ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin

biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit

atau mengalami kecelakaan.

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial,

perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi

kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun

melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit.

PT. Asuransi Kesehatan Indonesia atau juga dikenal dengan nama PT. Askes

Indonesia (Persero) adalah merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan

khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan

bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis

Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.

Sejarah singkat PT Askes Indonesia

1968 - Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas

mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun

(PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan

Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan

Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara

Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI

pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai cikal-bakal

Asuransi Kesehatan Nasional.

1984 - Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan

bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah

menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang

Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun (PNS,

ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah

menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.

1991 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan

program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti

ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota

keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan

kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.

1992 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum

diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan

fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat

dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih

mandiri.

2005 - PT. Askes (Persero) diberi tugas oleh Pemerintah melalui Departemen

Kesehatan RI, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005, sebagai

Penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin

(PJKMM/ASKESKIN).

o Dasar Penyelenggaraan :

UUD 1945

UU No. 23/1992 tentang Kesehatan

UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN)

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor

56/MENKES/SK/I/2005,

o Prinsip Penyelenggaraan mengacu pada :

Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan

azas gotong royong sehingga terjadi subsidi silang.

Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial.

Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care

dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang.

Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba.

Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan

kepada peserta.

Adanya akuntabilitas dan transparansi yang terjamin dengan

mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.

Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan

kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan di masa yang akan datang

akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan

mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada

gotong royong antara pemerintah dan masyarakat.

MODEL ASURANSI KESEHATAN

Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan, ada tiga model yang dapat

diadaptasi:

1. Asuransi sosial

Kepesertaannya wajib, premi berdasarkan persentase tertentu dari

pendapatan/gaji, santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif

dan menganut asas gotong royong (risk sharing). Contoh: National Health

Insurance yang diterapkan di Inggris, program Askes bagi pegawai negeri dari

PT. (Persero) Askes.

2. Asuransi komersial

Kepesertaan bersifat sukarela, premi biasanya ditetapkan dengan

nilai nominal, benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan), risk sharing kecil.

Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya, atau didasarkan pada

peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Contoh: program Simas Sehat,

BRIngin, Allianz, Bumida, program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri.

3. Dana sehat (medical saving account)

Diterapkan secara sukarela, tidak ada risk sharing, individu menyimpan dana di

rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan.

Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan, yang

pelunasannya bisa dicicil. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura,

pinjaman Koperasi Krama Bali.

Organisasi pengelola Jamkessosda dapat berbentuk :

Tripartite

Bentuk tripartite dalam pengelolaan Jamkessosda terdiri dari

konsumen, PPK dan badan pengelola (contoh: Asuransi Askes, Jaminan

kesehatan Jembrana).

Prosedur pelayanan

Pelayanan kesehatan

Cakupan Pembayaran Klaim

Premi asuransi

BADAN ASURANSI

PPKPESERTA

Bipartite

Sedangkan dalam bentuk bipartite, PPK dan badan pengelola ada dalam satu

organisasi (contoh: Kaiser Health Maintenance Organization di Amerika

Serikat).

BAPEL pelayanan kesehatan

Peserta

PPK premi

BENTUK ASURANSI KESEHATAN

Menurut bank dunia, dalam laporannya pada tahun 1993, memperkenalkan tiga

pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yakni :

1. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial)

Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan di

hampir semua negara, di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat. Konsep

asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman) pada

tahun 1883.

Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela, iuran atau

premi berdasarkan persentase pendapatan atau gaji, iuran ditanggung bersama

oleh tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% - 50%), peserta dan

keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan, peserta memperoleh

kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. Dengan prinsip

sebagaimana dikemukakan di atas, maka mekanisme asuransi kesehatan

berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja, sehingga tidak tergantung pada risiko

sakit perorangan. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di

berbagai negara Eropa, Jepang, Korea, Philipina, Thailand, Vietnam, India, dan

lain-lain.

Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok - kelompok

masyarakat tumbuh secara bertahap. Masyarakat pekerja, khususnya lingkungan

tempat kerja yang mempunyai resiko tinggi terhadap kesehatannya atau

mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat, memerlukan

pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. Dengan dimulainya di lingkungan

tempat kerja, masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan

program askes sosial juga terjamin. Dengan memulai pada kelompok - kelompok

tenaga kerja yang sejenis, diperhitungkan resiko sakit perorangan pada kelompok

itu hampir sama, sehingga rasa keadilan dan resiko sakit dapat dipadukan.

Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan

kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik

kelompok tersebut.

2. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial)

Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah

prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. Amerika Serikat

satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. Prinsip-prinsip

asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran

atau premi berdasarkan angka absolut, sesuai dengan perjanjian kontrak, peserta

dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan

kontrak, peran pemerintah kecil. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat

dinamis, membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan

yang jumlahnya banyak, dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan, yang

kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaan-

perusahaan.

3. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan

Regulasi)

Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan

Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi

asuransi kesehatan komersial. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah

keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran dengan atau premi berdasar angka

absolut (nilai nominal), peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan

sesuai dengan kontrak, dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk regulasi).

Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi

pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat. Bank Dunia

memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance,

seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial,

alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan

peran pemerintah besar.

PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Konsep jaminan kesehatan sebenarnya sudah lama masuk ke masyarakat Indonesia.

Pada jaman kolonial Belanda, tentara, pegawai kolonial, karyawan dan buruh

perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer, pemerintah, atau perkebunan.

Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk bekerja. Akan tetapi

untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan. Konsep ini terus

berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan ABRI untuk militer

dan keluarganya, asuransi kesehatan pegawai negeri yang dikelola oleh PT Askes

Indonesia, atau berbagai jaminan kesehatan oleh perusahaan-perusahaan.

Untuk menjangkau rakyat lainnya, konsep asuransi kesehatan masuk ke Indonesia

pada dekade 1970an dan 1980an. Dengan skala ekonomi yang jauh sangat kecil

dibandingkan dengan di negara maju, konsep asuransi kesehatan dimulai dengan

dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model Dana Upaya

Kesehatan Masyarakat (DUKM). Hal ini terlihat dari sejarah Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari pengaruh DUKM.

