Insomnia Non-OrganikRozma Connica Bertha Ompusunggu* 102009251*Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Alamat korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510

*Email : saiiacha@gmail.com

PendahuluanInsomnia ini bukanlah sebuah penyakit, melainkan gejala yang disebabkan oleh beberapa hal, misalnya stress, cemas, gangguan emosional, efek samping obat, efek makanan atau minuman, gejala penyakit tertentu, hingga pengaruh lingkungan. Karena tidur merupakan aktivitas alamiah yang harus dijalani manusia, maka gangguan terhadapnya merupakan tanda adanya ketidakseimbangan dalam tubuh dan pola hidup. Otak yang seharusnya beristirahatpun menjadi overaktif, terus mencari solusi atas masalah yang dipikirkan atau mengulang-ulang kejadian tidak mengenakkan yang menjadi sumber persoalan. Insomnia dapat diartikan sebagai suatu keadaan yang mana seseorang mengalami kesulitan untuk tidur atau tidak dapat tidur dengan nyenyak. Rata rata setiap orang pernah mengalami insomnia sekali dalam hidupnya. Bahkan ada yang lebih ekstrim menyebutkan 30 50% populasi mengalami insomnia.

1

PembahasanA. Anamnesis Anamnesis adalah komunikasi dua arah yang dilakukan dokter dengan pasien atau dengan keluarga pasien. Ada dua macam komunikasi yang dilakukan, yaitu; a. Auto = antara dokter dengan pasien (pasien dalam keadaan sadar) b. Allo = antara dokter dengan keluarga pasien (pasien dalam keadaan tidak sadar) Dalam scenario dokter harus melakukan anamnesis auto anamnesis karena pasien dalam keadaan sadar. Tujuan dari anamnesis adalah untuk memperoleh informasi, menjalin hubungan baik, dan menjalin kepercayaan dokter dengan pasien.1 Dari scenario ada hal yang dapat kita ketahui dan ada hal yang harus kita tanyakan, yaitu; Identitas = wanita berusia 28 tahun. Keluhan utama Perempuan 28 tahun, mengeluh sulit memulai tidur karenacemas dan setelah tidur sering terbangun sejak 2 bulan yang lalu setelah bertengkar dengan pacarnya. Riwayat medis = untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab dan mempertimbangkan banyak faktor: Masalah kesehatan yang baru atau sedang berlangsung (termasuk penyakit seperti arthritis) Nyeri luka Penggunaan suplemen, dan obat-obatan, termasuk kafein, tembakau, dan alkohol Perubahan kebiasaan kerja atau rekreasi (misalnya, perjalanan, rutinitas latihan, perubahan shift di tempat kerja) Stres atau tekanan emosional lainnya

Riwayat tidur = untuk menilai kebiasaan tidur. Sebuah diary tidur atau sleep log sering digunakan untuk merekam kebiasaan tidur. Riwayat tidur juga biasanya mencakup pertanyaan tentang gejala-gejala yang mungkin terkait dengan insomnia. Dokter mungkin bertanya tentang berfungsi siang hari, kelelahan, gangguan konsentrasi dan perhatian, tidur siang, dan gejala umum lain insomnia.2 Kebiasaan dievaluasi dalam sejarah tidur adalah sebagai berikut: Frekuensi dan durasi insomnia.2

-

Tidur dan waktu terbangun selama seminggu dan akhir pekan. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk tertidur, seberapa sering terbangun di malam hari terjadi, dan berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk tidur kembali.

-

Apakah mendengkur dan sebagaimana keras dan apakah sering. Setiap gejala bangun terengah-engah atau merasa kehabisan napas. Kelelahan sepanjang hari Seberapa sering "tertidur" atau mengalami kesulitan untuk tetap terjaga selama tugastugas rutin, terutama mengemudi.

Sleep Log Sebuah Sleep Log dapat membantu untuk diagnosa gangguan tidur. Cara tersbut adalah cara yang paling efisien bagi pasien dan dokter untuk mengevaluasi pasien yang sulit tidur. Setiap pasien yang mengalami gangguan medis gangguan tidur, diharapkan mempunya sleep log. Kemungkinan besar, dokter akan meminta pasien untuk mengisi sleep log untuk jangka waktu beberapa minggu; sudah menyelesaikannya log ini dapat mempercepat diagnosis dan pengobatan. Kebanyakan ahli merekomendasikan untuk mempertahankan sleep log selama 24 minggu berturut-turut. Sleep log tersebut diharapkan untuk dibawa ke dokter atau spesialis tidur pada saat konsultasi.

3

Gambar 1 : sleep log. Sumber www.google.com Selama riwayat, kondisi dapat diidentifikasi yang dapat menyebabkan atau memperburuk insomnia: - Khawatir tentang jatuh tertidur, tinggal tidur, atau mendapatkan cukup tidur - Diet (cair dan padat) - Obat-obatan yang dikonsumsi sebelum tidur - Rutinitas menjelang saat tidur - Tingkat kebisingan, pencahayaan, dan suhu - Gangguan (misalnya, televisi).

