LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN  STROKE HEMORAGIC

RUANG MAWAR RSUP SANGLAH

Oleh:PUTU EPRILIANI P07120214010

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATANTAHUN 2015

0

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN  STROKE HEMORAGIC

A. Pengertian Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi

gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan

aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di

otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat

makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif

singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009).

Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya

aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat

disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang

disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena

emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran

darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi

dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan

Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak tanpa

terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau

keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan

kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi

menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).

Sedangkan stroke hemoragik adalah Suatu gangguan peredaran darah otak

yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan

subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan

cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk

(Wanhari, 2008).

1

B. Etiologi

Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :

1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.

2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture

malformasi arteriovena (MAV), trauma.

3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin

4. Perdarahan akibat tumor otak

5. Infark hemoragik

6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

C. Tanda dan GejalaMenurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan

gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai

atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran,

penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan

pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo),

sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu

mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya

pengendalian terhadap kandung kemih.

2

D. Path way

3

Aneurisma / APM

Perdarahan Arakhnoid/ventrik

el otak

Hematoma serebral

Peningkatan TIK/herniasis

serebral

Vasospasme Arteri serebral

Iskemik/infark

Deficit neurologi

Hemisfer KiriHemisfer Kanan

Hemiparase/plegi kiri

Hemiparase/plegi kanan

Deficit perawatan diri

Hambatan Mobilitas fisik

Risiko gangguan

Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran pernafasan

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Area Gocca

Kerusakan fungsi N VII dan N XII

Hambatan komunikasi

verbal

Gangguan perfusi jaringan

Risiko jatuh

Risiko ketidakseimbanga

n nutrisi

Kontrol spingter ani menhilang

Kerusakan kontrol syaraf

Inkontinensia urine/retensi

Gangguan Eliminasi Urine

E. PatofisiologiTahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,

pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah

dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi

fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.

Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama dimana

dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena

berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan dinding

pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi,

DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat dll.

Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun atau

akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup

ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut

tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan

kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. Pada saat

dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak

cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa

kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak.

Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan

darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh

darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa

ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala

stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu.

Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat

menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak,

tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau

kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi

badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam

setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam, jadi misalnya pagi hari

4

serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian

berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.

Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan

subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya

mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya

pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masuk

ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang

terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena

herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,

talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis

mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar

permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang

subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya

aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

F. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan

pada penyakit stroke adalah:

1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.

2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya

infark.

3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada

thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau

serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang

mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau

5

perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus

thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami

infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.

5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang

berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada

thrombosis serebral.

G. Penatalaksaan MedisPenatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan

boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu

diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.

3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil

4. Bed rest

5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.

9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat

meningkatkan TIK.

10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika

kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

11. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat

neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi,

6

dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi (Sylvia dan

Lorraine 2006).

H. Pengkajian Keperawatan

Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk

memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar

untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.

a. Keadaan Umum

Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran

kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.

b. Tanda-tanda Vital

Meliputi pemeriksaan:

Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji

tekanan nadi, dan kondisi patologis.

Pulse rate meningkat/menurun tergantung dari mekanisme kompensasi,

sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.

Respiratory rate

Suhu

c. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

b) Pemeriksaan integumen

Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat

dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.

Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus

terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke

hemoragik harus bed rest 2-3 minggu.

7

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

Rambut: umumnya tidak ada kelainan.

c) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik.

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.

Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h) Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi

kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi

tubuh.

Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa

hari refleks fisiologis akan muncul kembali

didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf

Misbach, 1999)

8

d. Pemeriksaan Diagnostik

a) Pemeriksaan radiologi

CT scan : Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan

otak. (Linardi Widjaja, 1993)

MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

Angiografi serebral : Untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

(Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan foto thorax : Dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri

yang merupakan salah satu tanda hipertensi

kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach,

1999).

b) Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal : Pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara,

1998)

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai

250 mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf

Misbach, 1999)

9

Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

Pengkajian menurut Dongoes

1. Pengkajian Primer

Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk

Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang

sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa

pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

2. Pengkajian Sekunder

Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis

Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ),

kelemahan umum.

Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung, endokarditis bacterial )

Polisitemia.

10

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

Eliminasi

Data Subyektif

Inkontinensia

Anuria

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh)

Tidak adanya suara usus (ileus paralitik)

Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah ,

pipi , tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko)

11

Sensori neural

Data Subyektif:

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi

kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral )

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi

ipsi lateral

Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

12

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

Respirasi

Data Subyektif:

Perokok (factor resiko)

Keamanan

Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

Interaksi social

Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).

I. Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual

maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi

dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk

mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang

menjadi tanggung jawabnya.

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah

sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.

13

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot

facial atau oral.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan.

5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan

dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.

7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

J. Rencana Keperawatan

N

O

Diagnosa NOC NIC

1. Gangguan perfusi

jaringan cerebral

berhubungan dengan

gangguan aliran darah

sekunder akibat

peningkatan tekanan

intracranial.

NOC :

1. Circulation status

2. Tissue Prefusion :

cerebral

Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan :

a. Tekanan systole

dandiastole dalam

rentang yang

diharapkan

b. Tidak ada

NIC :

Peripheral Sensation

Management

(Manajemen sensasi

perifer)

1. Monitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tu

mpul

2. Monitor adanya

paretese

3. Instruksikan keluarga

14

ortostatikhipertensi

c. Tidak ada tanda

tanda peningkatan

tekanan intrakranial

(tidak lebih dari 15

mmHg)

2. mendemonstrasikan

kemampuan kognitif

yang ditandai dengan:

a. berkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

kemampuan

b. menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

c. memproses

informasi

d. membuat keputusan

dengan benar

e. menunjukkan fungsi

sensori motori

cranial yang utuh :

tingkat kesadaran

mambaik, tidak ada

gerakan gerakan

involunter

untuk mengobservasi

kulit jika ada lsi atau

laserasi

4. Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

6. Monitor kemampuan

BAB

7. Kolaborasi pemberian

analgetik

8. Monitor adanya

tromboplebitis

9. Diskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

2. Gangguan komunikasi

verbal berhubungan

dengan kehilangan

NOC

1. Anxiety self control

2. Coping

NIC

Communication

Enhancement : Speech

15

kontrol otot facial atau

oral.

3. Sensory function :

hearing & vision

4. Fear self control

Kriteria hasil :

1. Komunikasi :

penerimaan,

interpretasi, dan

ekspresi pesan lisan,

tulisan, dan non verbal

meningkat.

2. Komunikasi ekspresif

(kesulitan berbicara) :

ekspresif pesan verbal

dan atau non verbal

yang bermakna.

3. Komunikasi resptif

(kesulitan mendengar) :

penerimaan komunikasi

dan interpretasi pesan

verbal dan/atau non

verbal.

4. Gerakan terkoordinasi :

mampu mengkoordinasi

gerakan dalam

menggunakan isyarat

5. Pengolahan informasi :

klien mampu untuk

memperoleh, mengatur,

dan menggunakan

informasi

6. Mampu mengontrol

Deficit.

1. Gunakan penerjemah,

jika diperlukan

2. Beri satu kalimat

simple setiap bertemu,

jika diperlukan

3. Dorong pasien untuk

berkomunikasi secara

perlah dan untuk

mengulangi

permintaan

4. Berikan pujian positif

Communication

Enhancement : Hearing

Defisit

Communication

Enhancement : Visual

defisit

Ansiety Reduction

Active Listening

16

respon ketakutan dan

kecemasan terhadap

ketidakmapuan

berbicara

7. Mampu manajemen

kemampuan fisik yang

dimiliki

8. Mampu

mengkomunikasikan

kebutuha dengan

lingkungan.

3. Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kerusakan

neuromuscular

NOC :1. Joint Movement :

Active

2. Mobility Level

3. Self care : ADLs

4. Transfer performance

Kriteria hasil:

1. Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan berpindah

4. Memperagakan

penggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi

(walker)

NIC :

Exercise therapy :

ambulation

1. Monitoring vital sign

sebelm/sesudah

latihan dan lihat

respon pasien saat

latihan

2. Konsultasikan dengan

terapi fisik tentang

rencana ambulasi

sesuai dengan

kebutuhan

3. Bantu klien untuk

menggunakan tongkat

saat berjalan dan

cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain

tentang teknik

17

ambulasi

5. Kaji kemampuan

pasien dalam

mobilisasi

6. Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi

kebutuhan

ADLs

1. Berikan alat Bantu

jika klien

memerlukan.

2. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika

diperlukan

4. Resiko gangguan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

ketidakmampuan

menelan.

NOC :

1. Nutritional Status

2. Nutritional Status :

food and fluid intake

3. Nutritional Status :

nutrient intake

4. Weight control

Kriteria Hasil :

1. Adanya peningkatan

NIC :

Nutrision Management

1. Kaji adanya alergi

makanan

2. Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk

menentukan jumlah

kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan

18

berat badan sesuai

dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

3. Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi

5. Menunjukkkan

peningkatan fungsi

pengecapan dari

menelan

6. Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

pasien

3. Anjurkan pasien

untuk meningkatkan

intake Fe

4. Anjurkan pasien

untuk meningkatkan

protein dan vitamin C

5. Monitor jumlah

nutrisi dan kandungan

kalori

6. Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

7. Kaji kemempuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

1. BB pasien dalam

batas normal

2. Monitor adanya

penurunan berat

badan

3. Monitor tipe dan

jumlah aktivitas

yang bisa dilakukan

4. Monitor lingkungan

selama makan

5. Jadwalkan

pengobatan dan

19

tindakan tidak

selama jam makan

6. Monitor mual

muntah

7. Monitor kadar

albumin, total

protein, Hb, dan

kadar Ht

Monitor kalori dan intake

nutrisi

5. Deficit perawatan diri

berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi.

NOC:

1. Activity Intolerance

2. Mobility: Physical

impaired

3. Self Care Deficit

Hygiene

4. Sensory perpeption,

Auditory disturbed

Kriteria Hasil:

1. Pasien dapat

melakukan aktivitas

sehari-hari (makan,

berpakaian,

kebersihan,

toileting, ambulasi)

2. Kebersihan diri

pasien terpenuhi.

3. Mengungkapkan

secara verbal

NIC:

Self-Care Assistance:

Bathing/Hygiene

1. Monitor kemampuan

pasien terhadap

perawatan diri

2. Monitor kebutuhan

akan personal

hygiene, berpakaian,

toileting dan makan.

3. Beri bantuan sampai

klien mempunyai

kemapuan untuk

merawat diri

4. Bantu klien dalam

memenuhi

kebutuhannya.

5. Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas

20

kepuasan tentang

kebersihan tubuh

dan hygiene oral.

4. Klien terbebas dari

bau badan

sehari-hari sesuai

kemampuannya

6. Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara

rutin

7. Evaluasi kemampuan

klien dalam

memenuhi kebutuhan

sehari-hari.

8. Berikan

reinforcement atas

usaha yang dilakukan

dalam melakukan

perawatan diri sehari

hari.

6. Resiko terjadinya

ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

yang berhubungan

dengan menurunnya

refleks batuk dan

menelan, imobilisasi.

NOC:1. Respiratory status :

Ventilation2. Respiratory status :

Airway patency

3. Aspiration Control

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

bernafas dengan

NIC :Airway suction1. Pastikan kebutuhan

oral/tracheal

suctioning.

2. Berikan O2  1-

2liter/mnt, metode

dengan pemasangan

nasal kanul.

