LP Vulnus

R e n y H a r t i k a s a r i / 0 8 1 0 7 2 0 0 5 8 | 1L a p o r a n p e n d a h u l u a n v u l n u s

1. DEFINISI

Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut

InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses

selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada

kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan

kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001)

2. ETIOLOGI

a. Mekanik

Benda tajam

Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi

tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk

Benda tumpul

Ledakan atau tembakan

Misalnya luka karena tembakan senjata api

b. Non Mekanik

Bahan kimia

Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat

Trauma fisika

Luka akibat suhu tinggi

Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion

primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan

heat cramps.

Luka akibat suhu rendah

Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin

diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,

Luka akibat trauma listrik

Luka akibat petir

Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)

Radiasi

3. Klasifikasi

a. Berdasarkan derajat kontaminasi

Luka bersih

Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,

yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut


berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring,

traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian

kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan

terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.

Luka bersih terkontaminasi

Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran

pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam

kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun

luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi

luka sekitar 3% - 11%.

Luka terkontaminasi

Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage

saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka

menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka

terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka

maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

Luka kotor

Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung

jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.

Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat

terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan

trauma lama.

b. Berdasarkan penyebab

1) Luka akibat kekerasan benda tumpul

Vulnus kontusio/ hematom

Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah

kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh

kekerasan tumpul

Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)

adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan

dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak

dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,

terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun

kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan

petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat


dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan

dalam jenis:

Luka lecet gores

Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan

permukaan kulit

Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)

Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan

permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/

miring terhadap kulit

Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)

Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul

secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.

Vulnus laseratum (luka robek)

luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping

biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini

dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana

bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa

menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

2) Luka akibat kekerasan setengah tajam

Vulnus Morsum

Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki

bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang

menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan

hewan tersebut

3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam

Vulnus scisum (luka sayat atau iris)

Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis

lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada

aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda

tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur

Vulnus punctum (luka tusuk)

Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang

biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya

tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan


benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek

tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.

4) Vulnus scloperotum (luka tembak)

Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api

5) Luka akibat trauma fisika dan kimia

Vulnus combutio

Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun

sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang

tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit

yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan

epitel kulit dan mukosa

Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :

a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.

b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50

% ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja

atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan

beratnya cidera :

a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus

dinding.

b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka

dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis

menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami

vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen

elastisitasnya.

4. MANIFESTASI KLINIK

Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:

Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang

berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur

terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.


Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi

darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

Echumosis dari Perdarahan Subculaneous

Spasme otot spasme involunters dekat fraktur

Tenderness/keempukan

Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari

tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya

saraf/perdarahan)

Pergerakan abnormal

Krepitasi

(Black, 1993).

a. Vulnus kontusio

Luka Memar

Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang

bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk

pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua

kembang yang berdekatan

Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,

setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi

warna kuning.

b. Vulnus eksoriasi

Luka lecet


Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini

menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah

tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak

c. Vulnus laseratum

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal,

luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan

jaringan.

Bentuk luka tidak beraturan

Tepi tidak rata

Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di

daerah yang berambut

Sering tampak luka lecet

Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum

Luka mempunyai tepi rata

Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-

putus ,hematoma atau luka robek dengan tepi rata

Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma,

setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit

Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat

berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

http://3.bp.blogspot.com/-Tt7cYlUfwVE/TcU6BIyEqTI/AAAAAAAAAF0/Go2hHJkU8qI/s1600/images+%2812%29.jpg%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5


e. Vulnus scisum

Luka sayat lebar tapi dangkal

Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur

yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)

f. Vulnus punctum

Kedalaman luka melebihi panjang luka

Kerusakan pembuluh darah tepi

g. Vulnus sclerotum

Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang

berada dibawahnya

Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih

lanjut

Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar

h. Vulnus combutio

Luka bakar derajat 1

Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,

sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut



Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,

subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh

dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.


Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah

keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang

rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien

dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat

dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia,

dan anemia

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami

kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis

metabolisme dan kehilanga protein


Faal hati dan ginjal

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan,

penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC

yang rusak

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali

phosphate

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap

dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus

morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

6. PATOFISIOLOGI

Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara

alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :

1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka

terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit

mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam

amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus

dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi

Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar

dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara

khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang

menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.

Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit

menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.

2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.

Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari

sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak

perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase

ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler

baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,

disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya

dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan

kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan


jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan

mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.

3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan

berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya

berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal

Web of caution

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang

Non mekanik:

bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Traumatic jaringan

Terputusnya kontinuitas

jaringan

Kerusakan syaraf perifer

Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)

Nyeri akut

Kerusakan pembuluh

darah

Pendarahan berlebih

Keluarnya cairan tubuh

Resiko syok :hipovolomik

ansietas

Gangguan pola tidurPergerakan terbaras

Gangguan mobilitas

fisik

Kerusakan integritas jaringan

Hipotensi, hipovolemi,

hipoksia, hiposemi


7. KOMPLIKASI

Kerusakan arteri:

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya

nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,

dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan

emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan

reduksi, dan pembedahan.

Kompartement Syndrom

Kerusakan intergritas kulit

Rusaknya barrier

pertahanan primer

Terpapar lingkungan

Resiko tinggi infeksi


Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi

karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam

jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang

menekan otot, saraf, dan pembuluh darah

Infeksi

Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi

Kontraktur

Hipertropi jaringan parut

8. PENYEMBUHAN LUKA

a. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini

dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi

luka biasanya dengan jahitan.

2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu

luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini

dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan

dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan

lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.

3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang

dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan

debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari).

Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir

(Mansjoer,2001).

b. Fase Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi,

proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain

merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.

- Fase Inflamasi

Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.

Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi


bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan

mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.

- Fase Proliferasi

Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast

(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase

proliferasi.

- Fase Maturasi

Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung

sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang.

Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari

peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan

regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001).

c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan

dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang

terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya

terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka,

namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik

- Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh

dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi,

oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit

penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).

- Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang

dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :

pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma

jaringan

d. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang

berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang

tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak

adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya

infeksi.


Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma,

nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan

juga infeksi luka

e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang

dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,

penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan

pengangkatan jahitan.

1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).

2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk

melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan

atau larutan antiseptik seperti:

Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2

menit).

Halogen dan senyawanya

a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum

luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3

jam

b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine),

merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang

tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan

stabil karena tidak menguap.

c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya

untuk antiseptik borok.

d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa

biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,

mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa,

dan baunya tidak menusuk hidung.

Oksidansia

- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak

lemah berdasarkan sifat oksidator.

- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk

mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman

anaerob


Logam berat dan garamnya

- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat

pertumbuhan bakteri dan jamur.

- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan

cara merangsang timbulnya kerak (korts)

Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

Derivat fenol

Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik

wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),

merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning

dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok

bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu

diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian

luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan

menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu

rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam

pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.

Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan

pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal

Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini

merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak

mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium

klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion

Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).

3. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;

menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan

debris.

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka

yaitu :


i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk

membuang jaringan mati dan benda asing.

ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan

mati.

iii. Berikan antiseptik

iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan

pemberian anastesi lokal

v. Bila perlu lakukan penutupan luka

4. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta

berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang

terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan

sembuh per sekundam atau per tertiam.

5. Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada

luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

6. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat

tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai

pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang

baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek

penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang

menyebabkan hematom.

7. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan

pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

9. MASALAH KEPERAWATAN

Data Etiologi Masalah

DS:

Kien mengatakan

nyeri

DO:

Terdapat luka

pada bagian

Benda tajam, tumpul, suhu

tinggi, bahan kimia

↓

Perlukaan pada kulit

↓

Proses inflamasi

↓

Nyeri akut


tubuh

Grimace

Peningkatan

RR & HR

Pelepasan substansi kimia

(histamine, bradikinin)

↓

Stimulasi ujung saraf

↓

nyeri

DS:

Klie n melaporkan

nyeri pada daerah

perlukaan

DO:

Kerusakan lapisan

dermis


tinggi, bahan kimia

↓

Traumatic jaringan

↓

Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan integritas

jaringan


tinggi, bahan kimia

↓

Traumatic jaringan

↓

Kerusakan pembuluh darah

↓

Perdarahan berlebih

↓

Keluarnya cairan tubuh

↓

Resiko syok : hypovolemik

Resiko syok

DS:-

DO:

Tampak adanya

luka pada kulit

Perlukaan pada jaringan kulit

↓

Kerusakan epidermis, dermis

↓

Fungsi kulit sebagain

pertahanan primer hilang

↓

Terpapar lingkungan

↓

Resiko infeksi


Resiko infeksi

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan

b. Kerusakan integritas jaringan

c. Resiko syok

d. Resiko infeksi

11. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1 nyeri akut

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol

KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu

menggunakan tehnik relaksasi

Intervensi Rasional

Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu,

Nadi,RR)

Nyeri cenderung membuat TD,

suhu,nadi, dan RR meningkat

Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,

karateristik, durasi, frekuensi, dan

identifikasi faktor yang memperberat

dan menurunkan nyeri

Pengkajian berkelanjutan membatu

meyakinkan bahwa penanganan dalam

memenuhi kebutuhan pasien dalam

mengurangi nyeri

Berikan tindakan kenyamanan dasar

(mis pijatan pada erea yang tidak sakit)

Menurunkan ketegangan otot

Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas

dalam)

Memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi, dan

meningkatkan rasa control yang dapat

menurunkan ketergantungan

farmakologis

Berikan obat analgesik sesuai indikasi.

Pantau adanya reaksi yang tidk

diinginkan terhadap obat

Membantu menurunkan intensitas

nyeri. Untuk menentukan keefektifan

obat

Diagnos 2 : kerusakan integritas jaringan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan

integritas jaringan pasien teratasi

KH:


Perfusi jaringan normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cidera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi Rasional

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan Memeriksa adanya kemungkinan

infeksi berlanjut

Monitor aktivitas dan mobilitas klien Mobilitas yang terlalu berlebihan akan

menghambat penyembuhan luka

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Menunjukkan perkembangan luka dan

keefektifan terapi serta kemungkinan

infeksi berlanjut

Periksa luka secara teratur, catat

karateristiknya

Pengenalan akan adanya proses

kegagalan penyembhan luka/

perkembangannya

Berikan penguatan pada balutan awal/

penggantian sesuai indikasi

Melindungi luka dari perlukaan

mekanis dan kontaminasi

Pastikan daerah luka kering dan bersih

dan berikan rangsangan peningkatan

sirkulsi ke daerah sekitar luka

Merangsang proses penyembuhan

luka secara alami

Tingkatkan hidrasi adekuat Untuk mencegah kehilangan cariran

via transepidermal

Monitor status nutrisi pasien Nutrisi juga menentukan tingkat masa

penyembuhan luka

kolaborasi : diet TKTP dan pemberian vitamin

Mempercepat tingkat penyembuhan

luka

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Memandirikan keluarga pasien dalam

intervensi keperawatan pasien jika


nanti sudah pulang

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Menghindari komplikasi lebih lanjut

Diagnos 3 : resiko syok

Tujuan: dalam 2x60 menit resiko syok tidak terjadi

KH: suhu normal 36,5-37,5c, tidak terjadi hipotensi akut (TD normal),

perdarahan berhasil di atasi, pasien mulai tenang

Intervensi Rasional

Monitor keadaan umum pasien. Untuk memantau kondisi pasien

selama masa perawatan teruta-ma

saat terjadi perdarahan.

Dengan memonitor keadaan umum

pasien, perawat dapat segera me-

ngetahui jika terjadi tanda-tanda pre

syok/syok sehingga dapat se-gera di

tangani.

Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3

jam.

Tanda vital dalam batas normal

menandakan keadaan umum pasien

baik, perawat perlu terus mengob-

servasi tanda-tanda vital selama

pasien mengalami perdarahan un-tuk

memastikan tidak terjadi pre syok/syok.

Monitor tanda-tanda perdarahan Perdarahan yang cepat diketahui dapat

segera diatasi, sehingga pasi-en tidak

sampai ke tahap syok hi-povolemik

akibat perdarahan he-bat.

Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang mungkin dialami pasien

Dengan memberi penjelasan & me-

libatkan keluarga diharapkan tan-da-

tanda perdarahan dapat diketa-hui

lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi

kooperatif se-lama pasien di rawat.

Anjurkan pasien/keluarga untuk se-

gera melapor jika ada tanda-tanda

perdarahan.

Keterlibatan keluarga untuk segera

melaporkan jika terjadi perdarahan

terhadap pasien sangat membantu tim


perawatan untuk segera mela-kukan

tindakan yang tepat.

Pasang infus, beri terapi cairan in-

travena jika terjadi perdarahan

(kolaborasi dengan dokter).

