LAPORAN PENUGASAN BLOK

PENULISAN MAKALAH ILMIAH

RELEVANSI PROSES KETOGENESIS TERHADAP KETOASIDOSIS PADA

PENDERITA DIABETES MELITUS DINTINJAU DARI SEGI BIOMEDIS

Disusun oleh:

Nama : Putri Nastiti

NIM : 10711059

Kelompok : 14

Tutor : dr. Torana Kurniawan

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2011

Kata Pengantar

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Pertama-tama mari kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena

berkat rahmat dan Ridho-Nya, pengerjaan makalah ilmiah ini dapat berjalan dengan

lancar dan selesai tapat waktu. Lalu, saya ucapkan terima kasih pula kepada Tim Blok

Biomedis Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, yang telah memberikan tugas

membuat makalah ilmiah yang berkaitan dengan hal-hal yang berhubungan dengan

biomedis ini sebagai bentuk pembelajaran lebih mendalam terhdadap blok Biomedis ini.

Dengan adanya tugas ini, saya menjadi lebih memahami mengenai proses-proses

metabolisme dari bahan makanan yang terjadi di dalam tubuh serta keterkaitannya

terhadap penyakit apabila terjadi ketidaksempurnaan ppada proses metabolisme

tersebut. Terima kasih juga saya haturkan yang sebesar-besarnya kepada dr. Torana

Kurniawan, selaku tutor kelompok 14, yang telah memberikan bimbingan serta arahan

dalam pembuatan makalah ilmiah ini. Saya mohon maaf apabila dalam karya tulis ini

masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Kritik dan sarannya sangat

diharapkan demi perubahan yang lebih baik untuk masa mendatang. Kesalahan berasal

dari dalam diri manusia, dan kesempurnaan hanya milik Allah. Wassalamu’alaikum Wr.

Wb.

Yogyakarta, 20 Februari 2011

Penyusun,

Putri Nastiti

NIM. 10711059

Pendahuluan

Dewasa ini, semakin banyak bermunculan penyakit degeneratif, seperti Diabetes

Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner, Sirosis Hati dan banyak lagi penyakit

serius lainnya di masyarakat, dimana biasanya salah satu penyakit tersebut apabila

sudah menjangkit dalam tubuh seseorang, akan memicu munculnya penyakit lain yang

akhirnya berujung pada komplikasi yang dapat menyebabkan kematian. Salah satu

faktor penyebab munculnya penyakit-penyakit tersebut adalah gaya hidup orang-orang

kebanyakan yang sekarang ini telah jauh berubah karena terbawa arus moderenisasi,

contohnya bisa dilihat dari segi pola makannya. Sekarang ini orang-orang mulai

mengesampingkan asupan gizi yang mereka makan dimana ketidakseimbangan nutrisi

pada makanan tersebut, misalnya seorang yang berlebihan mengkonsumsi makanan

yang digoreng yang memiliki kandungan lemak jenuh/LDL tinggi.

Ketidak seimbangan bahan makanan yang diasup ke tubuh dapat mengakibatkan

gangguan metabolisme zat-zat yang terkandung dalam bahan makanan tersebut

berimbas pada kemampuan salah satu organ spesifik, misalnya hati yang bekerja lebih

berat dalam melakukan aktifitas metabolisme suatu zat makanan, misalnya lemak yang

memiliki ketidakjenuhan tinggi yang pada akhirnya berdampak timbulnya gejala-gejala

klinis yang, misalnya ketoasidosis yang diakibatkan penumpukan badan-badan keton

dalam hati karena ketidakmampuan organ dalam memetabolisme zat lemak yang

berlebihan yang diperolah dari sumber makanan yang kita makan yang juga berkaitan

dengan munculnya berbagai penyakit sepeti diabetes melitus atau gelaja aterosklerosis.

Penyakit diabetes atau penyakit gula merupakan salah satu penyakit yang

gejalanya tidak kentara, maka dari itu penyakit ini sering disebut silent killer karena

apabila sudah terjadi komplikasi kesehatan, baru kita akan menyadari disfungsi organ

tubuh yang kita miliki dalam memetabolisme glukosa secara benar. Indonesia sendiri

menempati urutan empat sebagai negara dengan jumlah diabetisi atau pengidap diabetes

terbanyak di dunia. Ada sekitar lebih dari 8 juta orang menderita diabetes di Indonesia

menurut data badan dunia WHO dan diprediksi akan meningkat menjadi lebih dari 21

jiwa pada tahun 2025 nanti.

