LP STEMI EPRIL

7/25/2019 LP STEMI EPRIL

1/24

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK

(STEMI)

RUANG ICCU RSUP SANGLAH

Oleh:

PUTU EPRILIANI P0712021010

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUD! DIV KEPERAWATA

TAHUN 201"


2/24

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK(STEMI)

A# Pe$%e&'$

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot

jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh

proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan

ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enim jantung dan ST

elevasipada pemeriksaan E!"# STEMI adalah cermin dari

pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran

darahnya benar$benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapatnutrisi$oksigen dan mati#Infark miokard akut (IM%) merupakan

salah satu diagnosa ra&at inap terserang di 'egara maju# IM%

dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari spectrum koroner akut

yang terdiri atas angka pectoris yang tidak stabil#

IM% tanpa elevasi ST dan IM% dengan elevasi STEMI umumnya

secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak arterosklerosis yang

sudah ada sebelumnya (Sudarjo,*)# Infark miokard akut terjadi ketika

iskemia miokard,yang biasanya timbul sebagai akibat penyakit

aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis

inversibel otot jantung# (+uan + "ray,dkk,,-.*)# Infark miokard %kut

adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan darah

koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah (/arpenito, 0)#

Infark miokard %kut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang

diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri

koroner (1oengos, .)# Infark miokard merupakan akibat dari iskemia

yang berlangsung lebih dari .$2 menit yang memyebabkan kerusakan

selular yang irreversible dan kematian otot atau nekrosis pada bagian

miokardium (3rice 45ilson, *)#

*# T$+ +$ Ge,l


3/24

3roses kematian dan kerusakan otot jantung akan menimbulkan

gejala khas berupa sensasi nyeri dada# %dapun nyeri dada pada kasus ini

bersifat 6

o Tumpul 7 tidak nyaman di dada seperti ditindih oleh benda berat

o Terus menerus lebih dari menit

o Muncul saat melakukan aktivitas ringan

o Tidak hilang dengan istirahat

o 'yeri menjalar ke daerah bahu kiri, lengan kiri, atau dada kanan

o 1isertai keluarnya keringat dan rasa mual serta muntah

!ebanyakan orang akan mengalami gejala$gejala ini, namun sering

gejala yang muncul tidak khas nyeri dada melainkan berupa sesak nafas,

rasa sakit di ulu hati, dan lemas pada seluruh badan# "ejala yang tidak

khas ini terutama dialami oleh &anita, usia tua, dan orang$orang yang

sebelumnya mengidap kencing manis (&&isi#or#id# 7patient8education

-27-)

Tanda dan gejala infark miokard ( T9I%S ) adalah 6

-# 'yeri 6

'yeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus$menerus tidak

mereda, biasanya diatas region sternal ba&ah dan abdomen bagian atas,

ini merupakan gejala utama#

!eparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak

tertahankan lagi#


4/24

'yeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk$tusuk yang dapat menjalar

ke bahu dan terus ke ba&ah menuju lengan (biasanya lengan kiri)#

'yeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau

gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan

tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin ('T")#

'yeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher#

'yeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,

pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah#

3asien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat

karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu

neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri)#

# :aboratorium

3emeriksaan Enim jantung 6

/3!$M;7/3!

Isoenim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 2$*

jam, memuncak dalam -$2 jam, kembali normal dalam .*$20 jam#

:1+7+;1+

Meningkat dalam -$2 jam dam memakan &aktu lama untuk

kembalinormal

%ST7S" tidak mengalami nyeri

- > nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas


5/24

> nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan

terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari

tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya#

:okasi 3erubahan gambaran E!"

N-

#

L-./ G&$ EKG

-# %nterior Elevasi segmen ST dan7atau gelombang = di ?-$?27?