B. Pemeriksaan a. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah;

4

Table 1. pemeriksaaan fisik yang dilakukan (tanda-tanda vital) Pemeriksaan Suhu tubuh Frekuensi nadi Tekanan darah Frukensi pernapasan Normal 70-80 X/menit 120/80 mmHg 12-20 /menit

Status mental Dapat diketahui dengan melakukan autoanamnesis. Lakukan deskripsi umum: Penampilan (sikap, cara berpakaian, dandanan, postur tubuh, make p, rambut, jenggot, kumis, kebersihan diri, tampak lebih tua/muda/sesuai usia) Kesadaran neurologis = compos mentis, apatis, somnolen, delirium, spoor, koma Kesadaran psikiatrik = tampak terganggu atau tidak (gerak-gerik) Prilaku dan aktifitas psikomotor (sebelum, selama dan setelah wawancara) Sikap terhadap pemeriksa Kualitas berbicara (cara bicara spontan/tidak, gangguan berbicara seperti afasia) Lakukan pemeriksaan alam perasaan (emosi): eutim, hipertim, distim, dll Gangguan persepsi = halusinasi, ilusi, derealisasi Periksa sensorium dan kognisi = fungsi intelektual, konsentrasi Periksa proses piker = waham Periksa daya nilai (norma sosial). 3,4

b. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Elektroensefalografi adalah prosedur pencatatan aktivitas listrik otak dengan alat pencatatan yang peka. EEG ini menangkap gelombang listrik yang dihasilkan oleh permukaan (sel-sel korteks). Dari ketiga jenis sel kortikal, sel pyramidallah yang dianggap merupakan sumber potensial listrik dari gelombang-gelombang permukaan. Adapun gelombang permukaan itu merupakan penjumlahan dari potensial listrik pasca5

sinaps, baik yang bersifat inhibibisi atau eksitasi, yang berasal dari soma dan dendritdendrit besar sel pyramidal yang kemudian melalui cairan dan jaringan tubuh sampai pada electrode-elektrode EEG. Macam-macam irama EEG adalah: - Irama alfa adalah irama dengan frekuensi 8-13spd, yang paling jelas terlihat di daerah parieto-oksipital, dengan voltase 10-150 mikrovolt, bentuk sinusoid, relative sinkron dan simetris antara kedua hemisfer. Irama alfa terlihat pada rekaman individu dalam keadaan sadar, istirahat serta mata tertutup dan paling banyak ditemukan pada orang dewasa normal. - Irama lamda adalah irama paling jelas terlihat pada saat individu secara aktif memusatkan pandangannya pada suatu yang menarik perhatiannya. - Irama beta adalah irama yang lebih cepat dari irama alfa, frekuensi 14spd, dapat ditemukan pada orang dewasa normal, dan terutama terlihat di daerah frontal atau presentral. - Irama teta adalah irama yang lebih lambat dari irama alfa, 4-7spd. - Irama delta adalah irama yang lebih pelan dari irama teta, selalu abnormal bila ditemukan pada rekaman bangun karena merupakan komponen yang normal pada rekaman tidur. Frekuensinya -3spd. Berbagai penelitian mengungkapkan tidak semua individu normal memperlihatkan EEG yang normal, dan tidak semua abnormalitas dalam EEG berarti ada abnormalitas pada individu yang bersangkutan. Aktivitas abnormal disebut spesifik bila gelombang yang timbul mempunyai gambaran yang khas dan berkorelasi tinggi dengan kelainan klinik tertentu. Pemeriksaan EEG penting untuk: mendiagnosa dan mengklasifikasikan epilepsy, untuk diagnosa dan lokalisasi tumor, untuk diagnosa lesi desak ruang lain, pada rudapaksa kepala, pada infeksi otak, pada kelainan metabolic elektrolit. Bila terdapat tumor intracranial (contohnya: neuroma akustik), akan ditemukan irama lambat berfrekuensi kurang dari 4spd, yang dinamakan irama delta. Irama delta ini6