Diabetes Melitus merupakan suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin.

Terdapat dua tipe utama diabetes melitus.

1.Diabetes tipe 1, yang juga disebut diabetes melitus tergantung insulin (IDDM),

disebabkan kurangnya sekresi insulin.

2. Diabetes tipe II, yang juga disebut diabetes melitus tidak tergantung insulin

(NIDDM), disebabkan oleh penurunan sensitivitas jaringan target terhadap metabolik

insulin.

Berdasarkan fakta-fakta diatas, saya ingin sedikit menjelaskan keterkaitan antara

proses ketogenesis dalam oksidasi asama lemak yang mengakibatkan ketoasidosis,

terutama pada penderita diabetes melitus. Pembahasan yang lebih lengakap akan

dijelaskan pada Bab II, yaitu Bab. Isi

Isi

Asam lemak merupakan senyawa yang utama bagi manusia. Dengan adanya O2,

asam lemak dikatabolisis menjadi CO2 dan H2O, dan sekitar 40% dari energi bebas

yang dihasilkan dari proses ini disimpan untuk membuat ATP. Oksidasi asam lemak ini

terjadi di dalam mitokondria melalui proses oksidase B, dimana pada proses ini

fragmen dua-karbon berturut-turut dikeluarkan dari asam lemak dalam bentuk asetil-

koA.

Setiap tahapan oksidasi asam lemak melibatkan turunan asil-koA, yang dikatalis

oleh NAD+ FAD sebagai koenzim dan menghasilkan ATP. Proses ini juga melibatkan

oksigen karena reaksi ini merupakan reaksi oksidasi. Meningkatnya oksidasi asam

lemak dapat terlihat dalam kondisi kelaparan dan diabetes melitus, dimana terjadi

pembentukan badan keton oleh hati, yang biasa disebut ketosis. Apabila badan keton

yang bersifat asam diproduksi berlebih dalam jangka panjang yang menyebabkan

ketoasidosis yang dapat berdampak pada kematian.

Apabila ketersediaan glukosa yang akan dipecah menjadi energi mengalami

defisiensi, maka diperlukanlah proses glukoneogenesis . Pada dasarnya glukoneogenesis

adalah sintesis glukosa dari senyawa bukan karbohidrat, misalnya asam lemak dan

beberapa asam amino. Proses glukoneogenesis berlangsung terutama dalam hati. Asam

lemak yang terjadi pada proses glikolisis dapat dibawa oleh darah ke hati. Di sini asam

lemak diubah menjadi glukosa kembali melalui serangkaian reaksi dalam suatu proses

yaitu glukoneogenesis (pembentukan gula baru). Glukoneogenesis yang dilakukan oleh

hati atau ginjal, menyediakan suplai glukosa yang tetap.

Sebelum dikatabolisme, asam lemak harus diaktifkan dulu menjadi zat antara

aktif. Dalam proses ini dibutuhkan energi ATP karena merupakan penguraian sempurna.

Asam lemak diubah menjadi asam lemak aktif dengan bantuan ATP, koenzim A dan

enzim asil-KoA sintetase (tiokinase). Dan asil-KoA juga menggunakan satu fosfat

berenergi tinggi melalui pembentukan AMP dan PPi. Nanti PPi akan dihidrolisis oleh

pirofosfotase anorganik, dimana fosfat berenergi tinggi akan hilang dan memastikan

reaksi berlasung hingga selelesai. Asil-KoA sintesis dapat ditemukan di bagian

membran dalam dan luar mitokondria.

Dalam proses katabolisme ini juga harus diperhatikan bahwa asam lemak rantai

panjang dalam mengawali proses oksidasi ini perlu melakukan pemutusan ikatan rantai

panjang terlebih dahulu. Hal ini dikarenakan untaian rantai panjang ini tidak mampu

menembus membran dalam mitokondria, dimana di situ merupkan tempat utama

terjadinya proses oksidasi-β ini. Dengan adanya enzim karnitin palmitoiltransferase-

