1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi dari Salran Pencernaan Bagian Bawa

Makroskopik

Usus Halus

Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini:

a. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum. Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.

b. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.

c. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m. Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.

Struktur Usus besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :

a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal apendiks.25 Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum.23 Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.

b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga divisi.

i. Kolon ascenden : merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.

ii. Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik.

iii. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.

c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

Untuk lebih jelas, sistem pencernaan manusia dapat dilihat pada gambar 1.1.

Gambar 1.1. Sistem pencernaan manusia26

Keterangan gambar :

1. Kelenjar ludah 15. Saluran empedu

2. Parotis 16. Kolon

3. Submandibularis (bawah rahang) 17. Kolon transversum

4. Sublingualis (bawah lidah) 18. Kolon ascenden

5. Rongga mulut 19. Kolon Descenden

6. Amandel 20. Ileum

7. Lidah 21. Sekum

8. Esofagus 22. Appendiks

9. Pankreas 23. Rektum

10.Lambung 24. Anus

11.Saluran pankreas

12.Hati

13.Kantung empedu

14.Duodenum

Mikroskopik

Intestinum Tenue

Panjang : ± 23 kaki (± 7 m) Terdiri dari : duodenum, jejunum dan ileum Dinding terdiri dari 4 lapisan, sesuai pola saluran cerna Susunan intestinum tenue dibuat khusus untuk mencerna absorbsi Untuk memperluas permukaan absorbsi terdapat struktur :

1. Plica semicircularis Kerkringi

Lipatan tunica mucosa dan submucosa berbentuk bulan sabit mengelilingi ½ - ⅔ lingkaran lumen

2. Villi intestinalis

Penonjolan pada mukosa, ½ - 1½ mm yang terdiri dari l. propria dan dibatasi epithel pada permukaannya epithel pada permukaannya

Pada duodenum, lebar spt daun Pada jejunum, lbh halus mirip jari Di dasar villi terdapat muara-muara kelenjar berbentuk sumur-sumur disebut

Crypti Lieberkuhn Kelenjar ini merupakan tubulosa simplex, terbentang sampai mencapai

muscularis mucosa

Lamina propria villi :

Jar reticular halus, dgn sedikit serat elastin & collagen Terdapat sel-sel lymphosit, netrophyl, plasmocyte & macrophag Di tengah villi tdpt pembuluh lymph, besar, tunggal, ujung buntu, disebut

pembuluh lacteal Juga terdapat jala kapiler darah plexus saraf dan serat-serat mus cular polos

berasal dari permukaan dalam muscularis mucosa

3. Microvilli

Tonjolan-tonjolan dinding sel ke permukaan lumen merupakan brushborder

Tunica mucosa

Epithel usus halus epithel selapis, silindris terdiri dari :

Sel absorbtif

Bentuk silindris. Pada permukaan terdapat microvilli (brushborder)

Sel Goblet

Tersebar diantara sel-sel absorbtif, makin ke distal usus halus makin banyak. Kelenjar Unicellular. Mensekresikan mucus. Memberikan reaksi PAS +

Sel enteroendocrine

Mengeluarkan peptida pengatur aktif yang berhubungan dengan sekresi lambung, motilitas intestinal, sekresi pankreas, dan kontraksi kandung empedu.

Tersebar diantara sel-sel absortif dan sel goblet:

Sel gastrinintestinal pada vili dan kriptus Sel penghasil somastatin (sel D) sepanjang usus halus Sel penghasil cholecystokinine (sel I) crypti duodenum dan jejunum Sel penghasil enteroglucagon/glycentine (sel L) pada mucosa jejunum dan

ileum Sel enterochromaffin sel EC1) sepanjang mukosa usus halus , penghasil

serotonin dan substan P Sel K paling sering terlihat pada crypti duodenum dan jejunum, mengahsilkan

gastric inhibitory peptide. Sel Paneth

Terdapat pada dasar crypti Lieberkuhn. Berbentuk piramid, inti di basal dengan granula sekretorik sangat eosinophyl yang terdapat supranuclear. Fungsi dan mekanisme pelepasan granula belum diketahui

