Luka Bakar
-
Upload
anwar-siregar -
Category
Documents
-
view
20 -
download
1
description
Transcript of Luka Bakar
BAB 1
PENDAHULUAN
Luka bakar adalah bukan luka bakar biasa, luka bakar mempunyai dampak
langsung terhadap perubahan lokal maupun sitemik tubuh yang tidak terjadi pada
kebanyakan luka yang lain. Kalau luka lain umumnya dirawat di rumah sakit sekitar 1
minggu sampai 1 bulan. Maka luka baker berat dirawat sekitar 1 sampai 6 bulan. Hal
ini oleh karena mudahnya terjadi komplikasi berupa tejadinya infeksi. Gagal ginjal
ARDS Statistik menunjukkan bahwa 60% luka baker terjadi karena kecelakaan
rumah tangga, 20% kecelakaan kerja dan sisanya 20% karena sebab lainnya.
Misalnya bus terbakar, bom, gunung meletus. Pada kecelakaan missal jumlah korban
25 – 100 orang. Sedangkan pada kasus bencana jumlahnya lebih dari 100 orang.
Pencegahan jauh lebih murah untuk jangka pendek maupun jangka panjang dari pada
pengobatan. Pengobatan jangka penderita derajat 2 -5% dirawat 1 bulan menelan 50
juta rupiah (Sjaifuddin, 2006 Hal 1).
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas
melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung.
Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaa yang
mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu seorang dengan luka bakar 50% dari
luka permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka. Dan pengobatan dapat
terjadi gangguan fungsional. Hal ini mempunyai harapan kurang dari 50% sekarang.
Seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. Dan
1
merupakan hal yang biasa untuk memulangkan pasien dengan luka bakar 95% yang
diselamatkan.
(Fefendi 2008).
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medis
setiap tahunnya untuk Injuri yang disebabkan karena luka bakar 70.000 diantaranya
dirawat dirumah sakit dengan Injuri yang berat. Luka bakar merupakan penyebab
kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung
mengalami luka bakar dari pada wanita. Terutama pada orang tua atau lanjut usia
(diatas 70 tahun) (Rahman Aznan 2008).
Berdasarkan data diatas maka Rendis tertarik untuk mengangkat kasus ini
sebagai Karya Tulis Ilmiah dengan judul ”Asuhan Keperawatan Pada Ny. N dengan
luka bakar derajat II diruang Rindu B2 (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan. Adapun tujuan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memperoleh
gambaran nyata tentang Asuhan Keperawatan Pada luka bakar derajat II dengan
melakukan proses keperawatan.
Karena keterbatasan waktu Penulis hanya membahas permasalahan ”Asuhan
Keperawatan Pada Ny. N dengan Luka Bakar Derajat di Ruang Rindu B2 Bedah
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Metode penulisan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan metode deskriptif
yaitu metode Ilmiah yang menggambarkan keadaan sebenarnya dengan menggunakan
pendekatan studi kasus dengan teknik-teknik sebagai berikut : Studi Kepustakaan
2
Observasi. Wawancara sistematika penulisan karya tulis ilmiah terdiri dari 5 BAB
yaitu : BAB I Pendahuluan, BAB II Tinjauan Teoritis, BAB III Tinjauan Kasus, BAB
IV Pembahasan, BAB V Penutup.
3
BAB 2
TINJAUAN TEORITIS
2.1. Teoritis Medis
2.1.1. Defenisi
Luka bakar adalah luka yang akan disebabkan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api, air panas, listrik bahan kimia dan Radiasi juga oleh sebab
dengan suhu rendah (Arif Mansjoer, 2000 hal : 365).
Luka bakar adalah berhubungan dengan adanya masih merupakan
penyebab kematian dan kecacatan utama (Schwart Seymout, 2000 hal : 97).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa jaringan yang lebih dalam.
(Irna, 2001).
2.1.2. Klasifikasi
a. Berat/Kritis bila :
- Derajat 2 dengan luas lebih dari 25%
- Derajat 5 dengan luas lebih dari 10% akan terdapat dimuka kaki
dan tangan.
- Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luar
atau flaktur.
- Luka bakar karena listrik.
4
b. Sedang bila :
- Derajat 2 dengan luas 15 – 25%
- Derajat 3 dengan luas kurang dari 10% kecuali muka, kaki dan
tangan.
c. Ringan bila :
- Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%
- Derajat 3 kurang dari 2% (Arief Mansjoer, 2000, hal 367).
2.1.3. Perhitungan luas luka bakar ”Rute Of Nine”
Kepala dan leher : 9%
Lengan : 18%
Badan depan : 18%
Badan Belakang : 18%
Tungkai : 36%
Genetalica/Perineum : 1%
Total : 100%
(Sjaifuddin, 2006 hal : 7)
5
Macam-macam dehidrasi :
1. Dehidrasi ringan/sedang :
- Hilangnya cairan sekitar 5-10%.
- Turgor kulit mungkin sedikit berkurang
- Mata cekung, mulut dan lidah kering.
- Peningkatan rasa haus, cubitan kulit kembali agak lambat
- Nadi radialis teraba tetap cepat
2. Dehidrasi berat
- Defisit cairan lebih dari 10% dari berat badan.
- Mata sangat cekung dan tampak air mata.
- Mulut dan lidah sangat kering dan pernafasannya sangat cepat dan dalam.
- Penderita (yang sadar) sangat haus.
- Cubitan kulit kembali sangat cepat
- Nadi radialis sangat cepat dan tidak teraba.
- Lengan dan kaki dingin dan basah, kuku jari mungkin biru (sianosis)
Berdasarkan Kedalaman luka bakar
a. Derajat I (Luka bakar Superfisal)
Luka bakar hanya terbatas pada pasien epdermis luka bakar derajat ini ditandai
dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu
5 – 7 hari.
6
b. Derajat II (Luka bakar dermis)
Luka bakar derajat II mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epital
yang tersisa. Seperti sel epitel besar. Kelenjar sebelah kelenjar keringat dan
folikel rambut dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini luka dapat sembuh
sendiri dalam 10 – 21 hari.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2 bagian ;
- Derajat II dangkal: dengan kerusakan mengenai bagian superfisial dari drmis
dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10 -14 hari.
- Derajat II dalam: dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
bila kerusakan lebih dalam mengenal dermis, subyektif dirasakan nyeri
penyembuhan terjadi lebih lama biasanya terjadi dalam waktu lebih dari 1
bulan.
c. Derajat III
Luka bakar derajat III juga meliputi seluruh kedalaman kulit mungkin organ yang
lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk
mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit koagulasi protein yang
terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna abu-abu dan lebih pucat
sampai berwarna hitam kering tidak ada dan tidak nyeri.
(M.Sjaifuddin Noer, 2006, hal 5).