# %nteroseptal Elevasi segmen ST dan7atau gelombang = di ?-$?.

.# %nterolateralElevasi segmen ST dan7atau gelombang = di ?-$?* dan

:ead I serta a?:

2# :ateral

Elevasi segmen ST dan7atau gelombang = di ?$?* dan

inversi gelombang T7 elevasi ST7 gelombang = di :ead Idan a?:

# InferolateralElevasi segmen ST dan7atau gelombang = di :ead II, III,

a?@, dan ?$?*

*# Inferior Elevasi segmen ST dan7atau gelombang = di :ead II, III

dan a?@

A# InferoseptalElevasi segmen ST dan7atau gelombang = di :ead II, III,

a?@, ?-$?.

0# True 3osterior

"elombang 9 tinggi di ?-$? dengan segmen ST

depresi di ?-$?.# "elombang T tegak di ?-$?

B# 9? Infraction

Elevasi segmen ST di precordial lead (?.9$?29)#

;iasanya ditemukan konjungsi pada infark inferior#

!eadaan ini hanya tampak dalam beberapa jam pertama

infark##

C# E'-l-%


6/24

STEMI terjadi jika thrombus arteri koroner terjadi secara cepat pada

nyeri vaskuler,dimana nyeri ini terjadi oleh factor pencetus seperti

merokok,inpotensi dan akumulasi lipid#

Menurut !aivan (), STEMI disebabkan oelh beberapa factor antara

lain 6

-# @actor penyebab

a# Suplai


7/24

menyebabkan terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan

akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm#

!eadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total, yang

berakibat iskemi miokard# Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 2$*

jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang

dilakukan dalam &aktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan

menurunkan morbiditas dan mortalitas#

Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan

oleh iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible#

5aktu diperlukan bagi sel$sel otot jantung mengalami kerusakan adalah

iskemia selama -$ menit# Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikelkiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah

infark, makin kurang daya kontraksinya#

Secara fungsional, infark miokard menyebabkan 6 berkurangnya

kontraksi dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel

kiri, berkurangnya volume denyutan, berkurangnya &aktu pengeluaran dan

meningkatnya tekanan akhir diastole ventrikel kiri#

"angguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga

lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah# Infark juga dinamakan

berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark

intramural, infark subepikardial, dan infark transmural# Infark transmural

meluas dari endokardium sampai epikardium# Semua infark miokard memiliki

daerah daerah pusat yang nekrotik7infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya

dikelilingi lagi lingkaran iskemik# Masing$masing menunjukkan pola E!"

yang khas# Saat otot miokard mati, dilepaskan enim intramiokard, enim ini

membantu menentukkan beratnya infark# Daringan otot jantung yang mati,diganti jaringan parut yang dapat mengganggu fungsinya (1r# Dan Tambayong,

A)

E# P-h-$ M/lh

I$'-le&$/

.''/ N3e&

G$%%4$

5e&'4.&$

%/

Timbunan asam

laktat meningkatMetabolism anaerobSuplay oksigen ke Miokard menurunSuplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang'ekrosiIskemik pada jaringan miokard