Lamina propria

Jaringan ikat reticular jarang Terdapat sel limphocyte kecil, lymphonodulus soliter, dengan atau tanpa sentrum

germinativum Makin kedistal nodulus bertambah besar dan bertambah banyak. Membentuk

agregat besar terdiri dari 20/lebih lymphonodulus disebut plaques Peyeri

Tunica muscularis mucosa

Dua lapis tipis, sebelah dalam sirkular, sebelah luar longitudinal Diterobos pembuluh darah dan limf, duktus, saraf otonom, plexus Meissner

Tunica submucosa

Jaringan ikat jarang, pembuluh darah, pembuluh lymph Plexus Meissneri Kelenjar Brunner :

o Kelenjar tubulosa bercabang complex

o Berkembang paling baik pada duodenum

o Sel-sel mukosa, mensekresi lendir

Tunica muscularis externa

Ada 2 lapisan :

Lapisan dalam, circular Lapisan luar, longitudinal

Diantara keduanya sering terdapat ganglion parasimpatis, plexus myentericus Auerbach motor inervasi peristaltik

Tunica serosa

Terdiri dari any peny jarang yang dilapisi oleh mesothelium, kecuali bagian retroperitoneal duodenum ditutupi tunica adventitia.

Duodenum

Usus 12 jari, panjang ± 25 cm Tidak mempunyai mesenterium Tempat muara ductus empedu dan pancreas Villus berbentuk daun, Σ ± 40/mm2

Bagian depan diliputi serosa dan bagian belakang diliputi adnventitia Submucosa mgd kel Brunner, Tubulosa bercabang-cabang berkelok-kelok.

Tersusun dalam lobuli. Ductus menembus m. mucosa bermuara ke dalam cryptus Lieberkuhn

Jejunum

Paling panjang, 2,5 – 3 mm Mesenterium menggantung pada bgn posterior rongga abdomen Di proximal villi, bentuk spt lidah, makin ke distal bentuk seperti jari dan lebih

panjang Tidak ada kel Brunner dan plaque Peyeri Plica semicircularis tinggi mudah dikenal

Ileum

Panjang 4 – 4,5 m Villi intestinalis kurus-kurus Sel Goblet amat banyak Plica semicircularis pendek Seperti jejunum juga digantung kan pada mesenterium

Ciri : banyak mengandung lymphonoduli agregati (plaque Peyeri) di dalam l. propria menembus sampai submucosa. Letaknya pada arah berlawanan dengan mesenterium. Lymphonoduli berbentuk buah pir, kubah menonjol ke arah Lumen. Bila nodulus mencapai lumen, biasanya tidak diliputi villi, tetapi oleh epithel selapis yang disebut epithel kubah. Epitel kubah terdiri dari sel khusus yang berfungsi untuk transport antigen dari lumen usus ke lapisan bawah lymphonodulus, disebut Associated Follicle epithelium (M cell), berbentuk cuboid.

Colon (Usus besar)

Tunica mucosa

Tidak mempunyai villi, permukaan relatif rata

Sel epithel :

Sel absorbtif, silindris, brushborder lbh pendek dari usus halus Sel Goblet jauh lbh banyak, makin ke distal makin banyak

Lamina propria

Nodulus soliter, lbh besar, lbh banyak sering menonjol kedalam submucosa. Crypti Lieberkuhn lebih panjang dan lebih lurus

Muscularis mucosa 2 lapis : Lap dalam sirc, lap luar long

Tunica submucosa

Terdiri dari any peny jarang tanpa kelenjar Pada lapisan lebih dalam terdapat plexus Meisner

Tunica muscularis

Lap dalam circular Lap luar longitudinal, membentuk penebalan berbentuk pita di 3 tempat (Taenia

coli) selebar 1 cm Taenia lbh pendek dari lapisan lapisan sebelah dalamnya terbentuk lipatan2

kearah lumen dan kantong2

2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologis Saluran Pencernaan Bagian Bawah

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan – bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim – enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat – zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi.

Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam.

Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.

Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa (isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili ’brush border’ sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.

Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif.

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung.

Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik.

Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10¹¹-10¹²/gram dimana bakteri Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia coli berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna.