7
2.1.4. Anatomi Fisiologi
Kulit adalah kulit tersusun dari tiga laisan, yaitu epidermis, dermis dan
jaringan subkutan. Setiap lapisan akan semakin berdiferensiasi (menjadi masak
dan memiliki fungsi yang lebih spesifik) epidemis membentuk lapisan paling
luar dengan ketebalan sekitar 0.1 mm pada kelopak mata sehingga sekitar 1 mm
pada telapak tangan dan kaki. Dermis membentuk bagian terbesar kulit dengan
memberikan kekuatan dan struktur pada kult. Jaringan subkutan atau
hipodermis meupakan lapisan kulit yang paling dalam (Branner and Suddarth
edisi 8 hal 1825 tahun 2002).
8
Fungsi Kulit adalah :
b. Fungsi Proteksi kulit, menjaga bagian tubuh gangguan fisis atau mekanis,
misalnya terhadap gesekan tarikan gangguan kimiawi yang dapat menimbulkan
iritasi seperti Lisol, Kabol dan Asam kuat.
c. Proteksi rangsangan kimia, dapat terjadi karena sifat serta term Korneum yang
inpermiabel terhadap berbagai zat kimia dan air. Lapisan keasaman kulit yang
melindungi kontak zat kimia dan kulit.
d. Fungsi Absorbsi, kulit yang tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat
tetapi cairan yang mudah menguap dan mudah diserap begitu juga yang larut
dalam lemak.
e. Fungsi kulit sebagai pengatur panas. Suhu tubuh stabil meskipun terjadi
perubahan suhu lingkungan.
f. Fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna
lagi atau zat sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl dan Amoniak.
g. Fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan
subkutis, rspon terhadap rangsangan panas terhadap dingin diperankan oleh
dermis. Perabaan oleh Pavila dermis dan Markel Renvier tekanan oleh edermis.
Seabut saraf sensorik lebih banyak jumlahnya didaerah reotik.
h. Fungsi pembentukan pigmen. Sel membentuk pigmen (melanosit) terletak pada
lapisan basal dan sel ini berasal dari sisi saraf.
i. Fungsi keratinisasi dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan.
j. Fungsi pembentukan vitamin D dengan mengubah dehidraksi kolesterol dengan
pertolongan sinar matahari (Syaifuddin, 2006, hal 310).
9
2.1.5. Fatofisiologi
10
Luka bakar berat (30% luas permukaan tubuh)
Lisis sel Kemungkinan cedera inhalasi
Kehilangan barier kulit
Hemolisis
Hiponatremia
Hiperkalemia Problem termoreagulasi
Respon inflamasi
Perpindahan natrium H2O dan protein dari
Intravaskuler ke ruang Interestisisal
HemoglobinMioglobinDalam urin
Kerusakan respon imun
Konsentrasi sel darah merah
Volume darah bersirkulasi
(sampai 50%) Viskositas
darah
Syok luka bakar
Faktor depresan miokardial
Tekanan darah Respons stress masif, aktivasi sistem saraf
simpatisHipoksemia
Permeabilitas kapiler
Hormon kortikoid adrenal dan pelepasan katekolamin
vasokonekstriksi perifer
Takikardia Hiperglikemia Katabolisme Resiko ulkus Curling
Metabolisme (setelah syok lika bakar terastasi )
After load
Curah jantung
Aliran darah ginjal
Resiko gagal ginjal akut
Aliran darah
Resiko ulkus
Perfusi jaringan
Metabolisme anaerobik
Asidosis metabolisme
Kerusakan jaringan
Nektosis jaringan potensial
Disfungsi seluler
Pembengkakan sel
2.1.3 Komplikasi
Komplikasi dalam fase akut
Komplikasi dalam fase akut dapat mencakup keadaan berikut :
- Gagal jantung kongestif dalam edema pulmoner
- Sepsis
- Gagal nafas akut
- Adult Respiratory distress syndrome
- Kerusakan viseral (luka baka listrik)
Komplikasi dalam fase darurat dapat mencakup keadaan sebagai berikut :
- Gagal respirasi yang akut
- Syok sirkulasi
- Gagal ginjal akut
- Syndrome Kompartemen
- Ileus Parantik
- Ulkus Curling
Komplikasi dalam fase Rehabilitasi mencakup keadaan sebagai berikut :
- Adaptasi Psikologi yang tidak memadai terhadap luka bakar.
(Blunner & Suddarth, 2002, hal)
2.1.4 Pemeriksaan Diagnostik
11
Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pasien dengan luka bakar
mengalami kehilangan volume.
Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bkar mengalami kehilangan
volume cairan.
Analisa gas darah : biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis
metabolisme dan kehilangan protein.
Elektrolit : terjadi penurunan kalsium dan serum.
Serum albumin : total protein menurun, hiponaftremia
Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan baru inhalas
asap dan menunjukan faktor yang mendasari.
(Purwanto, 2008)
2.1.5 Penatalaksanaan
- Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas, pernafasan dan
sirkulasi yaitu :
1. Periksa jalan nafas
2. Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dan bersihkan
jalan nafas.
3. Berikan oksigen
4. Pasang infus dengan cairan RL untuk mengatasi syok
5. Pasang kateter untuk memantau urine
6. Pasang NGI
12
7. Pasang pemantau tekanan vena sentral (Central Venous Presuter Cup)
untuk memantau sirkulasi darah.
(Arief Mansjoer, 2000, hal : 368).
2.2. Teoritis Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
- Mengukur tanda-tanda vital
- Pemeriksaan diagnostik
Mengakji kemampuan melakukan akrivitas kehidupan sehari-hari
misalnya :
a. Aktivitas/Istrirahat
Tanda : Penurunan kekuatan tahanan keterbatasan tentang gerak
pada area yang sakit gangguan massa otot. Perubahan tonus
b. Sirkulasi
Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20%) hipotensi
(syok)
Penurunan nadi perifer distal pada ektremitas yang cedera
vasokonfriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik) pembentukan edema jaringan (semua luka
bakar)
c. Integritas Ego
13
Gejala : Masalah tentang keluarga pekerjaan keuangan kecacatan.
Tanda : Ansietas menangis ketergantungan menyangkal, menarik
diri, marah.
d. Eliminasi
Tanda : Urine menurun/tak ada selama fase darurat warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin. Mengindikasikan
kerusakan otot dalam .
e. Makanan/Cairan
Tanda : Oedema jaringa umum, anoreksia, mual/muntah
f. Neuro Sensori
Gejala : Area batas : kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi, efek, perilaku, penurunan refleks
tendon cedera ekstremitas. Aktivitas kejang syok listrik laserasi
Komcal kerusakan Resinal Penurunan ketajaman penglihatan.
Paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/Kenyaman
Gejala : Berbagai nyeri : contohluka bakar pertama secara eksisten
sensitif untuk disentuh, ditekan gerakan udara dan perubahan suhu.
