LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POSTNATAL CARE (PNC)

A. Definisi Post Partum

Post partum atau puerpurium (masa nifas) adalah masa penyesuaian fisik dan

fisiologis tubuh kembali mendekati sebelum hamil.

Masa puerpurium atau masa nifas dimulai setelah selesainya partus dan

berakhir setelah kira-kira 6 minggu atau 40 hari, pada periode ini tubuh terus

mengalami perubahan dan pemulihan kembali ke keadaan sebelum hamil.

Periode dibagi menjadi 3 periode yaitu :

1. Immediately Post Partum : 4 jam pertama

2. Early Post Partum : minggu pertama

3. Late Post Partum : minggu kedua sampai dengan minggu

keenam

Nifas juga dibagi dalam 3 periode yaitu :

1. Puerpurium dini

Kepulihan dimana telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam

agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.

2. Puerpurium intermedial

Kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6 – 8 minggu

3. Remote Puerpurium

Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila

selama hamil atau waktu peralihan mempunyai komplikasi waktu untuk

sehat sempurna bila berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.

B. Tujuan

1. Memantau adaptasi fisiologis dan psikologis

2. Meningkatkan pemulihan punksi tubuh

3. Meningkatkan istirahat dan kenyamanan

4. Meningkatkan hubungan orang tua dan bayi

5. Meningkatkan peluang merawat bayi

6. Teaching self care dan bayi.

Dalam masa nifas alat-alat genitalia interna maupum eksterna akan berangsur

-angsur pulih kembali. Perubahan-perubahan alat genitalia ini dalam

keseluruhannya disebut Involusi. Disamping involusi ini juga terjadi

perubahan-perubahan lainnya yakni hemokonsentrasi dan proses laktasi.

C. Involusi

Setelah bayi dihirkan kemudian placenta uterus menjadi keras karena

kontraksi dan relaksasi otot-ototnya.

1. Tinggi funsus uteri

Uteri menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang lebih

kurang 15 cm, lebar lebih kurang 12 cm, dan tebal lebih kurang 10 cm,

dinding uterus lebih kurang 5 cm. Bekas inplantasi placenta merupakan

suatu luka yang kasar dan menonjol kedalam cavum uteri segera setelah

Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uteri

Bayi lahir

Placenta lahir

1 minggu

2 minggu

6 minggu

8 minggu

Setinggi pusat

2 jari dibawah pusat Pertengahan pusat simpisis

Tidak teraba diatas simpisis

Bertambah kecil

Sebesar normal

gram

750 gram

500 gram

350 gram

50 gram

80 gram

pesalinan, penonjolan tersebut diameternya 7,5 cm setelah 2 minggu

diameter 3,5 cm dan pada 6 minggu mencapai 2,4 mm.

Pada keadaan normal berat uterus lebih kurang 30 gram, perubahan ini

berhubungan erat dengan keadaan momentum yang mengalami perubahan

yang bersifat proteolisis. Otot-otot jelas berkontraksi segera pada post

partum, pembuluh-pembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-

otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah

plasenta lahir.

2. Serviks

Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks adalah segera

postpartum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ni

disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi,

sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah dan pada

perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin.

Warna serviks merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah,

konsistensinya lunak.

Setelah janin lahir : dapat dimasukkan tangan pemeriksa

Setelah 2 jam postpartum : 2 – 3 jari pemeriksa

Setelah 1 minggu : 1 jari pemeriksa

Pada saat post partum pinggir ostium eksternum tidak rata tapi retak-retak

karena robekan pada saat persalinan. Pada akhir minggu pertama

lingkaran retraksi berhubungan bagian atas dari canalis servikalis, oleh

karena hyperplasia dan retraksi serviks, robekan serviks menjadi sembuh,

tapi masih terdapat retakan pada pinggir ostium eksternum. Vagina pada

minggu ke-3 post partum mulai kembali normal.

3. Endometrium

Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya

trombosis, degenerasi dan nekrosis terutama ditempat implantasi placenta.

Pada hari I tebalnya 2 – 5 mm, pemukaan kasar akibat pelepasan

desidua dan selaput janin.

Setelah 3 hari permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dan bagian

yang mengalami degenerasi sebagian besar endometrium terlepas.