umumnya terlihat fokal, karenanya dapat dipakai untuk menentukan lokasi kira-kira daripada tumor. Gelombang lambat EEG adalah berasal dari neuron-neuron sekitar tumor atau di tempat lain yang fungsinya terganggu secara langsung atau tidak langsung oleh adanya tumor tersebut. Gambaran tumor infratentorial adalah berupa pelambatan sinusoidal yang ritmik berfrekuensi 2-3spd atau 4-7spd, dapat bersifat terus-menerus ataupun paroksismal. Sedangkan tumor supretentorial pada umumnya memberikan gambaran yang bersifat fokal teta meupun delta, kadang juga ditemukan gambaran spike atau gelombang tajam yang fokal. EEG yang normal akan menyingkirkan sebesar 97% tumor kortikal dan 90% tumor otak pada umumnya.5 Tes darah digunakan untuk mendeteksi masalah tiroid atau kondisi lain yang dapat menyebabkan masalah tidur. Polysomnography adalah pengujian yang dilakukan di pusat-pusat tidur jika kondisi seperti sleep apnea yang diduga. Pada tes ini, orang akan diminta untuk menghabiskan malam penuh di pusat tidur sambil di monitor denyut jantung, gelombang otak, respirations, gerakan, kadar oksigen, dan parameter lain saat mereka sedang tidur. Data tersebut kemudian dianalisa oleh dokter khusus terlatih untuk mendiagnosa atau mengesampingkan apnea tidur. Actigraphy adalah tes lain yang lebih objektif yang mungkin dilakukan dalam situasi tertentu tetapi tidak secara rutin bagian dari evaluasi untuk insomnia. Actigraph adalah sebuah detektor gerakan gerakan yang indera seseorang saat tidur dan terjaga. Hal ini dipakai mirip dengan jam tangan selama berhari-hari ke minggu, dan data pergerakan dicatat dan dianalisa untuk menentukan pola tidur dan gerakan. Tes ini mungkin berguna dalam kasus gangguan insomnia primer, gangguan irama sirkadian, atau kesalahpahaman tidur negara.6

C. Diagnosis utama Insomnia adalah suatu kondisi tidur yang tidak memuaskan secara kuantitas dan/atau kualitas, yang berlangsung untuk satu kurun waktu tertentu. Taraf penyimpanagan yang7

sesungguhnya dari apa yang lazim dianggap sebagai tidur normal secara umum sebaiknya tidak secara primer dianggap sebagai diagnosis insomnia, oleh karena beberapa individu (yang disebut juga sebagai penidur singkat (short sleeper)) membutuhkan tidur hanya sedikit dan tidak mengaggap dirinya menderita insomnia. Sebaliknya terdapat sejumlah orang yang sering menderita insomnia karena kualitas tidur yang buruk, sedangkan kuantitas tidurnya secara subjektif dan/atau objektif berada dalam batas-batas normal. Diantara penderita insomnia, kesulitan masuk tidur adalah keluhan yang paling umum, kemudian diikuti oleh sulit mempertahankan tidur dan bangun terlalu dini. Namun demikian, biasanya pasien melaporkan kombinasi dari ketiga keluhan ini. Yang khas, insomnia berkembang pada waktu terjadi peningkatan stres kehidupan dan cenderung lebih umum terdapat pada wanita, orang yang lebih tua dan pada orang yang secara psikologis terganggu dan orang yang sosioekonominya kurang beruntung. Jika insomnia dialami berulang-ulang, dapat menigkatkan kekhawatiran tidak bisa tidur dan suatu preokupasi dengan segala konsekuensinya, hal ini menimbulkan lingkaran kemelut yang tidak terselesaikan. Individu dengan insomnia, mengatakan dirinya merasa tegang, cemas, khawatir, atau depresif pad asaat tidur, dan merasa seolah-olah pikirannya melayang-layang. Mereka biasanya mengeluh tak cukup tidur, banyak masalah pribadi, gangguan kesehatan dan bahkan khawatir menyebabkan kematian. Sering mereka mengatasinya dengan minum obat atau alkohol. Pada waktu pagi mereka mengeluh lelah fisik dan mental, pada siang hari mereka secara khas merasa depresif, cemas, tegang mudah tersinggung dan ada peokupasi dengan diri sendiri. Criteria penegakan diagnosis pasti (ppdgj): a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur yang buruk b . G a n g g u a n t e r j a d i m i n i m a l 3 k a l i dalam seminggu selama minimal satu bulan c. Adanya preokupasi dengan tidak b i s a t i d u r d a n p e d u l i b e r l e b i h a n terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam social pekerjaan.

8

Gangguan mengawali dan mempertahankan tidur (DIMS) :3,4,7 Tabel 2 : macam-macam insomnia dan hubungannya. Diagnosis Insomnia psikofisiologik menetap Tanda dan gejala DIMS menetap tanpa obat atau psikopatologi yang menonjol. Sering terbangun, mimpi mencemaskan, otot tegang, nadi cepat. Pasien akan tidur baik bila tidak bekerja, cuti, atau di lingkungan tidur baru. Komentar Sebagai akibat ketegangan kronik, cemas, pembiasaan negatif terhadap lingkungan tidur, atau kombinasi semua di atas. Biasanya diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan segala kemungkinan lain. Sering insomnia sejajar dengan beratnya gangguan pikiatrik. Pola tidur membaik dengan terapi gejala psikiatriknya. Terapi Latihan relaksasi, terapi perilaku, tanamkan kebiasaan tidur yang baik (masuk tidur teratur, tidak makan obat perangsang sebelum tidur lingkungan tidurbaik).

Insomnia terkait dengan gangguan ansietas atau kepribadian

DIMS menetap dengan diagnosis gangguan neurotik atau kepribadian. EEG terdapat fragmentasi tidur, berkurangnya tidur gelombang lambat (SWS) & sedikit tidur REM.