Luka bakar ketebalan sedang derajat II sangat nyeri, luka bakar
ketebalan derajat II tergantung pada keutuhan ujung saraf luka
bakar tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan
14
Gejala : Terkurung dalam panas tertutup. Terpajan lama
(kemungkinan inhalasi)
Tanda : Serak, batuk mengi partikel karbon dalam sputum :
ketdakmampuan dalam menelan sekresi oral dan sianosis.
i. Keamanan
Tanda : Kulit umum : Destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3–5 hari sehubungan dengan proses trobis
mikrovaskuler pada beberapa luka.
Cedara Api : Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan beku dan terbakar
bila edema gosong mukosa hidung dan mulut kering.
Cedra Kimia : Tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak
halus lepuh. Ulkus nekrosis atau ajringan paruh tebal. Cedera
secara umum lebih dalam dari tampaknya secara kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera Listrik : Cedera ini biasanya lebih sedikit dibawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (Doenges Marllyn E, 2000, hal : 804).
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
15
1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida inhalasi asap dan abstruksi saluran nafas atas.
2. Ketidak efektifan bersih jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan
efek inhalasi asap.
3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit
dan terganggunya respons imun.
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan malalui rute normal.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
keadaan hipermetbolisme dari kesembuhan luka.
7. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit.jaringan, pembentukan
edema. Manipulasi jaringan cedera seperti debtidemen luka, ditandai
dengan keluhan nyeri perubahan tonus otot. Rspon automik, prilaku
distraksi, melindungi ansietas/ketakutan (Brunner & Suddarth, 2002)
2.2.3 Intervensi Rasional
16
Diagnosa 1
Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida
inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat
Kriteria hasil : Tidak mengalami dispnea
No Intervensi Rasional1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandiri :Berikan oksigen yang sudah dilembabkan.
Kaji bunyi nafas frekuensi pernafasan irama dalam dan dimetrisnya pernafasan.Amati luka bakar pada leher dan dada
Kolaborasi :Membantu dokter dalam intubasi dan eskalotomi
Pantau dengan jelas keadaan pasien yang menggunakan alat ventilator mekanisLaporkan pernapasan yang berat, penurunan dalamnya pernafasan atau tanda-tanda hipoksia dengan segera kepada dokter.
Oksigen yang dilembabkan akan memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera.Untuk memberikan data peningkatan tentang penularan pernafasan
Menunjukkan kemungkinan cedera inhalasi dan risiko disfungsi pernafasan.
Intubasi memungkinkan ventilasi mekanis. Eskalotomi memudahkan ekskusi dada pada luka baker yang melingkar.Pemantauan memungkinkan defeksi dalam penuliaran status respirasi atau komplikasi pada ventilasi mekanis.Intervensi yang segera diperlukan untuk mengatasi kesulitan pernapasan.
Diagnosa 2
17
Ketidakefektifan bersih jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan efek
inhalasi asap.
Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat
Kriteria hasil : Tidak ada dispnea
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandiri :Mempertahankan posisi pasien yang tepat
Kaji bunyi nafas, frekwensi pernafasan.
Amati eritema atau pembesaran bila (lepuh) pada mukosa bibir dan pipi.
Kolaborasi :Bersiap untuk membantu dokter dalam intubasi dan eskalotomi
Pantau dengan ketat keadaan pasien yang menggunakan alat ventilator mekanis.
Dorong pasien agar mau memberikan tubuh batuk dan napas dalam
Jalan nafas yang paten sangat krosial untuk fungsi respirasi.
Hasil pengkajian ini memberikan data untuk pengkajian selanjutnya.
Menunjukkan kemungkinan cedera inhalasi dan risiko disfungsi pernafasan.
Memungkinkan ventilasi mekanis memudahkan eksurpsi dada pada luka bakar.Pemantauan memungkinkan deteksi dini penularan statis respirasi atau komplikasi pada rentilasi mekanis.
Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pembuangan sekresi.
Diagnosa 3
18
Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respons imun.
Tujuan : Tidak ada infeksi yang lokal atau sistemik
Kriteria hasil : Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandiri :Mengharuskan pengunjung yang tidak penderita infeksi yang aktif untuk memintanya mencuci tangan
Inspeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna
Pantau hitung leukosit, hasil kotor dan tes sensitivitas
Kolaborasi :Berikan antibiotic sesuai dengan medik
Laporkan kepada dokter jika terjadi pepemenuhan bising usus takikardia penurunan TD
Lakukan pengantian linen dan membantu pasien dalam memelihara hygiene pertolongan
Menghindari penyebab infeksi untuk mencegah masuknya mikroorganisme
Tanda-tanda tersebut menonjolkan infeksi lokal
Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan infeksi
Antibiotic mengurangi jumlah bakteri
Tanda-tanda ini dapat menunjukkan sepsis.
Tindakan ini mengurangi potensi bakteri pada luka bakar
Diagnosa 4
19
Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan abnormal, peningkatan kebutuhan, ketidakcukupan pemasukan, kehilangan
perdarahan.
Tujuan : Volume cairan terpenuhi
Kriteria hasil : Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh
keluaran oleh individu adekuat, tanda vital stabil membrane mukosa
lembab.
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandiri :Amati tanda-tanda vital, keluaran urine dan waspada terhadap tanda-tanda hipovolomia atau kelebihan beban cairan.
Pantau keluaran urine sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari
Pertahankan pemberian infuse dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat.
Kolaborasi :Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar, natrium, kalsium
Bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.
Beritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine, tekanan darah dan peningkatan frekuensi denyut nadi
Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah luka bakar.
Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang kecukupan pengantian cairan.
Pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan.
Perubahan yang cepat pada status cairand an elektrolit mungkin terjadi dalam periode pasca-luka bakar.
Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.
Karena terjadinya perpindahan cairan yang cepat pada syok luka bakar, defisit cairan harus dideteksi secara dini sehingga syok sirkulasi tidak terjadi.
20
Diagnosa 5
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
Tujuan : Integritas kulit tampak membaik
Kriteria hasil : Kulit bebas dari tanda-tanda infeksi
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandiri :Laksanakan perawatan luka sesuai dengan deskripsi medik.
Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.
Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograf.
Kolaborasi :Berikan dukungan nutrisi yang memadai.
Kolaborasi :Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang baik. Perlekatan graft yang jelek atau trauma kepada dokter.
Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari.
Perawatan akan mempercepat kesembuhan luka.
Perawatan luka akan mengulangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan.
Tindakan ini akan mempercepat pelekatan glaft dan kesembuhan
Nutrisi yang menandai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan.
Intervensi dini untuk membatasi kesembuhan luka pelekatan graft yang jelek sangat esensial.
Pembersihan setiap hari akan mengulangi potensi kolonisasi bakteri.
21
Diagnosa 6
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keadaan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka
Tujuan : Pencapaian status nutrisi baik
Kriteria hasil : Pertambahan berat badan setiap hari sebelumnya mengalami
penurunan berat badan
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandiri :Berikan diet tinggi-kalori dan tinggi protein mencakup kesukaan pasien. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik.
Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik
Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokal penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan peroral.
Kolaborasi :Pantau bobot badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari
Laporkan distensi abdomen. Volume residu lambung yang besar dan diare kepada dokter.
Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering.
Pasien memerlukan nutrisi yang cukup untuk kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolisme.
Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi, vitamin dan mineral yang adekuat perlu untuk penyembuhan luka.
Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi.
Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makan telah terpenuhi.
Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe pemberian nutrisi.
Membantu mencegah distensi gaster ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
22
Diagnosa 7
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema,
manipulasi jaringan, cedera, seperti debridemen luka ditandai dengan keluhan nyeri.
Fokus menyempitkan, penampuan wajah nyeri, perubahan tonus otot, respon
automik, prilaku destraksi, melindungi ansietas/ketakutan.
Tujuan : Nyeri teratasi
Kriteria hasil : Menyatakan tingkat nyeri menurun
No Intervensi Rasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mandiri :Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.
Ubah posisi dengan selang dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas
Lakukan penggantian balutan dan debridensi setelah pasien diberi obat dan pada hidroterapi
Berikan dukungan emosional dan menenteramkan kekhawatiran pasien
Kolaborasi :Berikan analgesik (narkosik dan narkotik) secara indikasi
Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema.
Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan bergantung pada lokasi dan luas cedera.
Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat. Kerusakan biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen.
Menurunkan terjadinya disbres fisik dan dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen.
Dukungan emosional sangat penting mengurangi kekuatan ansietas akibat luka bakar.
Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat. Masalah pasien indikasi akan keraguan derajat nyeri selama fase perawatan derajat dan narkotik harus disarankan segera mungkin sesuai perubahan metode untuk menghilangkan nyeri.
23
BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1. Pengkajian
3.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pintu Air No. 272 Simalingkar B
Golongan darah : O
Tanggal masuk : 7 Juni 2009
No. Rm : 35.75.61
Diagnosa : Luka bakar derajat II
Tanggal pengkajian : 8 – 10 Juni 2009
24
3.1.2. Penanggung jawab
Nama : M. Rissa
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Adik pasien
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kopi Raya
3.1.3. Riwayat Keperawatan Sekarang
A. Keluhan utama
Pasien merasa nyeri pada daerah luka bakar
B. Riwayat penyakit saat ini
Pada tanggal 7 Juni Ny. N mengatakan saat ia memasak tiba-tiba
kompornya meledak dan mengenai tubuhnya 54%, kemudian pasien
langsung dibawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
di ruang UGD untuk observasi oleh dokter dan perawat, setelah itu pasien
dirawat di ruang rindu B2. Pada saat dilakukan pengkajian pasien tampak
lemah dan merasakan nyeri akibat luka bakar, skala nyeri 5 (sedang).
25
C. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan dia tidak pernah mengalami penyakit kronis dan
pasien hanya mengalami penyakit demam, pasien hanya memeriksa ke
tempat dokter terdekat.
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki yang meninggal
: Perempuan yang meninggal
: Garis keturunan
: Pasien
: Laki-laki
: tinggal satu rumah
26
Tn. I45 thn
An. S18 thn
An. J14 thn
Tn. P43 thn
Ny. N40 thn
Ny. L30 thn
An. R20 thn
Ny. W63 thn
Tn. J69 thn
Ny. D61 thn
Tn. K65 thn
Tn. L30 thn
Ny. B49 thn
Tn. M48 thn
3.1.5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius dan suami
pasien meninggal 2 tahun yang lalu karena kecelakaan, dan pasien tinggal bersama 3
orang anaknya.
3.1.6. Riwayat / Keadaan Psikososial dan Spiritual
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia pasien
menyenangi seluruh anggota tubuhnya dan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak
disukai. Di dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga yang
mempunyai 3 orang anak. Pasien juga ingin melanjutkan tugasnya sebagai ibu rumah
tangga, kembali kerumah dan berjumpa dengan para tetangga. Pasien berharap luka
yang dideritanya cepat sembuh dan pasien sering berdoa kepada Tuhan dimana pasien
selalu mendapat dukungan dari keluarga.
27
3.1.7 Kebiasaan Sehari-hari
No. Sebelum sakit Sesudah sakit1.
2.
3.
4.
Nutrisi :- Pada makan 3x sehari- Jenis makanan nasi, sayur dan porsi
yang disajikan habis.- Tinggi badan pasien 155 cm dan berat
badan 49 kg.- Pasien minum 7-8 gelas/hari atau
1500-2000 cc dengan jenis minuman air putih
Eliminasi :- Pasien BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning.
- Pasien BAK 3-4 x sehari tidak ada rasa sakit sewaktu BAK
Istirahat tidur :- Pasien tidur siang 2 jam dan tidur
malam 7-8 jam, tidak ada kesulitan tidur.
Personal hygiene :- Pasien mandi 2x sehari dengan
menggunakan sabun, gosok gigi 2 x sehari dan mencuci rambut 3x seminggu dengan menggunakan shampo tanpa bantuan
- Pola makan 3x sehari- Jenis makanan nasi, sayur, ikan
dan buah- Pasien minum 9-11 gelas/hari
atau 2500-3000 cc dengan jenis minuman air putih.
- Pasien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning bau khas.
- Pasien BAK pada malam hari dengan frekuensi BAK 4-5 x sehari, tidak ada rasa sakit sewaktu BAK.
- Pasien tidur siang 1 jam dan tidur malam mulai jam 21.00 Wib – 21.00 Wib. Tetapi pasien sering bangun tengah malam karena merasakan nyeri pada luka. Kebiasaan pasien sebelum tidur berbincang-bincang dengan keluarga dan sesama pasien.
- Pasien mandi 2x sehari dengan cara dilap, gosok gigi 1x sehari dan mencuci rambut 1x seminggu dengan menggunakan shampo dengan bantuan.
28
3.1.8. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran pasien composmentis dan tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 320C
a. Pemeriksaan Head to toe
- Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam pendek dan lurus.
- Mata
Ukuran pupil normal isokor kiri/kanan, reaksi terhadap cahaya baik
akomodasi penglihatan baik dapat membaca dalam jarak 30 cm konjungtiva
tidak ada anemia. Sclera tidak ada icterus.
- Hidung
Fungsi penciuman baik, tidak dijumpai luka bakar dan tidak ada peradangan
dan dapat membedakan bau
- Telinga
Pendengaran baik, serumen dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda radang
dan perdarahan dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
29
- Mulut
Mulit pasien bau, karena jarang gosok gigi, tidak ada peradangan dan
perdarahan, pasien dapat membedakan rasa manis, asam dan asin.
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Thorax dan fungsi pernafasan
Bentuk simetris, bunyi nafas vesikuler pernafasan 22 x/menit
- Jantung
Tidak ada nyeri dada, denyut jantung normal
- Abdomen
Tidak ada persalinan, hepar dan limpa tidak teraba
- Genitalia
Tidak ada kelainan
- Ekstremitas
Atas : Terdapat luka bakar pada bagian badan depan dan belakang dan
tangan depan dan belakang.