Biokimia

Usus halus

Usus halus memiliki tiga bagian yaitu, usus dua belas jari (duodenum), usus tengah (jejunum), dan usus penyerapan (ileum). Suatu lubang pada dinding duodenum menghubungkan usus 12 jari dengan saluran getah pancreas dan saluran empedu. Pankreas menghasilkan enzim tripsin, amilase, dan lipase yang disalurkan menuju duodenum. Tripsin berfungsi merombak protein menjadi asam amino. Amilase mengubah amilum menjadi maltosa. Lipase mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol. Getah empedu dihasilkan oleh hati dan ditampung dalam kantung empedu. Getah empedu disalurkan ke duodenum. Getah empedu berfungsi untuk menguraikan lemak menjadi asam lemak dan gliserol.

Selanjutnya pencernaan makanan dilanjutkan di jejunum. Pada bagian ini terjadi pencernaan terakhir sebelum zat-zat makanan diserap. Zat-zat makanan setelah melalui jejunum menjadi bentuk yang siap diserap. Penyerapan zat-zat makanan terjadi di ileum. Glukosa, vitamin yang larut dalam air, asam amino, dan mineral setelah diserap oleh vili usus halus; akan dibawa oleh pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh. Asam lemak, liserol, dan vitamin yang larut dalam lemak setelah diserap oleh vili usus halus; akan dibawa oleh pembuluh getah bening dan akhirnya masuk ke dalam pembuluh darah.

Usus besar

Bahan makanan yang sudah melalui usus halus akhirnya masuk ke dalam usus besar. Usus besar terdiri atas usus buntu (appendiks), bagian yang menaik (ascending colon), bagian yang mendatar (transverse colon), bagian yang menurun (descending colon), dan berakhir pada anus. Bahan makanan yang sampai pada usus besar dapat dikatakan sebagai bahan sisa. Sisa tersebut terdiri atas sejumlah besar air dan bahan makanan yang tidak dpat tercerna, misalnya selulosa.

Usus besar berfungsi mengatur kadar air pada sisa makanan. Bil kadar iar pada sisa makanan terlalu banyak, maka dinding usus besar akan menyerap kelebihan air tersebut. Sebaliknya bila sisa makanan kekurangan air, maka dinding usus besar akan mengeluarkan

air dan mengirimnya ke sisa makanan. Di dalam usus besar terdapat banyak sekali mikroorganisme yang membantu membusukkan sisa-sisa makanan tersebut. Sisa makanan yang tidak terpakai oleh tubuh beserta gas-gas yang berbau disebut tinja (feses) dan dikeluarkan melalui anus.

PENCERNAAN KARBOHIDRAT

Pencernaan karbohidrat terjadi terutama di usus kecil. Enzim amilase yang disekresi pank-reas, dengan pH optimum 7 memerlukan ion Cl secara mutlak, menghidrolisis amilosa menjadi maltosa dan glukosa. Amilum (starch) dan glikogen yang telah mengalami hidrasi (hydrated starch) akan dicerna oleh amilase pankreas dan menghasilkan maltosa [α-Glk(1 →4)Glk], trisa-karida maltotriosa [α-Glk(1 → 4) αGlk(1 → 4) Glk], a-limit dextrins dan sedikit glukosa. Dapat juga menghasilkan isomaltosa.

Amilase merupakan endopolisakaridase jadi tidak bisa memotong glukosa yang terletak di ujung cabang; α-amilse tidak bisa memutus ikatan α-(1 → 4) pada glukosa yang terletak pada titik cabang

Enzim-enzim yang dapat menghidrolisis disakarida terdapat pada "brush border", dengan nama umum disakaridase. Hasil utama hidrolisis disakarida adalah glukosa, galaktosa, dan fruk-tosa. Monosakarida yang telah diserap masuk ke vena porta setelah melalui hepar dan jantung beredar keseluruh tubuh. Selulosa tidak dapat dicerna oleh manusia, akhirnya akan dikeluarkan bersama/membentuk feses.

Monosakarida diserap dengan kecepatan yang berbeda. Urutan menurut kecepatannya adalah sebagai berikut : galaktosa, glukosa, fruktosa, mannosa, xilosa (xylosa) dan arabinosa. Galak-tosa dan glukosa diserap secara aktif.