Regenerasi endometrium terjadi dan sisa-sisa sel desidua basalis yang

memakan waktu 2 – 3 minggu, jaringan-jaringan di tempat implantasi

placenta mengalami proses yang sama ialah degenerasi dan kemudian

terlepas. Pelepasan jaringan berdegenerasi ini berlangsung lengkap.

Dengan demikian tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas

impalntasi placenta.

4. Ligamentum-ligamentum, diafragma pelvis, fascia berangsur-angsur

Cepat kembali seperti semula. Tidak jarang ligamentum rotundum

menjadi kendur mengakibatkan uterus jatuh ke belakang. Tidak jarang

pula wanita mengeluh ‘ kandungannya turun’, setelah melahirkan oleh

karena ligamentum fascia jaringan penunjang alat desidua tersebut juga

otot-otot dinding perut dengan dasar panggul dianjurkan untuk melakukan

latihan-latihan tertentu. Pada hari ke-2 post partum setelah dapat diberikan

fisioterapi.

5. Luka-luka jalan lahir

Luka-luka jalan lahir seperti episiotomi yang telah dijahit, luka pada

vagina dan serviks umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh

permanent, kecuali bila terdapat infeksi, infeksi mungkin mengakibatkan

salulitis yang dapat menjalar ke sentral terjadi keadaan sepsis.

D. Hemokonsentrasi

Pada masa hamil didapt hubungan pendek yang dikenal sebagai shunt antara

sirkulasi ibu dan plasenta, setelah melahirkan, shunt akan hilang dengan tiba-

tiba. Volume darah pada ibu relative akan bertambah, keadaan ini

menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan

dekompensasi kordis pada penderita vitium kordis, keadaan ini dapat diatasi

dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga

volume darah kembali seperti sedia kala. Hal ini terjadi pada hari-hari ke-3

sampai 15 hari post partum.

E. Laktasi

Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjar-

kelenjar mamma untuk menghadapi laktasi ini, perubahan yang terdapat pada

kedua mammae antara lain sebagai berikut.

1. Proliferasi jaringan terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mammae dan

lemak.

2. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat

dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum).

3. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam

mammae, pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas.

4. Setelah partus, permukaan menekan estrogen dan progesterone terhadap

hipofisis hilang, timbul pengaruh hormone-hormon hipofisis kembali,

antara lain laktogenik hormone (prolaktin) yang akan mengakibatkan

kelenjar-kelenjar terisi air susu pengaruh hormone oksitosin

mengakibatkan miophthelium kelenjar-kelenjar susu berkontraksi

sehingga terjadi pengeluaran susu.

Umumnya produksi air susu baru berlangsung benar pada hari ke-2 sampai ke-

3 post partum. Pada hari-hari pertama air susu mengandung kolostrum yang

merupakan cairan kuning lebih kental daripada air susu, mengandung banyak

protein, albumin dan globulin dan benda-benda kolostrum dengan diameter

0,001 – 0,025 mm. Karena mengandung banyak protein dan mudah dicerna

maka sebaiknya kolostrum jangan dibuang. Selain pengaruh hormonal

tersebut, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah

dengan menyusui bagi ibu sendiri.

Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada putting

mammae sendiri dan gonadotropin menurun pada laktasi, tetapi meningkat

lagi pada waktu frekuensi menetekkan.

Rangsangan psikis merupakan refleks dari mata ibu ke atas, mengakibatkan

oksitosin dihasilkan sehingga air susu dapat dikeluarkan dan pula, sebagai

efek sampingan.

Memperbaiki involusi uterus. Keuntungan lain menyusui bayi sendiri ialah

akan menjelmanya rasa kasih saying sehingga bertumbuh suatu pertalian yang

intim antara ibu dan anak. Air susu ibu (ASI) mempunyai sidat melindungi

bayi terhadap infeksi seperti gastroenteritis, radang jalan pernapasan dan paru-

paru, ototos media. Sambungan air susu ibu mengandung lactoferin,

lysozyme, dan immuno globulin A.

F. Perubahan lain Saat Nifas

1. After pain atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus,

kadang-kadang sangat menganggu selama 2 -3 hari post partum, perasaan

mules ini lebih terasa bila wanita tersebut sedang menyusui, perasaan sakit

ibu pun timbul bila masih terdapat sisa-sisa dan selaput ketuban, sisa

placenta atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.

2. Vital Sign

Suhu

a. Saat partus lebih 37,2 C

b. Sesudah partus naik 0,5 C

c. 12 jari pertama suhu kembali normal

d. suhu lebih 38 C mungkin ada infeksi.

