi, bahkan sampai koma.

6

Patofisiologi ( Obat Hipoglikemi )

Obat Sulfonilurea Dari granul sel pankreas Membuka kanal Ca Insulin keluar >>> Ambilan glukosa meningkat >>> Glukosa darah turun HipoglikemiObat sulfonilurea dapat merangsang sekresi insulin dari granul granul sel pankreas, melalui ATP-sensitive K channel sehingga kanal Ca depolarisasi yang mengakibatkan insulinnya keluar. Namun apabila faktor resiko penggunaan obat ( dosis berlebih, pemakaian tidak teratur, dan tidak ada control dari dokter ) dapat menyebabkan ambilan glukosa juga berlebih, sehingga gula darah menjadi turun dan menyebabkan hipoglikemi. Hipoglikemia Alcohol Pengertian

7

Adanya dugaan gangguan terhadap glukoneogenesis hepatik yang menyebabkan hipoglikemia Etiologi Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor (koma) Gejala dan tanda Kegagalan pernafasan kejang mual denyut jantung cepat Kecemasan Kebingungan Gula darah tinggi

Patofisiologi Alkohol mengandung banyak karbohidrat dan kalori. Dan pengaturan glukosa darah menjadi sulit apabila mengkonsumsi alkohol.Alkohol juga akan menghambat hati melepaskan glukosa ke darah sehingga kadar glukosa darah turun. Penatalaksanaan mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air gula, atau segelas susu. tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Dekstrosa intravena

Insulinoma Anatomi pankreas :8

Eksokrin : pengeluaran enzim pencernaan Endokrin : terdiri atas pulau (islet) Langerhans Insulinoma merupakan salah satu sindrom klinis yang berkaitan dengan tumor sel islet. Insulinoma adalah tumor pankreas yang menghasilkan insulin dalam

jumlah yang berlebihan. Tumor biasanya kecil (kurangdari 2cm) dan lebih dari 90% dari

semua insulinoma jinak. Sekitar 10% ganas (jika metastasis dikenali). Keadaan ini jarang ditemukan dibanding dengan tumor pankreas eksokrin. Tumor sel B tidak akan mengurangi sekresi walaupun dalam keadaan hipoglikemia. Apabila terdapat kadar insulin serum 10 nU/mL atau lebih dengan kadar glukosa plasma pada saat yang sama dibawah 45 mg/dL dapat menjadi indikasi adanya tumor sel B. Diagnosis dengan menggunakan : A. assay insulin B. uji supresi C. uji stimulasi D. pengukuran proinsulin E. pemeriksaan lokalisasi tumor Gejala-gejala yang ditunjukkan : -sakit kepala -linglung -kelemahan otot - goyah -pingsan -lemah

9

-gemetar - palpitasi -berkeringat

A. Penatalaksanaan dengan pembedahan. 1.Pra-pembedahan : Diazoxide berkaitan dengan diuretik thiazide dan mengurangi sekresi insulin. Merupakan suatu inhibitor sekresi insulin. Dosis 300-400 mg/hari 2.Pengobatan selama pembedahan : a.Kebutuhan glukosa b.Diazoksid 3.Pasca-bedah bisa terjadi hiperglikemia B.Penatalaksanaan dengan obat-obatan

Sulfonilurea Sulfonilurea merupakan satu-satunya obat hipoglikemik oral yang diijinkan pemakainannya. Golongan obat ini memiliki suatu inti asam sulfonat urea yang dapat memodifikasi melalui penggantian kimia untuk menghasilkan obat yang memiliki kerja kualitatif serupa, tetapi sangat berbeda dalam hal potensinya. Mekanisme kerja Reseptor-reseptor spesifik pada permukaan sel-sel B pankreas dapat mengikat sulfonilurea berdasarkan potensi insulinotropiknya ( berdasarkan afinitasnya sesuai dengan generasi dari golongan sulfonilurea). Reseptor ini akan menutup saluran kalium yang menyebabkan depolarisasi sel B. Keadaan ini dapat memungkinkan masuknya kalsium kedalam sel dan bekerja secara aktif membantu pelepasan insulin.10

mekanisme kerja sulfonilurea Farmakokinetik Golongan sulfonilurea paling efektif diabsorpsi di saluran cerna akan lebih aktif jika di minum kurang lebih 30 menit sebelum makan karena apabila dalam keadaan hiperglikemi atau dalam keadaan makan akan mengurangi absorpsi obat tersebut. Semua golongan sulfonilurea mengalami metabolisme di hati dan di ekskresikan melalui ginjal dalam bentuk urin dan feses sehingga pemakian obat ini tidak diindikasikan untuk orang yang menderita penyakit hati dan ginjal. Efek samping Dalam penggunaan dosis yang cukup sulfonilurea akan menimbulkan efek samping yaitu gangguan saluran cerna ( mual, muntah) pusing dan apabila penggunaan obat dalam dosis yang besar atau pemakaiannya tidak teratur maka dapat terjadi hipoglikemi ringan hingga berat.