JENIS ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun

swasta. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat

miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin

pemegang kartu Askeskin. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh

Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS.

Bila bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri, masyarakat dapat membeli

program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta

nasional maupun asing. Bahkan, PT Askes juga menyediakan program “kepesertaan

sukarela” bagi para pegawai di sektor swasta.

Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok

(kumpulan). Karena pertimbangan administratif dan risiko, kebanyakan produk

asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok, bukan orang per orang. Berikut

adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi :

1. 1. Asuransi Kesehatan Sosial

Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT

Askes (Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991.

1.1. Peserta program Askes Sosial adalah :

Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS

dan Calon PNS di Kementrian pertahanan, TNI/Polri), Calon PNS, Pejabat

Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS di lingkungan

Kementrian Pertahanan, TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran

( Tuvet dan Non Tuvet) dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga*)

yang di tangggung.

Pegawai Tidak Tetap (Dokter/Dokter Gigi/Bidan – PTT, melalui SK Menkes

nomor 1540/MENKES/SK/XII/2002, tentang Penempatan Tenaga Medis

Melalui Masa Bakti Dan Cara Lain).

Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indonesia (Persero) beserta

anggota keluarganya*)

   *) Anggota Keluarga adalah :

Isteri / suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/suami

(Daftar isteri / suami yang sah yang tercantum dalam daftar gaji / slip gaji, dan

termasuk dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem).

Anak (anak kandung / anak tiri / anak angkat) yang sah dari peserta yang

mendapat tunjangan anak, yang tercantum dalam daftar gaji/slip gaji, termasuk

dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem, belum berumur 21 tahun atau

telah berumur 21 tahun sampai 25 tahun bagi anak yang masih melanjutkan

pendidikan formal, dan tidak atau belum pernah kawin, tidak mempunyai

penghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan peserta.

Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 (dua) anak sesuai dengan urutan

tanggal lahir, termasuk didalamnya anak angkat maksimal satu orang.

1.2. Hak Peserta Askes Sosial

Memperoleh Kartu Peserta.

Memperoleh  penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara

pelayanan kesehatan

Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama

dengan PT Askes (Persero), sesuai dengan hak dan ketentuan yang berlaku.

Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis

ke Kantor  PT Askes (Persero).

1.3. Kewajiban Peserta Askes Sosial

Mengurus Kartu Peserta dan melaporkan perubahan data peserta.

Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh

orang yang tidak berhak.

Melaporkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang telah meninggal dunia

ke Kantor PT Askes (Persero).

Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan

kesehatan.

Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlaku.

1.4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) PT ASKES (Persero)

Pemberi Pelayanan Kesehatan Dasar , yaitu : 

1. Puskesmas

2. Dokter Keluarga / Dokter Gigi Keluarga

3. Poliklinik Milik Institusi

4. Klinik 24 Jam 

Pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan, yaitu: 

1. Rumah Sakit Umum Pemerintah,

2. RS Khusus Pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta, Mata,

Infeksi, Kanker dll)

3. Rumah Sakit TNI/POLRI  

4. Rumah Sakit Swasta  

5. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI  

6. Apotek / Instalasi Farmasi RS

7. Optikal

8. Balai Pengobatan Khusus (Paru, Mata, Indera,   dll).

9. Laboratorium Kesehatan

10. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yang bekerja sama dengan PT

Askes (Persero)

1.5. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Peserta Askes Sosial

1. Pelayanan Kesehatan Dasar :

Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.

Pemeriksaan dan pengobatan gigi.

Tindakan medis kecil/sederhana.

Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana

Pengobatan efek samping kontrasepsi

Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.

Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.

Pelayanan imunisasi dasar. 

Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Perawatan/Puskesmas dengan

Tempat Tidur. 

2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan :

a.  Rawat Jalan

Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/

Radiodiagnostik, Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih

sesuai ketentuan PT Askes (Persero).

Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis

Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan

ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

b.  Rawat Inap

Rawat Inap di ruang perawatan sesuai hak Peserta.

Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Rontgen/

Radiodiagnostik, Elektromedik dan pemeriksaan alat kesehatan canggih

sesuai ketentuan PT Askes (Persero).

Tindakan medis operatif.

Perawatan intensif (ICU, ICCU,HCU, NICU, PICU).

Pelayanan rehabilitasi medis.

Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan

ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

3. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak

kedua hidup.

4. Pelayanan Transfusi Darah dan Cuci Darah.

5. Cangkok (transplantasi) Organ.

6. Pelayanan Canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero)

7. Alat Kesehatan diberikan untuk Peserta  dengan ketentuan sebagai berikut:

a.  Kacamata  ( 1 kali /2 tahun)

b.  Gigi Tiruan  (1 kali /2 tahun)

c.   Alat Bantu Dengar  (1 kali /2 tahun)

d.  Kaki / tangan tiruan 

e.  Implant (alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh)  antara lain:

IOL (lensa tanam di mata).

Pen & Screw  (alat penyambung tulang).

Mesh (alat yang dipasang setelah operasi hernia)

1.6. Pelayanan Yang Tidak Dijamin Oleh PT ASKES (Persero)

Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan

PT Askes (Persero)/Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis.

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan

pelayanan kesehatan PT Askes (Persero), kecuali dalam keadaan gawat

darurat (emergency) dan kasus persalinan.

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

3. Obat-obatan diluar ketentuan PT Askes (Persero).

4. Bedah plastik kosmetik, termasuk obat-obatan.

5. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar  “imunisasi dasar” bagi bayi dan

balita (DPT, Polio, BCG, Campak) dan bagi ibu hamil (TT)  yang

dilakukan di Puskesmas

6. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak,

termasuk alat dan obat-obatnya.

7. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.

8. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa

nifas pada anak ketiga dan seterusnya.

9.  Usaha meratakan gigi (Orthodontie), membersihkan karang gigi (scalling

gigi) dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik.

10. Gangguan kesehatan/penyakit akibat  ketergantungan obat, alkohol dan

atau zat adiktif lainnya.

11. Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja

menyakiti diri sendiri.

12. Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage.

13. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu.

14. Lain-lain:

Biaya perjalanan/transportasi

Biaya sewa ambulans

Biaya pengurusan jenazah

Biaya fotocopy

Biaya telekomunikasi

Biaya kartu berobat

Biaya administrasi

2. Jamkesmas

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992

tentang kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan

kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh

perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar

terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan

tidak mampu. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah

terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan

lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan, perilaku hidup bersih masyarakat

yang belum membudaya, pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang

umumnya masih rendah. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk

pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini

diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan

pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Pada hakekatnya

pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan

dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah

Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga

menghasilkan pelayanan yang optimal.

2.1. Tujuan Dan Sasaran

2.1.1. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS

Tujuan Umum :

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh

masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan

masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Tujuan Khusus:

a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang

mendapat

pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah

Sakit

b. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin

c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan

akuntabel

2.1.2 Sasaran

Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh

Indonesia sejumlah 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah

mempunyai jaminan kesehatan lainnya.

2.2 Landasan Hukum

Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada :

1. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang

berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat

lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan

kesehatan. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-

anak yang terlantar dipelihara oleh negara, sedangkan ayat (3) bahwa

negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan

dan fasilitas umum yang layak.

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor

3495)

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran

Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286)

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara

(Lembaran Negara Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 4355)

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan

dan

tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor

66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400)

2.3. Kebijakan Operasional

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada

prinsip-prinsip:

a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata

peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.

b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang

’cost effective’ dan rasional.

c. Pelayanan Terstruktur, berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas.

d. Transparan dan akuntabel.

2.4. Ketentuan Umum

Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu

selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS, yang terdaftar dan memiliki kartu

dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.

2.5. Administrasi Kepesertaan

Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi, penerbitan dan pendistribusian

Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes

(Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut:

1. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda, kemudian dilakukan entry oleh

PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di

Kabupaten/Kota.

2. Entry data setiap peserta meliputi antara lain :

a. nomor kartu,

b. nama peserta,

c. jenis kelamin

d. tempat dan tanggal lahir/umur

e. alamat

3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan

didistribusikan sampai ke peserta.

4. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak,

mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang

ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta.

5. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada

Bupati/Walikota, Gubernur, Departemen Kesehatan R.I, Dinas Kesehatan

Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat

2.6. Tata Laksana Pendanaan

2.6.1 Ketentuan Umum

1. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial.

2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket, berdasarkan klaim.

Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran

paket disetarakan dengan tariff paket pelayanan rawat jalan dan atau

rawat inap Rumah Sakit.

3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui PT.

POS kePuskesmas dan KPPN melalui BANK ke Rumah

Sakit/BBKPM/BKMM/BKPM/BP4/BKIM

4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

2.6.2. Sumber Dan Alokasi Dana Program

Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008

untuk dan kontribusi APBD. Pemerintah daerah berkontribusi dalam

menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain :

1. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan

kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).

2. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun

2008

3. Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS

Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Sedangkan biaya transportasi

rujukkan dari puskesmas ke RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM

ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas.

4. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan.

5. Pendamping pasien rawat inap.

6. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan

dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai

berikut :

1. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di:

a. Puskesmas dan jaringannya,

b. Rumah Sakit,

c. Rumah Sakit Khusus

d. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM),

e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM),

f. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM),

g. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4),

h. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM).

2. Dana manajemen operasional:

a. Administrasi kepesertaan,

b. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program,

c. Advokasi, Sosialisasi,

d. Rekruitmen dan Pelatihan,

e. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota, Propinsi dan Pusat,

f. Kajian dan survey,

g. Pembayaran honor, investasi dan operasional,

h. Perencanaan dan pengembangan program,

3. Jamkesda

3.1. Pengertian

JAMKESDA adalah program jaminan bantuan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan yang diberikan Pemerintah Daerah kepada masyarakat yang

berdomisili didaerah tersebut. Sasaran Program Jamkesda adalah seluruh

masyarakat yang tinggal didaerah tersebut yang belum memiliki jaminan

kesehatan berupa Jamkesmas, ASKES dan asuransi kesehatan lainnya.

3.2. Tujuan

1. Tujuan Umum Penyelenggaraan Jamkesda

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh

masyarakat.

2. Tujuan Khusus

a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit serta Puskesmas

dan jaringannya termasuk pertolongan persalinan

b. Terselenggaranya pengendalian rujukan kasus

c. Terkendalinya biaya dan mutu dalam penyelenggaraan pelayanan

kesehatan

d.Terselenggaranya manajemen pengelolaan keuangan yang transparan dan

akuntabel

3.3 Sasaran

Seluruh penduduk yang tinggal didaerah yang menyelenggarakan Jamkesdan

tersebut, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya

(Askes sosial / komersial, Jamsostek dan asuransi swasta).

3.4. Landasan Hukum

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak

hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan

yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

3.5. Kebijakan Operasional

1. Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) adalah salah satu bentuk perlindungan

social untuk menjamin seluruh penduduknya agar dapat memenuhi kebutuhan

dasar hidupnya yang layak (dalam hal ini kebutuhan akan hidup sehat).

2. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat menjadi tanggung

jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah

Daerah. Pemerintah Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi

sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.

3. Penyelenggaraan Jamkesda mengacu pada prinsip-prinsip :

a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan semata-mata untuk

peningkatan derajat kesehatan masyarakat

b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medic yang

cost effective dan rasional.

c. Pelayanan terstruktur, berjenjang dengan portabilitas dan ekuitas

d. Transparan dan akuntabel

4. Jamsostek

Penyelenggaraan program jaminan sosial merupakan salah satu tangung jawab dan

kewajiban Negara untuk memberikan perlindungan sosial ekonomi kepada

masyarakat. Sesuai dengan kondisi kemampuan keuangan Negara, Indonesia seperti

halnya berbagai Negara berkembang lainnya, mengembangkan program jaminan

sosial berdasarkan funded social security, yaitu jaminan sosial yang didanai oleh

peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal.