SEKRESI HORMONAL

Hormon merupakan mediator kimia yang mengatur aktivitas sel / organ tertentu. Dahulu sekresi hormonal dikenal dengan cara dimana hormon disintesis dalam suatu jaringan diangkut oleh sistem sirkulasi untuk bekerja pada organ lain disebut sebagai fungsi Endokrin

Ini bisa dilihat dari sekresi hormon Insulin oleh pulau β Langerhans Pankreas yang akan dibawa melalui sirkulasi darah ke organ targetnya sel-sel hepar.

Sekarang diakui hormon dapat bertindak setempat di sekitar mana mereka dilepaskan tanpa melalui sirkulasi dalam plasma di sebut sebagai fungsi Parakrin, digambarkan oleh kerja Steroid seks dalam ovarium, Angiotensin II dalam ginjal, Insulin pada sel α pulau Langerhans.Hormon juga dapat bekerja pada sel dimana dia disintesa disebut sebagai fungsi Autokrin. Secara khusus kerja autokrin pada sel kanker yang

mensintesis berbagai produk onkogen yang bertindak dalam sel yang sama untuk merangsang pembelahan sel dan meningkatkan pertumbuhan kanker secara keseluruhan.

Kelenjar Pankreas

1. Sebagai kelenjar eksokrin akan menghasilkan enzim-enzimpencernaan ke dalam lumen duodenum.

2. Sebagai endokrin terdiri dari pulau-pulau langerhansmenghasilkan hormon padamamalia dan manusia, mengandung 4 macam sel, yaitu : - sel A (atau α) menghasilkan glukagon - sel B (atau β) menghasilkan insulin - sel D (atau γ) menghasilkan somatostatin - sel F (sgt kecil) menghasilkan polipeptidaPankreas

Insulin

Biosintesis insulin: di ribosom dari endoplasmik retikulum dalam β sel Sekresi insulin: normal dewasa perlu ± 50 u insulin/hari Rangsangan sekresi insulin:

1. Glukosa2. Asam amino3. Asam lemak4. Badan keton5. Ion K, Ca, Zn6. Hormonal: Adrenalin7. Xylitol, sitrat, piruvat, fumarat

Insulin yang berlebihan menyebabkan hipoglikemia, yang menimbulkan kejang dan koma

Defisiensi insulin baik absolut maupun relatif, menyebabkan diabetes melitus Bahan yang menghambat sekresi insulin:

1. Epinefrin2. Ion Magnesium3. Bahan inhibitor metabolisme glukosa: mannoheptulosa, 2-deoksiglukosa dan1. glukosamin4. Somatostatin

Metabolisme insulin

Dipecah terutama dalam hati dan ginjal oleh enzim glutation insulin transhidrogenase →memecah ikatan disulfida

Faal Insulin

Aktif pada otot kerangka, otot jantung,jaringan lemak, hati, lensa mata, dan leukosit.

Inaktif pada jaringan ginjal , sel darah merah, saluran pencernaan makanan

Fungsi metabolisme insulin terutama pada otot, jaringan lemak, dan hati Reseptor membran insulin dan glikoprotein

Efek Insulin

1. Hati

A. Anabolik

1. ↑ penyimpanan glikogen2. ↑ sintesis kolesterol, VLDL, lipogenesis3. ↑ glikolisis4. ↑ sintesis protein

B. Katabolik

1. ↓ glikogenolisis2. ↓ ketogenesis3. ↓ glukoneogenesis

C. ↓ keluarnya glukosa

1. ↓ pembentukan urea, cAMP2. ↓ katabolisme protein3. ↓ uptake K+ + PO43-

2. Otot

A. ↑ sintesis protein

1. ↑ transport AA2. Sintesis protein ribosom

B. ↑ sintesis glikogen

1. ↑ transport glukosa dan heksosa2. ↑ aktivitas glikogen syntase3. ↓ aktivitas glikogen fosforilasi