Bawah : Pada kaki kiri dan kanan tidak ada kelainan dan dapat menahan
tahanan.
30
Depan Belakang
31
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Tanggal 8 Juni 2009
Pemeriksaan Unit Hasil NormalHb gr% 13.5 Pr : 12-19Hematoksit gr% 37.9 37-47Leukosit mm3 10.500 4000-11000Trombosit mm3 199.000 150-950.1000SGOT v/l 50 Lk : <38-Pr:<31SGPT v/l 150 Lk:<90-Pr:32Total Protein g/dl 7.9 6.0-8.0AlbuminGlobulin
g/dlg/dl
9595
3.7-5.12.6-3.6
Natrium mEq/l 139 135-155KalsiumChlorida
mEq/lmEq/l
3.7104
8.6-10.39.6-106
UreumCreatinin
mg/dlmg/dl
260.9
10-500.7-1.9
Therapy
Nama Obat Dosis Efek SampingCiprofloxacin tabletAsam mefenamatRanitidin
500 gr/8 jam500 gr/8 jam250 gr/8 jam
Antibiotik / anti inflamasiMengalami rasa nyeriMengalami rasa mual
NaCl 20x/i 5 Pcs
Mebo herbal/ointement 20 gr, kegunaanya membantu meringankan luka bakar.
32
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah1. DS :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakarDO :Adanya luka bakar pada lengan depan dan belakang bagian badan dan belakang
Sel rusak↓
Zat kimiawi terbentuk↓
Merangsang dan merasakan ujung syaraf nyeri
↓Menurunkan ambang
stimulus terhadap reseptor↓
Nyeri
Gangguan rasa nyaman nyeri
2. DS :DO :Adanya luka pada daerah lengan depan dan belakang. Badan depan dan belakang dengan kekurangan cairan melalui rute abnormal ketidak cukupan pemasukan
Luka bakar↓
Peningkatan permeabilitas membran sel
↓Kehilangan cairan dari
vaskuler ke ekstra vaskuler↓
Penurunan volume intravaskuler
↓Gangguan volumen cairan
Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
3. DS :DO :Adanya luka pada daerah tangan depan dan belakang. Daerah badan depan dan belakang yang dibalut dengan kassa.
Luka bakar
Part disentri Kehilangankuman barier kulit
Respon inflamasi
Kerusakanrespon urin
Infeksi
Resiko tinggi terjadi infeksi
33
4. DS : Pasien mengatakan terbakar api kompor pada saat memasakDO :Adanya luka bagian badan lengan sudah mulai tumbuh jaringan baru kemerah-merahan.
Trauma panas↓
Luka bakar↓
Usus sel↓
Kerusakan jaringan dermis↓
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
5. DS :Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit berat badannya 49 kg sesudah masuk rumah sakit berbahaya 45 kg.
DO :Adanya luka pada daerah lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang dan perubahan nutrisi kurng dari kebutuhan tubuh.
Luka bakar trauma jaringan↓
Peningkatan kebutuhan nutrisi
↓Peningkatan metabolisme
↓Kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan protein
Gangguan terjadinya perubahan nutrisi.
34
3.2. Perumuan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka
pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan
belakang pasien tampak meringis saat luka dibersihkan.
2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cakupan pemasukan.
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka spesifik luka
tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit
ditandai dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang
dan bagian badan depan dan belakang dan sudah tampak jaringan baru.
5. Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan hiper-
metabolisme dan kesembuhan luka.
35
3.3. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
No. RM : 35-75-61
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1. Nyeri berhubungan dengan
kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang pasien tampak meringis saat luka dibersihkan.
Nyeri hilang dengan kriteria hasil :- Menyatakan tingkat
nyeri menurun
- Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik
- Kaji keluhan nyeri perhatikan lokasi/karakter dan intensitas
- Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin menangani sendiri rasa nyeri.
- Berikan preparat analgesik sebelum rasa nyeri bertambah parah
- Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema.
- Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat kerusakan biasanya paling berat selama penggantian balutan dan deblidemen.
- Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak diketahui dan menyampaikan cara pengendalian nyeri kepada pasien.
- Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri bertambah parah.
36
2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cakupan pemasukan.
Volume cairan dapat terpenuhi dengan baik dengan kriteria hasil :- Kadar elektrolit
serum berada dalam batas normal
- Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine tanda vital stabil
- Mengeluarkan urine yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis dalam batas normal.
- Pantau haluaran urine sedikitnya setiap jam sekali
- Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat.
- Naikan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.
- Haluaran urine memberikan informais tentang perfusi, kecukupan pengaruh cairan dan kebutuhan serta status cairan
- Pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan
- Peninggian akan meningkatkan autan balik darah vena.
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka spesifik luka tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan.
Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :- Tidak ada tanda-
tanda gejala yang menunjukkan infeksi.
- Inspeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna.
- Pantau hilang leukosit hasil kultur dan tes sensitivitas.
- Berikan antibiotik sesuai dengan pleksripsi medik
- Lakukan penggantian linen dan membantu pasien dalam memelihara perorangan.
- Tanda-tanda tersebut menunjukkan infeksi lokal
- Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan infeksi
- Antibiotik mengurangi jumlah bakteri
- Tindakan ini mengurangi potensi bakteri pada luka bakar
37
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit ditandai dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang dan sudah tampak jaringan baru.
Luka sembuh dengna baik dengan kriteria hasil :- Intensitas kulit
tampak membaik.
- laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.
- Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.
- Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autografi.
- Berikan dukungan nutrisi yang memadai.
- Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari.
- Perawatan akan mempercepat kesembuhan luka
- Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan
- Tindakan ini akan mempercepat perlekatan graf dan kesembuhan
- Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan.
- Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri.
38
5. Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan hiper-metabolisme dan kesembuhan luka.
Pemasukan nutrisi dapat terpenuhi dengan baik dengan kriteria hasil :- Pertambahan berat
badan setelah sebelumnya mengalami penurunan berat badan.
- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal
- Berikan diet tinggi, kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik.
- Berikan nutrisi enteral atau parenteral melalui penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral.
- Pasien memerlukan nutrisi yang cukup untuk kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolisme.
- Suplemen ini memenuhi kebutuhan infeksi. Vitamin dan minereal perlu untuk penyembuhan luka.
- Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi.
39
3.4. Pelaksanaan dan Evaluasi
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
No : 35 75 61
Hari / Tgl
No. Dx
Jam Implementasi Evaluasi
Senin 08/06/09
I 08.00 Wib
10.00 Wib
12.00 Wib
16:00 Wib
16.20 Wib
21.00 Wib
07.30 Wib
- Mengkaji skala nyeri pasien 4-5 ( sedang)
- Tinggikan ekstreremitas luka secara periodik
- Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri, biarkan pasien untuk dapat menangani sendiri rasa nyeri.