I yang terdapat di membran luar mitokondria, asil-KoA rantai panjang diubah menjadi

asilkarnitin yang mampu menembus membran dalam mitokondria. Selanjutnya

asilkarnitin masuk ke dalam memban dengan kerja enzim Karnitin-ailkarnitin

translokase, dimana pada proses ini juga dikeluarkan satu molekul karnitin . Lalu,

asilkarnitinbereaksi dengan KoA yang dikatalisis oleh karnitin palmitoiltransferase

II. Pada matriks mitokondria, asil-KoA terbentuk kembali dan karnitin dibebaskan.

Proses oksidasi-β merupakan diawali dengan pemutusan tiap dua karbon dari

molekul asil-KoA β dari ujung karboksil dan bagian yang diputus adalah antara atom

karbon-α dengan atom karbon-β. Dari pemutusan dua atom karbon tersebut

menghaslkan asetil-KoA. Dalam proses oksidasi asam lemak ini dibutuhkan beberapa

enzim yang disebut oksidase asam lemak, dimana enzim ini mengatalisis oksidasi asil-

KoA menjadi asetil-KoA yang nanti digabung melalui reaksi fosfolirasi ADP menjadi

ATP

Tahap pertama dalam oksidasi ini dimulai dengan pengeluaran atom hidrogen

dari atom karbon-α dan β, yang dikatalis oleh asil-KoA dehidrogenase dan dalam

proses ini membutuhkan FAD. Dari proses ini terbentuk ∆2-trans-enol-KoA dan

FADH2. FADH2 ini dioksidasi kembali oleh rantai respiratorik dengan perantara

electro-transferringflavoprotein. Lalu ditambahkan air untuk menjenuhkan ikatan

rangkap sehingga terbentuk 3 hidroksiasil-KoA yang dikatalisis oleh ∆2-enoil-KoA

hidratase.

Asam lemak dengan atom karbon ganjil dioksidasi melalui oksidasi-β dan

menghasilkan asetil-KoA dan residu tiga karbon (propionil-KoA), yang mana senyawa

ini diubah menjadi suksinil-KoA. Pemindahan elektron dari FADH2 dan NADH di

rantai respiratorik menyebabkan terbentuknya empat fosfat energi tinggi utnuk setiap

tujuh asetil-KoA pertama yang terbentuk. Total terbentuk 8 mol asetil-KoA. Dan tiap

asetil-KoA menghasilkan 10 mol ATP untuk oksidasi dalam sikluas asam sitrat.

Pengurangan 2 mol ATP sebagai energi aktivasi asam lemak dalam siklus.

Ketogenenesis adalah suatu keadaan dimana karena laju oksidasi asam lemak

yang tinggi mengakibatkan hati banyak membentuk asetoasetat dan D(-)-3-

hidroksibutirat (β-hidroksibutirat). Asetoasetat mengalami dekarboksilasi spontan

secara terus menerus untuk menghasilkan aseton. Ketiga benda keton ini dikenal dengan

badan keton. Asetoasetat dan D(-)-3-hidroksibutirat, keduanya dapat terkonversi oleh

enzim D(-)-3-hidroksibutirat dehidrogenase dan keseimbangannya dikendalikan oleh

keseimbangan rasio [NAD+] berbanding dengan [NADH] di mitokondria. Keadaan ini

dikenal dengan status redoks. Konsentrasi badan keton total dalam darah normalnya

tidak melebihi 0,2 mmol/L. Jaringan di luar hati menggunakan badan keton ini sebagai

substrat respirasi. Aliran netto bada keton dari hati ke jaringan ekstrahepatikterjadi

karena sintesis aktif oleh hati dan tingkat pemakaian yang rendah. Situasi sebaliknya

terjadi di jaringan ekstrahepatik.

Dua molekul asetil-KoA yang tebentuk dalam oksidasi-β bersatu dan

membentuk asetoasetil-KoA melalui reaksi pembalikan (tiolase). Asetoasetil-Koa

sendiri terbentuk dari empat karbon terminal asam lemak selama terjadinya oksidasi-β.

Kondensasi asetoasetil-KoA dengan molekul lain asetil-KoA oleh 3-hidroksi-3-

metilglutaril-KoA sintase membentuk hidroksi 3-metilglutaril-KoA. Asetil-KoA

(terlepas dari HMG-KoA) karena aktifitas dari enzim hidroksi 3-metilglutaril-KoA

yang menyisakan asetoasetat bebas. Atom-atom karbon yang terlepas di molekul asetil-

KoA berasal dari asetoasetil-KoA. Proses ketogenesis akan terjadi apabila kedua enzim,

yaitu 3-hidroksi-3-metilglutaril-KoA sintase dan hidroksi 3-metilglutaril-KoA, berada

di mitokondria. Dalam keadaan ketosis, D(-)-3-hidroksibutirat secara kuantitatif

merupakan bahan keton utama yang terdapat dalam darah dan urine.