Insomnia terkait dengan depresi

Insomnia terkait dengan mania

depresi berakibat gelisah, tidur tak puas, sering terbangun, dan latensi REM yang pendek. Insomnia sering pada pagi buta (terminal insomnia). Pasien depresif tipe bipolar atau atipik menjadi hipersomnia. Insomnia pada depresi raktif biasanya latensi REM pendek. tidur amat sedikit (2-4 jam), dengan atau tanpa

Insomnia sering pada depresi, terutama lansia tanpa tidur gelombang lambat.

Terapi latihan relaksasi, terapi perilaku, tanamkan kebiasaan tidur yang baik (masuk tidur teratur, tidak makan obat perangsang sebelum tidur lingkungan tidurbaik). Terapi tersebut dapat membantu. Terapi pada depresi memperbaiki pola tidur.

Sering keluarga mengeluh pasien tidur

Terapi untuk mania memperbaiki pola9

Insomnia terkait dengan kambuhnya skizofrenia atau psikosis fungsional Insomnia terkait dengan depresan SSP

tidur iang yang baik. Tidak tidur sampai lelah. latensi tidur amat panjang sering terbangun. Pasien tidak tidur sampai lelah.

amat sedikit. Tidur tak ikut dengan ritme harian yang biasa (siklus tidur terbaik).

tidur. Terapi terhadap psikosis dengan antipsikotika memperbaiki pola tidur. Pemutusan obat atas bimbingan dokter. Pada pemutusan mendadak, pola tidur kacau. Tidur mungkin terganggu, walau obat sudah dihentikan lama. Rebound REM sering timbul pada masa pemutusan. Pemutusan obat diawasi dokter. Pemutusan mendadak terjadi hipersomnia.

obat kurangi , REM naik . Batas stadium kabur. Setelah pakai beberapa minggu, latensi tidur panjang, sering terbangun.

Akibat toleransi atau putus obat, lebih sering pada lansia/yang muda. Pada pemutusan mendadak, otot lebih tegang, nausea.

Insomnia terkait dengan stimulansia

latensi tidur memanjang kurangi , REM kurang. Bisa timbul gangguan somnolensi berlebih, hipersomnia sewaktu dapat terjadi dan merupakan gejala klasik.

Makan kafein siang hari sebagai sebab umum. Pasien perlu diperiksa setelah putus untuk patologi lain.

Insomnia terkait dengan apnea atau hiperventilasi alveolar

Insomnia terkait dengan mioklonus

10 detik > terhentinya Sering terkait dengan napas, setelah bangun sulit gangguan. Dibagi 3 : - apnea sentral-napas tidur. henti, - sumbatan aliran udara atas-ngorok keras (pasien sering gemuk), - campuran-fase pertama sentral, kemudian diikuti napas berat akibat sumbatan sementara. kontraksi periodik saat Harus dibedakan dari tidur pada pinggul, tungkai, kejang dan kejutan mata kaki, dan kaki, diikuti hipnik-gerakan otot

Tipe atas dan campur dapat diobati dengan turunnya BB atau trakeostomi. Obat telah dicoba tapi gagal. Hipnotika buruk untuk apnea sentral, napas lebih ditekan.

Tak ada obat yang efektif. Benzodiazepin dapat meringankan10

nokturna

siaga parsial atau lengkap. Lama 10 detik >. EEG tak ada tanda kejang.

Insomnia terkait dengan alcohol

Insomnia terkait dengan putus alcohol

tidur yang tak puas dan segar. Tak ada stadium 3 atau 4 pada alkoholisma kronik. REM kacau dan pendek. REM tertekan. Ada hipersomnia atau insomnia terminal, sering terbangun larut malam. latensi tidur amat panjang, memendek , rebound REM, sering terbangun, gelisah.

kasar saat jatuh tidur yang tak patologik. Sindrom tungkai goyang sering ada dengan rasa merayap pada tungkai dan kaki. Alkohol sering digunakan untuk mempercepat tidur, tetapi mengacaukan REM, SWS dan pola tidur

gejala pada saat tidur. Karbamazepin baik untuk sindrom kaki goyang tapi menekan fungsi. Oksikadon saat tidur tapi adiktif. Pemutusan alkohol diawasi dokter.

Delirium dan halusinasi yang khas untuk putus alkohol.

Insomnia terkait dengan penyakit tubuh, neurologic, toksik atau lingkungan

Bervariasi dalam tipe dan beratnya. Umumnya latensi tidur panajng, terbangun, gelisah, berkurang .

Sering berkaitan dengan rasa nyeri, gatal, demam, dispnea, dan letak tidur yang dipaksakan (masalah ortopedik)

Pola tidur menjadi normal dalam 10-14 hari. Tapi tidur terganggu (sering terbangun, mengurang ) berbulan/tahun setelah berhenti minum alkohol Obati gangguan dasarnya. Hipnotika dapat membantu untuk kondisi akut bila panas tidak tertekan. Penggunaan lama hipnotika menimbulkan habituasi dan toleransi dan akhirnya memperburuk insomnia.