!ekurangan oksigen dan nutrisi

3enurunan aliran darah ke jantung

%terosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria


8/24

F# K-5l./

1isfungsi ventrikuler

Setelah STEMI, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan

bentuk,ukuran dan ketebalan pada segment yang mengalami infak

miokard dan non infak# 3roses ini disebut remodeling ventrikuler dan

pada umumnya mendahulukanberkembangnya gagal jantung secara

klinis dalam hitungan bulan atau tahun paska infak, segera setelah

infak ventrikel kiri memgalami dilatasi secara akut hasil ini berasal

dari ekspansi infak antara lain6slippage serat otot,disfungsi sel

miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam ona nekrotik#

Selanjutnya terjadinya penampungan segment non infak

mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan dan elegasi ona

infak# 3embesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi

ditentukan dengan ukuran dalam lokasi infak dengan dilatasi terbesar

paska infak pada afeks pentrikel kiri yang menyebabkan penurunan

hemodinamik yang nyata# :ebih sering terjadi gagal jantung dan

prognosis yang lebih buruk progresivitas dilatasi dan konsekuensi

klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor dan vasodilator yang

lain# 3ada pasien dengan fraksi injeksi 2F tanpa melihat ada

tidaknya gagal jantung,inhibitor %/E harus diberikan#

Re/.-

5e$4&4$$

64&h

,$'4$%

Re/.- .eleh$ -l4e

6&$ e./'&/.4le&

"agal jantung

!egagalann pompa

jantung

G$%%4$ 5e&4/

,&$%$

/


9/24

"angguan hemodinamik

"agal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada

STEMI# 3erluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik

dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas baik pada a&al (- hari

infak) dan sesudahnya# Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronki

bassah di paru$paru dan bunyi jantung S. dan S2 gallop pada

pemeriksaan rontgen sering dijumpai kongesti paru#

!omplikasi mekanik

9upture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding

ventrikel,penatalaksanaannya hanya oprasi

G# Pee&./$ D%$-/'.

a# 3emeriksaan :aboratotium 3emeriksaan Enim jantung 6

$ /! (/reatini !inase) 6 Isoenim yang ditemukan pada otot jantung

meningkat pada .$* jam memuncak dalam -$2 jam, kembali

normal dalam .*$20 jam (.$ hari)#

$ /!$M;6 meningkat antara $2 jam, memuncak pada -$ jam dan

kembali normal pada 20$A jam

$ :1+(laktat dehidrogenase), :1+-, dan :1+6 Meningkat dalam

2 jam dan memakan &aktu lama untuk kembali normal

$ %ST (7S"


10/24

EGercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering

dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita

penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya

penyakit jantung# Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk

mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain$lain#

d# Echocardiography (Ekokardiografi)

Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara

ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga

dapat menilai fungsi jantung#

e# %ngiografi korener

Merupakan cara dengan menggunakan sinar H dan kontras yang

disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihatadanya penyempitan diarteri koroner#

f# Multislice /omputed Tomograpy Scanning (MS/T)

/T menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar

H yang menembus organ# Sinar H yang menembus diterima oleh

detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke

sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ$organ

tubuh#

g# /ardiac Magnetic 9esonance Imaging (/ardiac M9I)

Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu

kedokteran, yang menggunakan interaksi proton$proton tubuh dengan

gelombang radio$frekuensi dalam medan magnet (sekitar ,*2$. Tesla)

untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh#

h# 9adionuclear Medicine

1engan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien,

kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera

positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ

yang memancarkan sinar gamma# (!abo, 0)#

H# Pe$'l./$$ Me+/

1ibagi menjadi jenis yaitu 6

-# Cmum

3enjelasan mengenai penyakitnya pasien biasanya tertekan,

kha&atir terutama untuk melakukan aktivitas#

3asien harus menyesuaikan aktivitas fisik dan psikis dengan keadaan

sekarang


11/24

3engendalian faktor risiko

3encegahansekunder# !arena umumnya sudah terjadi arteriosklerosis

di pembuluh darah lain, yang akan berlangsung terus, obat

pencegahan diberikan untuk menghambat proses yang ada# Jang

sering dipakai adalah aspirin dengan dosis .A mg, -* mg, 0mg#

3enunjang yang dimaksud adalah untuk mengatasi iskemia akut,

agar tak terjadi iskemia yang lebih berat sampai infark miokardium#

# Mengatasi iskemia yang terdiri dari 6

Medikamentosa

-# 'itrat, dapat diberikan parenteral, sublingual, buccal, oral,transdermal

dan ada yang di buat lepas lambat# ;erbagai jenis penyekat beta untuk mengurangi kebutuhan oksigen# %da