11

Sulfonylurea golongan 1 Klorpropamid (Diabenese) Indikasi : NIDDM Kontra-indikasi : diabetes juveil, NIDDM berat atau tidak stabil. Ketoasidosis, pembedahan, infeksi berat, trauma, ggn fungsi hati, ginjal atau tiroid. Hamil. Bentuk sediaan & dosis : tablet 100 mg ; tablet 250 mg dan pasien paruh baya 250 mg/hari, usia lebih tua 100-125 mg/hari. Aturan pakai 3 x sehari bersama makanan. Sulfonylurea golongan 2 -Glipizid (Aldiab) Indikasi : NIDDM Kontra-indikasi : DM ketoasidosis dengan atau tanpa koma, juvenile DM, ggn fungsi ginjal, hati yang berat. Bentuk sediaan & dosis : tab 5 mg dan dosis awal 15-30 mg 1x /hari sebelum makan pagi, dosis ditambah 2,5-5 mg tergantung kadar gula darah. -Glimepirid (Amadiab) Indikasi : DM tipe II (NIDDM) Kontra-indikasi : DM tipe 1, diabetik ketoasidosis, prekoma atau koma diabetikum, hipersensitif terhadap glimepirid, hamil, laktasi. Bentuk sediaan & dosis : kapl 1 mg; 2 mg; 3 mg; 4 mg. Dosis 1 mg 1 x/hari dosis dinaikkan selama 1-2 minggu. -Glibenclamide ( Prodiabet) Indikasi : NIDDM Kontra-indikasi : IDDM, ketoasidosis, infeksi berat, stress, trauma, ggn ginjal, hati atau tiroid berat, porifia akut.Bentuk sediaan & dosis : tablet 5 mg. Dosis awal 2,5 mg/hari, ditingkatkan 2,5 mg.12

Efek Diabetes Melitus Gestasional terhadap Bayi A. Etiologi 1. Obese Obese asupan glukosa meningkat insulin meningkat pembentukan cadangan energi meningkat fungsi insulin menurun resistensi insulin banyak glukosa yang tidak terserap kedalam sel glukosa dalam darah meningkat DM Gestasional. 2. Perubahan fisiologis ibu hamil Hamil perubahan fisiologis ibu hamil peningkatan kortisol, prolaktin, progesterone, hCS, epinefrin, ACTH, tiroid, somamotropin, dan Growth Hormone kerja berlawanan dengan insulin mampu meningkatkan glukosa dalam darah resistensi insulin glukosa darah meningkat DM gestasional Contoh : a. Peningkatan kortisol menghambat insulin memepengaruhi efek metabolic peningkatan glukoneogenesis dan stimulasi pelepasan asam amino glukosa darah meningkat DM Gestasional

B. Efek terhadap Janin dan Bayi 1. Hiperinsulinemia 2. Sindrom Gangguan Pernafasan 3. Makrosomia 4. Hipoglikemia 5. Kematian Etiologi Resistensi Insulin

Glukosa Darah ibu

Plasenta Glukosa Darah anak13

Respon homeostasis pankreas

Insulin

Hiperinsulinemia

Menghambat kortisol

Menghambat pematangan paru-paru janin

Sindrom Gangguan Nafas

Glukosa dlm sel

Glikogenesis

Makrosomia

Distosia

Lahir

Tali pusat putus

Asupan glukosa ke bayi terhenti

Sisa glukosa darah

Diserap ke sel

Glukosa darah

Hipoglikemia

Kematian

14

C. Morbiditas Kehamilan dengan diabetes dihubungkan dengan tingkat peningkatan morbiditas perinatal. Bayi dari ibu diabetes mempunyai permasalahan yang unik dan

membutuhkan penanganan khusus. Angka kematian perinatal bayi dengan ibu DM gestasional sangat tergantung pada keadaan hiperglikemia ibu. Di klinik yang maju sekalipun angka kematian dilaporkan 3-5% dengan angka morbiditas fetal 4%. D. Penatalaksanaan Pada Ibu : Pengawasan kadar glukosa darah maternal dengan : Diet Pemberian insulin Kontrol glukosa Pada bayi atau janin : 1. Penatalaksanaan antenatal : Untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janin selama kehamilan. Pengukuran kadar HbA1c paling tidak sebulan sekali selama trimester II dan III. Konsentrasi HbA 1C (hemoglobin glikosilat) yang tinggi mempunyai

hubungan dengan anomalia kongenital, khususnya pada kehamilan trimester I. Hemoglobin glikosilat juga mempunyai hubungan yang erat dengan kadar glukosa maternal dan berat badan lahir. Konsentrasi Fruktosamin dan

Albumin glikosilat ditemukan lebih tinggi didalam serum ibu diabetes dengan janin makrosomia. Demikian juga kadar C-peptida cairan amnion bisa dipakai untuk melihat kemungkinan resiko adanya makrosomia. Pengukuran kadar Estriol mempunyai manfaat untuk memonitor fungsi

plasenta dan mendeteksi bahaya pada janin. Tetapi pengukuran kadar estriol ini jarang dipakai karena relatif membutuhkan banyak waktu sehingga kurang efektif dibandingkan dengan pengawasan denyut jantung janin atau skor profil biofisika dalam menentukan kesejahteraan janin.

