Hasil Setelah Laminektomi Dekompresi Untuk Lumbar Spinal Stenosis
LUMBAR SPINAL STENOSIS JURNAL
-
Upload
eva-indreswari-tandisalla -
Category
Documents
-
view
242 -
download
1
Transcript of LUMBAR SPINAL STENOSIS JURNAL
-
7/22/2019 LUMBAR SPINAL STENOSIS JURNAL
1/4
LUMBAR SPINAL STENOSIS
Kasus
Seorang wanita berumur 72 tahun dengan hipertensi dengan keluhan lower back
discomfort selama 4 bulan dengan nyeri yang menjalar ke kedua bokong dan paha lateral.
Dahulu pasien dapat berjalan sejauh 3,2 km, namun sekarang hanya dapat berjalan 2 blok
saja.
Masalah Klinis
Sindroma klinis dari klaudikasio neurogenik karena lumbar spinal stenosis merupakan
sumber nyeri utama pada pinggang dan ekstremitas, gangguan berjalan dan lain-lain.
Penemuan pencitraan dan anatomis dari LSS yaitu terdapat penyempitan di kanalis spinalis.
Penyempitan mungkin terjadi di kanal sentral dibawah facet joints atau dapat juga di bagian
lateral (neural foramina). Kompresi pada serabut saraf menyebabkan gejala klinis yang
berarti. Stenosis kongenital ditandai oleh penyempitan kanal yang disebabkan oleh
pemendekan pedicle secara kongenital.
Stenosis degeneratif yang didapat adalah spinal stenosis (yang paling sering
diobservasi). Biasanya muncul akibat umur dan proses degenerasi di lumbal diskus dan facetjoint. Proses degenerasi ini menyebabkan hilangnya tinggi diskus dan menonjolnya diskus
dan melipatnya ligamentum flavum. Arthritis dari facet joint dan hipertrofi (akibat degenerasi
diskus) sering membuat formasi osteofit dan penebalan dari joint capsule. OA lanjut dari
facet joint, kista akan menonjol ke dalam kanalis spinalis.
Stenosis juga dapat terjadi dari degeneratif spondilolistesis atau spondilolistesis yang
terjadi dari spondilosis. Pada kasus ini nyeri pinggang sering muncul dominan dengan
neurogenik claudikasio sebagai gejala kedua. Penyebab spinal stenosis yang lain adalah
kortikosteroid yang berlebihan (misal cushing sindrom), paget disease, dan lain-lain.
Mekanisme dari kompresi serabut spinal yang menyebabkan gejala klinis sampai saat
ini belum diketahui secara pasti. Dari penelitian diajukan hipotesis bahwa penekanan pada
serabut spinal lebih jauh juga menekan venule yang ada disekitar serabut spinal sehingga
terjadi iskemia.
1
-
7/22/2019 LUMBAR SPINAL STENOSIS JURNAL
2/4
Diagnosis
Gejala tersering yang berhubungan dengan spinal stenosis yaitu klaudikasio
neurogenik sehingga membuat bagian belakang bokong dan paha menjadi nyeri dan tidak
nyaman. Gejala dapat muncul pada ekstensi lumbal dan bertambah sakit pada fleksi lumbal.
Pada penelitian dari 93 orang dewasa dengan back pain, ditemukan nyeri yang
menjalar ke bokong dan paha sensitivitas diagnosis LSS 88% tetapi spesifisitasnya hanya
34%. Biasanya pasien dengan gejala simptomatis seperti itu lebih nyaman duduk daripada
berjalan lama.
Pemeriksaan fisik
Dengan melakukan tes romberg dapat diketahui keterlibatan serat proprioseptif pada
kolumna posterior. Pada sebuah studi disebutkan bahwa penemuan dari kelainan berjalan
pada pasien dengan nyeri pinggang, 90% dapat didiagnosis LSS. Defisit sensorik pada
setengah pasien dengan lumbar stenosis spesifisitasnya 80%. Defisit dapat terjadi bilateral
dan poliradikuler.
Diagnosis banding
Hanya dengan dilakukannya pemeriksaan fisik biasa sering dapat dibedakan antara
LSS dan penyulit lain yang gejalanya serupa, seperti pada OA hip, bursitis trochanter, dll.
Pada OA hip biasanya nyeri pada bagian paha dalam dan muncul jika dilakukan rotasi interna
dari paha. Untuk menentukan derajat nyeri yang menyebabkan disabilitas dari bursitis
trochanter dapat dilakukan injeksi kortikosteroid.
