Case PresentationCVD Non Hemoragik dengan Hiponatremia Hipokalemia

Identitas Pasien

• Nama : Tn. WR

• Jenis kelamin : Pria

• Usia : 62 tahun

• Alamat : Jl. Kebon Pala

• Pendidikan : SMP

• Pekerjaan : tidak bekerja

• Agama: Kristen

Assesment

• Laki-laki, 62 tahun, dengan :

• CVD stroke non hemoragik

• CAD

• Hipertensi

• Anemia

• Hiponatremia

• Hipokalemia

Hasil Lab (27/4/2015)

• Hb: 10 g/dL

• Ht: 29.5 %

• Leukosit: 14.100/ul

• Trombosit: 303.000/ul

• MCV: 56 fL

• MCH: 19 pg/mL

• MCHC: 33.9 g/dL

• Hitung jenis: 0/0/84/8/8

• Elektrolit :

• Na: 104 mmol/L

• K: 2.7 mmol/L

• Cl: 71 mmol/L

• Ureum: 18 mg/dL

• Creatinin: 0.6 mg/dL

Terapi

• IVFD NS 250 cc + NaCl 3% 250 cc / 6 jam

• Amlodipin 1 x 5 mg

• Candesartan 1 x 8 mg

• Biodiar 3 x 2 mg

• Inpepsa 3 x 15 cc

• KSR 3 x 2 tab

• Tromboaspilet 1 x 80 mg

• Brainact 3 x 500 mg IV

• Lapibal 1 x 500 mg IV

• Narfoz 3 x 4 mg IV

DASAR TEORIKOREKSI HIPONATREMIA HIPOKALEMIA

HIPONATREMIA

• Serum Na < 135 mm0l/L

• Etiologi: dilusi (cairan berlebih) atau deplesi Na

• Faktor resiko: Post operasi, konsumsi alkohol berlebih, malnutrisi, lansia,

hipovolemia, luka bakar.

• Bila serum Na+ < 115 mmol/L gangguan neurologis (intraserebral osmotic fluid

shifts, edema otak)

Sodium levels Degree of hyponatremia

130 and 135 mmol/L Mild

125 and 129 mmol/L Moderate

< 125 mmol/L Profound medscape

Osmolalitas plasma

Tinggi

Hiperglikemia manitol

Normal

Hiperprotein, hiperlipidemia

Rendah

Cek volume urin

>100 mosm/kg

Volume cairan ekstrasel

Tinggi (Hiponatremia Hipervolemik)

Normal (Hiponatremia

Euvolemik)

Rendah (Hiponatremia hipovolemik)

<100 mosm/kg

Polidipsia primer

Klasifikasi hiponatremia berdasarkan volume cairan tubuh

• Hypovolemic hyponatremia: • total body water total body sodium

• Euvolemic hyponatremia: • normal body sodium with total body water

• Hypervolemic hyponatremia: • total body sodium with total body water

TATALAKSANA

• HYPOVOLEMIA isotonic saline. • HYPERVOLEMIA restriksi cairan & sodium, loop

diuretics, koreksi pencetus. Pertimbangkan pemberian V2 reseptor antagonist.

• EUVOLEMIA restriksi cairan (< 1 L/day)

• symptomatic hyponatremia (seizure, gg. neurologis) gunakan hipertonik saline (3%)

• Conivaptan, V1 dan V2 reseptor antagonist (IV) untuk tatalaksana hipervolemik dan euvolemik diuresis cairan dan sodium. Kontraindikasi pada pasien hipovolemik.

NHS foundation

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Urine osmolality• Osmolality >100 mOsm/kg gg fungsi renal• Osmolality <100 mOsm/kg SIADH

• Urinary sodium concentration• Hiponatremia ec hipovolemia sodium urin < 25 mmol/L• SIADH sodium urin 20-40 mmol/L

Koreksi Natrium (AHA)

• Target koreksi : • 6-8 mEq/L 24 jam pertama• 12-14 mEq/L 48 jam sejak koreksi awal• 14-16 mEq/L 72 jam sejak koreksi awal

• Untuk hiponatremia kronis (<115 mmol/L), target koreksi 12 mEq/L dalam 24 jam pertama

• Rumus kebutuhan koreksi :0,5 x BB x (Na target- Na awal)

Jenis Cairan Kandungan Na (mEq/L)NaCl 3% 513

NaCl 0.9% 154

Ringer Laktat 130

KOREKSI NATRIUM

• WARNING : koreksi Na terlalu cepat CPM (Central Pontine Myelinolisis), gejala yang timbul ireversibel : • Disartria• Disfagia• Halusinasi• Tremor• Paraparesis, quadriparesis• Letargi, konfusi, disorientasi, koma

• Max rate : 12 mmol/L dalam 24 jam• Cek serum Na/2-4 jam selama koreksi

HIPOKALEMIA

Kadar kalium plasma < 3,5 mEq/L

Mild• 3 – 3,5 mEq/L

Moderate• 2 – 3 mEq/L

Severe• < 2 mEq/L

ETIOLOGI

Inadequate intake

• ↓ dietary intake

(anorexia, bulimia,

malnutrition)

Transcellular shift

• Alkalosis metabolik• Insulin

↑ Pottasium Loss• Renal

• Diuretik• Diuresis osmotik• Hiperaldosteron• Cushing

syndrome• Non Renal

• Diarrhea• Vomiting

Manifestasi Klinis

General• Lethargy• Nausea, vomiting• Constipation, abdominal

cramping

Musculoskeletal• Muscle Cramps• ↓ deep tendon reflexes• ↓ muscle strength• Tetany

Cardiovascular• Bradycardia/tachycardia• Hypotension• Palpitations• Aritmia

Respiratory• Respiratory distress

ECG FINDINGS

• T wave flattening / inverted T wave

• Prominent U wave after T waves

• ST segment depresi

• QT prolongation

• Ventricular arrhythmia (ventricular fibrrilation)

• Atrial arrhythmia (atrial fibrillation)

Treatment

• Koreksi hipokalemia secara oral risiko hiperkalemia yang lebih rendah

dibandingkan parenteral.

• Terapi hipokalemia oral:

• KCl tablet mengandung 20 mEq per tablet.

• Pemberian 2-3 tablet (40-60 mEq) dapat ↑ kalium 1 – 1,5 mEq/L.

• Terapi hipokalemia parenteral:

• Dilarutkan dalam NaCl 0,9%, tidak menggunakan cairan Dextrosa

• Vena sentral: 20 mEq dalam 100 mL NaCl 0,9%

• Vena perifer: maksimal 60 mEq dalam 1000 mL NaCl 0,9%

• Kecepatan pemberian: 10-20 mEq/jam