4.1. Sejarah dan Landasan Hukum

Sejarah terbentuknya PT Jamsostek (Persero) mengalami proses yang panjang,

dimulai dari UU No.33/1947 jo UU No.2/1951 tentang kecelakaan kerja,

Peraturan Menteri Perburuhan (PMP) No.48/1952 jo PMP No.8/1956 tentang

pengaturan bantuan untuk usaha penyelenggaraan kesehatan buruh, PMP

No.15/1957 tentang pembentukan Yayasan Sosial Buruh, PMP No.5/1964 tentang

pembentukan Yayasan Dana Jaminan Sosial (YDJS), diberlakukannya UU

No.14/1969 tentang Pokok-pokok Tenaga Kerja, secara kronologis proses lahirnya

asuransi sosial tenaga kerja semakin transparan.

Setelah mengalami kemajuan dan perkembangan, baik menyangkut landasan

hukum, bentuk perlindungan maupun cara penyelenggaraan, pada tahun 1977

diperoleh suatu tonggak sejarah penting dengan dikeluarkannya Peraturan

Pemerintah (PP) No.33 tahun 1977 tentang pelaksanaan program asuransi sosial

tenaga kerja (ASTEK), yang mewajibkan setiap pemberi kerja/pengusaha swasta

dan BUMN untuk mengikuti program ASTEK. Terbit pula PP No.34/1977 tentang

pembentukan wadah penyelenggara ASTEK yaitu Perum Astek.

Tonggak penting berikutnya adalah lahirnya UU No.3 tahun 1992 tentang

Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK). Dan melalui PP No.36/1995

ditetapkannya PT Jamsostek sebagai badan penyelenggara Jaminan Sosial Tenaga

Kerja. Program Jamsostek memberikan perlindungan dasar untuk memenuhi

kebutuhan minimal bagi tenaga kerja dan keluarganya, dengan memberikan

kepastian berlangsungnya arus penerimaan penghasilan keluarga sebagai

pengganti sebagian atau seluruhnya penghasilan yang hilang, akibat risiko social.

Selanjutnya pada akhir tahun 2004, Pemerintah juga menerbitkan UU Nomor 40

Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, yang berhubungan dengan

Amandemen UUD 1945 dengan perubahan pada pasal 34 ayat 2, dimana Majelis

Permusyawaratan Rakyat (MPR) telah mengesahkan Amandemen tersebut, yang

kini berbunyi: "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan

martabat kemanusiaan". Manfaat perlindungan tersebut dapat memberikan rasa

aman kepada pekerja sehingga dapat lebih berkonsentrasi dalam meningkatan

motivasi maupun produktivitas kerja.

Kiprah Perseroan yang mengedepankan kepentingan dan hak normative Tenaga

Kerja di Indonesia terus berlanjut. Sampai saat ini, PT Jamsostek (Persero)

memberikan perlindungan 4 (empat) program, yang mencakup Program Jaminan

Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi seluruh tenaga kerja dan

keluarganya.

Dengan penyelenggaraan yang makin maju, program Jamsostek tidak hanya

bermanfaat kepada pekerja dan pengusaha tetapi juga berperan aktif dalam

meningkatkan pertumbuhan perekonomian bagi kesejahteraan masyarakat dan

perkembangan masa depan bangsa.

4.2. Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Pemeliharaan kesehatan adalah hak tenaga kerja. JPK adalah program Jamsostek

yang membantu tenaga kerja dan keluarganya mengatasi masalah kesehatan.

Mulai dari pencegahan, pelayanan di klinik kesehatan, rumah sakit, kebutuhan

alat bantu peningkatan fungsi organ tubuh, dan pengobatan, secara efektif dan

efisien. Setiap tenaga kerja yang telah mengikuti program JPK akan diberikan KPK

(Kartu Pemeliharaan Kesehatan) sebagai bukti diri untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan.

Manfaat JPK bagi perusahaan yakni perusahaan dapat memiliki tenaga kerja yang

sehat, dapat konsentrasi dalam bekerja sehingga lebih produktif.

4.3. Jumlah Iuran Yang Harus Dibayarkan

Iuran JPK dibayar oleh perusahaan dengan perhitungan sebagai berikut:

Tiga persen (3%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja

lajang

Enam persen (6%) dari upah tenaga kerja (maks Rp 1 juta ) untuk tenaga kerja

berkeluarga

Dasar perhitungan persentase iuran dari upah setinggi-tingginya Rp 1.000.000,

4.4. Cakupan Program

Program JPK memberikan manfaat paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis

yang diselenggarakan di setiap jenjang PPK dengan rincian cakupan pelayanan

sebagai berikut:

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama, adalah pelayanan kesehatan

yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di Puskesmas, Klinik,

Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo

2. Pelayanan   Rawat Jalan   tingkat II (lanjutan) , adalah pemeriksaan dan

pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar rujukan dari

dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis

3. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit, adalah pelayanan kesehatan

yang diberikan kepada peserta yang memerlukan perawatan di ruang rawat

inap Rumah Sakit

4. Pelayanan Persalinan, adalah pertolongan persalinan yang diberikan

kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau  istri tenaga kerja peserta

program JPK maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).

5. Pelayanan Khusus, adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat yang

diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh

6. Emergensi, Merupakan suatu keadaan dimana peserta membutuhkan

pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan dapat membahayakan jiwa.

 

4.5. Hak-hak Peserta Program JPK:

1. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar

pelayanan yang ditetapkan, kecuali pelayanan khusus seperti kacamata,

gigi palsu, mata palsu, alat bantu dengar, alat Bantu gerak tangan dan kaki

hanya diberikan   kepada tenaga kerja dan tidak diberikan kepada anggota

keluarganya

2. Bagi Tenaga Kerja berkeluarga peserta tanggungan yang diikutkan terdiri

dari suami/istri beserta 3 orang anak dengan usia maksimum 21 tahun dan

belum menikah

3. Memilih fasilitas kesehatan diutamakan dalam wilayah yang sesuai atau

mendekati dengan tempat tinggal

4. Dalam keadaan Emergensi peserta dapat langsung meminta pertolongan

pada Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk oleh PT

Jamsostek (Persero) ataupun tidak.