- Memberikan obat analgetik pada pasien asam mefenamat 500 gr sesuai anjuran dokter
- Menganjurkan pasien untuk banyak beristirahat
- Berikan analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah
- Menganjurkan pasien banyak istirahat dan mengikuti ajuran dokter.
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nyeri pada luka, skala nyeri 4-5 (sedang)
O : pasien tampak meringis kesakitan karena adanya luka bakar
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan. - Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgetik
II 08.20 Wib
09.00 WIB
- Pantau pengeluaran urine sedikitnya setiap jam sekali
- Mempertahankan pemberian infus dan mengatur tetesan pada kecepatan yang tepat
Pukul 08.00 WibS : Pasien
mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri karena adanya luka
40
11.15 Wib
17.00 Wib
22.00 Wib
23.00 Wib
07.00 Wib
- Mengobservasi cairan infus NaCl 20 tts/i
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum agar tidak dehidrasi
- Mengganti cairan infus NaCl 20 tts/i
- Memantau cairan infus dan mengatur tetesannya
- Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien.
bakar dan terpasang infus.
O : Pasien terpasang infus di kaki sebelah kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
III 09.15 Wib
10.20 Wib
11.00 Wib
14.00 Wib
15.00 Wib
18.00 Wib
22.15 Wib
07.00 Wib
- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna tampak kemerahan.
- Memberikan antibiotik sesuai dengan medik seperti ciprofloxacine.
- Melakukan penggantian limen dan membantu pasien dalam memelihara perorangan.
- Pantau hilang leukosit hasil kultur dan tes sensitivitas.
- Melihat tanda-tanda infeksi.
- Mengingatkan pada pasien untuk tidak menyentuh daerah luka untuk menghindari infeksi.
- Memberikan posisi yang nyaman.
- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atas perubahan warna tampak kemerahan.
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nyeri bila luka digerakkan
O : Pada pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
41
IV 08.15 Wib
09.30 Wib
10.05 Wib
10.30 Wib
13.00 Wib
06.00 Wib
- Melakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik
- Merawat dan mempercepat penyembuhan luka
- Membersihkan luka tiap hari
- Memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.
- Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan.
- Membersihkan luka akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan luka bakar sudah mulai mengering
O : Pada pasien tampak tumbuh jaringan kulit yang baru
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
V 08.00 Wib
11.25 Wib
12.25 Wib
13.00 Wib
16.15 Wib
20.25 Wib
06.15 Wib
- Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik
- Memberikan nutrisi melalui penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan peroral.
- Memberikan dukungan nutrisi yang memadai
- Memberikan lingkungan yang nyaman agar pasien bisa beristirahat
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nafsu makan berkurang.
O : anjurkan untuk minum suplemen agar nafsu makan meningkat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
42
Hari / Tgl
No.Dx
Jam Implementasi Evaluasi
Selasa09/06/09
I 09.00 Wib
10.00 Wib
12.00 Wib
16.00 Wib
20.00 Wib
21.00 Wib
07.30 Wib
- Merapikan tempat tidur pasien agar pasien merasa nyaman
- Tinggikan ekstreremitas luka secara periodik
- Mengkaji skala nyeri pasien tampak meringis kesakitan skala nyeri 4-5 (sedang)
- Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri, biarkan pasien untuk dapat menangani rasa nyeri sendiri
- Menganjurkan pasien untuk banyak beristirahat
- Memberikan analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah
- Menganjurkan pasien banyak istirahat dan mengikuti ajuran dokter.
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nyeri pada bagian punggung, skala nyeri 4-5 (sedang)
O : pasien tampak meringis kesakitan karena adanya luka bakar
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan. - Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgetik
II 08.30 Wib
09.00 WIB
11.20 Wib
17.15 Wib
22.00 Wib
23.00 Wib
- Pantau pengeluaran urine sedikitnya setiap jam sekali.
- Mempertahankan pemberian infus dan mengatur tetesan pada kecepatan yang tepat.
- Mengobservasi cairan infus NaCl 20 tts/i
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum agar tidak dehidrasi
- Mengganti cairan infus NaCl 20 tts/i
- Memantau cairan infus dan mengatur
Pukul 08.00 WibS : Pasien
mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri karena adanya luka bakar dan terpasang infus.
O : Pasien terpasang infus di kaki sebelah kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
43
07.00 Wibtetesannya
- Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien.
III 09.20 Wib
10.20 Wib
11.00 Wib
14.00 Wib
15.00 Wib
18.00 Wib
22.15 Wib
07.00 Wib
- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna tampak kemerahan.
- Memberikan antibiotik sesuai dengan medik seperti ciprofloxacine.
- Lakukan penggantian limen dan membantu pasien dalam memelihara perorangan.
- Pantau hilang leukosit hasil kultur dan tes sensitivitas.
- Melihat tanda-tanda infeksi.
- Mengingatkan pada pasien untuk tidak menyentuh daerah luka untuk menghindari infeksi.
- Memberikan posisi yang nyaman.
- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atas perubahan warna tampak kemerahan.
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nyeri bila luka digerakkan
O : Pada pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
IV 08.00 Wib
09.30 Wib
10.05 Wib
10.30 Wib
- Melakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik
- Merawat dan akan mempercepat penyembuhan luka
- Membersihkan luka tubuh setiap hari
- Memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan luka bakar sudah mulai mengering
O : Pada pasien tampak tumbuh jaringan kulit yang baru
A : Masalah belum teratasi
44
13.00 Wib
06.00 Wib
- Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan.
- Membersihkan luka akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri
P : Intervensi dilanjutkan.
V 08.30 Wib
11.20 Wib
12.25 Wib
13.00 Wib
16.15 Wib
20.25 Wib
06.15 Wib
- Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik
- Memberikan nutrisi melalui penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan peroral.
- Memberikan dukungan nutrisi yang memadai
- Memberikan lingkungan yang nyaman agar pasien bisa beristirahat
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nafsu makan berkurang.
O : anjurkan untuk minum suplemen agar nafsu makan meningkat
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
45
Hari / Tgl
No.Dx
Jam Implementasi Evaluasi
Rabu 10/06/09
I 09.00 Wib
10.00 Wib
12.00 Wib
14.00 Wib
- Mengkaji skala nyeri pasien 4-5 ( sedang)
- Tinggikan ekstreremitas luka secara periodik
- Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri, biarkan pasien untuk dapat menangani rasa nyeri sendiri
- Menganjurkan pasien untuk banyak beristirahat
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nyeri pada luka
O : pasien tampak meringis kesakitan karena adanya luka bakar
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
II 08.00 Wib
10.15 WIB
11.00 Wib
13.00 Wib
- Pantau pengeluaran urine sedikitnya setiap jam sekali.