yang bekerja cepat seperti pindolol dan propanolol# %da yang bekerja

lambat seperti sotalol dan nadolol# %da beta - selektif seperti asebutolol,

metoprolol dan atenolol#

.# %ntagonis kalsium

9evaskularisasi

-# 3emakaian trombolitik

# 3rosedur invasif non operatif, yaitu melebarkan a# coronaria dengan balon#

.#


12/24

jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh)#

(Smelter 4 ;are,*)#

I# Pe$%.,$ Ke5e&8'$

-# Identitas

Identitas klien meliputi nama,umur,jenis kelamin, pendidikan,

pekerjaan,suku7bangsa, alamat, nomor register, tanggal M9S, dan diagnose

medis

# !eluhan utama

;iasanya keluhan yang dirasakan adalah sesak nafas dan nyeri dada

.# 9i&ayat penyakit sekarang

a# %lasan M9S

Menjelaskan keadaan klien sehingga klien berobat ke 9S seperti6sesak

nafas, nyeri dada tidak hilang &alaupun sudah istirahat

b# !eluhan saat didata

;erupa keluhan klien saat itu juga bisa berupa visus menurun sehingga

aktivitas menjadi terbatas#

2# 9i&ayat kesehatan terdahulu

a) Mempunyai ri&ayat penyakit jantung

b) Mempunyai ri&ayat vaskuler

c) Mempunyai ri&ayat penyakit 1M

# 9i&ayat kesehatan keluarga

Terdapat ri&ayat penyakit keluarga dengan gangguan kardiovaskuler

+T,penyakit metabolism dan 1M

*# %1:

a) 'utrisi meliputi porsi yang dihabiskan sesuai dengan sususnan menu,

keluhanmual dan muntah sebelum dan sesudah M9S

b) Istirahat dan tidur 6 meliputi kebiasaan tidur siang dan malam, berapa

jam sehari, keluhan saat tidur dan perubahan saat klien sakit baik

sebelum dan sesudah M9S

c) %ktifitas 6aktifitas baik sebelum dan sesudah M9S apakah ada

kesenjangan dan masalah


13/24

d) 3ersonal hygiene6 meliputi mandi, kebersihan badan, gigi,

mulut,rambut, kuku dan pakaian#

A# 1ata psikologis6 meliputi konsep diri dan persepsi klien tentang

penyakitnya

0# 3ola social meiputi hubungan klien dengan keluarga klien dan orang

disekitar klien

B# 1ata spiritual meliputi persepsi klien terhadap penyakitnya beberdasarkan

keyakinannya dan kebiasaan menjalankan ibadah sesuai keyakinannya

-#3emeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran klien, ?S,T;, dan

;; dan pemeriksaan head totoe

3engkajian Emergency

a# 3rimery Survey

-) /irculation

$ 'adi lemah7tidak teratur#

$ Takikardi#

$ T1 meningkat7menurun#

$ Edema#

$ "elisah#

$ %kral dingin#

$ !ulit pucat atau sianosis#

$


14/24

b# 'adi dapat normal7penuh atau tidak kuat atau lemah7kuat

kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur

(disritmia)#

c# 99 lebih dari G7menit#d# Suhu hipotermi7normal#

# 3emeriksaan fisik

a# 3emakaian otot pernafasan tambahan#

b# 'yeri dada#

c# 3eningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,

krekels, mengi), sputum#

d# 3elebaran batas jantung#

e# ;unyi jantung ekstra S. atau S2 mungkin menunjukkan gagal

jantung7penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel#

f#


15/24

9# D%$-/ Ke5e&8'$

-# N3e& .4'berhubungan dengan iskemia miokard akibat sumbatan

arteri koroner#

# (R/.- '$%%) Pe$4&4$$ 64&h ,$'4$% b7d perubahan

frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung penurunan

preload7peningkatan tahanan vaskuler sistemik infark7diskinetik

miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan

kerusakan septum

.# G$%%4$ 5e&4/ ,&$%$ berhubungan dengan iskemik,

kerusakan otot jantung, penyempitan7penyumbatan pembuluh

darah arteri kronaria

2# R/.- .eleh$ -l4e 6&$ e./'&/.4le& berhubungan

dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium7retensi air,

peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma#

# G$%%4$ 5e&'4.&$ %/berhubungan dengan gangguan aliran

darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membrane

alveolar kapier (atelektasis, kopals jalan nafas7 alveolar edema

paru7efusi, sekresi berlebihan perdarahan aktif

*# I$'-le&$/ .''/ berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik 7

nekrotik jaringan miocard ditandai dengan gangguan frekuensi


16/24

jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,

kelemahan umum#

A# A$/e'/ berhubungan dengan ancaman aktual tehadap integrasi

biologis#

K# Re$6$ Ke5e&8'$

N3e& .4'