C. Transport ion

D. ↑ glikolisis, HMP shunt, TCA cycle

3. Jaringan lemak ↑ penyimpanan TG

1. Induksi LPL2. ↑ transport glukosa → lemak3. ↓ lipolisis intrasel

Glukagon

Secara umum melawan kerja insulin Sekresi glukagon dihambat glukosa Bersifat katabolik Memobilisasi glukosa, asam-asam lemak, dan asam-asam amino dari penyimpanan

ke dalam aliran darah Defisiensi glukagon dapat menimbulkan hipoglikemia kelebihan glukagon menyebabkan diabetes memburuk

Somatostatin

Faktor yang menghambat sekresi hormone pertumbuhan (GH) Juga terdapat di hipotalamus Mengurangi pengangkutan nutrien dari traktus GI ke dalam sirkulasi darah, karena

diantaranya hormon ini memperpanjang waktu pengosongan lambung berperan dalam pengaturan sekresi sel pulau Langerhans Produksi somatostatin yang berlebihan oleh pankreas menyebabkan hiperglikemia

dan manifestasi diabetes lainnya

Polipeptida Pankreas

PP adalah peptida 36 asam amino merupakan produk sel F pankreas Sekresinya ditingkatkan o/ konsumsi protein, puasa, olahraga, serta hipoglikemia

akut

3. Memahami dan Menjelaskan Obstruksi Ileus

Definisi Obstruksi Usus

Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.

Tipe obstruksi usus terdiri dari :

Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

Neurogonik/fungsional (Ileus Paralitik)

Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.

Definisi Ileus Obstruktif

Ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus Dinamik).Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik baik sebahagian maupun total. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari.

Klasifikasi Ileus Obstruktif

Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :

a. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma

b. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.

Menurut letak sumbatannya

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :

a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus b. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar

Menurut etiologinya

Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :

a. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses intraabdominal.

b. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi.

c. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu.

Patofisiologi Ileus Obstruktif

Manifestasi Klinis

Obstruksi sederhana

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.

Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

Obstruksi pada kolon

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

Diagnosis

a. Pemeriksaan Fisik

Gambaran fisik pasien yang menderita ileus obstruktif bervariasi dan tergantung kapan dilakukan pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan beberapa jam atau sehari setelah mulainya obstruksi mekanik sederhana, maka akan terbukti beberapa gejala-gejala ileus. Tetapi jika dibiarkan lewat beberapa hari, maka tanda tambahan akan bermanifestasi. Alasan ini didasarkan atas respon patofisiologi terhadap ileus obstruktif. Gambaran pertama dalam pemeriksaan pasien yang dicurigai menderita ileus obstruktif merupakan adanya tanda generalisasi dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Karena lebih banyak cairan disekuestrasi ke dalam lumen usus, maka bisa timbul demam, takikardia dan penurunan tekanan dalam darah. Dalam pemeriksaan abdomen diperhatikan kemunculan distensi, parut abdomen (yang menggambarkan perlekatan pasca bedah), hernia dan massa abdomen. Pada pasien yang

kurus bukti gelombang peristaltik terlihat pada dinding abdomen dan dapat berkorelasi dengan nyeri kolik. Tanda demikian menunjukkan obstruksi strangulata. Gambaran klasik dalam mekanik sederhana adalah adanya episodik gemerincing logam bernada tinggi dan bergelora (rush) pada waktu penderita dalam kondisi tenang. Gelora tersebut bersamaan dengan nyeri kolik. Pada obstruksi strangulata tidak ditemukan tanda ini.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Apabila dalam pemeriksaan ini ditemukan tumor serta adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan terjadinya obstruksi di proksimal. Jika darah makroskopik ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa obstruksi didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus.

b. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan sinar-X dan foto abdomen yang tegak dan berbaring sangat bermanfaat dalam mendiagnosa ileus obstruktif. Jika penderita tidak dapat duduk selama 15 menit, maka posisi dekubitus lateral kiri dapat dilakukan untuk foto abdomen.