Pemeriksaan Pencitraan
Foto rontgen biasabisa berguna namun tidak rutin dipakai. Biasanya didapatkan
gambaran spondilolistesis (penyebab tersering LSS), dan dapat mengetahui penyempitan
diskus, sklerosis end plate, atau hipertrofi facet joint. Pada penggunaan MRI dan CT-scan
dapat mendeteksi tanda kardinal spinal stenosis : penurunan area kanalis sentralis, protusi
diskus, hipertrofi ligamentum flavum, hipertrofi facet joint. Walaupun CT-scan dan MRI
dapat mendeteksi LSS sampai 70%, lebih dari 20% pasien dengan umur diatas 60 tahun yang
tidak ada gejala dan gangguan fungsi dapat dicurigai menderita LSS. Karena spesifisitasnya
sulit untuk dinilai, maka tes diagnostik untuk LSS agak sulit, sehingga hasilnya perludicermati lebih lanjut. Buat penderita yang memiliki kontraindikasi MRI dapat memakai CT-
2
-
7/22/2019 LUMBAR SPINAL STENOSIS JURNAL
3/4
Scan myelografi, namun bersifat invasif. Ini lebih baik dalam visualisasi tulang dan kompresi
serabut saraf.
Terapi
Non-operatif
Sampai saat ini tidak ada pendekatan non-operatif yang sesuai. Berdasarkan
pengalaman klinis, pada olahraga yang membuat fleksi lumbal seperti bersepeda lebih
bermanfaat dari jalan kaki dan olahraga ini juga menguatkan otot perut yang bisa membantu
pasien menghindari ekstensi lumbal berlebihan.
Walaupun tidak ada data tentang pengguanaan korset lumbal, ternyata korset dapat
membantu pasien ntuk mendapatkan postur badan yang pas (fleksi lumbal). Namun agar
tidak terjadi atrofi paraspinal otot karena terlalu lama memakai korset, maka hanya dibatasi
pemakaiannya beberapa jam saja sehari.
Biasanya nyeri pada LSS diberikan acetaminophen. Jika tidak berhasil dapat
diberikan NSAID. Jika masih tidak ada perbaikan dapat diberikan mild narcotic analgesic.
Injeksi dari kortikosteroid pada lumbal epidural diberikan untuk inflamasi pada antar
permukaan dari akar saraf dan kompresi jaringan. Observasi yang terbatas menyarankan jikainjeksi tersebut hanya bisa menghilangkan nyeri beberapa bulan saja tapi tidak dapat
menghilangkan penyebab.
Tatalaksana Operatif
Untuk pasien yang nyerinya tidak hilang dapat dilakukan tindakan operasi. Prinsip
dan tujuan utama dari operasi yaitu melakukan dekompresi kanalis sentralis spinal dan
menghilangkan tekanan pada akar serabut saraf. Dapat dilakukan operasi laminektomi dan
facektomi parsial.
Ada kontroversi yang menyebutkan bahwa dekompresi harus dilakukan beserta
dengan suplementasi arthrodesis (fusion procedure). Data observasi menyebutkan jika
dilakukan kombinasi tersebut akan lebih efektif dari segi menghilangkan nyeri dan
meningkatkan status fungsional pasien dengan stenosis et causa spondilolistesis.
Sekarang masih belum dapat dipastikan jika penggunaan instrumentasi seperti pedilce
screws, plates, metal, dll atau agen biologik harus dilakukan untuk memaksimalkan fusi.
3
-
7/22/2019 LUMBAR SPINAL STENOSIS JURNAL
4/4
Dalam sebuah percobaan dengan 94 pasien, pasien yang dilakukan operasi memiliki
perbaikan yang tinggi dibanding yang tidak dioperasi dalam hal status fungsional dan
penurunan intensitas nyeri.
Kohort studi menunjukkan lebih dari 80% pasien yang gejala simptomatisnya
berkurang setelah operasi spinal stenosis, setidaknya sepertiga pasien mengalami nyeri
kembali.
Ada cara yang tidak terlalu invasif untuk laminektomi dekompresi. Pada pendekatan
ini instrumen digunakan untuk memisahkan processus spinosus sehingga terjadi lumbal
fleksi. Dalam beberapa tahun terakhir mungkin dapat dikenalkan teknik bedah yang minimal
invasif dengan insisi yang lebih kecil dan hasilnya cukup menjanjikan.
Kesimpulan dan rekomendasi
Pasien wanita umur 72 tahun dengan karakteristik simptomp dari LSS, perlu dicari
detail dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk membedakan dari kondisi lain seperti OA
hip atau trokhanter bursitis. Pasien mungkin akan membaik apabila dikonsul ke fisioterapi
yang dapat menyarankan untuk mengubah aktifitas pasien dalam menguatkan otot abdonimal
dan menghindari ekstensi lumbal. Jika tidak ada respon, maka dapat diberikan medikasi
seperti acetaminophen, NSAID, atau kortikosteroid injeksi epidural. Jika butuh pembedahan,
dapat didiskusikan dengan pasien. Pemeriksaan MRI dapat dipakai untuk mengetahui
anatomi secara pasti sebelum pembedahan.
4