Nadi

a. 60 – 80 kali/menit

b. segera setelah partus bradikardi.

Tekanan darah

Tekanan darah meningkat karena upaya persalinan dan keletihan, hal

ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam.

3. Pengeluaran per vaginam

Lokhea adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina

dalam masa nifas.

Hari 1 – 3 : lokhea rubra

Terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel

desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekonium. Dalam

keadaan abnormal ; bekuan banyak, bau agak busuk, mengganti

pembalut terus menerus.

Hari 3 – 7 : lokhea sanguinolenta

Berwarna merah kuning, berisi darah dan lender.

Hari 7 – 14 : lokhea serosa

Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi.

Setelah 2 minggu : lokhea alba

Cairan putih, bau agak sedikit amis.

Keadaan abnormal dari pengeluaran lokhea yaitu :

Perdarahan berkepanjangan

Pengeluaran lokhea tertahan (lokheastatis)

Lokhea purulenta, berisi nanah, dan berbau busuk

Rasa nyeri yang berlebihan

Dengan memperhatikan bentuk perubahan, dapat diduga

Terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan

Terjadi infeksi intrauteri.

4. Vital sign setelah kelahiran anak

Temperature

Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 38 C (100,4F)

disebabkan oleh efek dehidrasi dari persalinan, kerja otot yang

berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormone. Setelah 24 jam

wanita keluara dari febris.

Nadi

Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiac output, sisa kenaikan

pada jam pertama atau demikian setelah melahirkan anak. Kemudian

mulai berkurang rata-rata yang tidak diketahui. Dalam 8 sampai 10

minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.

Pernapasan

Pernapasan akan jauh ke dalam keadaan normal wanita sebelum

persalinan.

Tekanan darah

Tekanan darah berubah rendah semua. Atosiatik hipotensi adalah

indikasi merasa pusing atau pusing tiba-tiba setelah bangun, dapat

terjadi 48 jam pertama dihasilkan oleh spraichnic engorgement yang

mungkin terjadi setelah persalinan.

Penyimpangan dan Kondisi Normal dan Penyebab Masalah :

Diagnosis sepsis puepuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu

mancepai 38C (100,4F) catatan setelah 24 jam pertama setelah kelahiran

anak dan berulang-ulang atau berlangsung dalam 2 hari. Kemungkinan

lain adalah mastitis endometritis, infeksi traktus urinarius dan infeksi

sitemik lainnya, milk fever.

Kecepatan rata-rata nadi atau satu yang bertambah mungkin indikasi

hipovolemik akibat perdarahan.

Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasa tingginya sub

arakhnoid (spiral) block.

Tekanan darah rendah mungkin refleks dan hipovolemik sekunder dan

perdarahan kenaikan menunjukkan bahwa kemungkinannya disebabkan

terlalu banyak menggunakan vasopressor atau medikasi oksitosin.

System Kardiovaskular

Volume darah

Perubahan dalam volume darah tergantung beberapa factor sebagai contoh

kehilangan darah selama melahirkan anak, mobilisasi dan ekskresi air

ekstra vaskuler ( fisiologi edema)

Kehamilan menyebabkan hipovolume (bertambahnya paling sedikit 40%

lebih dari nilai keadaan sebelum hamil mendekati aterm). Memenuhi lebih

toleransi kehilangan darah selama kehilangan anak.

Wanita kehilangan 500 – 400 cc darah selama persalinan pervaginam pada

janin tunggal dan kira-kira dua kali selama persalinan cesarean. Respon

wanita pada kehilangan darah selama awal puerpurium berbeda dan wanita

yang tidak hamil.

o Eliminasi simulasi uteroplasenta mengurangi ukuran dasar

vaskularisasi maternal 10% sampai 15%.

o Kehilangan fungsi endokrin placenta melepaskan stimulus untuk

vasodilatasi.

o Mobilisasi air ekstra vaskuler disimpan selam terjadi kehamilan syok

hipovolemik kadang-kadang tidak terjadi dengan normalnya

kehilangan darah.

Cardiac output

Rata-rata nadi, stroke volumedan cardiac output meningkat seluruhnya

pada kehamilan secara tiba-tiba setelah persalinantetap meningkat

mengalir terus ke utero placenta dan berkencing kemudian kembali

kesirkulasi umum.