- Mengobservasi keadaan pasien
- Mengobservasi cairan infus NaCl 20 tts/i
- Mempertahankan pemberian infus dan mengatur tetesan pada kecepatan yang tepat.
Pukul 08.00 WibS : Pasien
mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri karena adanya luka bakar dan terpasang infus.
O : Pasien terpasang infus di kaki sebelah kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
46
III 09.15 Wib
10.20 Wib
13.15 Wib
- Mendeteksi tanda-tanda infeksi atau perubahan warna tampak kemerahan.
- Tinggikan ekstremitas luka secara periodik
- Menganjurkan untuk banyak beristirahat
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nyeri bila luka digerakkan
O : Pada pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
IV 08.00 Wib
11.00 Wib
12.15 Wib
13.00 Wib
- Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik
- Merawat dan akan mempercepat penyembuhan luka
- Memasang balutan sesuai dengan ketentuan medik.
- Membersihkan luka akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan luka bakar sudah mulai mengering
O : Pada pasien tampak tumbuh jaringan kulit yang baru
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
V 10.00 Wib
11.20 Wib
12.30 Wib
- Memberikan diet tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik
- Menganjurkan untuk banyak beristirahat.
Pukul : 08.00 WibS : Pasien
mengatakan nafsu makan berkurang.
O : anjurkan untuk minum suplemen agar nafsu makan meningkat
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.
47
BAB 4
PEMBAHASAN
Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan luka
bakar derajat II maka dalam Bab ini penulis akan menguraikan kesenjangan yang
dimulai dari tahap pengkajian diagnosa keperawatan. Perencanaan pelaksanaan dan
evaluasi.
4.1 Tahap Pengakajian
Pada tahap pengkajian asuhan keperawatan pada Ny. N dengan luka bakar
derajat II dengan menggunakan format pengkajian teknik yang digunakan dengan
cara observasi, wawancara, studi kepustakaan dan dokumentasi.
Dimana data yang ditemukan dalam tinjauan teoritis tetapi tidak ditemukan
pada kasus yaitu :
1. Pada pengkajian kerusakan pertukaran gas dijumpai pada teori karena bisa
menyebabkan terjadinya keracunan karbonmonoksida inhalasi asap dan abstruksi
saluran nafas.
Sedangkan pada kasus tidak ditemukan kerusakan pertukaran gas karena pasien
tidak mengalami kebakaran di ruangan yang tertutup yang tidak terjadi keracunan
yang membahayakan pasien.
2. Pada teoritis ditemukan ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang mengakibatkan
terjadinya edema dan efek inhalasi asap dan mengalami gangguan jalan nafas.
48
Sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena pasien tidak mengalami edema
dan gangguan jalan nafas.
4.2 Tahap Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan teoritis tetapi tidak
ditemukan pada kasus adalah :
1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida inhalasi asap dan abstruksi saluran nafas atas hal ini tidak ditemukan
pada kasus karena pasien tidak mengalami keracunan yang menmbahayakan dan
kebarakan yang terjadi tidak di ruangan yang tertutup.
2. Ketidak efektifan bersih jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan efek
inhalasi asap hal ini tidak ditemukan pada kasus karena pasien tidak mengalami
gangguan jalan nafas dan sesak tidak terjadi pada pasien
Diagnosa yang dijumpai pada kasus tetapi tidak dijumpai pada teoritis :
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka pada
bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang pasien
tampak meringis saat luka dibersihkan.
- Nyeri timbul pada pasien karena adanya luka pada bagian tubuh pasien yang
disebabkan terbakar api.
49
2. Resiko fungsi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cukupan pemasukan.
- Hal ini terjadi pada pasien karena pasien tampak lemah, pucat dan
membutuhkan cairan infus, apabila ini tidak terjadi akan menyebabkan
kematian.
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka aseptik luka
tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan.
- Hal ini terjadi pada pasien karena luka bakar yang dialami masih tampak
basah dan merah. Apabila hal ini tidak teratasi akan menyebabkan kematian.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit ditandai
dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian
badan depan dan belakang dan sudah tampak jaringan baru.
- Hal ini terjadi pada pasien karena luka yang dialami hampir ke seluruh tubuh
hampir tampak merah dan membentuk jaringan baru.
5. Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka.
- Hal ini terjadi pada pasien karena penurunan berat badan pada pasien dan
porsi yang dihabiskan hanya ½ bagian saja, sehingga nutrisi pasien.
50
4.3 Tahap Perencanaan
Dalam tahap perencanaan ini, penulis berusaha untuk menyusun rencana
berdasarkan landasan perencanaan sesuai dengan masalah yang dihadapi, penulis
menemukan kesenjangan pada tahap perencanaan yang ada pada teoritis tetapi tidak
ada pada kasus.
Pada diagnosa kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan
karbonmonoksida inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas, terdapat perencanaan
pada perencanaan pada teoritis tetapi tidak ada pada kasus.
1. Memantau dengan ketat keadaan pasien yang menggunakan ventilator mekanis,
penulis tidak melakukan perencanaan di kasus karena pasien tidak membutuhkan
ventilator mekanis karena tidak ada terjadi dispneu atau sesak.
2. Kaji bunyi nafas frekuensi pernafasan irama dalam dan dimetrisnya pernafasan,
penulis tidak melakukan perencanana pada kasus karena pasien tidak ada masalah
pada pernafasan.
4.4 Tahap Pelaksanaan
Dalam melakukan atau melaksanakan tindakan keperawatan penulis sebagai
anggota tim kesehatan lainnya bekerja sama dengan pasien dan keluarga dalam
pemberian asuhan keperawatan. Selama melaksanakan tindakan keperawatan,
perawat mendapat sambutan baik dari pasien dan keluarga terlihat saat peawat
memberikan intervensi. Pasien mau melakukannya selain itu didukung juga dengan
adanya fasilitas yang memadai dari rumah sakit.
51
4.5 Tahap Evaluasi
Evaluasi adalah tahap awal dari prases keperawatan dimana terjadi umpan
balik dan tindakan yang dibutuhkan. Evaluasi yang telah ditetapkan dalam tujuan
untuk memulai perubahan serta kewajiban yang dicapai dan respon pasien yang telah
mejalani tindakan keperawatan maka dapatlah hasil bahwa :
Diagnosa I
Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan adanya luka
bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan depan dan belakang
pasien tampak meringis saat luka dibersihkan. Pada diagnosa ini masalah sebagian
teratasi, karena pasien dapat mengatasi nyeri pasien sudah tampak rileks.
Diagnosa II
Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal ketidak cukupan pemasukan pada diagnosa
ini masalah sebagian teratasi. Karena pasien dapat memulihkan keseimbangan cairian
dan elektrolit yang optimal.
Diagnosa III
Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka aseptik, luka
tampak basah dan pasien tampak meringis kesakitan saat dibersihkan kulit. Diagnosa
ini masalah sebagian teratasi karena tidak dijumpai tanda-tanda infeksi.