5. Peserta berhak mengganti fasilitas kesehatan rawat jalan Tingkat I bila

dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan pilihan fasilitas kesehatan tidak

sesuai lagi dan hanya diizinkan setelah 6 (enam) bulan memilih fasilitas

kesehatan rawat jalan Tingkat  I, kecuali pindah domisili.

6. Peserta berhak menuliskan atau melaporkan keluhan bila tidak puas

terhadap penyelenggaraan JPK dengan memakai formulir JPK yang

disediakan diperusahaan tempat tenaga kerja bekerja, atau PT.

JAMSOSTEK (Persero) setempat.

7. Tenaga kerja/istri tenaga kerja berhak atas pertolongan persalinan  kesatu,

kedua dan ketiga.

8. Tenaga kerja yang sudah mempunyai 3 orang anak sebelum menjadi

peserta program JPK, tidak berhak lagi untuk mendapatkan pertolongan

persalinan.

4.6. Kewajiban Peserta Program JPK

1. Menyelesaikan Prosedur administrasi, antara lain mengisi formulir Daftar

Susunan Keluarga  (Formulir Jamsostek 1a)

2. Menandatangani Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

3. Memiliki Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) sebagai bukti diri untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan

4. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan

5. Segera melaporkan  kepada PT JAMSOSTEK (Persero) bilamana terjadi

perubahan anggota keluarga misalnya: status lajang menjadi kawin,

penambahan anak, anak sudah menikah dan atau anak berusia 21 tahun.

Begitu pula sebaliknya apabila status dari berkeluarga menjadi lajang

6. Segera melaporkan kepada Kantor PT JAMSOSTEK (Persero) apabila

Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) milik peserta hilang/rusak untuk

mendapatkan penggantian dengan membawa surat keterangan dari

perusahaan atau bilamana masa berlaku kartu sudah habis

7. Bila tidak menjadi peserta lagi maka KPK dikembalikan ke perusahaan

4.7. Hal-hal yang tidak menjadi tanggung jawab badan penyelenggara (PT

Jamsostek (Persero))

1. Peserta

Dalam hal tidak mentaati ketentuan yang berlaku yang telah ditetapkan

oleh Badan Penyelenggara

Akibat langsung bencana alam, peperangan dan lain-lain

Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan

bunuh diri, tindakan melawan hukum

Olah raga tertentu yang membahayakan seperti: terbang layang,

menyelam, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju, panjat tebing,

arum jeram

Tenaga kerja yang pada permulaan kepesertaannya sudah mempunyai

3 (tiga) anak atau lebih, tidak berhak mendapatkan pertolongan

persalinan

2. Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan diluar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan

Penyelenggara JPK, kecuali kasus emergensi dan bila harus rawat inap,

ditanggung maksimal 7 hari perawatan sesuai standar rawat inap yang

telah ditetapkan

Imunisasi kecuali Imunisasi dasar pada bayi

General Check Up/Check Up/Regular Check Up (termasuk papsmear)

Pemeriksaan, pengobatan, perawatan di luar negeri

Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol/narkotik

Penyakit Kanker (terhitung sejak tegaknya diagnosa)

Penyakit atau cidera yang timbul dari atau berhubungan dengan tugas

pekerjaan (Occupational diseases/accident)

Sexual transmited diseases termasuk AIDS RELATED COMPLEX

Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan

Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan

seumur hidup, seperti: debil, embesil, mongoloid, cretinism,

thalasemia, haemophilia, retardasi mental, autis

Pelayanan untuk Persalinan ke 4 (empat) dan seterusnya termasuk

segala sesuatu yang berhubungan dengan proses kehamilan pada

persalinan tersebut

Pelayanan khusus (Kacamata, gigi palsu, prothesa mata, alat bantu

dengar, prothesa anggota gerak) hilang/rusak sebelum waktunya tidak

diganti

Khusus akibat kecelakaan kerja tidak menjadi tanggung jawab

Penyelenggara JPK

Haemodialisa termasuk tindakan penyambungan pembuluh darah

untuk hemodialisa

Operasi jantung berserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan

pengadaan alat pacu jantung, kateterisasi jantung termasuk obat-obatan

Katerisasi jantung sebagai tindakan Therapeutik (pengobatan)

Transpalantasi organ tubuh misalnya transplantasi sumsum tulang

Pemeriksaan-pemeriksaan dengan menggunakan peralatan

canggih/baru yang belum termasuk dalam daftar JPK, antara lain: MRI

(Magnetic Resonance Immaging), DSA (Digital Substraction

Arteriography), TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes)

Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk

bayi tabung

3. Obat-obatan:

Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit

Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi keloid yang

bukan atas indikasi medis

Obat-obatan berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya

Obat-obatan gosok sepeti kayu putih dan sejenisnya

Obat-obatan lain seperti: verban, plester, gause stril

Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung dan

obat-obatan kanker

4. Pembiayaan :

Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat

Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi

kepesertaan, jaminan rawat dan klaim

Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah

sakit yang ditunjuk.

Biaya perawatan emergensi lebih dari 7 (hari) diluar fasilitas yang

sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara JPK

Biaya Perawatan dan obat untuk penyakit lebih dari 60

hari/kasus/tahun sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU, HCU,

HCB, ICU, PICU)  pada penyakit tertentu sehingga memerlukan

perawatan khusus lebih dari 20 hari/kasus/tahun

Biaya tindakan medik super spesialistik

Batas waktu pengajuan klaim paling lama 3 (tiga) bulan setelah

perusahaan melunasi tunggakan iuran, selebihnya akan ditolak

5. Jampersal

Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) menyebutkan bahwa setiap orang

berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan

lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

Selanjutnya pada pasal 34 ayat (3) ditegaskan bahwa negara bertanggung jawab atas

penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pada pasal 5 ayat (1)

menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses

atas sumber daya di bidang kesehatan.