Nilai kenaikan tanpa memperhatikan tipe persalinan atau menggunakan

konduksi anastesi.

Neurologi

Berubah selama puerperium diakibatkan reaksi kebalikan dan adaptasi

maternal ke kehamilan dan diakibatkan selama kehamilan dan melahirkan.

Sakit kepala saat postpartum mungkin disebabkan kondisi yang

bermacam-macam termasuk kehamilan dengan Hipertensi (PIH), stress

dan keluarnya cairan cerebrospinal kedalam ekstra dural selamam

penempatan jarum dari epidural atau anestesi spiral.

Sistem Muskuloskeletal

Adaptaasi system musculoskeletal ibu yang terjadi selama kehamilan

merupakan kebalikan pada puerperium, adaptasi termasuk relaksasi dan

hipermobilisasi dan tulang-tulang dan perubahan pusat gravitasi pada ibu

disebabkan membesarnya uterus, stabilisasi tulang-tulang komplet 6-8

minggu setelah kelahiran.

Sistem Integument

Cloasma pada kehamilan kadang-kadang menghilang pada akhir

kehamilan. Hiperpigmentasi pada aerola dan linea nigra mungkin tidak

susut hilang secara sempurna setelah kelahiran bagian daripada dada,

abdomen, pinggul dan paha mungkin menghilang tetapi kadang-kadang

tidak hilang. Tidak normalnya vascular seperti spider angiomas (revi),

palmar interna dan regresi epulis umum dalam respon terhadap aliran yang

deras menurun.

After Pains

After pains adalah rasa sakit yang mencengkeram (kram) pada abdomen

bagioan bawah, yang sering dijumpai pada hari ke-7 hingga ke-10 post

natal. Gejala ini paling sering ditemukan pada multipara karena uterus

yang teregang, penuh dua kali lipat cenderung lebih kendor daripada

uterus primipara dan demikian harus berkontraksi lebih kuat untuk

menghasilak involusi.

Gejala ini biasa terjadi ketika ibu sedang menyusui bayinya. Karena

pengisapan putting menimbulkan pelepasan oksitosin yang membuat

uterus kontraksi. Kontraksi postnatal yang terjadi ketika menyusui adalah

cara alami untuk mencegah pendarahan post natal. Pemberian obat-obatan

analgesic seperti kodein atau parasetamol sekitar 1 jam sebelum jam

menyusui tiba akan mengurangi rasa sakit pada serangan afterpains

tersebut.

G. Perawatan Post Partum

1. Mobilisasi

Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan. Ibu harus istirahat ,

tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan kemudian boleh miring-

miring kekiri dan kekanan untuk mencegah adanya trombosis dan

tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk dan latihan-latihan

senam, hari ke-3 jalan-jalan, hari ke-4 atau 5 boleh dipulangkan.

Mobolisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi

persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.

2. Diet

Makanan harus bermutu tinggi, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya

makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran

dan buah-buahan.

3. Miksi

Berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Kadang-kadang

wanita mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala

janin dan spasme oleh iritasi m.sphincter ani selama persalinan, juga oleh

karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila

kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan

kateterisasi.

4. Defekasi

Dorong air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih

sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak merah dapat

diberikan obat laksans per oral atau per rectal. Bila masih belum bisa

dilakukan klisma.

5. Perawatan

Mammae

Kedua mammae harus sudah dirawat selama kehamilan, areolam mammae

dan putting susu dicuci teratur dengan sabun dan diberi minyak atau

cream, agar tetap lemas, jangan sampai mudah lecet atau pecah-pecah

sebelum menyusui mamae harus dibuat lemas dengan melakukan massage

secara menyeluruh. Setelah areola mammae dan putting susu dibersihkan,

barulah bayi dususui, bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan

cara :

Pembalutan mammae sampai tertekan

Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan

periodel, etomocryptin sehingga pengeluaran LH berlebihan

H. Pemeriksaan Post Natal

Ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin baru boleh keluar

rumah setelah habis nifas yaitu 40 hari. Bagi wanita dengan persalinan normal

ini baik dan dilakukan pemeriksaan kembali 6 minggu setelah persalinan

normal bagi wanita dengan persalinan luar biasa harus kembali untuk control

seminggu kemudian.