D%$-/ Ke5e&8'$ M/lh

K-l-&/

Re$6$ .e5e&8'$

T4,4$ +$ K&'e& H/l I$'e&e$/

N3e& .4'berhubungan dengan6

%gen injuri (biologi, kimia, fisik,

psikologis), kerusakan jaringan

1S6

$ :aporan secara verbal

1


17/24

Pe$4&4$$ 64&h ,$'4$%D%$-/ Ke5e&8'$ M/lh

K-l-&/

Re$6$ .e5e&8'$

T4,4$ +$ K&'e& H/l I$'e&e$/

Pe$4&4$$ 64&h ,$'4$%b7d gangguan

irama jantung, stroke volume, pre load dan

afterload, kontraktilitas jantung#

1


18/24

Sediakan informasi untuk mengurangi stress

!elola pemberian obat anti aritmia, inotropik,

nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan

kontraktilitas jantung

!elola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus

perifer

Minimalkan stress lingkungan

I$'-le&$/ .''/

D%$-/ Ke5e&8'$ M/lh

K-l-&/

Re$6$ .e5e&8'$

T4,4$ +$ K&'e& H/l I$'e&e$/

I$'-le&$/ .''/

;erhubungan dengan 6

Tirah ;aring atau imobilisasi

!elemahan menyeluruh

!etidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhan

"aya hidup yang dipertahankan#

1S6

Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan#

%danya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas#

1< 6

9espon abnormal dari tekanan

darah atau nadi terhadap aktifitas

3erubahan E/" 6 aritmia, iskemia

NOC :

Self /are 6 %1:s

Toleransi aktivitas

!onservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan kepera&atan

selama K# 3asien bertoleransi terhadap

aktivitas dengan K&'e& H/l :

;erpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan 99

Mampu melakukan aktivitas sehari

hari (%1:s) secara mandiri

!eseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :


19/24

G$%%4$ 5e&'4.&$ G/

D%$-/ Ke5e&8'$ M/lh

K-l-&/

Re$6$ .e5e&8'$

T4,4$ +$ K&'e& H/l I$'e&e$/

G$%%4$ Pe&'4.&$ %/


ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler$alveolar

1S6

sakit kepala ketika bangun

1yspnoe

"angguan penglihatan

1


20/24

D%$-/ Ke5e&8'$ M/lh

K-l-&/

Re$6$ .e5e&8'$

T4,4$ +$ K&'e& H/l I$'e&e$/

Keleh$ V-l4e C&$


$ Mekanisme pengaturan melemah

$ %supan cairan berlebihan

1


21/24

$ "angguan tidur

$ "emetar

$ %noreksia, mulut kering

$ 3eningkatan T1, denyut nadi, 99

$ !esulitan bernafas$ ;ingung

$ ;loking dalam pembicaraan

$ Sulit berkonsentrasi

kecemasan

1orong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

!elola pemberian obat anti cemas6########


22/24

L# Ree&e$/

1oengoes, M#E# (*)# Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien# Dakarta

6E"/#

Tambayong# D#(A)# Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester,

S.Kep# Dakarta6 E"/#

+erdman, T# +# (-)#NANA internasional. iagnosis Keperawatan :

efinisi dan Klasifikasi !"#!$!"#%.alih bahasa Made Sumar&ati, 1&i

5idiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester# Dakarta 6

E"/#

Smelter# /#S 4 ;are#; (*)#&uku A'ar Keperawatan Medikal &edah

&runner ( Suddarth# Dakarta 6 E"/#

Suyono, S et al# (.)# &uku a'ar ilmu pen)akit dalam edisi ketiga#

Dakarta 6 ;alai 3enerbit @!CI


23/24

Mengetahui

3embimbing 3raktik Mahasis&a

3utu Epriliani

'I3# 'IM#3A--2-

Mengetahui

3embimbing Institusi

1enpasar,- @ebuari -*


24/24

'ers# I Made Sukarja#S#kep#M#!ep#

'I36 -B*0-.--BB.-

LP STEMI EPRIL

Documents

Transcript of LP STEMI EPRIL