D. Diagnosis banding Insomnia organic

11

Insomnia dapat juga merupakan gejala berbagai penyakit fisik maupun mental, dapat pula merupakan penyakit tersendiri. Dalam penggolongan diagnosis penyakit, insomnia dapat merupakan suatu gangguan pada fungsi atau organ tubuh yang lain, misalnya jantung, paru-paru, pencernaan , saraf, tulang dan otot, endokrin, serta kanker, neurologik, toksik atau lingkungan : bervariasi dalam tipe dan beratnya. Umumnya latensi tidur panjang, terbangun, gelisah, berkurang . Sering terkait dengan rasa nyeri, gatal, demam, dispnea, dan letak tidur yang dipaksakan (masalah ortopedik). Obati gangguan dasarnya. Hipnotika dapat membantu untuk kondisi akut bila napas tidak tertekan. Penggunaan lama hipnotika menimbulkan habituasi dan toleransi dan akhirnya memperburuk insomnia. Depresi Pasien melaporkan keadaan mood dysphoric, yang dapat dinyatakan sebagai kesedihan, berat, mati rasa, atau kadang-kadang lekas marah dan suasana hati. Mereka sering melaporkan kehilangan minat atau kesenangan dalam aktivitas yang biasa mereka lakukan, kesulitan berkonsentrasi, atau kehilangan energi dan motivasi. mereka sering berpikir negatif, seringkali dengan perasaan tidak berharga, putus asa, atau ketidakberdayaan. Meskipun tidak jarang untuk pasien dengan gangguan depresi utama untuk menunjukkan berpikir ruminative, penting untuk mengevaluasi setiap pasien untuk bukti gejala psikotik karena ini mempengaruhi manajemen awal. Psikosis, ketika itu terjadi dalam konteks depresi unipolar, biasanya adalah sama dan sebangun dalam konten dengan negara suasana hati pasien, misalnya, pasien mungkin mengalami khayalan tidak berharga atau penurunan fisik progresif. Gejala psikosis harus meminta sejarah evaluasi yang hati-hati untuk menyingkirkan sejarah gangguan bipolar, skizofrenia atau gangguan schizoaffective, penyalahgunaan zat, atau sindrom otak organik.8 Ansietas Ansietas (kecemasan) adalah suatu keadaan emosional yang tidak menyenangkan, sumber yang kurang mudah diidentifikasi. Hal ini sering menyertai dengan gejala fisiologis yang dapat menyebabkan kelelahan atau bahkan keletihan. Intensitas kecemasan memiliki banyak gradasi mulai dari keraguan kecil untuk terlihat gemetar dan bahkan panik lengkap, bentuk paling ekstrim dari kecemasan. Perjalanan timbulnya12

kecemasan juga bervariasi, dengan tingkat keparahan puncak tercapai dalam beberapa detik atau lebih secara bertahap menit, jam atau hari. Jangka waktu juga bervariasi dari beberapa detik untuk jam atau bahkan berhari-hari atau bulan, meskipun episode panik biasanya mereda dalam waktu 10 menit dan jarang berlangsung lebih dari 30 menit.6 Kecemasan biasanya terjadi sebagai wujud kepedulian yang tepat tentang kelainan medis dan kejiwaan. Masalah medis yang melibatkan sistem tubuh dapat menghasilkan kecemasan sebagai gejala. Obat dan faktor diet-khususnya kafein dan alkohol juga dapat menimbulkan kecemasan.9

E. Etiologi Insomnia paling sering disebabkan oleh beberapa faktor lain, seperti kondisi medis yang menyebabkan nyeri atau penggunaan zat yang mempengaruhi tidur. Penyebab umum insomnia antara lain: Stress Gelisah Depresi Obat tertentu yang menyebabkan masalah tidur Kafein, nikotin dan alkohol Kondisi medis tertentu Perubahan dalam lingkungan sekitar atau jadwal kerja Kebiasaan tidur yang kurang Belajar insomnia, seperti menonton atau membaca sampai larut malam Makan terlalu banyak makanan di malam hari Faktor risiko Risiko terkena insomnia membesar jika: Wanita dua kali lebih besar kemungkinannya mengalami insomnia. Perubahan hormon saat siklus dan menopause memainkan peran Berusia lebih dari 0 tahun Mengalami gangguan kesehatan mental Mengalami stress13

Bekerja pada malam hari Mengalami perjalanan jauh

gambar 2 : penyebab insomnia. Sumber www.google.com

F. Epidemiologi Insomnia dapat menyerang semua golongan usia. Meskipun demikian, angka kejadian insomnia akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Hal ini mungkin disebabkan oleh stress yang sering menghinggapi orang yang berusia lebih tua. Perempuan dikatakan lebih sering menderita insomnia bila dibanding dengan laki-laki. Insomnia adalah suatu gangguan tidur yang paling sering dijumpai baik pada pasien dengan maupun tanpa gangguan psikiatrik.10