Asetoasetat yang terbentuk tadi hanya dapat di reaktivasi secara langsung di

sitosol sebagai prekusor dan sintesis kolesterol. Hal ini yang mengakibatkan

pembentukan netto badan keton oleh hati. Di jaringan ekstrahepatik, asetoasetat

diaktifkan menjadi asetoasetil-KoA oleh suksinil-KoA-asetoasetat KoA transferase,

dimana KoA dipindakan dari suksinil KoA untuk membentuk asetoasetil-KoA. Lalu,

asetoasetil-KoA dipecah menjadi asetil-KoA oleh enzim tiolase dan dioksidasi pada

siklus asam sitrat. Jika kadarnya dalam dalam darah meningkat, misalnya sekitar

12mmol/L, dimana kadar normalnya adalah 2mmol/L, maka badan-badan keton ini akan

menyebabkan perangkat oksidatif ini mengalami kejenuhan sehingga oksigen yang

dibutuhkan oleh tubuh semakin banyak.

Asetoasetat + Suksinil-KoA Aseto-asetil-KoA + Suksinat

Asetoasetat + KoASH + ATP Asetoasetil KoA + AMP Ppi

Asetoasetat + NADH + H+ beta-hidroksibutirat + NAD+

Pada banyak kasus, ketonemia disebabkan oleh meningkatnya produksi badan

keton oleh hati dan bukan karena defisiensi pemakaiannya oleh jaringan di luar hati.

Asetoasetat dan D(-)-3-hidroksibutirat mudah dioksidasi oleh jaringan ekstra hepatik,

namun aseton sulit dioksidasi secara in vivo dan biasanya dikeluarkan oleh paru. Pada

ketonemia moderat, pengeluaran badan keton melalui urine hanya sebagai gambaran

bagaimana oroduksi dan pemakaian badan keton total.

Tiga tahapan penting dalam ketogenensis, pertama pada proses ketosis tidak

terjadi di in vivo, kecuali terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dalam darah yang

berasal dari lipolisis triasilgliserol di jaringan adiposa. Asam lemak merupkan prekusor

badan keton di hati. Hati sendiri memiliki tugas mengekstrasi sekitar 30% asam lemak

bebas yang melewatinya dalam keadaan kenyang atau puasa.

Setelah diserap oleh hati, asam lemak bebas mengalami oksidasi-β menjadi CO2

atau badan keton teresterifikasi menjadi triasilgliserol dalam fosfolipid. Masuknya asam

lemak ke jalur oksidatif diatur oleh karnitin palmitoiltransferase I (CPT-I) sedangkan

asam lemak yang lainnya diesterifikasi. Pada keadaan kenyang, aktivitas CPT-I rendah

sehingga oksidasi asam lemak berkurang berkurang sedangkan pada keadaan puasa

terjadi sebaliknya. Malonin-KoA, zat antara awal dalam proses oksidasi asam lemak

yang dibentuk oleh asetil-KoA karboksilase dalam keadaan kenyang, bekerja sebai

inhibitor poten bagi CPT-I. Pada kondisi ini, asam lemak bebas masuk ke sel hati dalam

konsentrasi rendah dan hampir semua teresterifikasi menjadi asil-gliserol dan diangkut

keluar hati dalam bentuk lipoprotein berdensitas (berberat jenis) sangat rendah (very low

density lipoproteins/VLDL)

Pada saat meningkatnya konsentrasi asam lemak bebas pada keadaan lapar,

asetil-KoA karboksilase dihambat oleh asil-KoA secara langsung dan produksi malonil

–KoA menurun. Disini membebaskan CPT-I dan asil-KoA yang mengalami oksidasi

semakin banyak. Karena kondisi kelaparan juga ditandai dengan menurunnya rasio

insulin terhadap glukagon, oksidasi dari asam lemak bebas dikontrol oleh gerbang

masuk CPT-I ke dalam mitokondria dan asam lemak bebas yang tidak dioksidasi pun

diesterifikasi. Pada keadaan kenyang, aktivitas CPT-I rendah sehingga oksidasi asam

lemak berkurang berkurang sedangkan pada keadaan puasa terjadi sebaliknya.