Pemeriksaan post natal antara lain meliputi :

a. Pemeriksaan umum : tekanan darah, nadi, keluhan dan sebagainya.

b. Keadaan umum : suhu badan, selera makan, dan lain-lain.

c. Payudara : ASI dan putting susu.

d. Dinding perut apakah ada hernia

e. Keadaan perineum

f. Kandung kemih, apakah ada sistokel dan uretrokel.

g. Rectum, apakah ada rektrokel dan pemeriksaan tonus muskulus spingter

ani

h. Adanya flour albus

i. Keadaan serviks, uterus dan adneksa.

Nasehat untuk ibu post natal :

a. Fisioterapi postnatal sangat baik bila diberikan

b. Sebaiknya bayi disusui

c. Kerjakan gymnastic (senam nifas)

d. Untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk

menjarangkan anak.

e. Bawalah bayi anda untuk memperoleh informasi.

I. Adaptasi Psikososial Pada Postpartum

Fase-fase transisi :

Fase antisipasi kehamilan

Fase antisipasi menjadi orang tua, membuat keputusan dan harapan

membagi pekerjaaan dalam keluarga.

Fase bulan madu (periode post partum)

Kontak lebih lama dan rutin, menggali keadaan anggota keluarga yang

baru

Menurut Rubin, fase adaptasi ibu :

1. Taking In

Dependent, kelelahan

Pasif

Focus pada diri sendiri

Perlu tidur dan makan

taking in ini timbul pada jam pertama kelahiran sampai 1-2 hari

2. Taking Hold

Dependent

Independence

Focus melibatkan bayi

Melakukan perawatan diri sendiri

Waktu yang baik untuk penyuluhan

Dapat menerima tanggung jawab

3. Letting Go

Independent pada pecan yang baru

Letting go terganti pada hari-hari terakhir pada minggu pertama

persalinan

J. Diagnosa Keperawatan Intervensi dan Rasional

1. Nyeri berhubungan dengan episiotomi, trauma jalan lahir, after pain,

ketidanyamanan payudara.

Tujuan :

Nyeri hilang/berkurang

Intervensi :

a. Kaji adanya lokasi dan sifat nyeri

R/ mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat.

b. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi, perhatikan edema,

ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulent.

R/ dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan

atau terjadinya komunikasi yang memerlukan evaluasi/intervensi

lanjut.

c. Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan

episiotomi.

R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress

dan tekanan langsung pada perineum.

d. Kaji nyeri tekan uterus, tentukan adanya dan frekuensi/intensitas

afterpaint.

R/ selama 12 jam pertama post partum kontraksi uterus kuat dan

regular, dan ini berlanjut selama 2 – 3 hari selanjutnya, meskipun

frekuensi dan intensitasnya berkurang.

e. Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan kontak dibawah abdomen

dan melakukan aktivitas persalinan.

R/ meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control dan

kembali memfokuskan perhatian.

f. Inspeksi payudara dan jaringan putting, kaji adanya pembesaran dan

atau putting pecah-pecah.

R/ pada 24 jam post partum, payudara harus lunak dan tidak penuh,

dan puting harus bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan,

pembesaran payudara, nyeri tekan putting atau adanya pecah-pecah

pada putting dapat terjadi hari ke-2 sampai ke-3 postpartum.

g. Anjurkan menggunakan penyokong

R/ mengangkat payudara ke dalam dan kedepan mengakibatkan posisi

lebih nyaman.

h. Berikan analgetik 30 – 60 menit sebelum menyusui

R/ memberikan kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpaint

paling hebat karena pelepasan oksitosin, bila klien bebas dari

ketidaknyamanan ia dapat memfokuskan pada perawatannya sendiri

dan bayinya dan pada pelaksanaan tugas –tugas mengenai ibu.

2. Menyusui tak efektif berhubungan dengan isapan bayi kurang, tingkat

pengetahuan pengalaman.

Tujuan :

Menyusui menjadi efektif

a. Kaji pengetahuan dan pengalamam klien tentang menyusui

sebelumnya

R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan

mengembangkan rencana perawatan.

b. Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenal fisiologi dan

keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan

diet khusus, dan factor-faktor yang memudahkan atau mengganggu

keberhasilan menyusui.