G. Manifestasi Klinik Manifestasi insomnia bisa berupa : 1. Kesulitan untuk jatuh tertidur pada waktu yang normal (initial insomnia) Didefinisikan sebagai kesulitan tertidur yang lebih dari 30 menit. Biasanya disebabkan karena tingkat kesadaran yang tinggi yang berhubungan dengan anxietas atau faktor lain. 2. Kesulitan untuk mempertahankan tidur / sering terbangun dari tidur lalu sulit tertidur kembali.14

Keadaan ini bisa muncul secara ireguler dalam 1 malam atau muncul pada waktu-waktu tertentu, seperti selama fase tidur REM terbangun lebih cepat di pagi hari. (terminal insomnia). Kondisi ini cukup sering ditemukan pada orang tua. Merasa tetap lelah dan mengantuk meskipun durasi tidur sudah cukup. Merasa cemas jika sudah mendekati waktu tidur.

Berdasarkan waktu terjadinya, insomnia dibagi menjadi 3 tipe, yaitu: 1. Transient insomnia : insomnia yang berlangsung kurang dari 3 minggu dan biasanya berhubungan dengan kejadian-kejadian tertentu yang berlangsung sementara dan biasanya menimbulkan stress dan dapat dikenali dengan mudah oleh pasien sendiri. Diagnosis transient insomnia biasanya dibuat secara retrospektif setelah keluhan pasien sudah hilang. Keluhan ini kurang lebih ditemukan sama pada pria dan wanita dan episode berulang juga cukup sering ditemukan, faktor yang memicu antara lain akibat lingkungan tidur yang berbeda, gangguan irama sirkadian sementara akibat jet lag atau rotasi waktu kerja, stress situasional akibat lingkungan kerja baru, dan lain-lainnya. Transient insomnia biasanya tidak memerlukan terapi khusus dan jarang membawa pasien ke dokter. 2. Short-term insomnia: Berlangsung 1-6 bulan dan biasanya disebabkan oleh kejadiankejadian stress yang lebih persisten, seperti kematian salah satu anggota keluarga. 3. Cyclical insomnia ( recurrent insomnia ): Kondisi ini lebih jarang daripada transient insomnia. Kondisi ini terjadi akibat ketidakseimbangan antara tidur dan bangun. Ketidakseimbangan ini dapat terjadi sementara ataupun seumur hidup. Kejadian berulang ini bisa terjadi akibat perubahan fisiologis seperti siklus premenstrual ataupun perubahan psikologik seperti manik depresif, anorexia nervosa, atau kambuhnya perubahan perilaku tertentu seperti kecanduan obat, dan lain sebagainya. 4. Chronic insomnia ( persistent insomnia ) : Berlangsung lebih dari 6 bulan. Dibagi menjadi 2, yaitu insomnia primer dan sekunder.11

H. Therapy Pengobatan insomnia terganting penyebab yang mendasarinya. Pada gangguan psikosomatik baik yang didasari adanya ansietas ataupun depresi memerlukan pengenalan pasien15

secara tepat. Pasien insomnia oleh karena depresi tidak dapat diobati dengan obat anti ansietas, karena ia akan menderita depresi yang semakin mendalam dan dapat menyebabkan bunuh diri. Sebaliknya pasien insomnia oleh karena ansietas tidak dapat diobati dengan obat anti depresan, karena ia akan mengalami banyak efek samping obat yang akan menyebabkan gejala ansietas bertambah berat dengan konsentrasi yang semakin berkurang dan efektivitas serta produktivitas yang semakin menurun. Pemberian hipnotika pada pasien insomnia tanpa mengetahui penyebabnya akan menyebabkan pasien jatuh ke penyalahgunaan atau penggunaan yang salah terhadap obat hipnotika tersebut. Prinsip penanganan gangguan tidur selain menjelaskan, memastikan dan memberikan saran juga mengoptimalkan.pola tidur yang sehat Terapi insomnia dapat dilakukan dengan menggunakan obat ataupun tanpa obat. Terapi tersebut dapat berupa : 1. Farmakoterapi Obat-obatan hipnotik sedatif Tujuan pengobatan dengan obat-obatan hipnotik bukan hanya untuk meningkatkan kualitas dan durasi tidur, tapi juga untuk meningkatkan derajat kewaspadaan pada siang harinya dan untuk menghilangkan hyperarousal state. Sayangnya, banyak dosis obat hipnotik yang dibutuhkan untuk memperbaiki kualitas tidur pada malam hari juga menyebabkan sedasi pada siang harinya. Untuk menghindari komplikasi ini, short acting benzodiazepine dapat digunakan. Obat hipnotik long acting bisa mengganggu kualitas psikomotorik yang bisa menyebabkan kecelakaan yang berhubungan dengan kendaraan bermotor Terapi dengan obat-obatan hipnotik sedatif harus dimulai dengan dosis kecil dan untuk maintenancenya menggunakan dosis efektif yang terkecil. Efek toleransi terjadi pada penggunaan kebanyakan obat hipnotik, karena itu penggunaan obat ini tidak boleh lebih dari 1 bulan. . Rebound insomnia bisa terjadi jika penghentian obat dilakukan secara mendadak. Untuk menghindari efek ini, digunakan obat dengan dosis kecil dan tappering off. 2. Herbal. Bahan-bahan seperti valerian (untuk relaksasi otot), melatonin untuk gangguan irama sirkadian seperti jet lag. Melatonin menurunkan fase tidur laten, meningkatkan efisiensi tidur, dan meningkatkan persentasi tidur REM , chamomile, dan kava kava (untuk mengurangi kecemasan) banyak dipakai untuk terapi insomnia.16