Selanjutnya pada ayat (2) ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam

memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Kemudian

pada ayat (3) bahwa setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab

menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. Selanjutnya

pada pasal 6 ditegaskan bahwa setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang

sehat bagi pencapaian derajat kesehatan.

Untuk menjamin terpenuhinya hak hidup sehat bagi seluruh penduduk termasuk

penduduk miskin dan tidak mampu, pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan

sumber daya di bidang kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh masyarakat untuk

memperoleh derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih

cukup tinggi dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya. Menurut data Survei

Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI 228 per 100.000 kelahiran

hidup, AKB 34 per 1000 kelahiran hidup, Angka Kematian Neonatus (AKN) 19 per

1000 kelahiran hidup. Berdasarkan kesepakatan global (Millenium Develoment

Goals/MDG’s 2000) pada tahun 2015, diharapkan angka kematian ibu menurun dari

228 pada tahun 2007 menjadi 102 per 100.000 KH dan angka kematian bayi menurun

dari 34 pada tahun 2007 menjadi 23 per 1000 KH.

Upaya penurunan AKI harus difokuskan pada penyebab langsung kematian ibu, yang

terjadi 90% pada saat persalinan dan segera setelah pesalinan yaitu perdarahan (28%),

eklamsia (24%), infeksi (11%),

komplikasi pueperium 8%, partus macet 5%, abortus 5%, trauma obstetric 5%, emboli

3%, dan lain-lain 11% (SKRT 2001).

Kematian ibu juga diakibatkan beberapa faktor resiko keterlambatan (Tiga

Terlambat), di antaranya terlambat dalam pemeriksaan kehamilan, terlambat dalam

memperoleh pelayanan persalinan dari tenaga kesehatan, dan terlambat sampai di

fasilitas kesehatan pada saat dalam keadaan emergensi. Salah satu upaya

pencegahannya adalah melakukan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan di

fasilitas kesehatan.

Menurut hasil Riskesdas 2010, persalinan oleh tenaga kesehatan pada kelompok

sasaran miskin (Quintile 1) baru mencapai sekitar 69,3%. Sedangkan persalinan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan baru mencapai 55,4%. Salah

satu kendala penting untuk mengakses persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas

kesehatan adalah keterbatasan dan ketidak-tersediaan biaya sehingga diperlukan

kebijakan terobosan untuk meningkatkan persalinan yang ditolong tenaga kesehatan

di fasilitas kesehatan melalui kebijakan yang disebut Jaminan Persalinan. Jaminan

Persalinan dimaksudkan untuk menghilangkan hambatan finansial bagi ibu hamil

untuk mendapatkan jaminan persalinan, yang didalamnya termasuk pemeriksaan

kehamilan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan, dan pelayanan bayi baru

lahir. Dengan demikian kehadiran Jaminan Persalinan diharapkan dapat mengurangi

terjadinya Tiga Terlambat tersebut sehingga dapat mengakselerasi tujuan pencapaian

MDGs 4 dan 5.

5.1. Pengertian

Jaminan Persalinan adalah program pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan

dan pemeriksaan masa nifas (postnatal) bagi seluruh ibu hamil yang belum

mempunyai jaminan kesehatan serta bayi yg dilahirkannya pada fasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan program.

Pelayanan persalinan dilakukan secara terstruktur dan berjenjang berdasarkan

rujukan. Ruang lingkup pelayanan jaminan persalinan terdiri dari:

A. Pelayanan persalinan tingkat pertama

Pelayanan persalinan tingkat pertama adalah pelayanan yang diberikan oleh

tenaga kesehatan yang berkompeten dan berwenang memberikan pelayanan

pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk

KB pasca persalinan, pelayanan bayi baru lahir, termasuk pelayanan

persiapan rujukan pada saat terjadinya komplikasi (kehamilan, persalinan,

nifas dan bayi baru lahir) tingkat pertama. Pelayanan tingkat pertama

diberikan di Puskesmas dan Puskesmas PONED serta jaringannya termasuk

Polindes dan Poskesdes, fasilitas kesehatan swasta yang memiliki Perjanjian

Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola Kabupaten/Kota.

Jenis pelayanan Jaminan persalinan di tingkat pertama meliputi:

1. Pemeriksaan kehamilan

2. Pertolongan persalinan normal

3. Pelayanan nifas, termasuk KB pasca persalinan

4. Pelayanan bayi baru lahir

5. Penanganan komplikasi pada kehamilan, persalinan, nifas dan bayi

baru lahir

B. Pelayanan Persalinan Tingkat Lanjutan

Pelayanan persalinan tingkat lanjutan adalah pelayanan yang diberikan oleh

tenaga kesehatan spesialistik, terdiri dari pelayanan kebidanan dan neonatus

kepada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi dengan risiko tinggi dan

komplikasi, di rumah sakit pemerintah dan swasta yang tidak dapat ditangani

pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan dilaksanakan berdasarkan

rujukan, kecuali pada kondisi kedaruratan.

Jenis pelayanan Persalinan di tingkat lanjutan meliputi:

1. Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi (RISTI) dan penyulit

2. Pertolongan persalinan dengan RISTI dan penyulit yang tidak mampu

dilakukan di pelayanan tingkat pertama.

3. Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir di Rumah Sakit

dan fasilitas pelayanan kesehatan yang setara.

5.2. Sasaran

Merupakan sasaran tambahan dari program Jamkesmas

a. Sasaran adalah seluruh ibu hamil yang belum mempunyai jaminan

kesehatan/persalinan yang melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC)

persalinan, dan pemeriksaan masa nifas (PNC) bagi ibu dan bayi yang

dilahirkannya

b. Perkiraan jumlah sasaran adalah 60% dari estimasi proyeksi jumlah

persalinan.