Adanya gelung usus yang terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola anak tangga pada foto tegak menggambarkan bahwa penderita menderita ileus obstruktif. Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya tidak terlihat pada usus halus dan hanya terbukti pada usus yang terdistensi. Informasi dari foto juga dikumpulkan sebagai bahan diagnosa. Pada foto abdomen, gelung usus berbeda pada usus halus dan kolon. Usus halus ditandai dengan posisinya yang berada di dalam abdomen sentral dan adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis yang melintasi keseluruhan lebar lumen. Kolon teridentifikasi dengan posisinya di sekeliling abdomen dan dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen.

Pada obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di dalam kolon. Obstruksi kolon dengan valva ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecalis inkompeten, maka distensi usus halus dan kolon ada. Pada obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan harus segera dilakukan pemeriksaan. Distensi usus (jika ada) pada obstruksi strangulasi lebih sedikit dibandingkan pada obstruksi mekanis sederhana.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat akibat dehidrasi

2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah.

3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen

a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus)

b. mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)

4. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab

5. .5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi.

Diagnosis Banding

Ileus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.

Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.

Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus

Komplikasi ileus obstruktif

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.

Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, meninggal.

Prognosis ileus obstruktif

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinyaterhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehinggameningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkanobstruksi usus halus.

Pencegahan

Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif. Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pencegahan pada masyarakat. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain :

a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya b. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan

tubuh c. Diet Serat Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat

dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.

d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun.

e. Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut Anda.

4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Colok Dubur

Indikasi

Ini adalah pemeriksaan yang intim dan kadang-kadang tidak nyaman serta paling sering dilakukan ketika penyakit (biasanya pencernaan atau penyakit genitourinaria) diduga atau sudah diidentifikasi. Hal ini juga dapat dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan skrining ketika tidak ada kecurigaan atau harapan penyakit namun pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian dari proses penyaringan menyeluruh. Penting adanya dalam semua kasus untuk menjelaskan terlebih dahulu alasan pemeriksaan (lihat di bawah) dan untuk mendapatkan persetujuan lisan. Contoh indikasi untuk pemeriksaan meliputi:

Penilaian terhadap prostat (terutama gejala obstruksi outflow). Bila telah terjadi perdarahan rektum (sebelum proktoskopi, sigmoidoskopi dan

kolonoskopi). Sembelit. Perubahan kebiasaan buang air besar. Masalah dengan kontinensia kemih atau tinja. Dalam keadaan luar biasa untuk mendeteksi rahim dan leher rahim (ketika

pemeriksaan vagina tidak mungkin).

Prosedur

Mempersiapkan pemeriksaan

Alasan untuk melakukan prosedur harus dijelaskan kepada pasien. Prosedur itu sendiri harus dijelaskan kepada pasien. Peringatkan pasien bahwa:

Pemeriksaan mungkin tidak nyaman tetapi seharusnya tidak menyakitkan. Mereka mungkin mengalami perasaan kenyang dubur dan keinginan untuk defekasi. Pendamping harus ditawarkan.

Peralatan:

Sarung tangan (handscoon) Pelumas

Pencahayaan Tissue

Penentuan Posisi Pasien

Situasi klinis dan pengalaman pemeriksa akan sering membantu dalam memilih beberapa metode untuk melakukan pemeriksaan dubur. Dalam posisi litotomi, pasien terlentang dengan kaki ditarik ke arah badan dan lutut dibiarkan jatuh ke samping. Posisi ini lazim digunakan saat memeriksa organ panggul pada wanita dan mungkin menawarkan pemeriksaan yang lebih baik dari rektum anterior.

Lateral decubitus, atau posisi Sim, memberikan pemeriksaan yang optimal ketika pasien terlalu sakit atau tidak mampu untuk mengambil posisi lain. Pasien berbaring di sisi kiri dengan bokong dekat tepi meja periksa atau tempat tidur dengan lutut kanan dan pinggul dalam sedikit fleksi.

Proctologic (lutut-dada atau posisi pisau lipat) Posisinya adalah posisi yang lebih disukai untuk memeriksa perineum dan rektum benar. Dalam posisi ini, pasien dapat dengan mudah menjalani pemeriksaan lebih lanjut seperti anoscopy dan sigmoidoskopi karena akses mudah untuk anorectum tersebut. Terlepas dari posisi yang digunakan, pemeriksaan rektal melibatkan kedua inspeksi dan palpasi.

