LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA PROM (Premature

Rupture of Membrane)

RUANG KAMAR BERSALIN

RUMAH SAKIT NGUDI WALUYO WLINGI

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Disusun oleh :KHOTIMAH MULYASARI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2016

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan di ruang Kaber RSUD Ngudi Waluyo

Wlingi yang disusun oleh:

Nama : Khotimah Mulyasari

NIM : -

Telah diperiksa dan disahkan sebagai salah satu tugas

profesi Ners Departemen Keperawatan Maternitas.

Wlingi, Januari 2016

Mahasiswa (Ners Muda)

(Khotimah

Mulyasari)

Mengetahui,

Pembimbing K Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

LAPORAN PENDAHULUAN

“Premature Rupture of Membrane”

A. DEFINISI

Ketuban pecah dini (PROM, premature rupture of membrane) adalah kondisi dimana ketuban pecah sebelum proses persalinan dan usia gestasi ≥37 minggu. Jika ketuban pecah pada usia gestasi <37 minggu, maka disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur (PPROM, preterm premature rupture of membrane). Terdapat istilah periode laten, yaitu waktu dari ruptur hingga terjadinya proses persalinan. Makin muda usia gestasi ketika ketuban pecah, periode laten akan semakin panjang. Ketuban pecah saat usia gestasi cukup bukan, 75% proses bersalin terjadi dalam 24 jam. Jika ketuban pecah di usia 26 minggu, 50% ibu hamil akan terjadi persalinan dalam 1 minggu sedangkan usia gestasi 32 minggu, persalinan terjadi dalam waktu 24-48 jam.

Ketuban dapat pecah karena kontraksi uterus dan peregangan berulang yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh sehingga pecah. Salah satu faktor dari ketuban pecah dini adalah kurangnya asam askorbat, yang merupakan komponen kolagen. Pada kehamilan trimester awal, selaput ketuban sangat kuat. Namun, pada trimester ketiga menjadi mudah pecah berkaitan dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Sedangkan pada kehamilan prematur, biasanya

penyebabnya adalah infeksi dari vagina, polihidramnion, dan inkompeten serviks.

B. ETIOLOGIEtiologi dari ketuban pecah dini antara lain:

1. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, dan kelainan genetik)

2. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadinya kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin muda usia kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin dan komplikasi ketuban pecah dini meningkat.

3. Multipara, grandemultipara, pada kehamilan yang terlalu sering akan mempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban yang terbentuk akan lebih tipis dan yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah sebelum tanda – tanda inpartu.

4. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda, dan sevalopelvik disproporsi. Hidramnion atau sering disebut polihidramnion adalah banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Hidramnion dapat terjadi pada kasus anensefalus, atresia esophagus, gemeli, dan ibu yang mengalami diabetes melitus gestasional. Ibu dengan diabetes melitus gestasional akan melahirkan bayi dengan

berat badan berlebihan pada semua usia kehamilan sehingga kadar cairan amnion juga akan berlebih. Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih sehingga kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

5. Merokok selama kehamilan

6. Inkompetensi serviks (leher Rahim) menyebabkan dinding ketuban yang paling bawah mendapatkan

tekanan yang semakin tinggi.

Inkompetensi serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka di tengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Serviks memiliki suatu kelainan anatomi yang nyata, yang bisa disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan congenital pada serviks sehingga memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa

perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi.

7. Peningkatan tekanan inta uterinTekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapatmenyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya : a. Trauma : hubungan seksual, pemeriksaan dalam,

amniosintesisb. GemelliKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.

8. MakrosomiaMakrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau overdistensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang, tipis dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah.

9. Penyakit infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik.Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis.

10.Riwayat persalinan dengan KPD sebelumnya: resiko 2-4x.

C. KLASIFIKASIBerdasarkan penyebabnya PROM dibagi menjadi :1. PROM Spontan; terjadi karena lemahnya selaput

ketuban atau kurang terlindungi karena cervix terbuka (incompetent cervical)

2. PROM dengan penyebab sebelumnya; dapat terjadi karena adanya trauma jatuh, coitus, hidramnion, infeksi, dll.

D. PATOFISIOLOGIMekanisme ketuban pecah dini dalam persalinan

secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme

kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan MMP mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit perodotitis di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.