R/ membantu menjamin kandungan susu adekuat, mencegah putting

pecah dan luka, memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu

menyusui.

c. Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui

R/ posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting tanpa

memperhatikan lamanya menyusui.

d. Kaji putting klien ; anjurkan klien melihat putting setiap habis

menyusui

R/ identifikasi dan intervensi dini dapat mencegah / membatasi

terjadinya luka atau pecah putting, yang dapat merusak proses

menyusui

e. Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 –

30 menit, instruksikan klien menghindari penggunaan sabun atau

penggunaan bantalan bra berlapis elastic dan mengganti pembalut bila

bosan atau lembab.

R/ pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan

putting, sedangkan sabun dapat menyebabkan kering.

f. Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan taruhan

putting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan

menggunakan teknik hoffman.

R/ latihan dan kompres es membantu membuat putting lebih ereksi,

teknik hoffman melepaskan perlengketan yang menyebabkan inverse

putting.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan

atau kerusakaan kulit, penurunan HB, prosedur invasive dan atau

peningkatan pemajanan lingkungan .

Tujuan

Infeksi tidak terjadi

Intervensi :

a. Pantau suhu dan nadi dengan rutin ; catat tanda-tanda menggigil,

anoreksia atau malaise.

R/ peningkatan suhu sampai 38,3C dalam 24 jam pertama

menandakan infeksi.

b. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus ; perhatikan perubahan

involusional atau adanya nyeri tekan uterus eksterm.

R/ fundus yang pada awalnya 2 cm dibawah umbilicus meningkat 1 -2

cm/hari. Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini,

atau terjadinya nyeri tekan eksterm, menandakan kemungkinan

tertahannya jaringan plasenta atau imflamasi.

c. Catat jumlah dan bau rabas lakhial atau perubahan pada kehilangan

normal dan rubra menjadi serosa

R/ lokhea secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada

endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal

untuk menunjukkan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa

sampai alba.

d. Anjurkan perawatan perineal dan mandi setiap hari dan ganti pembalut

perineal sedikitnya setiap 2 jam dari depan ke belakang.

R/ pembersihan sering dari depan ke belakang (simfisis pubis kearah

anal) membantu mencegah kontaminasi rectal memasuki vaginan atau

uretra.

e. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan cermat dan

pembuangan pembalut yang kotor.

R/ membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi.

4. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan efek-efek hormonal

(perpindahan cairan/peningkatan aliran plasma ginjal), trauma mekanis,

edema jaringan, efek-efek anastesia.

Tujuan :

Eliminasi urin menjadi normal

Intervensi :

a. Kaji masukan cairan dan haluaran urin terakhir

R/ pada periode pasca natal awal, kira-kira 4 kg cairan hilang, melalui

haluaran urin dan kehilangan tidak kasat mata termasuk dioforesis.

b. Anjurkan berkemih dalam 5 – 8 jam post partum, alirkan air hangat

diatas perineum.

R/ kandung kemih penuh mengganggu motilitas dan involusi uterus

dan meningkatkan lokhea, distensi berlebihan kandung kemih dalam

waktu lama dapat merusak dinding kandung kemih.

c. Anjurkan minum 6 sampai 8 gelas cairan perhari

R/ membantu mencegah static dan dehidrasi dan mengganti cairan

yang hilang waktu melahirkan.

d. Pasang kateter urin sesuai indikasi

R/ untuk mengurangi distensi kandung kemih, untuk memungkinkan

involusi uterus dan mencegah atoni kandung kemih karena distensi

belebihan.

5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan

masukan/pergantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan

(diaforesia, hemoragi, peningkatan haluaran urin, muntah.)

Tujuan :

Kekurangan volume cairan tidak terjadi

Intervensi :

a. Kaji tanda-tanda vital

R/ takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan, pada

kejadiandehidrasi atau hemoragi, peningkatan TD larema obat-obat

vasopressor oksitosin, penurunan TD merupakan tanda lanjut dan

kehilangan cairan berlebihan.

b. Perhatikan adanya rasa haus berikan cairan sesuai toleransi

R/ rasa haus mungkin diperlukan cara homeostasis dari pergantian

cairan melalui peningkatan rasa haus.

c. Evaluasi masukan cairan dan haluaran urin selama diberikan infuse i.v

atau sampai pola berkemih menjadi normal.

R/ membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat

kekurangan.

d. Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui

R/ klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI adekuat

e. Berikan cairan i.v yang mengandung elektrolit

R/ membantu menciptakan volume dasar sirkulasi dan menggantikan

kehilangan korona dan kelahiran dan diaphoresis

6. Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan

cairan setelah kelahiran plasenta, ketidakadekuatan pergantian cairan,

efek-efek infuse oksitosin.