3. Anjurkan pasien

untuk istirahat dan

napas dalam (bagi

anak usia diatas 5)

4. Posisikan pasien

untuk

21

mudah, tidak ada

pursed lips)

2. Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

3. Mampu

mengidentifikasikan

dan mencegah faktor

yang penyebab.

memaksimalkan

ventilasi

5. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

6. Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

7. Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

8. Berikan

bronkodilator 

9. Monitor status

hemodinamik

10. Berikan pelembab

udara Kassa basah

NaCl Lembab

11. Berikan antibiotik

12. Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

13. Monitor respirasi dan

status O2

14. Pertahankan hidrasi

yang adekuat untuk

mengencerkan sekret

15. Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

penggunaan

peralatan : O2,

22

Suction, Inhalasi.

7. Resiko gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan

tirah baring lama.

NOC:

1. Tissue Integrity :

Skin and Mucous

Membranes

2. Hemodyalis Akses 

Kriteria Hasil :

1. Integritas kulit yang

baik bisa

dipertahankan

2. Melaporkan adanya

gangguan sensasi

atau nyeri pada

daerah kulit yang

mengalami

gangguan

3. Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan

kulit dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

4. Mampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit

dan perawatan

alami

NIC :

Pressure Management

1. Anjurkan pasien

untuk

menggunakan

pakaian yang

longgar

2. Hindari kerutan

padaa tempat tidur

3. Jaga kebersihan

kulit agar tetap

bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien

(ubah posisi

pasien) setiap dua

jam sekali

5. Monitor kulit akan

adanya kemerahan

6. Oleskan lotion

atau minyak/baby

oil pada derah

yang tertekan

7. Monitor aktivitas

dan mobilisasi

pasien

8. Monitor status

nutrisi pasien

9. Memandikan

23

pasien dengan

sabun dan air

hangat

10. Inspeksi kulit

terutama pada

tulang-tulang yang

menonjol dan titik-

titik tekanan ketika

merubah posisi

pasien.

11. Jaga kebersihan

alat tenun.

8. Gangguan eliminasi

uri (incontinensia uri)

yang berhubungan

dengan penurunan

sensasi, disfungsi

kognitif,

ketidakmampuan

untuk berkomunikasi

NOC:

1. Urinary elimination

2. Urinary Contiunence

Kriteria hasil:

1. Kandung kemih kosong

secarapenuh

2. Tidak ada residu urine

>100-200 cc

3. Intake cairan dalam

rentang normal

4. Bebas dari ISK

5. Tidak ada spasme

bladder Balance cairan

seimbang

NIC

Urinary Retention Care

1. Monitor intake dan

output

2. Monitor penggunaan

obat antikolinergik

3. Monitor derajat

distensi bladder

4. Instruksikan pada

pasien dan keluarga

untuk mencatat

output urine

5. Sediakan privacy

untuk eliminasi

6. Stimulasi reflek

bladder dengan

kompres dingin pada

24

abdomen.

7. Kateterisaai jika

perlu

8. Monitor tanda dan

gejala ISK (panas,

hematuria, perubahan

bau dan konsistensi

urine)

9. Risiko jatuh

berhubungan dengan

penurunan kesadaran.

NOC

1. Trauma Risk For

2. Injury Risk for

Kriteria Hasil :

1. Keseimbangan

2. Gerakan terkoordinasi :

kemampuan otot untuk

bekerja sama secara

volunteer untuk

melakukan geraka yang

bertujuan

3. Prilaku pencegahan

jatuh

4. Tidak ada kejadian jatuh

NIC

Fall Prevention

1. Mengidentifikasi

faktor resiko pasien

terjadinya jatuh

2. kaji kemampuan

mobilitas pasien

3. Monitor tanda – tanda

vital

4. Bantu pasien dalam

berjalan atau

mobilisasi

5. Ciptakan lingkungan

yang aman bagi

pasien

6. Berikan alat Bantu

jika diperlukan

7. Libatkan keluarga

dalam membatu

25

pasien mobilisasi.

K. Referensi

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing

Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Yayasan Stroke Indonesia.2009.Sekilas Tentang Stroke.diakses pada 22 November 2015 http://www.yastroki.or.id/berita.php

26

Mengetahui

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Putu Epriliani

NIP. NIM.P07120214010

Mengetahui

Pembimbing Institusi

NIP.

27

Denpasar,……………….2015