Malonin-KoA, zat antara awal dalam proses oksidasi asam lemak.

Selanjutnya asetil-KoA yang dibentuk dalam oksidasi-β dioksidasi dalam siklus

asam sitrat, memasuki jalur ketogenesis untuk membentuk badan keton. Semakin

meningkat kadar asam lemak bebas, semakin banyak yang dioksidasi menjadi CO2.

Diantara jalur ketogenik dan jalur oksidasi menjadi CO2, terjadi pemisahan asetil-KoA

dan energi bebas total yang terserap dalam ATP akan konstan.

Adanya badan keton dalam jumlah yang melebihi kadar normal dalam tubuh

disebut ketosis, dimana dalam keadaan lapar berupa kekurangan karbohidrat yang

tersedia diikuti dengan pergerakan asam lemak bebas. Pola umum metabolisme ini

mengalami peningkatan berlebih sehingga terlihat dampak patologisnya melalui salah

satunya pada gejala penyakit diabetes melitus tipe 2. Dilihat dari segi non-patologisnya

ketosis ditemukan dalam kondisi pemberian makan tinggi lemakdan setelah berolahraga

berat pada keadaan pasca-absorptif. Asam asetoasetat dan 3-hidrosibutirat adalah asam

berkekuatan sedang dan menjadi buffer jika terdapat di dalam darah dan ajringan lain.

Ekskresi keduanya secara terus menerus dalam jumlah besar akan secara progresif

mengurangi cadangan basa dan akhirnya tinggal ketoasidosis.

Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada

Diabetes Mellitus (DM), baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan

komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik. Krisis

hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD). KAD adalah

keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang

berlebihan.

Jumlah benda keton yang digunakan oleh jaringan sebanding dengan

konsentrasinya dalam arteri sam pai konsentrasi ini melewati 70mg/dl. Di atas

konsentrasi ini proses oksidasi telah jenuh. Aseton yang diproduksi juga diekskresikan

oleh paru-paru pada waktu konsentrasi benda keton arteri tinggi, dan banunya mudah

dikenal dari nafas pasien yang menderita ketosis. Selain itu ketosis juga menyebabkan

asidosis metabolik

Insulin dihasilkan oleh kelenjar pankreas sifatnya menurunkan kadar glukosa

dalam darah dengan menaikkan pembentukan glikogen dari glukosa Insulin yang

dihasilkan dipergunakan oleh badan-badan keton untuk menghambat lipolisis untuk

mengurangi pasokan asam lemak (Asetil KoA) dan dengan demikian mengurangi

ketogenesis mencegah ketoasidosis

Pada umumnya, kurangnya insulin di dalam tubuh disebabkan oleh tiga faktor, yaitu:

1. rendahnya laju biosintesis insulin oleh pankreas, termasuk kemungkinan adanya

gangguan terhadap biosintesis proinsulin, perubahan proinsulin menjadi insulin,

dan sekresi insulin dari pankreas

2. Tingginya laju degradasi insulin

3. Adanya zat pengambat terbentuknya insulin. Penambahan insulin dengan injeksi ke

dalam aliran darah menyebabkan hilangnya semua gejala penyakit in, contohnya

degradasi asam lemak yang terhambat mengakibatkan ketonuria terhenti

Penambahnan insulin yang terlalu banyak pada penderita diabetes melitus

menyebabkan turunnya kadar glukosa dalam darah sampai di bawah normal.

(80mg/100ml)

Penutup

Dari pembahahasan diatas dapat disimpulkan bahwa ketogenensis dalam proses

oksidasi asam lemak terjadi karena badan keton, sebagai hasil oksidasi asam lemak

yang tidak sempurna, mengalami penumpukan dalam hati berpengaruh pada

ketidakseimbangan hormonal terutama pada produksi insulin yang tidak cukup untuk

mengimbangi aktifitas glukagon dalam tubuh yang memungkinkan kondisi metabolisme

yang cenderung mengarah ke produksi badan keton berlebih yang disebut dengan

ketoasidosis.