15

Maturitas paru bisa dinilai dari pengukuran ratio lesitin/sfingomielin cairan amion. Insidens SGN rendah (3%) bila ratio L/S 2. Adanya Fosfatidil gliserol merupakan tanda yang lebih baik dalam menentuan maturitas bayi. Hiperinsulinemia menggangu pembentukan fosfatidil gliserol.

Kadar kortisol dalam cairan amnion juga bisa dipakai untuk menentukan maturitas janin. Pada kehamilan normal, kadar kortisol rendah sampai kehamilan 35 minggu, meningkat tajam pada kehamilan 36 minggu dan tetap tinggi kadarnya sampai kehamilan 39 minggu. Pada kehamilan dengan diabetes, penigkatan kortisol lambat atau bahkan tidak meningkat.

2. Penatalaksanaan postnatal Apabila terjadi asfiksia, segera lakukan resusitasi. Kadar glukosa neonatus diperiksa dalam 1 jam pertama kelahiran diulangi tiap jam selama 4 jam pertama dan selanjutnya pada 6 jam kemudian.

Apabila ditemukan hipoglikemia segera diterapi. Bila didapatkan hipoglikemia pada bayi yang dilahirkan, pengobatannya ialah dengan penyuntikan glukosa 20% 4 ml/kg bb, kemudian disusul dengan pemberian infus glukosa 10%.

Koma hiperglikemik hiperosmolar non ketotik : Koma Hiperosmolar Hiperglikemik NonKetotik ialah suatu sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis, disertai penurunan kesadaran (dorlan) Patogenesis : Suatu defisiensi insulin partial atau relatif mengalami sindroma dengan cara utilitasi glukosa oleh otot lemak dan hati dalam waktu bersamaan terjadi pengeluaran glukosa dari hati menyebabkan glukosuria dan diuresis osmotik dengan kehilangan air obligat jika penderita tidak mampu mempertahankan asupan cairan akibatnya timbul dehidrasi nyata menyusutnya volume plasma timbul insufiensi ginjal menyebabkan16

pembatasan ekskresi glukosa oleh ginjal bila osmolaritas serum melampaui 320-330 mol/L air terhisap keluar dari neuron-neuron serebral menyebabkan kemunduran mental dan koma Gambaran klinis : Timbul gejala secara perlahan-lahan,didahului beberapa hari atau minggu sebelumnya. Kelemehan Poliuria Polidipsia Asupan cairan berkurang Pemeriksaan fisik : tekanan darah ortostatik Peninggian denyut nadi Membran mukosa kering Penurunan skin turgor Tampak mengantuk,kacau atau koma Penemuan laboratorium : Hiperglikemia berat ( 800-2400 mg/dl) Kadar natrium dalam serum 330-440 meq/L Pengobatan Penggantian cairan : merupakan langkah pertama dan terpenting dalam langkah awal mengatasi koma. Penggantian elektrolit : Terapi insulin : setelah dilakukan penggantian cairan,baru dilakukan terapi ini.

17

Ketiasidosis Diabetik (KAD) Keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolute/relative dan peningkatan hormone kontra regulator (glucagon, katekolamin, kortisol dan hormone pertumbuhan); keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilitas glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Etiologi 1. Infeksi 2. Menghentikan atau mengurangi dosis insulin 3. Pancreatitis akut :

Gejala klinis Gejala klinis yang sering ditimbulkan adalah pernafasan Kussmaul, dehidrasi yang meningkat, hipovolemia hingga mengalami syok. Derajat kesadaran dari pasien bias kompos mentis, delirium, dan koma. Diagnosis 1. Kadar Glukosa 2. pH 3. HCO3 4. Keton serum 5. Anion gap Penatalaksanaan Pengobatan yang sering digunakan untuk pasien KAD antara lain pemberian antibiotic yang adekuat, oksigen bila pO2 < 80mmHg, terapi insulin setelah didiagnosis KAD. Serta edukasi mengenai diabetes mellitus. PatofisiologiKerusakan sel pankreas Defisiensi insulin, glucagon

: > 250 mg% : < 7.35 : rendah :+ : tinggi

18

Jaringan adiposa Lipolisis Asam lemak bebas hati

Penggunaan glukosa di jaringan hiperglikemia

glukagon

Glukoneogenesis

Ketogenesis

ketoasidosis

ginjal

ketonuria

glikosuria

Keton serum (+)

Dieresis ismotik poliuria dehidrasi

Interpretasi kasus Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Kesadaran delirium, tampak lemah dan bingung

19

Pada kasus hipoglikemia, kadar gula darah sangat rendah. Pada penderita DM dikatakan hipoglikemia jika kadar gula darah