Tujuan :

Kelebihan voleume cairan tidak terjadi.

Intervensi :

a. Pantau TD. Nadi, auskultasi bunyi napas, perhatikan batuk berdahak,

bising (rales) atau ronkhi, perhatikan adanya dispnea atau stridor.

R/ kelebihan sirkulasi dimanifestasikan dengan pengingkatan TD dan

nadi dan akumulasi cairan pada paru-paru

b. Kaji adanya, lokasi dan luasnya edema

R/ bahaya eklamsia atau kejang ada selama 72 jam, tetapi dapat terjadi

secara actual selambat-lambatnya 5 hari setelah kelahiran

c. Evaluasi keadaan neurologis klien, perhatikan hiperrefleksia, peka

rangsang atau perubahan kepribadian

R/ intoksikasi cerebral adalah indicator awal dari kelalahan retensi

cairan.

d. Pasang kateter indwelling sesuai indikasi

R/ untuk memantau haluaran urin setiap hari bila dibutuhkan oleh

kondisi klien.

e. Berikan furosemid (lasix) sesuai indikasi

R/ furosemid bekerja pada ansa henle untuk meningkatkan haluaran

urin dan menghilangkan edema pulmonal

7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek-efek

progesterone, dehidrasi, kelebihan analgetik atau anstesia, diare

prapersalinan, kurang masukan, nyeri perineal.

Tujuan :

Proses defekasi menjadi normal

Intervensi :

a. Auskultasi adanya bising usus ; perhatikan kebiasaan pengosongan

normal atau diastosis rekti.

R/ mengevaluasi fungsi usus. Adanya diastosis rekti berat menurunkan

tonus otot abdomen yang diperlukan untuk upaya mengejan selama

pengosongan.

b. Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar,

peningkatan cairan dan upaya untuk membuat pola pengosongan

normal.

R/ makanan kasar (mis, buah-buahan dan sayuran khususnya dengan

biji dan kulit dan peningkatan cairan menghasilkan builk dan

merangsang eliminasi.

c. Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi,sesuai toleransi.

R/ membantu meningkatkan peristaltic gastrointestinal

d. Kaji episiotomi ; perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan

cairan.

R/ edema berlebihan atau trauma perineal dengan laserasi derajat

ketiga dan keempat dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan

mencegah klien dan merelaksasi perineum selama pengosongan

karena takut untuk terjadi oedema selanjutnya.

e. Berikan laksatif, pelunak feses, supositoria atau enema.

R/ untuk meningkatkan kembali kebebasan defekasi normal dan

mencegah mengejan atau stress perianal selama pengosongan.

8. Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan

kurang dukungan dari orang terdekat, kurang pengetahuan, stressor.

Intervensi :

a. Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan

sumber pendukung dan latar belakang budaya.

R/ mengidentifikasi factor-faktor resiko potensial dan sumber-sumber

pendukung yang mempengaruhi kemampuan klien/pasangan untuk

menerima tantangan peran menjadi orang tua.

b. Perhatikan respons klien/pasangan terhadap keahlian dan peran

menjadi orang tua.

R/ kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi

orang tua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah yang kuat.

c. Kaji ketrampilan komunikasi interpersonal pasangan dan hubungan

mereka satu sama lain.

R/ hubungan yang kuat diartikan dengan komunikasi yang jujur dan

ketrampilan mendengan dan interpersonal yang baik membantu

mengembangkan pertumbuhan.

d. Berikan ‘rawat bersama’/ruang fisik dan privasi untuk kontak diantara

ibu, ayah dan bayi.

R/ memudahkan kedekatan, membantu mengembangkan proses

pengenalan.

e. Anjurkan pasangan/sibung untuk mengunjungi dan menggendong bayi

dan konstipasi pada aktivitas perawatan bayi secara rutin

R/ membantu meningkatkan ikatan dan mencegah perasaan putus asa.

Menentukan realitas keadaan bayi

9. Resiko tinggi terhadap koping individual tak efektif berhubungan dengan

krisis maturasional dari kehamilan/mengasuh anak dan melakukan peran

ibu dan menjadi orang tua, kecemasan personal, ketidakadekuatan system

pendukung, persepsi tidak realistis.