3. Psikoterapi. Kebersihan Tidur sleep hygiene adalah kegiatan sehari-hari dan kebiasaan yang konsisten dengan dan / atau mempromosikan pemeliharaan kualitas tidur yang baik dan kewaspadaan di siang hari penuh. Unsur-unsur kebersihan tidur yang baik adalah sebagai berikut:9 Mengembangkan kebiasaan tidur yang teratur. Ini berarti menjaga waktu tidur yang teratur dan waktu bangun. Waktu tidur harus berlangsung selama yang diperlukan untuk merasa segar pada hari berikutnya, dan waktu ekstra di tempat tidur di luar apa yang dibutuhkan harus dihindari. Lambat bawah dan bersantai sebelum tidur (dimulai setidaknya 30 menit sebelum tidur). Sebuah makanan ringan dapat membantu. Jauhkan gelap kamar tidur, tenang, dan pada suhu yang nyaman. Latihan harian. Hal ini sebaiknya dilakukan pada sore hari atau sore hari (tetapi tidak lebih dari 7-8 pm). Jangan memaksa diri untuk tidur. Jika tidak dapat jatuh tertidur dalam waktu 15-30 menit, meninggalkan tempat tidur dan lakukan sesuatu yang rileks sampai mengantuk, seperti mendengarkan musik atau membaca bacaan ringan. Jangan mengkonsumsi alkohol selama 4-6 jam sebelum tidur. Kafein dan penggunaan tembakau juga harus dihindari sebelum tidur. Tidur pada siang hari biasanya harus dihindari. Jangan terlibat dalam kegiatan mental atau fisik yang berat sesaat sebelum tidur. Jangan mengambil masalah seseorang untuk tidur.

4. Terapi cahaya. Prinsip terapi ini adalah bahwa cahaya terang dapat mengurangi rasa mengantuk dan kegelapan bisa menyebabkan mengantuk.12,13

17

Gambar 3. Tabel dosis terapi farmakologi insomnia

I. Komplikasi Insomnia itu sendiri tidak mengancam kehidupan, tapi dapat meningkatkan resiko kecelakaan, masalah kejiwaan, dan kondisi medis tertentu, mempengaruhi kinerjasekolah dan bekerja, dan secara signifikan mengganggu kualitas hidup. Kurang tidur dapat menyebabkan kenaikan berat badan dan obesitas. Peningkatan Risiko Kecelakaan Kantuk meningkatkan risiko kecelakaan kendaraan bermotor. Studi menunjukkan bahwa mengemudi mengantuk adalah sebagai berisiko sebagai mengemudi dalam keadaan mabuk. Kualitas Hidup Survei menunjukkan bahwa orang dengan insomnia yang parah memiliki kualitas hidup yang hampir sama miskinnya dengan mereka yang memiliki kondisi kronis,seperti gagal jantung. Kantuk di siang hari dapat menyebabkan energi menurun,lekas marah, kesalahan di tempat kerja dan sekolah, dan hubungan miskin. Berpikir dan Kinerja Insomnia membuat lebih sulit untuk berkonsentrasi dan melakukan tugas-

18

tugas.Kurang tidur nyenyak mengganggu kemampuan otak untuk memproses informasidan mengurangi konsentrasi. Gangguan suasana hatiMeskipun stres dan depresi adalah penyebab utama insomnia, insomnia jugadapat meningkatkan aktivitas hormon dan jalur di otak yang berkaitan dengan masalah kesehatan mental. Insomnia kronis dapat meningkatkan risiko pengembangan depresi dan kecemasan. Bahkan perubahan sederhana dalam pola terjaga dan tidur dapat memiliki efek yang signifikan pada suasana hati seseorang. Dalam kedua anak-anak dan orang dewasa, kombinasi dari insomnia dan kantuk di siang hari dapat menghasilkandepresi lebih parah daripada kondisi baik saja.