5.3. Manfaat Jaminan Persalinan

Ruang lingkup pelayanan dalam Jaminan persalinan tingkat pertama meliputi:

a.Pelayanan ANC sesuai standar pelayanan dengan frekuensi 4 kali selama

hamil;

b. Pertolongan persalinan normal;

c.Pertolongan persalinan dengan penyulit pervaginam yang dapat dilakukan di

Puskesmas PONED

d. Pelayanan Nifas (PNC) sesuai standar

e.Pelayanan neonatus dan penatalaksanaan rujukan neonatus dengan komplikasi

sesuai standar pelayanan

f. Deteksi dini faktor risiko, komplikasi kebidanan dan neonatus

g. Penanganan komplikasi kebidanan di Puskesmas PONED sampai proses

rujukan ke Rumah Sakit

Ruang lingkup pelayanan dalam Jaminan persalinan tingkat lanjutan meliputi:

a.Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi (risti) dan penyulit;

b. Pertolongan persalinan dengan risti dan penyulit yang tidak mampu

dilakukan di pelayanan tingkat pertama;

c.Penanganan Komplikasi Kebidanan dan Neonatus di Faskes PONEK

d. Faskes PONEK adalah Faskes yang mampu memberi pelayanan Obstetri

(kebidanan) dan Neonatus Emergensi Komprehensif

e.Motivasi KB (Kontap) bagi ibu yang memanfaatkan program ini.

5.4. Tujuan:

5.4.1. Umum

Meningkatnya akses pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan, dan

pelayanan nifas dan bayi baru lahir yang dilahirkannya (postnatal) yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan menghilangkan hambatan finansial

dalam rangka menurunkan AKI dan AKB.

5.4.2. Khusus:

Memberikan kemudahan akses pemeriksaan kehamilan (antenatal),

persalinan, dan pelayanan nifas ibu, dan bayi baru lahir yang dilahirkannya

(post natal) ke tenaga kesehatan

Mendorong peningkatan pemeriksaan kehamilan (antenatal), persalinan, dan

pelayanan nifas ibu dan bayi baru lahir (post natal) ke tenaga kesehatan.

Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan,

dan akuntabel .

5.5. Kebijakan Operasional

1. Pengelolaan Jaminan Persalinan dilakukan pada setiap jenjang pemerintahan

(pusat, provinsi, dan kabupaten/kota) menjadi satu kesatuan dengan

pengelolaan Jamkesmas.

2.Kepesertaan Jaminan Persalinan merupakan perluasan kepesertaan dari

Jamkesmas, yang terintegrasi dan dikelola mengikuti tata kelola dan

manajemen Jamkesmas

3.Peserta program Jaminan Persalinan adalah seluruh sasaran yang belum

memiliki jaminan persalinan.

4. Peserta Jaminan Persalinan dapat memanfaatkan pelayanan di seluruh

jaringan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan

(Rumah Sakit) di kelas III yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS)

dengan Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten/Kota.

5. Pelaksanaan pelayanan Jaminan Persalinan mengacu pada standar pelayanan

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).

6. Pembayaran atas pelayanan jaminan persalinan dilakukan dengan cara klaim

oleh fasilitas kesehatan. Untuk persalinan tingkat pertama di fasilitas

kesehatan pemerintah (Puskesmas dan Jaringannya) dan fasilitas kesehatan

swasta yang bekerjasama dengan Tim Pengelola Kabupaten/Kota.

7. Pada daerah lintas batas, fasilitas kesehatan yang melayani ibu

hamil/persalinan dari luar wilayahnya, tetap melakukan klaim kepada Tim

Pengelola/Dinas Kesehatan setempat dan bukan pada daerah asal ibu hamil

tersebut.

8. Fasilitas kesehatan seperti Bidan Praktik, Klinik Bersalin, Dokter praktik

yang berkeinginan ikut serta dalam program ini melakukan perjanjian

kerjasama (PKS) dengan Tim Pengelola setempat, dimana yang

bersangkutan dikeluarkan ijin prakteknya.

9. Pelayanan Jaminan Persalinan diselenggarakan dengan prinsip Portabilitas,

Pelayanan terstruktur berjenjang berdasarkan rujukan dengan demikian

jaminan persalinan tidak mengenal batas wilayah (lihat angka 7 dan 8).

10. Tim Pengelola Pusat dapat melakukan realokasi dana antar kabupaten/kota,

disesuaikan dengan penyerapan dan kebutuhan daerah serta disesuaikan

dengan ketersediaan dana yang ada secara nasional.

Pertanggungjawaban klaim pelayanan Jaminan Persalinan dari fasilitas

kesehatan tingkat pertama ke Tim Pengelola Kabupaten/Kota dilengkapi:

1. Fotokopi lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang

diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk

pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila tidak terdapat

buku KIA pada daerah setempat dapat digunakan bukti-bukti yang syah

yang ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani. Tim

Pengelola Kabupaten/Kota menghubungi Pusat (Direktorat Kesehatan Ibu)

terkait ketersediaan buku KIA tersebut.

2. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan

untuk Pertolongan persalinan.

3. Fotokopi/tembusan surat rujukan, termasuk keterangan tindakan pra

rujukan yang telah dilakukan di tandatangani oleh ibu hamil/ibu bersalin.

4. Fotokopi identitas diri (KTP atau identitas lainnya) dari ibu hamil/yang

melahirkan.

5.6. Bukti penunjang klaim

Keterangan :

a) Klaim persalinan ini tidak harus dalam paket (menyeluruh) tetapi dapat

dilakukan klaim terpisah, misalnya ANC saja, persalinan saja atau PNC saja.

b) Apabila diduga/diperkirakan adanya risiko persalinan sebaiknya pasien sudah

dipersiapkan jauh hari untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang

lebih baik dan mampu seperti Rumah Sakit.

c) Besaran biaya untuk pelayanan persalinan tingkat lanjutan menggunakan tarif

paket Indonesia Case Base Group (INA-CBGs)

5.7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Faskes Pemerintah dan Swasta yang melakukan Perjanjian Kerja Sama (PKS)

dengan program

Faskes Pemeriksaan kehamilan tanpa penyulit, kehamilan non-risiko tinggi,

persalinan normal, dan PNC dilakukan di:

Puskesmas

Puskesmas Rawat Inap

Polindes/Poskesdes

Dokter praktik swasta dan Bidan praktik swasta

Rumah Bersalin Swasta

Klinik Swasta

Faskes untuk persalinan dengan penyulit, emergensi, dan komplikasi

dilakukan di

Puskesmas dengan fasilitas PONED

Rumah sakit

5.8. Penyaluran Dana Ke Rumah Sakit

1. Dana Jamkesmas dan Jaminan Persalinan untuk Pelayanan Kesehatan di

Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan disalurkan langsung dari Kementerian

Kesehatan melalui KPPN ke rekening Fasilitas Kesehatan Pemberi Pelayanan

Kesehatan secara bertahap sesuai kebutuhan.