E. Manifestasi KlinisTanda dan gejala yang tampak pada PROM adalah: Keluar air ketuban warna putih, keruh, kuning, hijau,

atau kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi Janin mudah diraba Konsistensi rahim lebih keras Rahim lebih kecil jika dibandingkan dengan usia

kehamilan Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air

ketuban sudah kering. Inspeksi : tampak air ketuban mengalir, selaput

ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.F. Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal.

Persalinan PrematurSetelah ketuban pecah biasanya segera disusul

oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada usia kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

InfeksiResiko infeksi ibu dan anak meningkat pada

Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi

korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia,pneumonia,omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada Ketuban Pecah Dini premature,infeksi lebih sering daripada aterm.Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

Hipoksia Dan AsfiksiaDengan pecahnya ketuban terjadi

oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban janin maka semakin gawat.

Sindroma Deformitas JaninKetuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini

menyebabkan pertumbuhan janin terhambat,kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonar.

G. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan labaratorium yang dapat dilakukan pada

PROM adalah: Test Lakmus (Nitrazin test)

Dilakukan untuk menentukan cairan ketuban, jumlah cairan ketuban, usia kehamilan, dan kelainan janin

Test LEA (Leukosit Esterace)Penting dilakukan untuk menentukan apakah

terjadi infeksi atau tidak. Infeksi dapat ditandai dengan peningkatan suhu tubuh ibu (>380C) air ketuban keruh dan berbau dan test LEA menunjukkan leukosit darah >15.000/mm

AmniocentesisDilakukan dengan cara mengambil cairan

amnion untuk mengetahui adanya kelainan congenital pada janin, maturitas paru, dan hemolitik disease.

USGUntuk menentukan usia kehamilan, indeks cairan

amnion berkurang

 H. Penatalaksanaan

Konservatif :1. Rawat rumah sakit dengan tirah baring.2. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.3. Umur kehamilan kurang 37 minggu.4. Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg

selama 5 hari.5. Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan

memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.

6. Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.

7. Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.

8. Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.

Aktif :Bila didapatkan infeksi berat maka berikan

antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.1. Induksi atau akselerasi persalinan.2. Lakukan seksiosesaria bila induksi atau

akselerasi persalinan mengalami kegagalan.3. Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda

infeksi uterus berat ditemukan

I. PATHWAYPre eklamsi berat DM maternal

Kehamilan kembar

Letak plasenta defek neuralisisBerubah terbuka

Abrupsio Plasenta polihidramnion penyebab lain :

Kehamilan multiple, persalinan pre term, incompetent cervical, trauma, persalinan lama

PROM

PROM spontan PROM dengan penyebab

Lemahnya selaput ketuban adanya trauma

Incompetent servical

Air ketuban pecah hipertermi konsistensi rahim lebihKeras

Cemas Resiko Infeksi tekanan abdomen

Kurang Pengetahuan

Ggn Mobilitas Fisik Nyeri

Ggn Istirahat Tidur

J. MASALAH KEPERAWATANa. Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dinib.   Risiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan disfungsi persalinanc.   Cemas berhubungan dengan kehilangan kehamilan

d.  Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontruksi uteruse.   Risiko tinggi untuk trauma fetal berhubungan dengan hypoxiaf. Defisiensi pengetahuan b.d tidak familier dengan sumber informasi

K. Asuhan KeperawatanETIOLOGI NOC NIC

Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini

control

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik

bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan

terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung

terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien

untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positifCemas b/d kematian Anxiety control

Coping Impulse control

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan

yang menenangkan Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back / neck rub

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Defisiensi pengetahuan b.d tidak familier dengan sumber informasi

Kowlwdge : disease process

Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Teaching : disease Process1. Berikan penilaian

tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang

akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba IAC, et al. Buku Ajar Patologi Obstetri Untuk Mahasiswa

Kebidanan. Jakarta: EGC; 2009. Hal.119-21.

2. Soewarto, S. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Winkjosastro H., Saifuddin

A.B., dan Rachimhadhi T. (Editor). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009. Hal. 677-680.

3. NANDA International. 2012. Jakarta : EGC.

4. NOC-NIC International. 2012.