Pada penderita diabetes melitus (DM), kondisi ketoasidosis sendiri menjadi

lebih spesifik, yaitu dapat disebut dengan Ketoasidosis Diabetikum (KAD). KAD

adalah dekompensasi metabolik akibat defesiensi insulin absolut atau relatif dan

merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius. Dengan gambaran klinis

utama adalah hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik. KAD sendiri cenderung

disebabkan oleh infeksi, infark miokard akut, pankrealitis akut, penggunaan obat

golingan steroid, penghentian atau pengurangan dosis insulin.

Kombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormon kontrainsulin

pada KAD juga mengakibatkan penglepasan asam lemak bebas dari jaringan adipose

(lipolysis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar menjadi benda keton

(ß- hydroxybutyrate [ß-OHB] dan acetoacetate) tak terkendali, sehingga mengakibatkan

ketonimia dan asidosis metabolik.

Asam lemak yang tersimpan di dalam sel-sel adiposa dengan cepat dilepas ke

aliran darah, karena jika insulin sangat rendah di dalam darah, insulin akan menghambat

lipolisis, sebaliknya akan menyimpan lemak. Pertambahan yang berlimpah dari asam

lemak di dalam darah akan diambil oleh hati. Oksidasi asam lemak menjadi asetil-KoA

mendominasi/melebihi sintesis asam lemak di dalam hati.

Karena hati mengambil asam lemak dan memecahkannya menjadi asetil-KoA,

kapasitas siklus asam sitrat untuk memproses molekul-molekul asetil-KoA yang

dihasilkan menurun. Terutama hal ini karena metabolisme asam lemak menjadi asetil-

KoA menghasilkan banyak ATP, dan jumlah ATP yang tinggi akan memperlambat

aktivitas siklus asam sitrat di dalam sel-sel hati. Pada dasarnya, tidak perlu memakai

siklus asam sitrat (yang peranan utamanya mentransfer energi dari bahan bakar untuk

diguanakan dalam sintesis ATP) jika sel-sel sudah memiliki banyak ATP. Perubahan-

perobahan metabolisme ini akan memicu sel-sel hati membentuk asetil-KoA dan

kemudian menyatukan dua molekul asetil-KoA menjadi senyawa yang mengandung

empat atom karbon. Senyawa ini kemudian dimetaboliser dan akhirnya disekresikan ke

dalam aliran darah sebagai badan-badan keton seperti asam asetoasetat dan senyawa

sejenisnya asam beta-hidroksibutirat dan aseton. Kebanyakan badan keton akhirnya

akan diubah menjadi kembali ke asetil-KoA di dalam sel lain yang badan-badan keton

sebagai bahan bakar. Kemudian badan-badan keton diarahkan menuju siklus asam sitrat.

Salah satu badan-badan keton yang terbentuk (aseton) meninggalkan badan melalui

paru-paru menyebabkan pernapasan seseorang sebagai karakteristik kondisi ketosis,

napas berbau.

Lampiran

Daftar Pustaka

Guyton A.C., Hall, J.E., 2006. Textbook of Medical Physioloy 11th edition. Irawati.

2007 (Alih Bahasa), Rahman L ( Editor), EGC, Jakarta

Montgomery, R., Dryer, R.L., Conway, T.W., Spector, A.A, 1983. Biokimia, Suatu

Pendekatan Berorientasi Kasus. Ismadi, M 1993 (Alih Bahasa), Ismadi, S.D (Editor),

Gadjah Mada University Press, Yogyakarta

Murray, R.K, Granner D.K,. Mayes P.A, Rodwall V.M, 2009. Biokimia Harper, Alih

bahasa oleh Hartono, A, Edisi 27, EGC, Jakarta

Wirahadikusumah, M. 1985. Biokimia: Metabolisme Energi, Karbohidrat, dan Lipid.

1985. Penerbit ITB Bandung, Bandung.

http://www.pustaka.unpad.ac.id/.../krisis_hiperglikemia_pada_diabetes_melitus.pdf

http://chemistry.gravitywaves.com/CHE452/08_Fat%20Met-Degradation.html

http://jowofile.jw.lt/ebook/07_09/27/Buku%20Saku%20Klinis%20Bag_2_txt.txt

http://www.kti-kebidanan.co.cc/2010/02/proses-ketogenesis.html

http://biocadmin.otago.ac.nz/fmi/xsl/bioc2/learnbitslecture.xsl?-db=BIOC2web.fp7&-

lay=Lectures&-recid=5263&-find=