Rincian Prosedur

Pemeriksaan dimulai dari pemeriksaan dubur bawah pencahayaan yang terang Perhatikan irama dubur saat relaksasi dan kontraksi volunter. Pasien diminta untuk mengejan seperti ketika buang air besar untuk memeriksa

descencus perineum, prolaps haemoroid atau lesi terkemuka lainnya (prolaps rektum dan tumor)

Jari telunjuk kanan yang menggunakan handscoen dan dilumasi dengan KY jelly, dimasukkan perlahan ke anus.

Tekan perlahan sampai anal sphincter dibuka dan jari dapat dimasukkan ke dalam dubur langsung

Evaluasi rektal ampula Palpasi penghasil lendir dan dubur Perhatikan prostat dan serviks dan juga beberapa lesi luar rektum

Temuan pemeriksaan

Temuan dijelaskan dengan berdasarkan posisi jam berapa ketika dalam posisi litotomi. Pukul 12 adalah anterior dan pukul 6 adalah posterior

Inspeksi eksternal dapat mengungkapkan:

Penyakit kulit. Misalnya, dermatitis sumbing natal di eksim seboroik Tag kulit Pilonidal sinus Condylomata acuminata Anal fissures Fistula anal Wasir eksternal Prolaps rektum Perubahan warna kulit pada penyakit Crohn Tumpukan thrombosed Eksternal

Pemeriksaan internal dapat mengungkapkan:

Tumpukan sederhana (tetapi sebaiknya diperiksa dengan proktoskopi) Rektal karsinoma Polip rektal Kelembutan (dengan, misalnya, usus buntu akut) Penyakit kelenjar prostat Kondisi ganas atau peradangan peritoneum (terasa lewat anterior)

5. Pemeriksaan Penunjang Radiologi

A. Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks

Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:

a. Distensi usus bagian proksimal obstruksi

b. Kolaps pada usus bagian distal obstruksi

c. Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels

d. Posisi supine dapat ditemukan :

e. distensi usus

f. step-ladder sign

g. String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet

h. Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.

i. Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.(Moses, 2008)

Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit.

Tabel 2.4 Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileus

Temuan Radiologis Osbtruksi Mekanik Ileus

Air-fluid Level Present proximal to obstruction

Prominent throughout

Gas in small intestine Large bowel shape loops; stepladder pattern

Gas present diffusely; moveable

gas ini colon Absent or diminished Increase throughout

Thickened bowel wall Present if chronic or strangulation

Present with inflamation

Intraabdominal fluid Rare Often present

Diapraghm Slightly elevated; normal motion

Elevated; decrease motion

Gastrointestinal contrast media

Rapid progression to point of obstruction

Slow progression to colon

Gambar 2.6 Dilatasi usus (Nobie, 2009) Gambar 2.7 Multipel air fluid level dan

“string of pearls” sign (Nobie, 2009)

Gambar 2.8 Herring bone appearance Gambar 2.9 Coffee bean appearance

Gambar 2.10 Step ledder sign (Nobie, 2009)

a. Enteroclysis

Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.11 Intususepsi (coiled-spring appearance).(Khan,2009)

b. CT-Scan

CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. (Nobie, 2009)

Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus, intestinal pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi.

Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.12 CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium

(Khan, 2009)

Gambar 2.13 CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi usus halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon (Vriesman dan Robin, 2005)

c. CT enterography (CT enteroclysis)

Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada penggunaan klinis. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan (seperti tumor, operasi besar). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. CT enteroclysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan CT biasa dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi (100% vs 94%).(Nobie, 2009)

d. MRI

Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi adanya obstruksi. MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi. Namun, MRI memiliki keterbatasan antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.14 Kehamilan dengan ileus obstruktif

e. USG

Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan

jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%. (Nobie, 2009)

Gambar 2.15 USG Abdomen tumor dinding epigastrium (Khan, 2009)

Gambar 2.16 USG Longitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan distensi multiple dari usus halus akibat invaginasi (Hagen-Ansert, 2010)

6. Tatalaksana Operasi dan Medikamentosa

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Ullah et al., 2009).