2. Penyaluran Dana Pelayanan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI yang mencantumkan

nama PPK Lanjutan dan besaran dana luncuran yang diterima.

3. Perkiraan besaran penyaluran dana pelayanan kesehatan dilakukan

berdasarkan kebutuhan RS yang diperhitungan dari laporan

pertanggungjawaban dana PPK Lanjutan Bagan penyaluran Dana Jamkesmas

dan Jaminan Persalinan di Fasilitas Kesehatan Tk. I seperti pada bagan

berikut:.

6. Asuransi Komersial

Asuransi komersial merupakan jenis asuransi yang diikuti dengan membayar premi

secara sukarela, dalam arti asuransi jenis ini tidak mewajibkan pesertanya untuk

membayar premi. Peserta juga dapat memilih kapan mereka mau mengikuti jenis

asuransi ini, dan juga mereka dapat memilih jenis program yang ditawarkan oleh

asuransi komersial.

Asuransi komersial merupakan suatu lembaga ataupun perusahaan yang bertujuan

untuk menghasilkan keuntungan.

6.1. Sistem Pembayaran Asuransi :

• Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service

• Tarif diskon

6.2. Jasa per pelayanan (JPP) :

• Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan

• Fasilitas Kesehatan Menetapkan tarif pelayanan.

• Cara pembayaran tradisional.

• Penagihan berdasar pelayanan yang diberikan.

• Sumber dana dari perorangan

6.3. Sumber dana JPP bisa didapatkan dari :

• Pasien ataupun keluarga pasien

• Majikan atau perusahaan tempat pasien bekerja

• Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)

6.4. Beberapa metode pembayaran yang dilakukan oleh asuransi sesuai

dengan perjanjian dengan peserta :

• Deductible

Jumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh

pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh (biasanya memakai

nominal Rupiah).

Tujuan : Membatasi penggantian pengeluaran2 kecil yang dapat

ditanggung sendiri sehingga premi bisa ditekan lebih rendah

• Coinsurance

Perjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi untuk

menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah

deductible dibayar (biasanya berupa prosentase)

• Co payment

Perjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk

pelayanan tertentu

Contoh : Muangthai per kasus membayar 30 bath

• Cast sharing (pembagian biaya)

Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar,

melalui deductible dan co insurance sebagian pengeluaran asuransi

kesehatan mereka

Pembayaran juga dapat dilakukan oleh pasien secara perkasus yang dialami

oleh pasien seperti melahirkan dengan menggunakan seksio caessaria,

pembedahan usus buntu, ataupun sunat (khitan).

6.5. Pengelolaan klaim di pelayanan kesehatan

• Transaksi yang sudah di entry oleh petugas rumah sakit harus di verifikasi

setiap hari yang diketahui bersama antara petugas asuransi dan petugas

rumah sakit di bagian administrasi.

• Verifikasi :

– Kesesuaian data yang dimasukkan dengan bukti pendukung

– Kesesuaian data yang dimasukkan dengan tarif dasar pelayanan

kesehatan

– Kesesuaian antara diagnose dan permintaan pelayanan

– Kesesuaian antara catatan medis

– Kesesuaian permintaan pelayanan dengan diagnose serta indikasi

medis dengan kewajaran pemeriksaan penunjang

• Jika ada yang tidak sesuai :

- Buat catatan ketidaksesuaian

- Lapor ke atasan

- Konfirmasi dengan pihak penyedia asuransi dan membuat solusi

bersama

6.6. Cara pasien melakukan klaim :

• Surat pengantar tagihan

– Tanda tangan yang berhak mengajukan klaim

– Rekapitulasi tagihan

• Dokumen penunjang klaim seperti : tanda pengenal dan surat

polis asuransi

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. Asuransi Kesehatan. Internet. Diakses tanggal 1 November 2009.

http://www.wikipedia.com

Sulastomo, dr. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Internet. Diakses 1 November 2009.

http://www.gizi.net

Askes Sosial, http://www.ptaskes.com/read/askessosial, diakses 1 januari 2013 pukul

12.50 WIB

Program Jamkesmas, http://www.ptaskes.com/read/askesjamkesmas, diakses 1 januari

2013 pukul 12.55 WIB

ProgramJaminan Pelayanan Kesehatan, www.jamsostek.co.id/content/i.php?

mid=3&id=16, diakses 1 januari 2013 pukul 13.05WIB

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 84 Tahun 2010 Tentang Program

Jaminan Sosial Tenaga Kerja,

http://www.jamsostek.co.id/content_file/file131_PP%2084%20th

%202010.pdf, diakses 1 januari 2013 pukul 13.05 WIB

Persyaratan Anggota Askes, http://www.askes.org/peserta-askes.html, diakses 1

januari 2013 pukul 13.10 WIB

Peraturan Departemen Kesehatan Mengenai Jamkesmas,

http://buk.depkes.go.id/index.php?

option=com_docman&task=doc_download&gid=658&Itemid=58, diakses 1

januari 2013 pukul 13.10 WIB

Kebijakan Kemenkes Mengenai Jamkesda dan Jampersal,

http://www.depkeu.go.id/ind/others/bakohumas/BakohumasKemenKes/Kebij

akanJamkesmas_Jampersal2011.ppt, diakses 1 januari 2013 pukul 13.15WIB

ASURANSI KESEHATAN

INDONESIA

Disusun Oleh :

Mahir P.S

Mery Asrina

Lita Mayang Sartika

Giadefa Imam Cesyo

Helda Septivany

Nadya Noviani Parandara

Ponda Hernest Hadinata

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS LAMPUNG

2013