Tujuan :

Koping individual tak efekti ftak terjadi

Intervensi :

a. Kaji terhadpa gejala depresi yang fana (perasaan sedih post partum)

pada hari ke-2 sampai ke-3 mis; ansietas, menangis, kesedihan,

konsentrasi yang buruk.

R/ ibu-ibu mengalami depresi sementara atau perasaan emosi kecewa

serelah melahirkan mungkin berhubungan dengan factor-faktor

genetic, sosial atau lingkungan atau respons endokrin fisiologis

b. Berikan dukungan emosional dan bimbingan antisipasi untuk

membantu klien mempelajari peran baru dan strategis untuk koping

terhadap bayi baru lahir.

R/ ketrampilan menjadi ibu/orang tua bukan secara insting tetapi harus

dipelajari. Penanganan tidur terganggu dan pemenuhan kebutuhan

bayi selama 24 jam mungkin sulit dan strategi koping harus

dikembangkan

c. Anjurkan pengungkapan rasa bersalah, kegagalan pribadi, atau

keragu-raguan tentang kemampuan menjadi orang tua, khususnya bila

keluarga beresiko tinggi terhadap masalah-masalah menjadi orang tua

R/ membantu pasangan kekuatan dan area masalah secara realistis dan

mengenali kebutuhan terhadap bantuan profesional yang tepat.

10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan repsons hormonal dan

psikologis, nyeri/ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran

melahirkan.

R/ gangguan pola tidur teratasi

Intervensi :

a. Kaji tingkat keleahan dan kebutuhan untuk istirahat, catat lama

persalinan dan jenis kelahiran.

R/ persalinan atau kelahitran yang lama dan askit khususnya bila ini

terjadi malam meningkatkan tingkat kelelahan

b. Kaji factor-faktor,bila ada yang mempengaruhi istirahat, minimalkan

gangguan dan beri istirahat serta periode tidur yang eksatra, berikan

lingkungan yang tenang.

R/ membantu meninfkatkan istirahat tidur dan relaksasi dan

menurunkan rangsang

c. Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada

suplai ASI..

R/ kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai ASI

dan penurunan refleks secara psikologis

d. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur/istirahat setelah

kembali ke rumah.

R/ rencana yang kreatif yang membolehkan untuk tidur dengan bayi

lebih awal serta tidur siang membantu untuk memenuhi kebutuhan

tubuh serta mengatasi kelelahan yang berlebihan

e. Berikan obat-obatan (analgetik)

R/ mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai

kebutuhan

11. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan perawatan bayi

berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi, tidak

mengenal sumber-sumber (informasi).

Tujuan :

Klien dapat mengungkapkan pemahaman self care

Intervensi :

a. Kaji persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan

dan tingkat kelelahan klien.

R/ makin lama persalinan,makin negative persepsi klien tentang

kinerja persalinan dan semakin lama hal tersebut membuat lien

memikul tanggung jawab terhadap perawatan dan mensintesa

informasi baru serta peran-peran baru.

b. Berikan informasi tentang peran program latihan post partum progresif

R/ latihan membantu tonus otot, meningkatkan srkulasi, menghasilkan

tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan sejahtera secara

umum

c. Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan perineal

dan hygiene.

R/ membantu mencegah infeksi, mempercepat pemulihan dan

penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan

fisik dan emosional

d. Berikan informasi tentang ketersediaan metode termasuk keuntungan

dan kerugian

R/ pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenal ketersediaan

metoda kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi.

e. Diskusikan perubahan fisik dan psikologis yang normal dan

kebutuhan-kebutuhan yang berkenaan dengan periode kecepatan

R/ status emosional klien mungkin kadang-kadang labil pada saat ini

dan sering dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik. Antisipasi perubahan

ini dapat menurunkan stress.

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba. (2001). Kapita selekta penatalaksanaan Rutin Obstetri

Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC.

2. Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2: Jakarta: EGC.

3. Donges, RE.(2001).Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2.

Jakarta: EGC.

4. Muchtar Rustam.(1998).Sinopsis Obstetri fisiologi Obstetri

PatologiEdisi: 2. Jakarta: EGC.

5. Bobak. 2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta :

EGC

6. Cunningham, et. al. (2006). Obstetri Williams. Jakarta. Jakarta: EGC.

7. Doenges,Marilyn.2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi

2.Jakarta:EGC

8. Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.