Tergantung dari etiologi masing-masing :

AdhesiPada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

Hernia inkarserataDapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.

NeoplasmaOperasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal.

AskariasisJika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan.

Carsinoma ColonOperasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi.

DivertikelReseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses.

Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan radang.

VolvulusPada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang

terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai.Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan.

IntusussepsiSebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

Medikamentosa

Bulk Laxative

Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk Polimer polisakarida a tidak dapat dipecah Mekanisme kerja a menahan air di lumen usus merangsang peristaltis a beberapa

hari ES : ringan

Osmotic Laxative

Pencahar salin dan laktulosa → cairan yg absorpsinya jelek → meningkatkan volume cairan di lumen bowel→ mempercepat transfer makanan ke usus halus →massa yg sangat besar masuk kolon → distensi →ekspulsi faeces

Pencahar salin → garam MgSO4 dan Mg(OH)2 Laktulosa → disakarida semisintetik fruktosa dan galaktosa → bakteri di kolon →

fermentasi → asam laktat dan asam asetat → osmotik laksatif Efek baru timbul 1 – 2 hari

Faecal Softener

Docusate sodium Menghasilkan feses yg lebih lumak Efek stimulan laksatif lemah

Stimulant Purgative

Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus ES : kram abdomen, jangka panjang → atonia colon Bisacodyl → p.o. atau suppositoria → efek laksan 15-30 menit Sodium picosulfat → p.o. Preparat senna → dosis tunggal → efek laksan dalam 8 jam

Obat yang meningkatkan motilitas GIT

Domperidone

Antagonis reseptor D2 a antiemetik Memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek relaksannya a menurunkan

tekanan sfingter esofagus bawah a meningkatkan motilitas GIT Tidak menstimulasi sekresi asam lambung Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitis kronis ES : hiperprolaktinemia

Metoklopramid

Efek sentral → antiemetik Efek lokal → percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi asam

lambung Efeknya kecil pada motilitas usus bag. bawah Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik

Cisapride

Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di GIT bag. atas Digunakan utk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung Tidak mempunyai efek antiemetik ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang)

7. Operasi Menurut Pandangan Islam

Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi.

Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji

oleh ayat di atas. Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya:

1. Hadits hijamah (berbekam)

Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, “Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, ”Padanya terdapat kesembuhan”. (HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit.

2. Hadits Jabir bin Abdullah

Jabir bin Abdullah berkata, “Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas”. (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis.

Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak mewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya.

Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat.

1. Hendaknya operasi medis disyariatkan. 2. Hendaknya penderita membutuhkannya. 3. Hendaknya penderita mengizinkan. 4. Hendaknya tim medis menguasai. 5. Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6. Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7. Hendaknya operasi medis berakibat baik.

8. Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita.

Daftar Pustaka

1. Ganiswara, SG, Setiabudy, R, Suyatna, FD, dkk, (2006), Farmakologi Dan Terapi, Edisi 5, Gaya Baru, Jakarta.

2. Ganong.W.F, (2001), Review of Medical Physiology. 20th Ed The McGraw-Hill Companies.

3. Guyton & Hall, (1996), Textbook of medical physiology. 9th Ed. Pennsylvania. W.B. Saunders Company.

4. Junquiera L.C., Carneiro J, (2007), Histologi Dasar, Text dan Atlas, edisi 10, Penerbit buku kedokteran EGC

5. Murray R.K et all (2006), Biokimia illustrated Harper, 27th ed, Toronto, McGraw-Hill

6. Sherwood. L, (2004), Human Physiology: From Cells to System. 5 th ed. Singapore. West. International Thomson Publishing

7. Siti Boedina Kresno,(2005), Imunologi, Diagnosis dan Prosedur Laboratorim ed FKUI

8. Sjamsuhidajat r, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC,2003.9. Snell, R S. (1997), Clinical Anatomi for Medical Student, 3th edition Indonesia,

EGC, Jakarta.

PAPARAN KAJIAN ILMIAH

BLOK GASTROINTESTINAL

Skenario 3

Perut Kembung

Oleh : Nuraga Wishnu Putra

1102011199

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Jakarta

Tahun Ajaran 2012/2013