Gambar 4 : komplikasi dari insomnia. Sumber www.google.com.14

J. Prognosis Untuk insomnia jangka pendek, prognosis sangat baik. kursus singkat hipnotik akan membantu mengatasi fase insomnia. Untuk insomnia kronis pertama faktor penyebab yang mendasarinya perlu diidentifikasi. Pasien juga perlu didukung dengan hipnotik dan terapi perilaku. Insomnia dapat secara bertahap diatasi dengan ketekunan dan kesabaran. Terapi perilakumembentuk poros pengelolaan insomnia karena akan membantu untuk mengubah atau memperkuat pola tidur.1419

K. Pencegahan 1. Menjalani pola hidup sehat misalnya tidak merokok, tidak begadang, tidak memakai narkoba, tidak minum alkohol, dll. 2. Memiliki jadwal tidur yang cukup dan normal 3. Memilih lingkungan yang tenang, sehat dan nyaman untuk tidur. 4. Berolah raga secara rutin dan teratur. 5. Makan secara teratur, sehat dan cukup agar selama tidur tidak lapar. 6. Hindari minum terlalu banyak minuman yang mengandung kafein seperti kopi, coklat, teh, dsb.14

PENUTUP Gangguan inisiasi dan mempertahankan tidur (DIMS = disorders of initiating and maintaining sleep) juga disebut insomnia. Harus secara objektif terdapat gejala mengantuk atau perasaan subjektif tidak tenang di siang hari untuk memenuhi kriteria insomnia sejati. Kalau tidak, mungkin hanya pertanda keluhan tidur yang pendek. Lebih dari 90% individu melaporkan tidur tak memuaskan. Umumnya individu yang mengeluh insomnia ternyata memiliki tidur normal ketika dinilai di lab tidur. Mereka tak menderita gangguan psikiatrik atau faktor lain yang menyebabkan insomnia. Mereka menderita insomnia primer. Ansietas merupakan kausa psikiatrik inomnia yang tersering. Depresi juga merupakan kausa mayor psikiatrik insomnia. Terapi insomnia terdiri atas pertama mengidentifikasi kausa mendasari gejala itu lalu melakukan intervensi spesifik. Obat dan alkohol sering menimbulkan tidur terfragmentasi, juga minuman berkafein. Higiene tidur yang buruk dapat juga menjadi sebab insomnia. Tindakan nonfarmakologik untuk meningkatkan mutu untuk tidur termasuk: waktu tidur teratur, waktu bangun teratur, olahraga pagi dan sore teratur, ranjang menyenangkan, suhu ruangan sejuk, gunakan ranjang hanya untuk tidur (jangan menonton tv atau bekerja di ranjang), hindari obat perangsang atau kafein, bangkit dari ranjang dan lakukan kegiatan jika sulit tertidur (jangan terus berbaring dan memikirkan mengapa sulit tidur). Setiap obat sedatif dapat menolong menginduksi tidur. Karena kemungkinan resiko ketergantungan, pemakaian obat harus untuk tempo singkat atau secara intermiten.20

DAFTAR PUSTAKA 1. Kurnia Nah Yasavati, Hidayat Dan, Hudyono Johannes, Santoso Mardi. Buku panduan keterampilan medic (skill-lab) semester 1. FKUKRIDA, 2009:56-61. 2. Anonim. Insomnia. January 2011. [26 Jan, 2011] Diunduh dari: http://www.medicinenet.com/insomnia/page3.htm. 3. Dewanto George, Suwono Wita J, Riyanto Budi, Turana Yuda. Panduan praktis diagnosis dan tatalaksana penyakit saraf. Jakarta: EGC; 2009. Hlm 188-92. 4. Kaplan HI, Sadock BJ. Buku saku psikiatri klinik. Jakarta: Binarupa Aksara; 2007. hlm 138, 318, 402-4. 5. Sugondo, D. Elektro-ensefalografi. Dalam: Sastrodiwirjo S, Harahap TP, Kusumoputro S. Kumpulan kuliah neurologi. Jakarta: Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005. hlm 89-96. 6. Sateia M, Carskadon MA. Insomnia. Dalam: Sleep Medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc.;2002. Hal 153-9. 7. Kaplan HI, Sadock BJ. Insomnia. Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta: Widya Medika;2007. hlm 315-20. 8. Bhalla RN. Depression. Aug 11, 2010 [25 Jan, 2011] Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/286759-overview. 9. Goldman HH. Anxiety. Dalam: General Psychiatry. Connecticut: Lange Medical Publication; 1992. Hal 55, 233-4, 242-3.10. Maslim Rusdi. Gangguan tidur non-organik. Buku saku diagnosis gangguan jiwa : rujukan ringkas dari PPDGJ-III, 1993; Cetakan pertama, Jakarta : Departemen Kesehatan: 92-93.

11. Japaries Wilie. Gangguan tidur. Buku saku pikiatri klinik. Jakarta: Binarupa Aksara; 2007. hlm 189-192. 12. Toy EC. Approach to primary insomnia. Dalam: Psychiatry. Edisi 2. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill; 2007; hal. 150-3. 13. Dopp JM, Phillips BG. Sleep disorders. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008:119121

14. Rowley, James A. Insomnia. 7 September 2005. Diunduh dari eMedicine from WebMD, http://emedicine.com/neuro/byname/insomnia.htm, 5 Januari 2012.

22