Pemberian cairan intravena sangat

diperlukan untuk mengatasi kehi-

langan cairan tubuh yang hebat yai-tu

untuk mengatasi syok hipovo-lemik.

Pemberian infus dilakukan dengan

kolaborasi dokter.

Cek Hb, Ht, trombosit (sito). Untuk mengetahui tingkat kebo-coran

pembuluh darah yang di alami pasien

& untuk acuan me-lakukan tindakan

lebih lanjut terhadap perdarahan

tersebut.

Perhatikan keluhan pasien seperti

mata berkunang-kunang, pusing,

lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas.

Untuk mengetahui seberapa jauh

pengaruh perdarahan tersebut pada

pasien sehingga tim kesehatan le-bih

waspada.

Berikan tranfusi sesuai dengan

program dokter.

Untuk menggantikan volume darah

serta komponen darah yang hilang.

Monitor masukan & keluaran, catat &

ukur perdarahan yang terjadi, produksi

urin.

Pengukuran & pencatatan sangat

penting untuk mengetahui jumlah

perdarahan yang dialami pasien.

Untuk mengetahui keseimbangan

cairan tubuh. Produksi urin yang lebih

pekat & lebih sedikit dari normal

(sangat sedikit) menunjukkan pasien

kekurangan cairan & mengalami syok.

Hati-hati terha-dap perdarahan di

dalam.

Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi

perdarahan sesuai dengan program

dokter.

memandirikan keluarga pasien dalam

intervensi keperawatan pasien jika

nanti sudah pulang

Berikan terapi oksigen sesuai dengan

kebutuhan.

Pemberian O2 akan membantu ok-

sigenasi jaringan, karena dengan

terjadinya perdarahan hebat maka


suplai oksigen ke jaringan terganggu.

Segera lapor dokter jika tam-pak

tanda-tanda syok hipovolemik &

observasi ketat pasien serta perce-pat

tetesan infus sambil menunggu

program dokter selanjutnya

Untuk mendapatkan penanganan lebih

lanjut sesegera mungkin.

4. resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien tidak

mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Suhu dalam rentang 36,5-37,5 °C

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Keadaan luka bersih

Intervensi Rasional

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

2. Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam dan

laporkan jika di atas 38,50C

3. Pertahankan teknik aseptif

4. Batasi pengunjung bila perlu

5. Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan,

ajarkan dan anjurkan pasien untuk

melakukan hal yang sama.

6. Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung

7. Ganti letak IV perifer dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

8. Gunakan kateter intermiten dan

teknik steril pemasangannya

selama perawatan di RS

1. Untuk

menentukan intervensi yang akan

dilakukan

2. Mengeta

hui kenaikan suhu dan mencegah

keadaan penyakit yang lebih serius

3. Memperk

ecil resiko komplikasi lebih lanjut

4. Pengunj

ung yang keluar masuk

mempertinggi transmisi bakteri

Mencegah pemasukan bakteri dan

infeksi/sepsis lebih lanjut

5. Mempert

ahankan prinsip steril

Menghilangkan kontak dengan

kuman penyakit, dan memandirikan


9. Kolaborasi terapi antibiotik

10. Pantau dan laporkan tanda dan

gejala ISK (Infeksi Saluran Kemih),

lakukan tindakan untuk mencegah

ISK.

11. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

12. Monitor adanya luka

13. Dorong istirahat

14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda

dan gejala infeksi

klien dalam perawatan diri

6. Untuk

upaya meproteksi diri tenaga

kesehatan

7. Untuk

mengurangi resiko infeksi lebih

lanjut

8. untuk

menurunkan infeksi kandung

kencing, Mencegah pemasukan

bakteri dan infeksi/sepsis lebih

lanjut

9. untuk

mengurangi infeksi yang terjadi

10. ISK

adalah salah satu komplikasi BPH

yang perlu ditangani lebih lanjut

11. Kemerah

an, panas, kondisi drainase adalah

indicator perkembangan kondisi

infeksi

12. Bagi

pasien BPH, luka baik dari

pemasangan kateter, tirah baring,

pemasanagan IV perlu diperhatikan

untuk mengantisipasi komplikasi

infeksi lebih lanjut

13. Istirahat

yang cukup akan mempercepat

penyembuhan

14. Memandi

rikan klien dan keluarga dalam

perawatan diri klien


12. REFERENSI

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.

Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting

Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification.

West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell

LP Vulnus

Documents

Transcript of LP Vulnus