Diagnosa IV
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit ditandai
dengan adanya luka bakar pada bagian lengan depan dan belakang dan bagian badan
52
depan dan belakang dan sudah tampak jairngan baru. Diagnosa ini masalah sebagian
teratasi karena pada daerah luka sudah tambah jaringan baru dan pasien sudah mulai
melakukan pergerakan dan nyeri sudah berkurang.
Diagnosa V
Gangguan terjadinya perubahan nutrisi berhubungan dengan keadaan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka. Diagnosa ini masalah sebagian teratasi
karena pemasukan nutrisi sudah adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik
dibuktikan oleh berat badan yang stabil.
53
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan luka
bakar derajat II diruang Rindu B2 (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan. Selama 3 hari tanggal 1 Desember 2008 s/d 3 Desember 2008 penulis
menyampaikan bahwa :
1. Pengkajian pasien dengan luka bakar derajat II harus dilakukan secara bertahap
untuk mendaapatkan hasil pengkajian yang sesuai dan seimbang untuk
penyembuhan luka dan harus diperhatikan luas luka dan kedalaman luka serta
dalam perawatan luka harus dengan menggunakan teknik aseptik.
2. Diagnosa keperawatan yang penulis temukan pada pasien dengan luka bakar
derajat II adalah :
a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volmue cairan
c. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan perawatan luka aseptik
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan destruksi lapisan kulit.
3. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pasien dengan luka bakar derajat II
yang telah direncanakan dan diperlukan kerja sama yang baik antara perawat dan
pasien, keluarga pasien, perawat ruangan dan dokter yang merawat serta rencana
tindakan dan disusun disesuaikan dengan waktu sekarang yang ada dirumah sakit.
54
4. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pasien dengan luka bakar derajat II
yang telah direncanakan dan diperlukan kerja sama yang baik antara pasien,
keluarga pasien, perawat ruangan dan dokter.
5. Dan hail evaluasi yang didapat, penulis menyimpulkan bahwa ada 3 diagnosa
keperawatan yang sebagian tratsi yaitu :
Diagnosa 1 : Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
Diagnosa 2 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volmue cairan
Diagnosa 3 : Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan
perawatan luka septik
Diagnosa 4 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi
lapisan kulit.
Diagnosa 5 : Gangguan terjadinya perubahan nutrisi.
5.2 Saran
Setelah penulis membahas dan memperhatikan masalah yang dihadapi
perawatan pasien dengan luka bakar derajat II, penulis dapat memberikan saran :
1. Kepada pasien yang mengalami luka bakar diharapkan segra mencari pertolongan
ke rumah sakit terdekat, untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan
secepatnya sehingga tidak terjadi infeksi dan komplikasi.
2. Diharapkan dalam perawatan luka agar melakukan teknik aseptik sehingga tidak
terjadi infeksi dan mempercepat penyembuhan.
55
3. Diharapkan adanya kerja sama yang baik antara perawat dengan pasien, keluarga
dan tim kesehatan lainnya untuk mendukung kesembuhan dan keberhasilan dari
asuhan keperawatan
4. Diharapkan kepada perawat diruangan agar meningkatkan mutu asuhan
keperawatan khususnya pada pasien luka bakar.
56
DAFTAR PUSTAKA
Doenges E Marliyn 2000 Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta :EGC
dr. Hendra t. Laksman 2003 Kamus Kedokteran.
Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Schwartz Seymour 2000
M. Sjaifuddin Noer 2006 Penanganan Luka Bakar.
Mansjoer Arief 2000 Kapita Selekta, edisi 3, jilid 2. FKUI
Rohman Azzam 2008, http=//www muhamdiyah.or.id)
Suddarth and Brunner 2002 Keperawatan Medical Bedah, edisi 8, volume 3 Jakarta.
Syaifuddin 2006, Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, Jakarta :EGC
http://www.google.co.id/Fefendi 2008
http://www.google.co.id/search?q=jurmal+pendahuluan+luka bakar&hl=id&sa=2
RIWAYAT HIDUP PENULIS
Nama : Juli Arisma
Tempat/Tgl. Lahir : Kubu, 26 Juli 1988
Agama : Islam
Nama Ayah : Abd. Somad
Nama Ibu : Hasmah
Anak ke : 5 dari 5 bersaudara
Alamat : Jln. Jend. Sudirman, Desa teluk Nilap Kec. Kubu Kabupaten
Rokan Hilir Riau.
No. Telp : 08127654800
Pendidikan formal
1994 – 2000 : SD Negeri 016 Teluk Nilap Kubu Rokan Hilir, Lulus
Berijazah.
2000 – 2003 : SLTP Negeri 1 Kubu Teluk Nilap Rokan Hilir, Lulus
Berijazah.
2003 – 2006 : SMU Negeri 1 Kubu Teluk Merbau Rokan Hilir, Lulus
Berijazah.
2006 – 2009 : Akademi Keperawatan Flora Medan
LEMBAR BIMBINGAN
Nama : Juli ArismaNIM : 2006036Judul KTI : Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Luka Bakar Derajat
II di Ruang Rindu B2 (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Pembimbing : Saodah Hanim, S.Kep.,Ns.No Tanggal Materi Bimbingan Paraf
1 12 – 06 – 2009 BAB 1- Pendahuluan
diperbaikiBAB 2- Defenisi
ditambahkan
2 14 – 06 – 2009 BAB 1- Penulisan
diperbaikiBAB 2- Patofisologi
diperbaiki- Penatalaksanaan
diperbaikiBAB 3- Riwayat kesehatan
diperbaiki
3 15 – 06 – 2009 BAB 1- Penulisan
diperbaikiBAB 2- Patofisologi
diperbaikiBAB 3- Data diperbaiki- Pola kebiasaan
sehari-haru diperbaiki- Analias data
diperbaiki- Asuhan
keperawatan diperbaiki
4 19 – 06 – 2009 BAB 1- ACC BAB 1BAB 2- Patofisologi
diperbaiki- Penulisan masih
ada yang salah diperbaiki lagi- Anatomi diperbaikiBAB 3- Riwayat kesehatan
diperbaiki- Catatan
perkembangan diperbaiki5 20 – 06 – 2009 BAB 2
- Perbaiki BAB 2BAB 3- Perbaiki BAB 3- Perbaiki BAB 2
6 22 – 06 – 2009 BAB 2- Perbaiki BAB 2- Perbaiki BAB 3
7 25 – 06 – 2009 BAB 3- ACC BAB 3- Perbaiki BAB 3
8 27 – 06 – 2009 BAB 4- Perbaiki BAB 3- Perbaiki BAB 4
9 30 – 06 – 2009 BAB 4- Perbaiki BAB 4- Perbaiki BAB 5
10 02 – 07 – 2009 ACC
Medan, Juli 2009Akademi Keperawatan Flora Medan
Pudir I
Nana Astriana Hasibuan, S.Kep.,Ns.